Diagnóstico,manejo y

tratamiento deDiabetes

Mellitus tipo2.

Beatriz Quilez Cutillas Cs Torre Ramona.

Rocío Moreno Márquez Cs San José Centro.

25 OCTUBRE 2016

INDICE1.DIAGNOSTICO: Páginas 2-3

-Criterios diagnósticos: Página 2.

-Algoritmo. Página 3.

-Estrategias para realizar un diagnóstico precoz/cribado. Página 3.

2. Manejo: Páginas 4-5

-Actuación. Página 4.

- Valoración inicial del paciente. Página 4.

- Fijación de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente diabético. Página 4-5.

- Control de los factores de riesgo cardiovascular. Página 5.

3.TRATAMIENTO: Páginas 6-

-Dieta. Página 6

-Actividad física. Página 6.

-Farmacoterapia. Página 6- 9

-Insulinización. Página 9-10.

-Manejo individualizado del tratamiento. Página 10- 12.

4.ACTUALIZACIONES ADA2016. Página 12-14.

5. BIBLIOGRAFÍA. Página 15.

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-CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES:

Glucemia al azar ≥200 mg/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o perdida de peso inexplicada)

Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mg/dl. Glucemia ≥200 mg/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 g de glucosa (SOG). Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.

En las tres últimas opciones es necesario confirmar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina glucosilada. Para realizar la confirmación es preferible repetir el mismo test que se utilizó en la primera ocasión. La glucemia se determinará en plasma venoso por métodos enzimáticos y la HbA1c.siguiendo un método trazable al de la International Federation of Clinical Chemistry). No se podrá utilizar la HbA1c como test diagnóstico en pacientes con anemia o hemoglobinopatía  Cuando los niveles de glucemia de un paciente con niveles se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras diagnósticas de diabetes, se clasifica como:

Glucemia basal alterada (GBA en ayunas entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana de diabetes (ADA, 2014); y entre 110-125 mg/dl para la Organización Mundial de la Salud (OMS) (WHO, 2011).

Intolerancia a la glucosa (ITG): pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl (ADA, 2014; WHO, 2011).

Riesgo elevado de desarrollar diabetes: pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4% (ADA, 2014).

En los tres casos es preciso confirmar el diagnóstico realizando una segunda determinación. La GBA, la ITG y la HbA1c entre 5,7-6,4 confieren un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2, y también poseen un riesgo cardiovascular aumentado (DECODE, 2001; Zhang X, 2010; Selvin E, 2010; Heianza Y, 2011). Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, suplementos de aceite de oliva virgen extra y frutos secos (no salados), ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y también la proporción de pacientes que evolucionan a diabetes (Eriksson KF, 1991; Diabetes Prevention Program, 2002; Lindstrom J, 2006; Li G, 2008; Salas-Salvadó J, 2014). Este efecto también se ha observado con el uso de fármacos (metformina, acarbosa, orlistat, pioglitazona e insulina), aunque en menor medida que con los cambios en el estilo de vida (Diabetes Prevention Program, 2002; Chiasson JL, 2002; Torgerson JS, 2004; DeFronzo RA, 2011; The Origin, 2012).

Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir pérdidas de peso (5-10% del peso corporal) y la realización de actividad física moderada (al menos 30 minutos al día). La metformina (1.700 mg/día) es el único fármaco recomendado en prevención, reservándose su uso para aquellos pacientes con ITG o antecedentes de diabetes gestacional con un IMC

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(índice de masa corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de 60 años y que no han respondido a las medidas higiénico-dietéticas (ADA, 2014).

- ALGORISMO DIAGNOSTICO DE DM.

-¿Hay estrategias para poder realizar un diagnóstico precoz de la diabetes?Según las ultimas actualizaciones de la ADA2016 , Este año la ADA, para clarificar la relación entre la edad, el índice de masa corporal  (IMC) y el riesgo de DM2 y de prediabetes, hace una revisión de las recomendaciones de cribado, insistiendo en practicar los test en todos los adultos a partir de los 45 años (2016) (B), no solo si presentan obesidad o sobrepeso (2015). Y en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad o que tuvieran algún factor de riesgo adicional de DM (B).Si es normal el test repetirlo cada 3 años (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B). En niños y adolescentes se recomienda el cribado si presentan sobrepeso u obesidad y dos o más factores de riesgo de DM2 (E).

Criterios de cribado: determinación de la glucemia plasmática en ayunas:

Cada 3 años si es normal a partir de los 45 años. Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes: personas con un

IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes: o Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).o Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosómicos (>4

kg de peso al nacer).o Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c ≥5,7.o Etnias de alto riesgo.o Sedentarismo.o Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.

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o Dislipemia (HDL <35 y/o TG >250).o Hipertensión arterial (HTA).o Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.

ACTUACION A LA HORA DE DIAGNOSTICAR A UN PACIENTE CON DIABETES.

Valoración inicial del paciente:

Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinación de anticuerpos contra el ácido glutámico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser útil en el diagnóstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estaría indicada su determinación en diabéticos adultos no obesos y de rápida progresión. 

Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular precoz. Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente los

cardiovasculares: tabaquismo, hipertensión, obesidad y dislipemia. Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crónicas. Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que puedan influir

sobre los niveles de glucemia (corticoides, diuréticos, betabloqueantes, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos, antiretrovirales, inmunosupresores o anabolizantes).

Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento. Analizar su actividad física, dieta, y el entorno familiar y social para determinar las posibilidades de actuación.

Examen de la función tiroidea mediante palpación y determinación de TSH en mujeres mayores de 50 años y/o con dislipemia.

Examen de la boca y de la piel.

Fijación de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente

En principio deberíamos intentar conseguir que la HbA1c se encuentre en valores alrededor o por debajo del 7%, dado que se ha demostrado que mediante el estricto control glucémico se reducen las complicaciones microvasculares (UKPDS 33, 1998), y a largo plazo, también las macrovasculares (Holman RR, 2008). Sin embargo dependiendo de las características de los pacientes el objetivo de control puede ser diferente (Ismail-Beigi F, 2011; Inzucchi SE, 2012).

 Tabla 1. Objetivos individualizados según edad, duración de la diabetes y presencia de complicaciones o comorbilidades. (Alemán JJ, 2014)

Edad Duración de la diabetes mellitus, presenciade complicaciones o comorbilidades

HbA1cobjetivo

≤65 añosSin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%*

>15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves <8,0%

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66-75 años

≤15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%

>15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves 7,0-8,0%

Con complicaciones o comorbilidades graves <8,5%**

>75 años <8,5%**Basado en: Ismail-Beigi F, 2011.* Puede plantearse un objetivo de HbA1c ≤6,5% en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia.** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.

Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabéticos fallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero también debido a su frecuente asociación con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad.

En múltiples estudios ha quedado demostrado que los diabéticos presentan un RCV elevado , por lo que se recomienda actuar agresivamente sobre todos los FRCV, persiguiendo los mismos objetivos de control que en prevención secundaria.

 Tabla 2. Objetivos de control en la DM2. (Modificado ADA, 2014)

Objetivo de control

HbA1c (%) <7

Glucemia basal y prepandrial* 70-130

Glucemia posprandial* <180

Colesterol total (mg/dl) <185

LDL (mg/dl) <100

HDL (mg/dl) >40 H; >50 M

Triglicéridos (mg/dl) <150

Presión arterial (mmHg) <140/90

Peso (IMC= Kg/m2) IMC <25

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Cintura (cm) <94 H; <80 M

Consumo de tabaco No(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 60-120 minutos tras la ingesta.

 

Tratamiento DM2:Como toda enfermedad crónica y progresiva, hay que ir modificando el tratamiento a lo largo de su evolución de manera escalonada. Si no conseguimos los niveles terapéuticos previstos en 3-6 meses, se debe intensificar la intervención.

1.Dieta:

Cantidad de calorías adecuada a la actividad física, edad, sexo y situación ponderal.

Composición adaptada según presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones macro y microvasculares. En general se recomienda que entre un 45-65% del total de calorías de la dieta sean hidratos de carbono, 10-35% proteínas y 20-35% grasas (evitar ácidos grasos trans y reducir los saturados <7%). En pacientes que reciben insulina rápida con las comidas es conveniente ajustar la dosis en función de las raciones de hidratos de carbono consumidas, por lo que los pacientes deben aprender a cuantificarlas.

Es recomendable el consumo de cereales integrales, alimentos ricos en fibra vegetal, aceite de oliva virgen extra y frutos secos (no salados).Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (máximo 2 unidades al día)..

2.Actividad física:

Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias.Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopatía isquémica, neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.).Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima: 220 menos la edad en años), dependiendo de la situación basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como mínimo 5 días a la semana.

3.Farmacoterapia:

Existen varios tipos de antidiabeticos, los mas importantes y destacados:

Biguanidas(Metformina): Inhibe la neoglucogénesis hepática. Es el fármaco inicial de elección en todos los pacientes con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicación). No

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produce aumento de peso, reduce de manera significativa las complicaciones macrovasculares y es el único antidiabético que ha demostrado una reducción de la mortalidad. Su efecto secundario más frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente y suele ser transitoria al inicio del tratamiento, por lo que se recomienda iniciarlo titulando progresivamente la dosis. Otros efectos secundarios menos frecuentes son nauseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida apetito. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la producida por otros hipoglucemiantes.

Contraindicaciones:• Insuficiencia renal (filtrado glomerular <30 ml/min) y hepática.• Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca severa.• Embarazo o lactancia, cirugía mayor o enfermedad grave.• Alcoholismo.• Enfermedad aguda grave o cirugía mayor.• Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados.

-sulfurinorea: Estimulan la secreción de la insulina preformada en el páncreas. Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y a largo plazo también las macrovasculares. La glicazida es la sulfonilurea de elección. Sus efectos secundarios más frecuentes son el aumento de peso y las hipoglucemias (menor riesgo de hipoglucemia con glimepirida y gliclacida de liberación retardada). Los alimentos interfieren en su absorción (excepto glimepirida) por lo que se administrarán al menos 30 minutos antes de la ingesta.

Contraindicaciones:• Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática.• Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave.• Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.• Insuficiencia hepática (si es leve puede usarse glipizida).• Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliclazida y glimepirida).

-glitazonas ( pioglitazonas): En la actualidad en España solamente se comercializa la pioglitazona. Su acción se produce aumentando la captación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso. Su eficacia es similar a la de las sulfonilureas y metformina. Su principal indicación sería en combinación con metformina y un secretagogo en triple terapia o en pacientes con insuficiencia renal. No producen hipoglucemias, sin embargo producen retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensación de una insuficiencia cardíaca ó edemas. También suelen producir un discreto aumento de peso. La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico ya que aumenta el HDL-colesterol y reduce los triglicéridos. Otros efectos adversos a largo plazo son el aumento de riesgo de osteoporosis y cáncer de vejiga.

Contraindicaciones: diabetes tipo1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca o hepatopatía (realizar controles de enzimas hepáticos).

-Inhibidores de la alfa glucosidasa:(acarbosa/miglitol)

Actúan retardando la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son útiles si existe hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada. La disminución de la HbA1c

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se obtiene al precio de notables efectos secundarios digestivos (distensión, meteorismo, flatulencias), por lo que se limita su uso.

-Secretagogos de acción rápida: glinidas [repaglinida/nateglinida)

Producen una liberación rápida y de corta duración de insulina a través de un receptor diferente al de las sulfonilureas. La repaglinida es de los más potentes. Presenta eliminación biliar, por lo que es útil en pacientes con insuficiencia renal. Son ventajosas para el control de hiperglucemias posprandiales. También pueden ser útiles en pacientes con un horario y distribución de comidas irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Sus efectos secundarios más frecuentes son la hipoglucemia y ligero aumento de peso. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida ya que podría desencadenar una hipoglucemia.

Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia hepática. La repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.

-Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4(inh.DPP-4) (sitagliptina/vildagliptina/ saxagliptina/linagliptina)

Actúan inhibiendo a la enzima DPP-4, que degrada al GLP-1, el cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la liberación de insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón de manera glucosa-dependiente. Mejoran el equilibrio glucémico; son neutros sobre el peso y provocan pocos efectos adversos (no producen nauseas). Se administra en dosis única diaria (sitagliptina, saxagliptina y linagliptina) o en dos dosis (vildagliptina). Están indicadas en tratamiento combinado con metformina y/o sulfonilureas y/o pioglitazona (excepto linagliptina), particularmente si existe riesgo significativo de hipoglucemia. Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia. La vildagliptina también está contraindicada en caso de insuficiencia hepática o elevación de transaminasas.

- Análogos del GLP-1:(exetanida,liraglutida,lixisenatida)

Actúan produciendo la liberación de insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón de manera glucosa-dependiente. Poseen otros efectos que también son de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado gástrico y la disminución del apetito. Reducen la glucemia de una manera eficaz con un bajo riesgo de hipoglucemias y produciendo además pérdida de peso, por lo que es una alternativa útil en pacientes obesos. Sus principales inconvenientes son su elevado coste y sus efectos adversos (nauseas en las primeras semanas del tratamiento).

Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia, insuficiencia renal grave y pancreatitis aguda o crónica.

-Inhibidores de la SGLT-2:(dapaglifozina)

Actúan a nivel renal inhibiendo al cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 del túbulo proximal lo cual reduce la recaptación de la glucosa del filtrado glomerular, con su consiguiente eliminación a través de la orina. Esto provoca una reducción de la glucemia y

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pérdida de peso. Además poseen un ligero efecto diurético por lo que tienen un leve efecto hipotensor. Debido a su reciente comercialización carecen de estudios a largo plazo sobre su seguridad, reducción de complicaciones y mortalidad. Están especialmente indicadas en pacientes obesos junto a metformina. Sus efectos adversos más frecuentes son el aumento de las infecciones genito-urinarias.

Contraindicaciones: embarazo o lactancia. No se recomienda en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (FG <60 ml/min).4. Insulinización:

La mayoría de la guías coinciden en que la insulinización de los pacientes con DM2, cuando esté indicada, debería comenzar con la administración de insulina basal, ya seainsulina neutra protaminizada (NPH, intermedia) o bien análogos de acción prolongada(lenta), para los cuales se ha demostrado un menor riesgo de hipoglucemias graves y nocturnas.Se sugiere iniciar con una dosis de 10 unidades diarias o 0.2 unidades/kg/día, por lo general en horas de la noche (con la cena o al acostarse). La titulación se debe hacer cada 3 a 4 días, en función de los valores de glucemia plasmática en ayunas (GPA), o capilar, hasta lograr valores de entre 80 y 130 mg/dl. Si no se mantienen los niveles de glucemia en ese rango debemos decirle al paciente que suba dos unidades cada 3 días hasta que logre el control. Por lo tanto es necesario mantener un contacto frecuente con el paciente, ya que esto constituye un factor determinante para el resultado adecuado de este tipo de farmacoterapia.

Se recomienda indicar el uso de insulina en las siguientes situaciones:a) como estrategia de inicio, junto con los cambios en el estilo de vida, en individuos con síntomas catabólicos y niveles de HbA1c > 9% al momento del diagnóstico.b)en quienes no se logre un adecuado control glucémico con el máximo de dosis tolerada de una combinación doble o triple de agentes orales (Aos) y/o agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1).c)cuando por alguna razón no puedan indicarse AOs y/o inyectables no insulínicos (embarazo, insuficiencia renal, entre otros).

En pacientes que han logrado una GPA o capilar aceptable (80-130 mg/dl), con la dosis de insulina basal, pero en los que persisten valores de HbA1c por encima del objetivo luego de 3-6 meses de iniciada la insulinoterapia, se deben sospechar hiperglucemias prandiales, y debería considerarse la asociación con análogos de acción rápida administrados en forma de bolos preprandiales previamente a la comida principal o al resto de las comidas. Para calcular la dosis exacta deben tener en cuenta la glucemia preprandial y el tipo/cantidad de comida.En algunos pacientes se podría considerar la administración de un agonista del receptor de GLP-1 (por ejemplo exenatide, liraglutida, lixisenatide, exenatide LAR, etc.), que complementaría el efecto de la insulina controlando las glucemias postprandiales, sobre todo en pacientes con un índice de masa corporal aumentado, donde este grupo terapéutico ofrecería un beneficio adicional sobre el peso corporal, que va más allá del control glucémico

El objetivo en un paciente con DM2 es :-adecuado control glucemico-HbA1c <7%-niveles glucemia preprandial <110 mg/dL

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Manejo tratamiento individualizado:El abordaje del tratamiento individualizado de la diabetes es complejo, ya que hay que atender a las características peculiares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles.Actuaremos de distinta manera según las cifras de HbA1c:-HbA1c es menor del 7.5%: se comenzará el tratamiento solo con modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se consigue alcanzar el objetivo terapéutico propuesto, se recomienda la introducción de la metformina titulando progresivamente la dosis hasta alcanzar una dosis de 2 gramos al día (o la máxima tolerada). En caso de intolerancia o contraindicación a la metformina, se optará por otro antidiabetico oral disponible, dependiendo de las características del paciente. Si con la doble terapia oral tampoco se alcanza el objetivo, se añadirá un tercer fármaco oral, insulina basal o un agonista de los receptores del GLP-1.

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-Si la HbA1c está entre el 7.5-8%: se iniciará el tratamiento con cambios en el estilo de vida y metformina en pacientes asintomáticos, o con una dosis de insulina basal y metformina si el paciente está muy sintomático.-Si la HbA1c es mayor del 9% se inicia terapia dual, ademas del cambio del estilo de vida.-Cuando encontramos glicadas mayores al 9% debemos iniciar un tratamiento insulinizante (asociado o no a metformina).

En el caso de que el paciente presente un condicionante clínico (insuficiencia renal, edad avanzada u obesidad) la elección de los fármacos para el tratamiento se realizará de un modo diferente.

• En pacientes con insuficiencia renal grave (filtrado glomerular menor de 30 ml/min): dado que existe contraindicación para el uso de la metformina, las sulfonilureas, los inhibidores del SGLT-2 y los agonistas de los receptores de la GLP1, el fármaco de primera elección sería un inhibidor de la DPP-4 (con o sin ajuste de dosis dependiendo del que se vaya a utilizar). Otra alternativa sería la repaglinida, sin embargo debido al mayor riesgo de hipoglucemias que provoca y a su posología incómoda (3 tomas diarias) es preferible el inhibidor de la DPP-4. La pioglitazona presenta un perfil de seguridad peor, por lo que se considera de segunda línea. Como tercer fármaco el preferible es la

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insulina.• En pacientes con una edad superior a los 75 años o en el paciente frágil: debido a que en este grupo de pacientes existe un riesgo elevado de hipoglucemia, es preferible utilizar un inhibidor de la DPP-4 en el segundo escalón. Además en este grupo de pacientes se debe prestar especial atención a una posible alteración de la función renal dada su elevada frecuencia.• En pacientes con obesidad grado 2 (IMC >35 kg/m2): en este supuesto se ha optado en el segundo escalón en asociación a la metformina por un agonista de los receptores del GLP-1 o un inhibidor del SGLT-2 porque ambos se asocian a pérdida de peso. En estos pacientes se debe considerar además la posibilidad de cirugía bariátrica.

RESUMEN NUEVAS ACTUALIZACIONES DE LA ADA2016

La ADA ( Asociación Americana de Diabetes) , es junto con la EASD ( Asociación Europea de Diabetes) aunque mas la ADA , los organismos que marcan las pautas de actuación en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la Diabetes a nivel mundial.Todos los años, en el mes de enero, la ADA publica sus nuevas recomendaciones ,basadas en los numerosos estudios publicados y en consecuencia en la  evidencia científica que permite la mejora continua en el cuidado de las personas con Diabetes.Entre las recomendaciones de este año está el eliminar la palabra diabética para referirse a las personas ya que la diabetes no define a la gente. Este término se utilizará solo para referirse a las complicaciones. Se podrá decir “ Ana tiene una retinopatía diabética” pero no decir Ana es diabética sino “Ana es una persona con diabetes o tiene diabetes”.Otra parte fundamental , es que ha unido los dos apartados independientes de Evaluación y tratamiento de la Diabetes y Educación diabetológica en uno único al que denomina “Fundamentos de la Atención y Evaluación Médica Integral “, considerando que la evaluación médica, el tratamiento, la información al paciente debe ser integral  y continua. De la misma manera que la Atención integral ,es importante aplicar la información en alimentación con contaje de raciones, ratio …para el manejo de la insulina que igualmente indican en sus recomendaciones.La ADA también estimula al uso de la tecnología en el cuidado de la diabetes y la utilización de bombas de insulina y sensores de glucosa( freestyle libre) ,aunque la persona sea mayor, si usa insulina.

A modo esquemático respecto a lo dicho :

Normas de Atención Médica en Diabetes-2016Cambios generales(más detallados en cada apartado)

"Diabética"En línea con la posición de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la palabra "diabética" ya no será utilizada para referirse a las personas con diabetes en las "Normas de Atención Médica en Diabetes." La ADA continuará utilizando el término

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"diabética" como un adjetivo para las complicaciones relacionadas con la diabetes (retinopatía diabética, por ejemplo). 

Clasificación y Diagnóstico de la DiabetesEl orden y la discusión de las pruebas diagnósticas (glucosa en ayunas en plasma, 2-h de glucosa en plasma después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, y los criterios de A1C) han sido revisados para dejar claro que NO se prefiere una prueba sobre otra para el diagnóstico. 

CribadoPara aclarar la relación entre la edad, el IMC y el riesgo para la DM2 y prediabetes, la ADA revisó las recomendaciones de cribado. La recomendación es hacer cribado a todos los adultos a partir de los 45 años de edad, independientemente del peso.Las pruebas también se recomiendan para adultos asintomáticos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos y que tienen uno o más factores de riesgo para la diabetes. 

La prevención o retraso de la DM2Para reflejar la evolución del papel de la tecnología en la prevención de la DM2, se añadió una recomendación, fomento del uso de nuevas tecnologías, como las aplicaciones y los mensajes de texto, que afectan a la modificación del estilo de vida para prevenir la diabetes. 

Objetivos glucémicosDebido al creciente número de adultos mayores con diabetes insulino-dependientes, la ADA añadió la recomendación de que las personas que utilizan bombas de monitorización continua de glucosa e insulina deberían tener acceso después de cumplir los 65 años de edad. 

"La enfermedad cardiovascular aterosclerótica" (ASCVD) ha sustituido a la antigua expresión "enfermedad cardiovascular" (ECV), ASCVD es un término más específico. 

Para reflejar la nueva evidencia sobre el riesgo ASCVD entre las mujeres, la recomendación de considerar la terapia con aspirina en mujeres de > 60 años se ha cambiado para incluir a las mujeres de edades ≥ 50 años. 

Las complicaciones microvasculares y cuidado de los pies"Nefropatía" se ha cambiado por "enfermedad renal diabética" haciendo hincapié en que, mientras que la nefropatía puede provenir de una variedad de causas, se pone la atención en la enfermedad renal que está directamente relacionada con la diabetes. 

Adultos MayoresEl alcance de esta sección es más amplio, recoge los matices del cuidado de la diabetes en la población adulta mayor. Esto incluye la función neurocognitiva, la hipoglucemia, los objetivos del tratamiento, la atención en centros de enfermería especializada / hogares de ancianos y las consideraciones de fin de vida. 

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 Niños y AdolescentesEl alcance de esta sección es más amplio, recoge los matices del cuidado de la diabetes en la población pediátrica. Esto incluye nuevas recomendaciones que abordan la educación para el autocuidado y el apoyo, los problemas psicosociales, y las pautas de tratamiento para la DM2 en los jóvenes.La recomendación para obtener un perfil de lípidos en ayunas en niños a partir de 2 años de edad se ha cambiado a la edad de 10 años, sobre la base de una declaración científica sobre la DM 1 y la enfermedad cardiovascular de la American Heart Association y la ADA. 

Gestión de la Diabetes en el EmbarazoEn las nuevas recomendaciones sobre la diabetes pregestacional, diabetes mellitus gestacional, y los principios generales para la gestión de la diabetes en el embarazo, se añadió una nueva recomendación para poner de relieve la importancia de discutir la planificación familiar y la anticoncepción eficaz con las mujeres con diabetes previa.Se cambiaron las recomendaciones de A1C para las mujeres embarazadas con diabetes, a partir de una recomendación de <6% (42 mmol / mol) a un objetivo de 6 a 6,5% (42 a 48 mmol / mol), aunque dependiendo del riesgo de hipoglucemia el objetivo puede ser estricto o más permisivo.

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BIBLIOGRAFIA

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