maria josÉ goÑi 7-4-2011 tratamiento insulínico en dm2

MARIA JOSÉ GOÑI7-4-2011

Tratamiento insulínicoen DM2

¿cuándo insulinizar?

¿cómo iniciar el tratamiento insulínico?

• tipos de insulina

• pautas

¿cómo intensificar el tratamiento ?

comparación de diferentes pautas

¿?

¿ cuando insulinizar?

Glitazonas

Tratamiento de la DM2. Inicio tratamiento insulínico (Algoritmo 2)

Se suspende tratamiento oral y se pasa a insulina en monoterapia

Sintomático (cetonuria o pérdida de peso)

Insulina NPH o glargina o detemir(o mezcla NPH+ rápida 30/70):NPH:Dosis: 0,2-0,3 UI/kg/día (ancianos <0,2)Pauta: 2/3 antes de desayuno; 1/3 antes cenaGlargina o detemir:Dosis: 10 UI entre 21 y 24 horas.Añadir análogos de insulina de acción rápida antes de las comidas principales.

Mal control con tratamiento oral

Modificación pauta y dosis según glucemia capilar.

Mal control**3-6 meses

(Ver Algoritmo 1) Añadir

Metforminasi indicado

Insulina en monoterapia

o

Tratamiento oral asociado a insulina nocturna (excepto

glitazonas)

Insulina NPH o glargina o detemir antes de cena + tto. oral (metformina o sulfonilurea).NPH:Dosis: 5-10 UI antes de la cena.Glarginao detemirDosis: 10 UI entre 21 y 24 horas.Tratamiento oral: mantener dosis si metformina o reducir dosis nocturna si sulfonilurea.

Asintomático

Aumentar dosis de Insulina e intensificar

el régimen

Dieta + ejercicio

A1 ≥ 6,5%*

A1c ≥ 7,5%*

Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008

Metformina+Sulfonilurea

* O bien objetivo acordado individualmente

Añadir glitazona o insulina

Insulina+metformina+Sulfonilurea

A1c ≥ 7,5%*

•Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva•Consdierar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación.

•Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina

Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos

•Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina.• Advertir al paciente de retirarla si edemas

A1c ≥ 7,5%*

A1 ≥ 6,5%*

Metformina

1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008

INTERVENCION ESTILOS DE VIDA(Dieta y Ejercicio)

METFORMINA 1

METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3

INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA +

METFORMINA ± SULFONILUREAS 5

(METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis

HbA1c 7%

HbA1c 7% *

HbA1c 7% *

HbA1c 7% *

3-6 meses

Monoterapia

Dobleterapia

Tto combinadoADO + Insulina

Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25)

SU + MET+ GLITAZ

Rechazo a Insulina

Algoritmo tratamiento de DM2 de SED

¿Cuándo?

1- AL DIAGNÓSTICO- glucemia ≥ 300 mg/dl con cetonurias y/o sintomatología cardinal

- glucemia≥ 250 mg/dl ¿transitorio?

2- EN LA EVOLUCIÓN HbA1c > 8% tras

intensificación tratamiento oral

3- EMBARAZO

4- descompensación por ENFERMEDAD INTERCURRENTE ¿ transitorio?

¿Cómo iniciarinsulinización?

1- insulina basal + ADO

2-insulina basal plus

3- terapia bolo-basal

4- insulina premezclada

13

NICE Technology appraisal guidance nº53. November 2005Owens DR, et al. Lancet 2001;358:739−46.

La insulinoterapia debe imitar el efectode la insulina endógena

Perfil de 24h de glucosa plasmática y de insulina en individuos sanos (n=12)Valores medios con 95% ICPerfil de 24h de glucosa plasmática y de insulina en individuos sanos (n=12)Valores medios con 95% IC

Análogos insulina rápidaAnálogos insulina rápida

Insulina Aspart NovoRapid®

Insulina Lispro Humalog®

Insulina Glulisina Apidra®

Acción: Comienzo: 10 m Máximo: 60 m Final: 180 m

.

INSULINAINSULINA PRESENTACIONPRESENTACION PRECIPRECIOO

100 U100 U

HumanaHumana

RegularRegular Viales: ActrapidViales: Actrapid

Plumas Precargadas: Actrapid Plumas Precargadas: Actrapid InnoletInnolet

Humulina PenHumulina Pen

1,491,49

2,592,59

2,532,53

AnálogosAnálogos

LisproLispro Viales: HumalogViales: Humalog

Plumas Precargadas: Humalog Plumas Precargadas: Humalog KwikPenKwikPen

2,142,14

3,133,13

AspartAspart Plumas Precargadas: Plumas Precargadas: Novorapid FlexpenNovorapid Flexpen

3,073,07

GlulisinaGlulisina Plumas Precargadas: Apidra Plumas Precargadas: Apidra SolostarSolostar

3,133,13

Insulinas monocomponente rápidas


100 U100 U

AnálogosAnálogos

GlarginaGlargina Viales: LantusViales: Lantus

Plumas Precargadas: Lantus Plumas Precargadas: Lantus SolostarSolostar

5,135,13

5,135,13

5,135,13

5,135,13

DetemirDetemir Plumas Precargadas: Levemir Plumas Precargadas: Levemir FlexpenFlexpen

Levemir Levemir InnoletInnolet

5,235,23

5,235,23

Insulinas monocomponente de acción prolongada

Rápida + NPH Análogo rápido + NP

8 14 18 22 8 8 14 18 22 8

%

25+7530+7050+50

70+30

%Nombres

30+70 Mixtard® 30Humulina® 30

Humalog® Mix 25NovoMix® 30NovoMix 50Humalog® Mix 50NovoMix 70

Nombres

• Superposición de acciones• Mayor riesgo hipos• Peor control postprandial

• No se superponen• Menor riesgo de hipoglucemias• Mejor control postprandial

Mezclas de insulinas


100 U100 U

HumanaHumana

30% 30% RegularRegular

70% NPH70% NPH

Viales: Mixtard 30Viales: Mixtard 30

Humulina 30/70Humulina 30/70

Plumas Precargadas: Mixtard 30 Plumas Precargadas: Mixtard 30 InnoletInnolet

Humulina Humulina 30/70 Pen30/70 Pen

1,501,50

1,511,51

2,592,59

2,592,59

AnálogosAnálogos

Aspart Aspart /Apro /Apro

Plumas Precargadas Novomix30 Plumas Precargadas Novomix30 FlexpenFlexpen

NovoMix 50, NovoMix 70NovoMix 50, NovoMix 70

3,193,19

25% 25% Lispro + Lispro + 75% NPL75% NPL

Plumas Precargadas: Plumas Precargadas:

Humalog Mix 25 kwikPenHumalog Mix 25 kwikPen3,253,25

50% 50% Lispro + Lispro + 50% NPL50% NPL

Plumas Precargadas: Humalog Plumas Precargadas: Humalog Mix 50Mix 50

3,253,25

- Diagnóstico con hiperglucemia severa

- Contraindicación de tratamiento oral

- Patología intercurrente

- Tratamiento con corticoides

Pauta basal - bolus Premezclas

Fallo del tratamiento oralFallo del tratamiento oral

Insulina BASAL

Insulina basal – plus


Clamps tomados de: Heise, T., y cols.: Diabetes: 53: 1614-1620: 2004

GA

NPH

ANALOGO BASAL

Insulina basal sin “pico de acción”

Menos pacientes con DM2 experimentaron hipoglucemias nocturnas con Insulina Glargina

matinal o nocturna en comparación con NPH

Fritsche A, et al. Ann Intern Med 2003;138:9529.

Pacie

nte

s c

on

H

ipog

lucem

ia

noctu

rna (

%)

0

10

20

30

40

50

NPHNocturna

Insulina glargina nocturna

Insulina glargina matinal

38.2%

22.9%

16.5%

p<0.001

p<0.001

Pacientes DM2 (n=695)

NPH bedtime + Glim 3mg

Insulin glargine bedtime + Glim 3mg

Insulin glargine morning + Glim 3mg

DM

2

56%42%

Resultados clínicos: estudios Resultados clínicos: estudios detemir vs glarginadetemir vs glargina

Rosenstock J et al. Diabetes 2006; 55 (suppl 1):.

0,4 0,43

0,85

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

Glargina +ADOs (n= 291) Detemir +ADOs (n= 291)

100 % Glargina

1 inyección

/ día

100 % Glargina

1 inyección

/ día

55 % Detemir

2 inyecciones / día

55 % Detemir

2 inyecciones / día

52 semanas

Dos

is m

edia

(U

I/K

g)

45 % Detemir

1 inyeccion

/ día

45 % Detemir

1 inyeccion

/ día

Glargina vs Detemir n = 24

Detemir Glargina point estimate

(%)a

95% confidence

intervala

p valuec

Inicio de acción [h]b (tiempo de inicio de GIR)

1.3 (1;2) 1.3 (1;3) 0 -0.25 ; 0.25 0.818

Duración minima de acción [h]b (tiempo con PG>6.5 mmol/l)

15.5 (13;24)

24 (22;24) -7.75 -8.5 ; 6.75 0.000

Fin de acción [h]b (tiempo con PG>8.3 mmol/l)

17.5 (16;24)

24 (23;24) -4.5 -6.2 ; -3.25 0.000

Fin del estudio [h]b (tiempo con PG>10 mmol/l)

21.5 (17;24)

24 (24,24) -2.25 -3.3 ; -1.5 0.001

Porcellati, Diabetes 2006; 55 (1): A130

Similar efecto glargina independientemente del momento

de la administración

Asociaciones aprobadasAsociaciones aprobadas Asociaciones NO aprobadas

Asociaciones NO aprobadas

MetforminaSulfonilureasglinidasInhibidores α-

glicosidasasSitagliptinapioglitazona

ExenatideVildagliptinasaxagliptina

Asociación insulina-ADO

Dosis inicial: 0,2-0,3 u/Kg. ……… 14u para 70Kg.

Esta es una dosis habitualmente baja, con el fin de no provocar hipoglucemias, algunos pacientes pueden llegar a necesitar 60 u o más.

Lo importante es ajustar la dosis frecuentemente, hasta conseguir el objetivo de control o hasta que aparezcan hipoglucemias.

Las hipoglucemias son el único límite de la dosis de insulina.

Insulina glarginaEsquema de dosificación inicial

Nuevo en terapia de insulina Iniciar con 0.3 UI/Kg al día*; ajustarconvenientemente según nivelesde glucosa

Cambio de NPH una vez al día Iniciar con la misma dosis de glargina que NPH; ajustar convenientementesegún niveles de glucosa

Cambio de NPH dos o más veces al día

Reducir la dosis total un 20-30%comparado a la dosis total diaria de NPH**; ajustar convenientementesegún niveles de glucosa

Pacientes con insulina premezclada

Dosis inicial de glargina 20-30% menorque la dosis total previa de insulinabasal (añadir insulina prandial y/o ADOS según necesidades del paciente)

Pacientes tipo 1 / tipo 2 Dosificación de glargina

* Dosis iniciales sugeridas. La dosis inicial debe ser evaluada individualmente según las características del paciente.

** Para reducir el riesgo de hipoglucemias.

2 algoritmos de ajustes de dosis

para insulina glargina

Dosis de inicio: 0.2-0.3 U/kg

Estudio AT.LANTUS: estudio comparativo de algoritmos dirigidos por

el propio paciente y por el médico

32Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–1288.

Fase de tratamiento

Insulina glargina una vez al día al acostarse

continuar con ADO a criterio del médico, dosis se mantiene fija y estable

Selección

Pacientes con DMT2 controlada de forma subóptima mediante

ADO/insulina HbA1c> 7% a < 12%

(n=4961)

objetivo de GA : ≤ 100 mg/dl (≤ 5,5 mmol/l)

24 semanas

Algoritmo 1: Dosis inicial de insulina de 10 UI/día con ajuste de dosis en cada

visita, dirigido por el médico (n=2.493)

Algoritmo 2: Dosis inicial equivalente a la mayor GA (mmol/l) durante los 7 días

previos con ajuste de dosis cada 3 días, dirigido por el paciente (n=2468)

R

Fase de adaptación

4 semanas

Un algoritmo autoadministrado por el propio paciente confirió una mejoría significativa del control glucémico

33

*p < 0,003 y **p < 0,001 entre algoritmos al final del estudio

Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–1288.

**

Algoritmo 1: Dirigido por el médicoAlgoritmo 2: Dirigido por el propio paciente

INITiate Insulin by Aggressive Titration and Education (INITIATE, Inicio de insulina mediante un

ajuste de dosis agresivo y educación34

Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30(6):1364-69.

Fase de tratamiento

Insulina glargina (una vez al día al acostarse) + ADO (n=58)

Programa de educación en grupo (4-8/grupo) para fomentar el autoajuste de la dosis de insulina

Insulina glargina (una vez al día al acostarse) + ADO (n=63)

Programa de educación individual para fomentar el

autoajuste de la dosis de insulina

Pacientes con DMT2 tratados con insulina por primera vez en

tratamiento con dosis máximas de ADO

durante > 6 mesesHbA1c> 7% < 12%

(n=121)

24 semanas

Dosis inicial de insulina de 10 UI/díaObjetivo de GA: 4 - 5,5 mmol/lR

SelecciónFase de adaptación

3–14 semanas

35

Sin diferencias en la dosis final media diaria deinsulina glargina a las 24 sem:Individual 62±5 UIGrupo 56±5 UIp=ns

Niveles de HbA1c< 7% alcanzados en pacientes educados de forma

individual o en grupo

6

8

10

0 semanas 24 semanas

Hb

A1

c (%

)

Individual Grupo

24 semanas 0 semanas

9

7

******

•En el grupo de educación individual la Hb1Ac se redujo de 8.65±0.18% a 6.89±0.14 (p<0.001)

•En el grupo de educación grupal la Hb1Ac se redujo de 8.79±0.20% a 6.81±0.12 (p<0.001)


36

Dedicación de tiempo del profesional sanitario

0

1

2

3

4

5

Individual Grupo

Tie

mpo (

hora

s)

4,4±0,2 hrs

2,3±0,1 hrs

*Incluye tiempo dedicado en educación por la enfermera, tiempo del médico,

y número y duración de las llamadas telefónicas

48% de reducción en el tiempo del profesional sanitario* con el uso de un programa educativo de ajuste de dosis en grupo

Teléfono: 14%

Teléfono: 25%

Visita: 75%

Visita: 86%

- 48 %


37

Conclusiones de los estudios

El ajuste de dosis de insulina para lograr un control optimo de la glucemia con una minima incidencia de hipoglucemia, se debe realizar INMEDIATAMENTE después del inicio de la insulina.(1)

Los estudios demuestran la seguridad y eficacia de algoritmos simples de tratamiento con glargina que permiten que los pacientes con DM2 se IMPLIQUE Y RESPONSABILICEN del ajuste de dosis de insulina (1)

1 –Baxter MA, Acta Diabetol 2008 45:253-268

COMPARACIÓN DE DIFERENTES PAUTAS

1- estudios comparativos basal+ADO vs insulina mezcla

2- estudios comparativos TBB vs insulina mezcla

39

ALEATORIZACIÓN

Pacientes con DM2 HbA1c: 7,5% a 10,5%y GA: ≥ 6,7 mmol/L

(≥120 mg/dl) y tratados con ADOs(n = 364)

Insulina glargina + HO (n = 177)Dosis inicial: 10 UI una vez al día

por la mañana

Insulina humana premezclada (70/30) (n = 187)

Dosis inicial: 10 UI antes del desayuno y 10 UI antes de la cena

Fase de tratamientoSelección

24 semanas

Fase de preinclusión

1-4 semanas

Estudio LAPTOP: comparación de insulina glargina, además de una pauta con ADOs, frente a un cambio a insulina premezclada

Se incluyeron pacientes en tratamiento con sulfonilurea y metformina durante al menos un mes. Se sustituyó la sulfonilurea por 3 ó 4 mg de glimepirida durante la fase de preinclusión. La dosis de ADO fue la misma a lo largo de todo el estudio en el grupo tratado con insulina glargina, mientras que se interrumpió el tratamiento con ADO en el grupo tratado con insulina premezclada.

Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–9.

40

Estudio LAPTOP: La insulina glargina consiguió un mejor control glucémico que con la premezcla

Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–9.

A: Cambio en la HbA1c en 24 semanas (media ± DE) en el grupo de glargina + ADOs y en el de premezclas.B: Cambio en la HbA1c

A: Cambio en la HbA1c en 24 semanas (media ± DE) en el grupo de glargina + ADOs y en el de premezclas.B: Cambio en la HbA1c

Mayor reducción de A1c si A1c>8.5%,más peso, mayor dosis e hipoglucemias

NEJM, 29 octubre 2009

¿Cómo intensificarel tratamiento

insulínico?

1-insulina basal plus

2- terapia bolo-basal

3- insulina premezclada

Si tras ajustar la dosis de insulina basal,y alcanzar los niveles de glucemia preprandiales

la Hb A1c sigue elevada

Control postprandial

Insulina mezcla prefijada Basal plusTerapia bolo-basal

Fallo del tratamiento oralFallo del tratamiento oral

Insulina BASAL

Insulina basal – plus


23

Lifestyle changes plus metformin (±other agents)

BasalAdd basal insulin and titrate

Basal PlusAdd prandial insulin at main meal

Basal BolusAdd prandial insulin before each meal

Progressive deterioration of -cell function

Adapted from Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007; 23(4):257?64

Type 2 diabetes: matching treatment to disease progression using a stepwise approach

Basal Plus: once-daily basal insulin plus once daily* rapid-acting insulin

*As the disease progresses, a second daily injection of prandial insulin may be added

Perfiles de seis puntos y actuar en consecuencia

• Menos inyecciones

• Más cómodo

• Menos flexible

• Más hipoglucemias

• Más inyecciones

• Más exigente

• Más flexible

• Menos hipoglucemias

Opciones de intensificación

Perfiles de seis puntos:Controles postprandiales

elevados

Mezclas fijas (2 ó 3v/día) paso a paso

Análogo rápido (1, 2, 3v/día) paso a paso

“TerapiaBolo-basal”

Terapia convencional

Suspender sulfonilureas y glinidasSuspender sulfonilureas y glinidas

Elección de régimen de intensificacion insulinico

Factores condicionantes

BASAL-BOLUS MEZCLAS BASAL PLUS

Preferencia por menor nº de inyecciones + +Patrón variable de comidas + +Rutina diaria variable +Capaciad limitada (deterioro cognitivo, destreza …) +

Mejora de control postprandial + +No deseo de automonitorización intensiva +

Soporte familiar y médico escaso + +

Adaptado de Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:1647-53

Pauta de inicio de insulina premezcla

Dosis inicial: 0,2-0,3 U/Kg de peso/día. En ancianos < 0,2 U/Kg/día

Comenzar con 2/3 de la dosis con el desayuno y 1/3 con la cena.

Para ajustar la dosis matutina ver la glucemia antes de la cena, siempre que no provoquemos hipoglucemias antes de la comida del mediodía.

Para ajustar la dosis de la noche, nos basaremos en la glucemia basal.

Cómo iniciar y ajustar la insulina

A1C>7 LUEGO DE 2-3 MESES?

SI FPG NORMAL, CONTROLAR

ANTES DE LAS COMIDAS

PRE-ALMUERZO:INSULINA RAPIDA

DESAYUNO

PRE-CAMA:INSULINA RAPIDA

CENA

PRE-CENA:INSULINA RAPIDA

ALMUERZO O NPH DESAYUNO

COMENZAR CON INSULINABASAL 0.2U/KG O 10U

TITULAR DE A 2U c/3 DIASHASTA ALCANZAR

OBJETIVO GLUCEMIA AYUNO

STEP 2 STEP 3

Nathan et al. Diabetes Care 31: 1-11; 2008

Basal plus

1- Registrar la GP 2 horas después comidas durante 3 dias ( media)

2- Iniciar análogo de insulina rápida en la comida cuya glucemia postprandial más supere el objetivo ( <180 mg/dl): 3-4 unidades

3- Ajustar la dosis

4- Si no se alcanza el objetivo de Hba1c≤7%, añadir una 2ª insulina prandial, con ajuste de la dosis y de la basal si es necesario

5- Si no se alcanza el objetivo de Hba1c≤7%, añadir insulina prandial en la comida restante

Ajuste insulina prandial

Pract diab Int may-2009

BASAL PLUS

¿preguntas?

maria josÉ goÑi 7-4-2011 tratamiento insulínico en dm2

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