Guías de manejo de la Hiperglucemia. Algoritmo de la Red-GDPS

Miguel Ignacio López Ramiro, MD,PhD, BPharm, MSc

• Astra/Zeneca/BMS• Boheringer• Lilly• Novonordisk• FAES• MSD• Ferrer• Aventis• Novartis

Conflicto entre laboratorios

Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2

paciente

objetivo

Fármaco

Nivel de HbA1c de partida

Evaluación clínica del paciente con diabetes

Deseos y preferencias del

paciente

Fragilidad y expectativa de vida

reducida

Polimedicación Comorbilidades y factores de

riesgo

Deterioro cognitivo

Aislamiento social y soledad

Pérdida de peso involuntaria

Depresión

Factores específicos que influencian en el cuidado de los pacientes con

diabetes tipo 2

Sinclair AJ. Diabetes Spectrum. 2006;19(4):229-33.

DIABETES EN EL ANCIANO:TOMA DE DECISIONES

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Expectativa de vida

Capacidad funcional

• funcional• cognitivo• psíquico• nutricional• social

Expectativa de vida en España en sujetos >65 años

Anuario Estadístico 2014. INE.

15

10

0

20

5

25

65 70 75 80 85 90 95

Hombres Mujeres 2014

Individualización

Ismail Beigi et al.

Individualización

Ismail Beigi et al.

Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2

paciente

objetivo

Fármaco

Nivel partida de HbA1c 7?

Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2

paciente

objetivo

Fármaco

Nivel de partida de

HbA1c

Los clásicos

El bueno,….

• Metformina

El feo,….

• Sulfonilureas

El malo,….

• Glitazonas

El que llega la rescate,….

• Insulina

Los extras,….

• Inhibidores de α-glucosidasas

• Glinidas

El forastero recién llegado,….que ya no lo es tanto

• Inhibidores de la DPP-IV

• Análogos/agonistas GLP-1,

• iSGLT-2

Planteamiento inicial

TEODORO: (viene por primera vez a mi consulta)

• 63 años. Lo trae su esposa “de la oreja”, para hacerse unos análisis (está muy cansado, decaído y tristón).Asintomático (quizás ha perdido algo de peso).

• AP: se acuerda que, su anterior Médico de Familia (ya jubilado), le mandó Daonil en el almuerzo por que tenía “un poquito de azucar” y ya nunca más le ha dado problemas.

• Dieta aceptable. Pasea «obligado» con su mujer un par de días en semana.

• No fuma. Bebe una cerveza diaria. El fin de semana “me paso un poquito”

Exploración fisica y analítica de Teodoro

Analítica: • Glucemia 291, Hb A1c 9.8, • Colesterol 236, TG 290, HDL 32, LDL 146, • GOT 42, GPT 56, GGT 79; • Urea 56, Cr 1.2, Glucosuria 1000, Cetonuria

(+)

INTERVENCIÓN URGENCIAS• Glucemia capilar (aprox 10:00): 325 mg/dl• TAS/TAD 160/95 mmHg• Orina: Cetonuria (+) y Microalbuminuria (+)• Peso: 92 Kg Talla: 167 cm IMC: 32,3 Ci:

103 cm

¡Vamos a organizarnos con Teodoro!02

• DM tipo 2 mal controlado

• Obesidad grado 1

• Síndrome metabólico (DM, Obesidad central, Hiperlipemia)

• Hiperlipemia mixta con HDL bajo

• TA “alta”

• Microalbuminuria (factor de riesgo añadido)

Objetivos terapéuticos02

• Normalizar glucemia

• HbA1c <6.5% (C.E.) ó <7% (ADA)

• Controlar la hiperlipemia

• TA (<130/80 mmHg; <120/70 si Nefropatía)

• Confirmar Microalbuminuria (erradicar si es posible)

• Bajar peso

Islotes cél-a

Disminución Efecto Incretina

HIPERGLUCEMIA

Disfunción de la Secreción de Insulina

Aumento Secreción Glucagón

AumentoProducción Hepática de Glucosa

Aumento de Reabsorción de Glucosa

Islotes cél-b

PATOGÉNESIS/tratamiento de la DM2

Aumento de la Lipolisis

Disfunción de Neurotransmisores

Disminución de la Captación Muscular de Glucosa

Islotes cél-a

SUidpp4arGLP1

arGLP1idpp4

idpp4arGLP1

TZD

iSGLT2

TZDMTFarGLP1

arGLP1

MTFTZD

Señores, el control metabólico es inaceptable

¿Qué hacemos?

Yo le pondría insulina !!

Yo le daría Rosiglitazona !!

Yo le pondría Sitagliptina !!

Decidanse ya,y denme algopor favor !!

Elección de un fármaco antidiabético

1. Potencia para reducir la HbA1c2. Grado de control previo y objetivo glucémico3. Riesgo de hipoglucemias4. Influencia en el peso corporal5. Efecto preferente sobre la glucemia basal o prandial6. Influencia en dislipemia e hipertensión arterial7. Complicaciones y comorbilidades 8. Riesgo de efectos adversos9. Tolerancia10. Coste

Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2

paciente

objetivo

Fármaco

Nivel de HbA1c de partida

Cifras muy altas de HbA1c

• Cuanto más alta la HbA1c más tendrá que bajar.

• Puede ser necesario terapia combinada de inicio.

Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2

paciente

objetivo

Fármaco

Nivel de HbA1c de partida

Cual es mejor?

• Guías dirigidas a especialistas• Guías dirigidas a generalistas• Guías dirigidas a un territorio• Guías globales• Guías dirigidas a tratar a poblaciones especiales

– Ancianos– Paliativos– Enfermedad mental grave– Enfermedad renal– Enfermedad cardiovascular.– //…

Cual es mejor?

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la DM2

http://www.redgdps.org/

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la DM2

http://www.redgdps.org/

Edad Duración de la DM, presencia de complicaciones o comorbilidades

HbA1c objetivo

≤65 añosSin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%*

> 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves <8,0%

66-75 años

≤15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%

>15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves 7,0%-8,0%

Con complicaciones o comorbilidades graves <8,5%**

>75 años <8,5%**

OBJETIVOS INDIVIDUALIZADOS

Basado en: Ismail-Beiji F et al. Ann Intern Med 2011; 154: 554-9* Puede plantearse un objetivo de HbA1c≤ 6,5% en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia. **No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.

Teodoro

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la DM2

http://www.redgdps.org/

Algunas conclusiones

• Necesidad de individualizar al paciente.• Intensivo temprano.• No renunciar a conseguir buenos niveles de

control con escaso esfuerzo terapéutico.• Mientras tanto: Razonamiento clínico.• Asesoramiento por su Médico y Farmacéutico

GRACIAS

GRACIAS