Diabetes MellitusClasificacin y DiagnsticoFlix Miguel Puchulu

Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de una alteracin en la accin,la secrecin de la insulina, o ambasDiabetes MellitusDefinicin

Diabticos en el mundoPacientes con complicacionesDiabetes. Una Epidemia Global080775511234567

8 % de la poblacin presenta DM35 - 50 % no diagnosticadosEn Argentina de 40 millones de habitantes:3.2 millones presentan diabetes mellitusPrevalencia de DM en Argentina

Prevalencia de diabetes segn sexo y edad

S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

Diagnstico de DM 1997 Sntomas de DM + glucemia al azar 200 mg/dL Glucemia de ayunas 126 mg/dL Glucemia 2 h. PTOG 200 mg/dLGlucemia en plasma venosoEstos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinacionesADA 1997

Diabetes Care, Vol 33, Supplement 1, January 2010Criterios Diagnsticos de DMActualizacin 2010 American Diabetes Association (ADA)HbA1c a 6,5% (en laboratorios con mtodos estandarizados)

Glucosa en plasma en ayunas 126 mg/dl (ayuno de por lo menos 8 h)

Glucosa en plasma a las 2 horas 200 mg/dl durante una PTOG (segn la tcnica descripta por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua)

Sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hiperglucmica: glucemia 200 mg/dl.*En ausencia de signos inequvocos de hiperglucemia, los criterios 1 3 deben repetirse

Estados metablicos intermedios entre la homeostasis glucmica normal y la DM (Prediabetes) Glucemia de Ayuno Alterada (GAA) Glucemia de ayunas 100 < 126 mg/dL

Tolerancia Alterada a la Glucosa (IG)Glucemia 2 h. PTOG 140 < 200 mg/dL

ADA 1997Deben ser consideradas factores de riesgo para el desarrollo futuro de DM y de ECV

REGULACION DE LA GLUCOSA

Glucemia

Normal

GAA

IG

DBT

0 minuto

< 100 mg/dl

100 125 mg/dl

< 100 mg/dl

> 126 mg/dl

120 minutos

< 139 mg/dl

< 139 mg/dl

140 199 mg/dl

> 200 mg/dl

Clasificacin de Diabetes Mellitus I- Diabetes tipo 1 - Autoinmune- Idioptica II-Diabetes tipo 2 III-Otros tipos especficos de diabetes- Defectos genticos de la funcin de la clula (MODY)- Defectos genticos de la accin de la insulina- Enfermedades del pncreas excrino- Endocrinopatas- Inducida por txicos o agentes qumicos- Infecciones- Formas poco comunes de diabetes inmunomediada- Otros sindromes genticos asociados ocasionalmente con DM

IV- Diabetes Mellitus GestacionalDiagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes AssociationDiabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

DIABETESDM2DM1OTROS

Diferencias entre DM1 y DM2

DM1

DM2

Edad de comienzo

Joven

Adulto

Forma de comienzo

Aguda

Insidiosa

Relacin con HLA II

Si

No

Ac. Anti-islotes

Si

No

Secrecin Insulina

Ausente

Presente

Fenotipo

Delgado

Obeso

Insulino dependencia

Si

No

Insulino resistencia

No

Si

Respuesta a ADOs

No

Si

Predisposicin a CAD

Si

No

Diabetes Tipo 1

Prdida del 1er pico de secrecin de insulinaTIEMPOHistoria Natural en el Desarrollo de DM1MASA DE CL. BETADIABETESPRE-DIABETESPREDISPOSICION GENETICA

INSULITISINJURIA BETA CELULARDIAGNSTICO DE DIABETESAnticuerpos positivosPredisposicin genticaG. Eisenbarth, NEJM, 1986

Diabetes tipo 1La diabetes autoinmune es una enfermedadrgano-especfica, T-dependiente, polignica, restringida principalmente por el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)

HLAEn la subregin HLA DQ beta la ausencia del aminocido asprtico 57 estara asociada a la enfermedad.En la subregin HLA DQ alfa, la presencia de arginina 52 tambin estara asociada a la DM1.

HLAPredisposicin: HLA DR3 (DQ 0201) /DR4 (DQ 0301) . El 95% de los diabticos tipo 1 presentan DR3 y/o DR4, comparado con el 50% de la poblacin no diabtica.Proteccin: DR2 (DQ 0602) .

Autoantgenos en Diabetes tipo 1

InsulinaDecarboxilasa del cido glutmico (GAD65)Tirosina fosfatasa 512aa (ICA512/IA-2)Transportador de Zinc Znt8

Anticuerpos antiislote (ICA)Autoanticuerpos de clase IgG, producidos por linfocitos B activados, no son beta especficos.Presentes en el 70 - 80% al inicio de la enfermedad, y disminuyen en forma progresiva desde el ao de inicio. Se determinan por inmunofluorescencia indirecta (IFI), se mide en unidades JDF, siendo (-) hasta 10 UJDF.Actualmente su determinacin se ha reemplazado por otros de ms sencilla realizacin.

Anticuerpos antidecarboxilasa del cido glutmico (GADA)Presenta dos isoformas 65 y 67 kD.La GAD no es exclusiva de la cl. b, participa en la formacin del GABA.60 80% al inicio de la enfermedad.

Anticuerpos antidecarboxilasa del cido glutmico (GADA)0 1% de individuos sanos son GADA (+).Familiares de 1 de DBT 1: 17% de GADA (+).

Anticuerpos antitirosina fosfatasa (IA)La isoforma 2 (IA-2A) se presenta como eptope de la cl. b.Tambin se la denomina ICA512A cuando corresponde al dominio intracelular de la protena.45 75% al inicio de la enfermedad.

Autoanticuerpos antiinsuluna (IAA)Aparecen antes del tratamiento con insulina.Se miden por ensayo de unin de radioligando (RBA).40 50% de los pacientes en el debut DBT.Se correlaciona inversamente con la edad.

Zn T8 AcSe ha identificado al ZnT8 (transportador del zinc 8) como un nuevo blanco en la autoinmunidad en la DM1. Aproximadamente un 60% de los pacientes recin diagnosticados son positivos para ZnT8 Ac, en comparacin con menos del 2% de los sujetos control. La aparicin de los anticuerpos precede a los sntomas clnicos de la DM, por lo que seran predictores de la aparicin de la enfermedad.

AUTOINMUNIDADICAAGADIA-2AIFIIAARBARBA

Asociacin de marcadoresLa sensibilidad y capacidad predictiva se incrementa ante la asociacin de marcadores.La asociacin de GADA, IA-2A e IAA determina una sensibilidad del 90% y un valor predictivo positivo cercano al 100% para los prximos 5 aos.

GADA2852IA-2A4081IAA 3359GADA + IA-2A 45863 marcadores49 100Verge et al, Diabetes 45:926-933,1996

AUTOINMUNIDAD E INSULINODEPENDENCIAAGAD e ICA se relacionan con una ms lenta evolucin hacia la insulinodependencia.IA-2A se relaciona con una ms rpida evolucin hacia la insulinodependencia.10-20% de los pacientes no insulinorrequirientes presentan ICA o AGAD.AGAD son ms sensibles que los ICA para la insulinodependencia.

Riesgo emprico de desarrollar DM 1Datos estimados para poblacin caucsica de EE.UU.* y escandinavos**

Riesgo emprico

Familiares de 1er grado de pacientes con DM1*

5-7%

Individuos sin familiares con DM1*

Minora de la DM 1Etiologa desconocidaPacientes insulinopnicos, con tendencia a la cetosis Sin evidencia de autoinmunidad No se diferencia clnicamente de la DM1 autoinmuneDiabetes Mellitus tipo 1 Idioptica

LADA (Latent Autoinmune Diabetes of the Adult)No aparece en la clasificin de la ADAPacientes adultosNo insulinorrequirientes en el comienzo de su enfermedadMarcadores autoinmunes presentesCon progresin a la dependencia de insulina Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario

BUSQUEDA DEL LADA

Genotipificacin del HLA DQEstudio genticoICA 512AAGAD 65 IAAZn T8 Marcadores inmunolgicos Evaluacin de la reserva pancretica de insulina Pptido C basal y prueba de glucagonDeteccin Precoz de Diabetes Tipo 1

Estudios genticos e inmunolgicos en DiabetesLa determinacin de los estudios genticos y/o inmunolgicosen personas con DM se realizarn ante la dudadel tipo de diabetes, con el objetivo de definir tratamiento

Diabetes Tipo 2

Diabetes tipo 2 (DM2)La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere tambin que exista una deficiencia en la produccin de insulina que puede o no ser predominante.Son varias las alteraciones que pueden determinar su aparicin, teniendo fuerte vnculo con la gentica y lo ambiental. Es ms frecuente luego de los 40 aos , su comienzo es insidioso por la falta de sntomas, siendo comn desconocer la presencia de la enfermedad.

Proporcin relativa de DM1 y DM25%95%

Historia Natural de diabetes tipo 2 : una enfermedad progresivaGlucosa Post-prandial Tolerancia a la glucosa anormalResistencia InsulinaAumento de resistencia a insulina Glucosa en ayunas HiperglucemiaSecrecin de InsulinaHiperinsulinemia,Falla clula betaAdapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota. Normal IGT Diabetes tipo 21015 aos

Diabetes tipo 2 es unatrastorno heterogneoCaracterizado por 2 defectos fundamentales

Resistencia + Disfuncin = Diabetes Insulina 1 clula Beta2,3 tipo 2

Parte del Sndrome de Resistencia a la Insulina 4 (un grupo de alteracin metablica) 1. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1): S1-S72. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Diabetes 1995; 44: 1249-12583. Alberti KGMM. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1): S3-S104. Reaven. Phys Rev 1995; 75: 66-79

Progresin de diabetes tipo 2Enfermedad Micro y macrovascular Diabetes tipo 2 HiperglucemiaHiperinsulinemiaResistencia InsulinaResistencia a insulina CompensadaTolerancia de glucosa NormalAlteracin Tolerancia Glucosada (IGT)Edelman S. Type II Diabetes Mellitus. Advances in Internal Medicine vol 43: Mosby Year Book 1998: 449-500Disfuncin clula

Individuos con alto riesgo de desarrollar DM2- Mayores de 50 aos. - En ms jvenes o con mayor frecuencia en: - Obesos (IMC 30 K/m2) - Familiares de primer grado de un persona con DM2 - Mujeres con antecedentes de recin nacidos de peso 4.500 K, de DMG o de morbimortalidad perinatal en embarazos previos - Hipertensos - Dislipidmicos - Antecedentes de glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa

Diabetes Tipo MODY

MODYAparece antes de los 25 aos de edad.Se presenta en tres o ms generaciones de la misma familia.Diabetes monognica con herencia autosmica dominante (50% de probabilidades de tener un hijo con diabetes tipo MODY).Buena respuesta al tratamiento con dieta o medicacin oral por lo menos durante dos aos.

MODY = Maturity Onset Diabetes of Young

MODY

Alteracin en la secrecin de insulina.Enfermedad de tipo monognicaMODY 1: gen del Factor Nuclear Heptico 4 cromosoma 20q (HNF 4-MODY 1).MODY 2: gen de la enzima Glucoquinasa cromosoma 7p (GCK-MODY 2).MODY 3: gen del Factor Nuclear Heptico 1 cromosoma 12q (HNF 1 - MODY 3).MODY 4: Gen del Factor Heptico 1 (cromosoma 17)MODY 5: gen del Factor Promotor de la Insulina-1 en el cromosoma 13q (IPF-1). MODY 6: factor de transcripcin NeuroD1 cromosoma 2

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes AssociationDiabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

Diabetes gestacional (DG)La DG ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia durante el embarazo. Aunque la mayora de los casos se resuelve con el parto, la definicin se aplica independientemente de que la condicin persistiese o no despus del embarazo y no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa no reconocida pueda haber comenzado, precedido o aparecido en forma concomitante con el embarazo. Prevalencia 7% vara entre 1 y 14% dependiendo de la poblacin estudiada y el criterio diagnstico utilizado.

Diagnstico de Diabetes Gestacional American Diabetes Association (ADA)El diagnstico de diabetes gestacional se realiza cuando se excede alguno de los siguientes valores de glucosa en plasmaAyunas: 92 mg/dl 1 h: 180 mg/dl 2 h: 153 mg/dl Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes AssociationDiabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

Diagnstico de Diabetes Gestacional Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)El diagnstico de diabetes gestacional se realiza cuando se excede alguno de los siguientes valores de glucosa en plasmaAyunas: 2 valores superiores o iguales a 100 mg/dl 2 h: igual o superior a 140 mg/dl RECOMENDACIONES PARA GESTANTES CON DIABETES.Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comit de Diabetes y Embarazo de la SAD. Octubre 2008.

Diabetes Gestacional (DG)Se realiza la determinacin entre la semana 24 y 28 de embarazo, en casode ser negativa y de presentar factores de riesgo se repite entre lassemana 31 y 33.Se realiza con 75 gr de glucosa anhidra disuelta en 375 cc de agua, a ser ingerida en 5 minutos.

ADASAD0 minutos> 92 mg/dl> 100 mg/dl60 minutos> 180 mg/dl-120 minutos> 153 mg/dl> 140 mg/dl

Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anteriorEdad mayor o igual a 30 aos.Antecedentes de diabetes en familiares de 1 grado.Pacientes con ndice de masa corporal de 27 o ms al comienzo del embarazo.Antecedentes de macrosoma fetal (un hijo de 4000 gr o ms)Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicadaSndrome de poliquistosis ovricaAntecedente de la madre de alto o bajo peso al nacerGlucemia en ayunas mayor de 85 mg/dlPreeclampsiaMultiparidadUtilizacin de drogas hiperglucemiante (corticoides, retrovirales, betamimticos, etc.)Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional:

ConclusionesDiabetes es el nombre genrico de una enfermedad que se define por el valor de glucemia, sin embargo se puede concluir que son diferentes las causas de esta alteracin por lo que se debe identificar ante una persona con reciente diagnstico de DM qu tipo de enfermedad presenta, puesto que marcar la diferencia en cuanto al tratamiento, pronstico y complicaciones.RESPONDA LAS PREGUNTAS INGRESANDO AQUI

Muchas gracias por su atencin

***This slide shows the temporal relationship between insulin resistance, insulin secretion and the development of diabetes.In the early stages, as insulin sensitivity falls, there is a compensatory increase in insulin secretion and the individual remains normoglycaemic.In the long term, as the beta-cells begin to fail, insulin secretion falls and abnormal glucose tolerance and hyperglycemia become apparent until frank type 2 diabetes develops.

ReferenceInternational Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.*Type 2 diabetes is a heterogeneous disorder, requiring impairment of both insulin action (insulin resistance) and insulin secretion (beta-cell dysfunction).The disease has a long development and symptoms may not be noticeable during the early stages of the disease.Insulin resistance represents the preliminary defect in most patients with type 2 diabetes.1 The body compensates for this decreased sensitivity by secreting more insulin. Eventually, beta-cell failure may ensue2,3 leading to the development of overt diabetes.4Type 2 diabetes forms part of a cluster of CV risk factors known as the Insulin Resistance Syndrome or Metabolic Syndrome.5

References1.Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1): S1-S7.2.UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Diabetes 1995; 44: 1249-1258.3.Alberti KGMM. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1): S3-S10.4.DeFronzo RA, Bonadonna RC, Ferrannini E. Diabetes Care 1992; 15: 318-354.5.Reaven. Phys Rev 1995; 75: 66-79.*Type 2 diabetes usually remains undiagnosed for 4-7 years in the majority of patients due to the relative lack of symptoms in the earlier stages of the disease.

Insulin resistanceThe development of insulin resistance is considered to be the primary initiating factor in the progression to type 2 diabetes. This inability in the bodys ability to respond to insulin may be predetermined by genetic defects and also influenced by environmental factors such as obesity and a sedentary lifestyle.Genetic factors include the background genome, a reduced insulin receptor count and a reduced ability of insulin to stimulate post-receptor signalling. Intracellular glucose transporters (GLUT), responsible for transmembrane glucose transport, may also be implicated resulting in impaired translocation of glucose from the circulation into cells. Furthermore, metabolic inefficiency (obesity), which may be both a genetic and environmental factor, is associated with elevated free fatty acid levels that cause peripheral and hepatic insulin resistance.Environmental factors include obesity, diet, lifestyle, age, stress, hormones, drugs, chronic infections and other diseases.

Beta-cell dysfunctionThe pancreas is able to compensate for the effects of insulin resistance by increasing insulin secretion and glucose tolerance remains normal.However, high levels of insulin secretion in the long term eventually causes beta-cell dysfunction and the pancreas can no longer maintain its high secretion rate. Like insulin resistance, there may be both genetic and environmental factors that control the development of beta-cell dysfunction.Genetic factors include beta-cell mass, division, apoptosis, neogenesis expression of factors controlling insulin biosynthesis/secretion and environmental factors include neonatal and adult diet, infections and exocrine pancreatic disease.Beta-cell number is a critical determinant of the amount of insulin that is secreted by the pancreas. Patients with well established type 2 diabetes have been demonstrated to have a modest reduction (20-40%) in beta-cell mass that contributes to the loss of beta-cell function.1 However, a >80-90% decrease in beta-cell mass is required before sufficient insulinopenia develops to cause overt diabetes. It is therefore likely that other factors, in addition to beta-cell loss, must be responsible for the impaired insulin secretion observed in beta-cell dysfunction.This failure eventually leads to the development of frank diabetes and its associated microvascular and macrovascular complications.

Reference1. DeFronzo RA, Bonadonna RC, Ferrannini E. Diabetes Care 1992; 15: 318-354.

*