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DIABETES MELLITUS TIPO 2:

INSULINOTERAPIA

Introduccin

Mas de 371 millones tienen diabetes(2012).

Se estima que se elevar a ms de 552 millones

para el ao 2030.

La mitad de los pacientes con diabetes an no

estn diagnosticados.

Los gastos en cuidados de la salud ascienden a

ms de 471 billones de USD.

Diabetes atlas-5ta Edicin.IDF.

Diabetes atlas-5ta Edicin.IDF.

Criterios para el diagnstico de

Diabetes mellitus

Diabetes Care, Volumen 36(S1); 2013.

INSULINAS

Humana Dmeros y hexameros

en solucin

A-chain

B-chain

Lys Pro

Gly

Arg Arg

Asp

Lispro Limitada auto agregacion

Monomeros en solucion

Aspart Limitada auto agregacin


Glu Glulisine

Limitada auto agregacion


Lys

Glargina

Perfil de accin de los anlogos

de Insulina

0 1 2 5 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Regular 68 horas

NPH 1220 horas

Glargine 24 horas

Aspart, glulisina, lispro 46 horas

INSULINA DETEMIR

Farmacocintica de las

Insulinas convencionales

Tipo de insulina Inicio de accin Pico de accin Duracin de

accin

Insulina regular 30-45minutos 2- 4 horas 6- 8 horas

NPH 2 horas 6-8 horas 12-18 horas

Farmacocintica de los

anlogos de insulina Tipo de insulina Inicio de accin Pico de accin Duracin de

accin

Anlogos de accin ultrarrpida

Lispro

( Humalog)

5-15min 30-60min 4-6h

Aspart

(Novorapid)

5-15min 30-60min 4-6h

Glulisina

(Apidra)

5-15min 30-60min 4-6h

Anlogos de accin prolongada

Glargina

(Lantus)

2-4h Ninguno 20-24h

Detemir

(Levemir)

2-4h 6-14h 16-20h

Farmacocintica de las

insulinas premezcladas Insulina Inicio Pico Duracin

Premezcladas

NPH/R 70/30 30-60min 2 a 5 horas 12-18h

Anlogos premezclados

Aspart protamina/

Aspart Libre

(Novolog Mix 70/30)

5-15min 0.5-1.5 horas 12-18h

Lispro protamina/

Lispro libre

(Humalog mix

75/25)

5-15min 0.5-1.5 horas 12-18h

Cundo iniciar insulina en

DM2?

Hiperglicemia severa al diagnstico, cetonuria,

glucosuria y baja de peso.

Si estando con hipoglicemiantes orales en monoterapia

o terapia oral combinada no alcanza las metas de

HbA1c.

Si est gestando o planea gestar.

Complicaciones agudas de la diabetes: cetoacidosis

diabtica o estado hiperglicmico hiperosmolar.

Enfermedad renal, heptica, o crnica.

Estado critico: IMA, DCV, etc.

Infecciones: tuberculosis, pie diabtico, etc.

Cules son nuestras metas ?

Individualizado Glucocntrico

Metas glicmicas

Diabetes Care, Vol 36(S1) 2013.

Diabetes Care,Vol 35. 2012

Metas de HbA1c individualizadas

Diabetes Care, Vol 36. 2013

Como debo iniciar con insulina?

Dosis de inicio de 0.1-0.2 UI/ Kg.

En hiperglicemias marcadas de 0.3-0.5 UI /Kg.

En caso de usar insulina de accin intermedia (NPH)

dividir la dosis en dos, colocando 2/3 en la maana y 1/3

a las 10pm.

En el caso de insulina glargina, la dosis de inicio suele

ser de 10 UI. Algunos autores recomiendan iniciar con

una dosis similar a los niveles de HbA1c.


Cmo debo de iniciar insulina?

En el caso de aadirlo a un tratamiento

hipoglicemiante oral previo: Iniciar con insulina

basal en la noche. Habitualmente se inicia con

10UI, sin embargo, es necesario tener

presente el grado de hiperglicemia. Algunos

autores recomiendan iniciar en la noche con

0,1UI/kg.

Guas prcticas para el uso de la insulina. SMNE.

INSULINOTERAPIA

Cundo debo iniciar el uso de

insulina preprandial?

Cuando la dosis total de insulina excede

los 0.5UI/kg, en especial si es mayor a

1UI/ Kg.

En pacientes cuya meta de glicemias en

ayunas se ha logrado, sin embargo an la

HbA1c no alcanza las metas.


Cmo inicio la insulina

preprandial?

Un enfoque seguro es:

Sin cambiar la dosis total de insulina basal,

fraccionar la mitad de dicha dosis total: 50% en

insulina basal y 50% en insulina preprandial.

Dividir la dosis de insulina preprandial en tres

dosis (una antes de cada alimento) indicando

mayor cantidad segn la cantidad de alimento.

Cleveland Clinic Journal of Medicine.Vol 78(5); 2011.

Un ejemplo:

Paciente de 50 aos con 70 kilos de peso,

empleando 48 unidades de insulina NPH.

Entonces:

50% en NPH y 50% en R.

Insulina NPH Insulina R 16 6 30 min antes del Desayuno

---- 10 30min antes del almuerzo

---- 8 30min antes de la cena

8 ---- A las 10pm con la colacin

Cmo hacemos los cambios

en la dosis de las insulinas?

Guas prcticas para el uso de la insulina. SMNE.

TRATAMIENTO CON INSULINA

SUBCUTANEA EN HOSPITALIZACIN

Cules son nuestras metas?

Qu esquema elegir? Sliding scales (Escala mvil)?

Dos dosis de insulina NPH/NPL mezclas fijas

NPH/NPL con insulina rpida o ultrarrpida

Pautas BASAL/ BOLO

PAUTABASAL/BOLO/DOSIS CORRECTIVA

PACIENTES NO CRITICOS

La glicemia preprandial debe ser menor de 140mg/dl, en adicin con glucemias al azar menores de 180mg/dl.

Metas mas estrictas pueden ser apropiadas en pacientes estables con control glicmico estricto previo.

Metas menos estrictas pueden ser apropiadas en pacientes terminales o con severas comorbilidades.

SLIDING SCALES (ESCALAS MOVILES)?

ESTUDIO RABBIT

Estudio prospectivo, randomizado cuyo objetivo fue comparar SSI vs regimen basal bolo, en pacientes con DM2.

Se formaron 2 grupos, cada uno de 65 pacientes.

En el esquema basal bolo se uso insulina glargina y glulisina, ademas se uso suplementos de insulina en caso de que la glucemia prepandrial fuera mayor de 140 de acuerdo a una escala establecida.

En el grupo SSI se uso insulina regular segn escalas establecidas, administrandose esta 4 veces al dia antes de cada comida para glicemias mayores de 140mg/dl.

ESTUDIO RABBIT

Los pacientes con SSI presentaron mayor glicemia de ayuno comparado con los pacientes tratados con el regimen basal bolo,(165 41 mg/dL vs. 147 36 mg/dL, p

ESTUDIO RABBIT

El promedio de dosis diaria de insulina glargina fue de 22 2 y de glulisina 20 1 unidades.

El promedio de dosis diaria de insulina en SSI 12.5 2.

Hipoglicemia (BG< 60 mg/dL) ocurri en el 0,4% de las1,005 controles de glicemia en el grupo glargina / glulisina comparado con el 0,4% de lo 1021 controles en SSI.

SSRI

BASAL/BOLO

BASAL/BOLO SSRI

ESTUDIO RABBIT

Perfil de insulina y glucemia personas no diabticas

Insulina

Glucosa

Desayuno Comida Cena

75

50

25

0 Insulina basal

Glucosa basal

Insulina

(U/ml)

Glucosa

(mg/dl)

DOS DOSIS DE INSULINA NPH/NPL O MEZCLAS FIJAS

NPH/NPL CON INSULINA RAPIDA O ULTRARRAPIDA

Hipoinsulinizacin postprandial Hiperinsulinizacin preprandial Variabilidad en su absorcin Suplementos de hidratos de carbono

Ganancia de peso

Perfil de insulina y glucemia personas no diabticas

Insulina

Glucosa


75

50

25

0 Insulina basal

Glucosa basal

Insulina

(U/ml)

Glucosa

(mg/dl)

Pautas de insulina que diferencian los requerimientos

basales y prandiales: Basal/Bolo

Perfiles de insulinemia ms prximos a los fisiolgicos

Insulinizacin basal y prandial

Separacin requerimientos basales-prandiales

No requiere suplementos HC

Facilita manejo en situaciones cambiantes

Hospitalizacin:

Cambios en la ingesta

Exploraciones que requieren ayuno

Requerimientos cambiantes

Prez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007.

Pauta Basal/Bolo: adaptacin y ajustes en

situaciones de ayuno corto


Insulina basal

Insulina prandial

Situaciones que requieren ayuno durante la maana


Pauta Basal/ Bolo-Dosis

correctiva

Dosis de insulina regular o ultrarrpida

suplementarias o de correccin para tratar

las hiperglucemias preprandiales o c/4-6h

si el pcte esta en NPO segn la

sensibilidad a la insulina.


CONCLUSIONES

Las metas glicmicas en nuestro paciente deben de ser

individualizadas.

Nuestro objetivo es lograr el mejor control metablico

posible acorde con los objetivos individualizados, pero

sin incrementar el riesgo de hipoglicemia.

La insulinoterapia no debe ser vista como el ltimo

recurso en un paciente con hiperglicemia, sino debe ser

considerada incluso desde el inicio de la terapia con

fines de vencer la glucolipotoxicidad.

El uso de insulina no implica dependencia a ella, y en

muchos casos puede regresarse al tratamiento con

terapia oral.

GRACIAS

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