insuficiencia cardiaca: clasificacion, diagnostico y tratamiento

Insuficiencia Cardíaca

Mónica Gómez-Valent Servicio Farmacia

Parc Taulí Sabadell. Hosp Universitario

1) Definición

2) Epidemiología

3) Clasificación

3.1 Clasificación de la IC

3.2 Clasificación funcional

4) Diagnóstico:

4.1 Exploración física y pruebas complementarias

5) Tratamiento farmacológico de la IC

6) Discusión de un caso

Índice

Síndrome clínico en que el corazón es incapaz de mantener un volumen minuto adecuado para atender los requerimientos metabólicos del organismo, o cuando puede hacerlo sólo con una elevada presión de llenado. Manual de diagnóstico y terapéutica médica.Dep Med Int.Hospital Universitario 12 de octubre. 5ªEdición

VOLUMEN MINUTO = volumen eyección x frecuencia cardíaca = 5.600ml (“gasto cardíaco”) (80 mL/bat) (70 bat/min)

PRECARGA

CONTRACTILIDAD

POSCARGA

Síndrome en el que los pacientes presentan:Síntomas típicos de IC: Falta de aire en reposo o durante el ejercicio y, fatiga,

cansancio, inflamación de tobillos... +Signos típicos de IC: taquicardia, taquipnea, estertor pulmonar, encharcamiento

pleural, hepatomegalia, edema periférico... +Evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en reposo:

cardiomegalia, tercer sonido, buff, alteraciones electrocardiográficas, elevación péptido natriurético...

McMurray et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and hronic heart failure 2012

DEFINICIÓN IC

EPIDEMIOLOGIA IC

European Society of Cardiology (ESC)

51 paises = 900x106 habitants

15x106 habitantescon IC

Prevalencia IC 2-3% aumenta en pacientes >70 años: 10-20%

Es ♂=♀ en población > 70 años pero predomina el sexo ♂ en población joven

♂

La IC es la causa del 5% de los ingresos hospitalarios urgentes

Ocupa el 10% de las camas hospitalarias y representa el 2% del coste sanitario El 50% de los pacientes muere a los 4 años y del 40% de los pacientes ingresados por IC es exitus durante el ingreso o reingresa durante el 1r año

50% pacientes IC mantiene FEVE conservada ( IC diastólica)

IC diastólica tiene similar pronóstico que la IC sistólica

Términos descriptivos en la IC:

a) IC aguda o crónica

b) IC derecha o izquierda

c) IC de alto o bajo volumen minuto

e) IC sistólica o diastólica

CLASIFICACIÓN IC

Clasificación según ESC:Clasificación según ESC:(European Society of Cardiology)(European Society of Cardiology)

Nueva aparición:

• Primera aparición• Episodio agudo o subagudo

Transitoria:

• Recurrente o episódica

Crónica:

• Persiste en el tiempo• Estable, empeorada o descompensada

Clasificación según SEC:Clasificación según SEC:(Sociedad Española de Cardiología(Sociedad Española de Cardiología))

Disfunción ventricular asintomática o IC latente:• No hay síntomas

IC clase funcional II-IV

IC inestable:• Complicaciones arrítmicas ohemodinámicas (descompensaciónaguda)

IC refractaria:• Irreversible no controlada con tratamiento intensivo






CLASIFICACIÓN IC

Sintomatología de la IC derecha/izquierda: IC izquierda:-Disnea progresiva de esfuerzo-Ortopnea-Disnea paroxística nocturna-Asma cardial (tos nocturna en decúbito)

IC derecha:-Sdme congestión sistémica-Edemas-Dolor hipocondrio derecho-Hepatomegalia-Ascitis

CLASIFICACIÓN IC:






BAJO VOLUMEN MINUTO *:

1- Miocardiopatías2- Alteraciones de las válvulas cardíacas Buffs = sonidos anormales3- Alteraciones del patrón cardíaco Arritmias o bloqueos4- Alteraciones de la función diastólica (pericarditis)5- Incremento excesivo de la poscarga

ALTO VOLUMEN MINUTO:

EL gasto cardíaco está aumentado, pero no suficientemente respectoa las exageradas necesidades del organismo:

1- Hipertiroidismo 4- Fístulas arteriovenosas2- Anemia severa 5- Déficit de Tiamina (Ber-Beri)3- Pre-eclampsia 6- Enfermedad de Paget

* Más frecuente (60%de los casos)






CLASIFICACIÓN IC

“ IC diastólica y IC sistólica no se han de considerar entidades separadas...

... en la mayoría de pacientes con IC hay evidencia de TODAS dos entidades ”


Volumen ejección

Volumen diastólico final

Fracción eyección > 40 %- 50%=

IC diastólicaIC diastólica1- FEVE conservada2- presiones de llenado

IC sistólicaIC sistólica1- FEVE 2- Contractilidad VE

Clasificación FUNCIONAL IC según NYHA (New York Heart Association):

Clase I Sin limitación :la actividad física habitual no causa fatiga, disnea ni palpitaciones

Clase II Ligera limitación de la actividad física: normal en reposo pero la actividad habitual causa fatiga, disnea o angina

Clase III Marcada limitación de la actividad física: sin síntomas en reposo pero aparecen síntomas con actividad física inferior a la habitual

Clase IV Síntomas presentes incluso en reposo y exacerbados en cualquier actividad física


El diagnóstico de la IC es clínico importante conocer los SÍNTOMAS y SIGNOS para su detección precoz:

DIAGNÒSTIC IC

Anamnesis

Exploración física

Rev Esp Card.2008;61 (12):1329.e1-1329.e70

Clasificación de KILLIP(severidad IC en el contexto de IAM)

I Sin IC. No descompensación cardíaca

II IC: estertor, Hipertensión venosa

III IC severa: edema pulmonar manifestado

IV Choque cardiogénico: hipoT, VC periférica, oliguria, cianosis...

El diagnostico de la IC no es suficiente por el mismo pruebas adicionales

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

Disfunción sistólica/diastólica

Detección IC con fracción eyección disminuida

Rev Esp Card.2008;61 (12):1329.e1-1329.e70

TRATAMIENTO: objectivos

Pronóstico Morbilidad Prevención

Aliviar síntomas y signos Mejorar calidad de vida Eliminar edemas y retención líquidos Reducir fatiga y falta de aire Reducir hospitalizaciones

Reducir la mortalidad Progresión de afectación miocárdica Recurrencia de los síntomas Hospitalización

Tractament no

Farmacològic

Tratamiento Farmacológico

www.heartmatters.org“European Heart Failure Association”

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:IC + FEVE ≤ 40% = IC sistólica

IECA (grado recomendación I, nivel evidencia A)

Mejora la función ventricular Mejora estado del paciente Reduce ingresos hospitalarios por empeoramiento Mejora SUPERVIVENCIA

Empeoramiento de la fx renal Hiperpotasemia Tos Angioedema

INDICACIÓN Pacientes con una FEVE ≤ 40%, independientemente de los síntomas

CONTRAINDICACIÓN

-Historia de angioedema-Estenosis bilateral de las arterias renales-K+>5mmol / L-Cr sérica ~2,5mg/dl -Estenosis aórtica grave

IECA (grado recomendación I, nivel evidencia A)

Dosis inicio (mg) Dosis objectivo (mg)

CAPTOPRIL 6,25 c/8h 50-100 c/8h

ENALAPRIL 2,5 c/12h 10-20 c/12h

LISINOPRIL 2,5-5 c/24h 20-35 c/24h

RAMIPRIL 2,5 c/24h 5 c/12h

Dosis INICIO

2-4 semanas Cr sérica / K+

Aumento de la dosisDosis objetivo odosis máxima tolerada

4 semanas

Si:Cr sérica ~3 mg/dl i K+ ~ 5mmol /L = dosiCr sérica <3,5 mg/dl o K+ >5,5 mmol / L ½ dosiCr sérica ≥ 3,5 mg/dl o K+ >6 mmol / L Stop

Si TOS seca ARA II

Ensayo CONSENSUS (placebo Vs enalapril)

Grupo IECA reducía la mortalidad. RRR=27%. RRA= 14,6%

NNT=7 (seguimiento a 6 meses)

Ensayo SOLDV-Treatment (placebo Vs enalapril)

Grup IECA reducía mortalidad. RRR=16%. RRA=4,5%

NNT=22 (seguimiento a 41 meses)Grupo IECA reducía ingresos hospitalarios

por empeoramiento IC. RRR=26%

Metanálisis pequeños estudios: IECA mejoran síntomas,

tolerancia al ejercicio y calidad de vida.

Estudio ATLAS (lisinopril dosis bajas vs dosis altas)RRR del 15% en el riesgo de muerte o

ingresos por IC en el grupo de dosis altas de lisinopril

SOLD-Prevention, SAVE, AIRE i TRACE (IECA vs placebo)

Demuestran disminución del riesgo de muerte y reingresos por IC

Evidencia...


β – bloqueantes (grado recomendación I, nivel evidencia A)

Mejora el estado del paciente Reduce ingresos hospitalarios por empeoramiento Mejora SUPERVIVENCIA

Broncoconstricción Hipotensión sintomática Bradicardia excesiva

INDICACIÓN

-FEVI ≤ 40%-Síntomas leves-graves (Clase funcional II-IV)-ASOCIADO a IECA o ARA II o Antagonistas aldosterona-Pacientes CLÍNICAMENTE ESTABLES pacientes descompensados: disminuir la dosis pacientes graves: stop

CONTRAINDICACIÓN -Asma ( MPOC no contraindicado)-Bloqueo ♥ de 2n o 3r grado-Bradicardia sinusal

Dosis inicio (mg) Dosis objectivo (mg)

BISOPROLOL 1,25 c/8h 10 c/8h

CARVEDILOL 3,125 c/12h 25-50 c/12h

METOPROLOL 12,5-25 c/24h 200 c/24h

Dosis INICIO

2-4 semanas:Empeoramiento IC ?Hipotensión ortostática ?Bradicardia excesiva <50/min ?

No aumento de la dosi

Dosis objetivo o dosis máxima tolerada

NO SÍ

Dosis x 2 c/ 4 semanas

β – bloqueantes (grado recomendación I, nivel evidencia A)

Evidencia...

Estudios CIBIS II, COPERNICUS, MERIT-HF:placebo vs B-bloqueantes (bisoprolol, carvedilol, metoprolol)

Mortalidad: RRR=34%Ingresos por empeoramiento IC: RRR=28-36%

Mejoría bienestar de los pacientesIC leve moderada (CIBIs II i MERIT-HF): RRA mortalidad=4,3%, NNT=23 (seguimiento 1 año)

IC grave (COPERNICUS): RRA mortalidad=7,1%, NNT=14

Estudio SENIORS (placebo vs b-bloqueantes)

Muerte o reducción de ingreso hospitalario por causa cardiovascular: RRR=14%

Metanálisis placebo vs carvedilol después IAM:

RRR mortalidad=23%

Estudio BEST: no demuestra reducción significativa de la mortalidad

Antagonistas aldosterona (grado recomendación I, nivel evidencia B)

Reduce ingresos hospitalarios por empeoramiento Mejora SUPERVIVENCIA en combinación con el tratamiento prescrito

Hiperpotasemia Empeoramiento fx renal Ginecomastia (utilizar eplerenona)

INDICACIÓN

-FEVI ≤ 35%-Síntomas moderados-graves (Clase funcional III-IV)-DOSIS ÓPTIMA de β – bloqueante + IECA o ARAII (pero no IECA + ARAII)

CONTRAINDICACIÓN

-K+>5mmol / L-Cr sérica ~ 2,5mg/dl -Tratamiento concomitante con: diuréticos ahorradores de K o suplementos de K -Tratamiento combinado : IECA + ARA II

Espironolactona o eplerenona

Estudio RALES

1663 pacients: FEVE ≤ 35% + NYHA III-IV

Tratamiento convencional(diurético + IECA + digoxina)

+ espironolactona

Tratamiento convencional (diurético + IECA + digoxina)

+ placebo

RRR muertes 30%

RRR reingresos por empeoramiento IC

35%

RRR mortalidad a los 2 años

11,4%

NNT (durante 2 años por retardar 1 muerte)

9

Estudio EPHESUS

6642 pacientes: IAM (3-14 días previos) + FEVE ≤40% + ICC o diabetes

Tratamiento convencional( IECA / ARA II)

+ eplerenona

Tratamiento convencional (IECA / ARA II)

+ placebo

RRR muertes 15%

NNT (durant 1 año por retardar 1 muerte)

50

IAM + FEVE ≤ 40% ♂ GINECOMASTIAGinecomastia 2ª espironolactona

Mismos efectos adversos:-Hiperpotasemia-Alteración fx renal excepción: ginecomastia ( no espironolactona )

EPLERENONA

Dosis inicio (mg) Dosis objetivo (mg)

ESPIRONOLACTONA 25 c/24h 25-50 c/24h

EPLERENONA 25 c/24h 50 c/24h

Dosi INICI

Setmanes 1 i 4:Empitjorament fx renal?K+?

No aumento de la dosis y volver a valorar a la semana1 i 4.


NO SÍ

Aumento de la dosis

Antagonistas aldosterona (grado recomendación I, nivel evidencia B)

Antagonistas receptores angiotensina (grado recomendación I, nivel evidencia A)

Reduce ingresos hospitalarios por empeoramiento (IA) Reduce el riesgo de muerte por causes cardiovasculares (IB)

Hiperpotasemia Empeoramiento fx renal Hipotensión No producen tos

INDICACIÓN

-FEVE ≤ 40%-Tratamiento alternativo con síntomas moderados-graves (Clase funcional III-IV) que no toleran IECAs-Síntomas persistentes aún y en tratamiento con IECA + β – bloqueantes

CONTRAINDICACIÓN

-Pacientes tratados con IECAs + antag.aldosterona-Estenosis bilateral de las arterias renales-K+>5mmol / L-Cr sérica ~2,5mg/dl -Estenosis aórtica grave

Evidencia...

Estudios Val-HeFT y CHARM-Added (IC leve a grave): placebo vs ARAII (candesartan o valsartan) + IECA en los dos grupos.

Reduce riesgo hospitalización por IC (RRR=24% i 17% respectivamente)CHARM-Added: disminución del riesgo de muerte por causas cardiovasculares (RRR=16%)

CHARM-Added: mortalidad y morbilidad (RRA= 4,4% i NNT= 23 a 41 meses)Val-HeFT: mortalidad y morbilidad (RRA= 3,3% i NNT= 30 a 23 meses)

Mejoran síntomas y calidad de vida

CHARM-Alternative: candesartan en intolerantes a IECa

Muerte por causas cardiovasculares o ingreso por empeoramiento IC: RRR= 23% (RRA=7% i NNT=12, seguimiento a 34 meses)

Estudios VALIANT y OPTIMAAL

demuestran no inferioridad de ARAII con IECAs.

Dosis inicio (mg) Dosis objetivo (mg)

CANDESARTAN 4-8 c/24h 32 c/24h

VALSARTAN 40 c/12h 160 c/12h

Dosis INICIO

Semana 1 Empeoramiento fx renal? K+?

No aumento de la dosis y volver a valorar a la semana2 i 4.


NO SÍ

Aumento de la dosis

Antagonistas receptores angiotensina (grado recomendación I, nivel evidencia A)

Nitratos + Hidralazina (grado recomendación IIa, nivel evidencia B)

Reduce ingresos hospitalarios por empeoramiento (IIaB) Reduce el riesgo de muerte por causas cardiovasculares (IIaB) Mejora función ventricular y capacidad ejercicio

Cefalea Mareo/hipotensión Nauseas Artralgia/dolor muscular

INDICACIÓN

-FEVE ≤ 40%-Alternativa cuando hay tolerancia a IECAs y ARAII-Tratamiento adicional a IECA+ β – bloqueante + ARA o antag aldosterona

CONTRAINDICACIÓN

-Hipotensión sintomática-Síndrome lúpico-Insuficiencia renal grave

Dosi inici (mg) Dosi objectiu (mg)

HIDRALAZINA 37,5 c/8h 75 c/8h

DINITRAT ISOSORBIDE 20 c/8h 40 c/8h

DIGOXINA (grado recomendación I, nivel evidencia C)

Reduce ingresos hospitalarios por empeoramiento (IIaB) Mejora función ventricular y el bienestar

NO efectos en la supervivencia Bloqueo A-V Arritmias auriculares y ventriculares(especialmente en hipoptasemia) Toxicidad: nauseas, confusión anorexia

INDICACIÓN

- FEVE ≤ 40% + Fibrilación auricular (FA) >80 lat/min en reposo o 110-120 lat/min en ejercicio

- FEVE ≤ 40% + ICC clase II-IV + Ritmo sinusal + dosis óptima de IECA, β -bloqueante o/y ARAII o antag aldosterona

CONTRAINDICACIÓN -Bloqueo cardíaco-Síndrome preexcitación

Dosis inici (mg) Dosi objectiu (mg)

DIGOXINA 0.25 c/24h (dosis de carga ??)

0.25 c/24h en función de niveles plasmáticos *

* Niveles plasmáticos =0.6-1.2 ng/ml)

Recomendados en pacientes con signos y síntomas clínicos de congestión pulmonar y sistémica

Activan el SRAA prescribir con IECAs/ARA Ajustar dosis según paciente (mínima dosis eficaz) Diuréticos del asa (mayor eficacia diurética y natriurética) Añadir tiazida en edema resistente Monitorizar niveles potasio, sodio y creatinina durante el tratamiento

DIURÉTICOS (grado recomendación I, nivell evidencia B)

DIURÉTICOS (grado recomendación I, nivell evidencia B)

Recomendados en pacientes con signos o síntomas de congestión pulmonar y sistémica

Activan el SRAA prescribir con IECAs/ARA Ajustar dosis según pacientes (mínima dosis eficaz) Diuréticos del asa (mayor eficacia diurética y natriurética) Añadir tiazida en edema resistente (Sólo si fx renal conservada) Monitorizar niveles potasio, sodio y creatinina durante el tratamiento

TRATAMIENTO ESTANDARD

Mejora supervivencia

AÑADIR segúnSINTOMATOLOGÍA

NYHA I IECA (ARA II si hay intolerancia)BETABLOQUEANTES (sóloen casos después de IAM)

DIURÉTICOS en la dosis mínima eficaz que mantenga al paciente asintomático

NYHA II IECA (ARA II si hay intolerancia)BETABLOQUEANTES

DIURÉTICOS dependiendo de la retención de fluidos ARA II o digitálicos si continua sintomático

NYHA III IECA (ARA II si hay intolerancia)BETABLOQUEANTESESPIRONOLACTONAAñadir ARA II si intolerancia a espironolactona

DIURÉTICOS dependiendo de la retención de fluidos ARA II o digitálicos si continuasintomático

NYHA IV IECA (ARA II si hay intolerancia)BETABLOQUEANTESESPIRONOLACTONAAñadir ARA II si intolerancia a espironolactona

DIURÉTICOS dependiendo de la retención de fluidos ARA II o digitálicos si continuasitomático

Resumen

Fármacos que NO han demostrado MEJORA en la SUPERVIVENCIA :

• Antagonistas del calcio Fármacs con IMPACTO NEGATIVO

sobre la SUPERVIVENCIA : • Antagonistas del calcio (todos menos amlodipino)•Inh. Fosfodiesterasa (milrinona, amrinona...)•Análogos orales de la dopamina

Amlodipino es el únicocon efecto neutro

Otros FÁRMACOS...

Ivabradina

Ranolazinax x

FÁRMACOS para comorbilidad cardiovascular

ANTICOAGULANTES ORALES IC + FA permanente, persistente o paroxística

Reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas (IA)

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS no son tan eficaces como ACOs

No reduce el riesgo arterosclerótico

ESTATINAS Pacientes geriátricos con IC crónica sintomática + FEVE ≤ 40%

Reduce nº hospitalizaciones por causas cardiovasculares

IC + FEVE conservada = ICC DIASTÓLICA ??

Ningún tratamiento ha demostrado de forma convincente una reducción de la morbimortalidad en pacientes con FEVE conservada

Utilización de diuréticos para congestión

Dos estudios han observado que verapamil limita frecuencia cardíaca, Mejorando la capacidad de ejercicio y sintomatología

Estudio CHARM-Preserved: disminución ingresos por IC con candesartan

Estudio PEP-CHF: perindoprilo demostró reducción de muertos por causa cardiovascular y hospitalizaciones por IC

FÁRMACoS CONTRAINDICADOS EN IC:

-AINEs: causan retención líquidos, inhiben respuesta a diuréticos y posible

efecto nefrotóxico.

-Corticoesteroides: por la retención de líquidos.

-Antiarrítmicos:

Clase I/II: por el efecto inotrópico negativo

-Bloqueantes del canal de calcio: influyen en la disminución de las presiones

de llenado del VE, y tienen actividad inotropa negativa en disfunción sistólica

-Minoxidilo: provoca retención de líquidos y estimulación del SRAA

-Metformina: por el riesgo de acidosis láctica

-Rosiglitazona, pioglitazona: retención de líquidos

-Agonistes beta: aumento de la frecuencia cardíaca

-Itraconazol: inotropo negativo

CAS

• ♂, 77a

• Ex-fumador, no enol

• FFSS conservadas. Autónomo para ABVD

• NAMC

• Antecedentes patológicos:

2003: HTA (TA ~120/70) 2004: DM II 2004: DLP 2008: IC amb FEVE ~ 55% 2009: AVC isquémico lacunar motor 2010: Choque séptico de origen prostático + hiperplasia prostática benigna

Ecocardiografía:Esclerosis válvula mitral-aórtica conAE dilatada y VE dilatado con hipertrofia moderada: FEVE ~55% y signos de PVC altos

Coronariografía:Enfermedad isquémica de 2 vasos. Refiere 4-5 episodios semanales de angor al esfuerzo

ACxFA en ritmo sinusal

Tratamiento habitual:

Omeprazol 20mg c/24h Lactitol 10g c/24h AAS 100 mg c/24h Clopidogrel 75 mg c/24h Nitroderm “15” c/24h Hidroclorotiazida 50 mg c/24h Enalapril 5 mg c/24h Bisoprolol 2.5mg c/12h Amlodipino 5 mg c/24h Atorvastatina 40mg c/24h Inhalacions salbutamol /ipratropi Lorazepam 1mg nit Tamsulosina 0.4mg c/24h Analgèsia sp.

Enfermedad actual: El paciente visita al médico del CAP por dificultad respiratoria apequeños esfuerzos + edemas EI de un mes de evoluciónAdministran inhalaciones salbutamol + ipratropi sin mejoría clínica

Urgencias Taulí: Semiología de IC con función renal alterada.Ingreso a planta para control y estabilización de la IC.

ANALÍTICA al ingreso:Cr 2.3 mg/dlK 2.8 meq/l

ECOCARDIO al ingreso: FEVE 45%

Tratamiento habitual:

Omeprazol 20mg c/24h Lactitol 10g c/24h AAS 100 mg c/24h Clopidogrel 75 mg c/24h Nitroderm “15” c/24h Hidroclorotiazida 50 mg c/24h Enalapril 5 mg c/24h Losartan 50mg c/24h Bisoprolol 2.5mg c/12h Amlodipino 5 mg c/24h Atorvastatina 40mg c/24h Inhalacions salbutamol /ipratropi Lorazepam 1mg nit Tamsulosina 0.4mg c/24h Metamizol 500mg sp (1 comp al dia)

Omeprazol 20mg c/24h Lactitol 10g c/24h AAS 100 mg c/24h Clopidogrel 75 mg c/24h Nitroderm “15” c/24h Furosemida 40mg c/12h Enalapril 5 mg c/24h Bisoprolol 2.5mg c/12h Amlodipino 5 mg c/24h Atorvastatina 40mg c/24h Inhalacions salbutamol /ipratropi Lorazepam 1mg nit Tamsulosina 0.4mg c/24h Paracetamol 1g sp. Espironolactona 25 mg c/24h Boi k 1comp c/24h

Tratamiento planta:

EEs correcta la pauta inicial: IECA+ARA+Beta-bloq ? s correcta la pauta inicial: IECA+ARA+Beta-bloq ?

Es correcto la espironolactona? Actúa como un diurético?Es correcto la espironolactona? Actúa como un diurético?

Por qué se inicia tratamiento con furosemida?Por qué se inicia tratamiento con furosemida?

Creéis justificado el paro del tratamiento con losartan? Por qué?Creéis justificado el paro del tratamiento con losartan? Por qué?

Hay algún fármaco de la pauta domiciliaria contraindicado en IC?Hay algún fármaco de la pauta domiciliaria contraindicado en IC?

Qué hemos aprendido?

1. Conocer y entender la clasificación de la IC

2. Diferenciar cuando un valor de FEVE tiene valor diagnóstico y que implicaciones tiene

3. Saber cual es el tratamiento de primera línea de la IC con los niveles de evidencia que justifican su uso

4. Identificar fármacos contraindicados

5. Reconocer un área de intervención farmacéutica para identificar discrepancias en el tratamiento: duplicidades, incompatibilidades, contraindicaciones...

MUCHAS GRACIAS

insuficiencia cardiaca: clasificacion, diagnostico y tratamiento

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