derrames pleurales en el servicio de neumologÍa del
TRANSCRIPT
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
DERRAMES PLEURALES EN EL SERVICIO DE
NEUMOLOGIacuteA DEL HOSPITAL NACIONAL SERGIO E
BERNALES 2016
PRESENTADA POR
NATHALY JOANY BAYONA HUERTA
ASESOR
DR FRANCISCO GABRIEL NIEZEN MATOS
PROYECTO DE INVESTIGACIOacuteN
PARA OPTAR EL TIacuteTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN
NEUMOLOGIacuteA
LIMA ndash PERUacute
2017
Reconocimiento - No comercial - Compartir igual
CC BY-NC-SA
El autor permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales siempre y
cuando se reconozca la autoriacutea y las nuevas creaciones esteacuten bajo una licencia con los mismos teacuterminos
httpcreativecommonsorglicensesby-nc-sa40
1
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
DERRAMES PLEURALES EN EL SERVICIO DE
NEUMOLOGIacuteA DEL HOSPITAL NACIONAL SERGIO E
BERNALES 2016
PROYECTO DE INVESTIGACIOacuteN
PARA OPTAR EL TIacuteTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN
NEUMOLOGIacuteA
cm
ASESOR
DR FRANCISCO GABRIEL NIEZEN MATOS
PRESENTADO POR
NATHALY JOANY BAYONA HUERTA
LIMA PERUacute
2017
2
IacuteNDICE
Paacuteg
Portada i
Iacutendice ii CAPIacuteTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1 11 Descripcioacuten de la situacioacuten problemaacutetica 1 12 Formulacioacuten del problema 3
13 Objetivos 3
131 Objetivo general 3
132 Objetivos especiacuteficos 3
14 Justificacioacuten 4
141 Importancia 4
142 Viabilidad 5
15 Limitaciones 6 CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO 8 21 Antecedentes 8
22 Bases Teoacutericas 11
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos 18 CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 20 31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis 20 32 Variables y su operacionalizacioacuten 20 CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA 24 41 Disentildeo metodoloacutegico 24
42 Disentildeo muestral 24
43 Procedimiento de recoleccioacuten de datos 25
44 Procesamiento de anaacutelisis de datos 25
45 Aspectos eacuteticos 25 CRONOGRAMA 26 FUENTES DE INFORMACIOacuteN 27 ANEXOS 1 Matriz de consistencia
2 Instrumento de recoleccioacuten de datos
3
CAPIacuteTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 Descripcioacuten de la situacioacuten problemaacutetica
El derrame pleural es un problema cliacutenico frecuente entre los pacientes que se
atienden en los servicios de medicina interna y neumologiacutea El anaacutelisis del
liacutequido pleural en combinacioacuten con una buena historia cliacutenica examen fiacutesico e
imaacutegenes de toacuterax le permite al meacutedico establecer un diagnoacutestico cliacutenico
definitivo o confiable en la mayoriacutea de los casos La probabilidad de todos los
diagnoacutesticos diferenciales pueden presentar variaciones seguacuten el aacutembito
geograacutefico (paiacuteses y regiones) la temporalidad o ubicacioacuten (hospital general o
instituto especializado) la edad del paciente o el periodo de tiempo estudiado
Que el cliacutenico conozca las principales etiologiacuteas de los derrames pleurales
seguacuten la casuiacutestica local o nacional permite seleccionar e interpretar
adecuadamente las diferentes pruebas diagnoacutesticas siguiendo el modelo
bayesiano de razonamiento cliacutenico1
Sabemos que la patologiacutea pleural puede representar hasta un 30 de las
atenciones en un servicio de neumologiacutea en nuestro medio que se corresponde
a lo registrado en la literatura mundial Muchas patologiacuteas se pueden asociar
con derrame pleural Al diagnosticar un derrame pleural mediante imaacutegenes
radiograacuteficas se debe responder a dos preguntas 1) iquestes el derrame pleural un
trasudado o un exudado Y 2) cuando el derrame es un exudado iquestQueacute
enfermedad lo ha desencadenado El anaacutelisis del liacutequido pleural que se extrae
mediante toracocentesis es de apoyo diagnoacutestico y ayuda a establecer un
diagnoacutestico cliacutenico definitivo en maacutes de dos terceras partes de los pacientes
Todos los demaacutes pacientes sobre todo en aquellos con derrames pleurales
4
escasos pueden requerir de un periacuteodo de observacioacuten a la espera de
resolucioacuten espontaacutenea o el uso de otros meacutetodos de ayuda diagnoacutestica no
invasivos (teacutecnicas de imaacutegenes) o invasivos (biopsia pleural entre otros)2
Como se mencionoacute los derrames pleurales pueden clasificarse en dos tipos
baacutesicos atendiendo a su etiologiacutea y patogenia trasudados y exudados La
clasificacioacuten cliacutenica en uno de estos dos grupos se basa en los criterios
propuestos por Light y colaboradores Si se cumple al menos uno de estos
criterios se trataraacute de un exudado en el 90 de los casos Desde la descripcioacuten
de las caracteriacutesticas del liacutequido pleural desarrolladas con los criterios de Light
estos criterios se han convertido en la herramienta diagnoacutestica estaacutendar para
realizar la interpretacioacuten proporcionando un enfoque adecuado y una
diferenciacioacuten correcta y ayudando no solo a minimizar los costos sino tambieacuten
a disminuir los posibles diagnoacutesticos y proporcionar un tratamiento adecuado
Durante los antildeos consecutivos estudios cliacutenicos propusieron otros test de
diagnoacutesticos ademaacutes de los criterios de Light pero que no superan en
sensibilidad ni especificidad3
El examen bioquiacutemico del liacutequido pleural sigue consideraacutendose un primer
escaloacuten diagnoacutestico en la evaluacioacuten del paciente con derrame pleural de causa
desconocida ademaacutes de permitir la clasificacioacuten inicial como trasudado o
exudado al aplicar los criterios de Light nos aporta informacioacuten crucial para
orientar la causa de los exudados En un gran nuacutemero de casos los trasudados
pleurales son ocasionados por insuficiencia cardiacuteaca cuyo tratamiento
resolveraacute el derrame pleural no siendo necesarias maacutes exploraciones De forma
5
contraria sabemos que existen numerosas causas de exudados pleurales y
para diferenciarlas es necesario el anaacutelisis del liacutequido pleural mediante estudios
bioquiacutemicos microbioloacutegicos y citoloacutegicos y como se mencionoacute en ciertos
casos son necesarias otras pruebas diagnoacutesticas invasivas o no invasivas4
En el pasado se estimaba que el estudio del liacutequido pleural estableciacutea un
diagnoacutestico definitivo en aproximadamente el 20 de los casos y de presuncioacuten
diagnoacutestica en aproximadamente el 55 de los casos En el 25 de casos
restantes el anaacutelisis del liacutequido pleural no era uacutetil porque existiacutean muchas
probabilidades diagnoacutesticas pero excluiacutea otros diagnoacutesticos como la infeccioacuten
bacteriana Con el nivel de conocimiento actual el cliacutenico debe ser capaz tras
la toracentesis y con el apoyo de la historia cliacutenica de llegar al diagnoacutestico
definitivo o presuntivo en aproximadamente el 95 de casos5
12 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacuteles son las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
13 Objetivos
131 Objetivo general
Describir los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del Hospital
Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
132 Objetivos especiacuteficos
Analizar los derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
6
Precisar los derrames pleurales tipo exudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Estimar la prevalencia de derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Sentildealar la prevalencia de derrames pleurales tipo exudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Establecer las etiologiacuteas maacutes frecuentes de derrame pleural tipo trasudado en
el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Indicar la prevalencia de derrame pleural de etiologiacutea tuberculosa en el servicio
de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
14 Justificacioacuten
141 Importancia
El presente proyecto de investigacioacuten es de gran utilidad ya que daraacute luces
sobre cuaacutel es el tipo de derrame pleural maacutes frecuentemente encontrado en el
servicio de neumologiacutea ademaacutes nos ayudaraacute a establecer cuaacuteles son los
porcentajes de celularidad maacutes comuacutenmente hallados y si estos son similares
a los reportados en la literatura
Actualmente no se cuenta con datos de la prevalencia de los tipos de derrame
7
pleural que se registran en el servicio de neumologiacutea y dentro de estos el de
tipo exudado que amerita mayores estudios para llegar al diagnoacutestico etioloacutegico
El anaacutelisis de estas caracteriacutesticas nos permitiraacute realizar un primer vistazo para
identificar la probable etiologiacutea de acuerdo a las caracteriacutesticas encontradas
sobre todo por la facilidad y rapidez con la que podemos obtener los resultados
y de ahiacute parte la importancia de caracterizar los hallazgos porque nos orientan
de manera raacutepida hacia un posible diagnoacutestico y ademaacutes definir una conducta
terapeacuteutica
En paiacuteses con alta incidencia de tuberculosis como el nuestro la distribucioacuten
etioloacutegica maacutes frecuente de los derrames pleurales es tuberculosis seguida de
neoplasias e insuficiencia cardiaca congestiva de tal manera que es
importante determinar en cada regioacuten o paiacutes las causas maacutes frecuentes de los
derrames pleurales con el objetivo de adoptar y optimizar los meacutetodos
diagnoacutesticos
En cuanto a la obtencioacuten de la muestra esta se realiza mediante un
procedimiento relativamente sencillo que es la toracocentesis diagnoacutestica y se
realiza con pocas complicaciones ademaacutes en los casos que amerite se puede
continuar con una toracentesis evacuatoria Todas estas particularidades hacen
que este estudio que parece sencillo aporte gran valor al diagnoacutestico y
tratamiento de los pacientes
142 Viabilidad
Para la realizacioacuten del presente proyecto de investigacioacuten se dispondraacute del
8
tiempo adecuado para realizar la recoleccioacuten de datos y el anaacutelisis de las fichas
obtenidas de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusioacuten Dentro
de la ejecucioacuten se tiene contemplada la utilizacioacuten de recursos humanos en el
nuacutemero adecuado para ejecutar la investigacioacuten Uno de los posibles
inconvenientes que encontramos en la realizacioacuten de la investigacioacuten es la
dificultad para recolectar los resultados de ciertas pruebas solicitadas ya que
no se realizan en el hospital o por problemas teacutecnicos no se procesan en el
laboratorio cliacutenico del hospital Se declara que no hay intereses eacuteticos para la
investigacioacuten sobre el presente tema
15 Limitaciones
Las limitaciones que encontramos en la investigacioacuten fueron las siguientes
- Seguacuten la poblacioacuten nos encontramos en una zona geograacutefica donde los
pacientes no cuentan con recursos econoacutemicos para poder realizar los
exaacutemenes de laboratorio que se solicitan en este caso el test de adenosin
deaminasa (ADA) que es sumamente importante en el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural siendo esta patologiacutea la maacutes frecuente en la realidad
epidemioloacutegica de nuestro hospital
- Los resultados que se van a evaluar son de las muestra que se obtuvieron
de pacientes que se realizaron toracentesis en el servicio de neumologiacutea
ya sea de forma ambulatoria u hospitalizados pero sabemos que existe un
pequentildeo porcentaje de pacientes a los que se le realizoacute el procedimiento
fuera del servicio (ejemplo pabelloacuten de medicina cirugiacutea emergencia) que
no estaacuten ingresando al estudio
- No en todos los pacientes se podraacute encontrar todos los criterios de Light
9
para definir el tipo de derrame pleural ya que no cuentan con resultados de
dosajes seacutericos o no se le solicitaron todas las pruebas bioquiacutemicas al
liacutequido pleural en estudio
10
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
En 2012 Deiros et al realizaron en Espantildea un estudio retrospectivo de historias
cliacutenicas de pacientes pediaacutetricos con efusioacuten pleural paraneumoacutenica durante el
transcurso de 11 antildeos dicho estudio incluyoacute 130 casos Esta investigacioacuten
determinoacute que la edad media de los pacientes fue de 47 antildeos El 41 de estos
pacientes recibioacute tratamiento antibioacutetico previo al diagnoacutestico el mejor meacutetodo
diagnoacutestico fue el cultivo pleural para geacutermenes comunes El germen aislado
maacutes frecuente fue el Streptococcus pneumonia6
Valdeacutes et al desarrollaron en 2012 un estudio en Espantildea de tipo observacional
retrospectivo con una poblacioacuten de 1835 casos de derrame pleural tuberculoso
durante un periodo de 10 antildeos Esta investigacioacuten determinoacute que el nuacutemero e
incidencia disminuyeron significativamente durante el periacuteodo de estudio afectoacute
principalmente a hombres joacutevenes y el 25 teniacutea afectacioacuten pulmonar
concluyeron que el derrame pleural tuberculoso no presentoacute cambios en las
caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y tuvo tendencias similares al nuacutemero total de
casos de tuberculosis7
En 2013 Pintos et al desarrollaron una investigacioacuten en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute como poblacioacuten de estudio 38 casos de derrame
pleural neoplaacutesico durante un periodo de 8 meses La investigacioacuten determinoacute
que el caacutencer de pulmoacuten era la causa maacutes frecuente de derrame pleural
neoplaacutesico seguido del caacutencer de mama El trabajo concluyoacute que los liacutequidos
11
pleurales en estos casos son siempre exudados y la mayoriacutea cumple varios de
los criterios de Light8
Suarez et al realizaron en 2013 un estudio de tipo descriptivo que incluyoacute 104
muestras de liacutequido pleural La investigacioacuten determinoacute que la distribucioacuten de
los derrames pleurales fue tuberculosos (350) neoplaacutesicos (270)
indeterminados (173 ) asociados a neumoniacutea (110 ) insuficiencia renal
(70) y otros El 840 de los derrames pleurales fue de tipo exudado
Concluyoacute que las caracteriacutesticas morfo-citoquimicas del liacutequido pleural son
importantes para hacer un diagnoacutestico etioloacutegico del derrame pleural aun
cuando se disponga de meacutetodos maacutes actualizados9
Porcel et al desarrolaron un estudio en el antildeo 2014 en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute una poblacioacuten de 3077 pacientes con derrame
pleural La investigacioacuten indicoacute que las principales causas de efusioacuten pleural en
los pacientes del estudio fueron de mayor a menor frecuencia caacutencer
insuficiencia cardiaca neumoniacutea y tuberculosis La conclusioacuten fue citologiacutea y
cultivos en un porcentaje significativo de casos se catalogoacute como falso
negativo10
En 2015 se realizoacute un trabajo en Lima en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo
de tipo descriptivo retrospectivo transversal que incluyoacute como poblacioacuten de
estudio 44 pacientes diagnosticados de tuberculosis pleural en el servicio de
neumologiacutea El estudio determinoacute que las caracteriacutesticas del liacutequido pleural de
este estudio fueron similares a las divulgadas en otras investigaciones en
12
poblacioacuten adulta y pediaacutetrica ademaacutes el estudio del liacutequido pleural es uacutetil para
el diagnoacutestico de tuberculosis en nintildeos11
En 2015 Rodriguez et al desarrollaron un trabajo de tipo descriptivo
retrospectivo transversal en nintildeos y adolescentes desde 1 mes de edad hasta
14 antildeos hospitalizados en el servicio de pediatriacutea del Hospital Daniel Alcides
Carrioacuten que incluyoacute 43 casos de efusioacuten pleural paraneumoacutenica y empiema La
investigacioacuten halloacute que la prevalencia de ambas etiologiacutea (efusioacuten pleural
paraneumoacutenica y empiema) en dichos pacientes fue de 11 y 04
respectivamente12
Ferreiro et al en 2015 realizaron una revisioacuten retrospectiva del anaacutelisis del
liacutequido pleural de una cohorte de pacientes en quienes se realizaron
toracocentesis utilizando los criterios de Light para hacer el diagnostico de
exudado Se incluyeron 847 anaacutelisis de liacutequidos el estudio encontroacute que en el
13 de los casos hubo discordancia entre el diagnoacutestico final y el anaacutelisis del
liacutequido pleural seguacuten los criterios de Light 44 de los derrames clasificados
como exudados seguacuten los criterios de Light fueron exudados discordantes13
Assawasaksakul et al en 2016 realizaron un estudio trasversal que incluyoacute un
total de 185 muestras de liacutequido pleural El estudio determinoacute la etiologiacutea de los
derrames tumores malignos (80) infecciones (92) enfermedades
inflamatorias especiacuteficas (16) derrames pleurales trasudados (59) y sin
diagnoacutestico (32 ) Entre los derrames pleurales malignos los rendimientos
diagnoacutesticos de la citologiacutea e histologiacutea del bloque celular fueron 642 y
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
Reconocimiento - No comercial - Compartir igual
CC BY-NC-SA
El autor permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales siempre y
cuando se reconozca la autoriacutea y las nuevas creaciones esteacuten bajo una licencia con los mismos teacuterminos
httpcreativecommonsorglicensesby-nc-sa40
1
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
DERRAMES PLEURALES EN EL SERVICIO DE
NEUMOLOGIacuteA DEL HOSPITAL NACIONAL SERGIO E
BERNALES 2016
PROYECTO DE INVESTIGACIOacuteN
PARA OPTAR EL TIacuteTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN
NEUMOLOGIacuteA
cm
ASESOR
DR FRANCISCO GABRIEL NIEZEN MATOS
PRESENTADO POR
NATHALY JOANY BAYONA HUERTA
LIMA PERUacute
2017
2
IacuteNDICE
Paacuteg
Portada i
Iacutendice ii CAPIacuteTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1 11 Descripcioacuten de la situacioacuten problemaacutetica 1 12 Formulacioacuten del problema 3
13 Objetivos 3
131 Objetivo general 3
132 Objetivos especiacuteficos 3
14 Justificacioacuten 4
141 Importancia 4
142 Viabilidad 5
15 Limitaciones 6 CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO 8 21 Antecedentes 8
22 Bases Teoacutericas 11
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos 18 CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 20 31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis 20 32 Variables y su operacionalizacioacuten 20 CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA 24 41 Disentildeo metodoloacutegico 24
42 Disentildeo muestral 24
43 Procedimiento de recoleccioacuten de datos 25
44 Procesamiento de anaacutelisis de datos 25
45 Aspectos eacuteticos 25 CRONOGRAMA 26 FUENTES DE INFORMACIOacuteN 27 ANEXOS 1 Matriz de consistencia
2 Instrumento de recoleccioacuten de datos
3
CAPIacuteTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 Descripcioacuten de la situacioacuten problemaacutetica
El derrame pleural es un problema cliacutenico frecuente entre los pacientes que se
atienden en los servicios de medicina interna y neumologiacutea El anaacutelisis del
liacutequido pleural en combinacioacuten con una buena historia cliacutenica examen fiacutesico e
imaacutegenes de toacuterax le permite al meacutedico establecer un diagnoacutestico cliacutenico
definitivo o confiable en la mayoriacutea de los casos La probabilidad de todos los
diagnoacutesticos diferenciales pueden presentar variaciones seguacuten el aacutembito
geograacutefico (paiacuteses y regiones) la temporalidad o ubicacioacuten (hospital general o
instituto especializado) la edad del paciente o el periodo de tiempo estudiado
Que el cliacutenico conozca las principales etiologiacuteas de los derrames pleurales
seguacuten la casuiacutestica local o nacional permite seleccionar e interpretar
adecuadamente las diferentes pruebas diagnoacutesticas siguiendo el modelo
bayesiano de razonamiento cliacutenico1
Sabemos que la patologiacutea pleural puede representar hasta un 30 de las
atenciones en un servicio de neumologiacutea en nuestro medio que se corresponde
a lo registrado en la literatura mundial Muchas patologiacuteas se pueden asociar
con derrame pleural Al diagnosticar un derrame pleural mediante imaacutegenes
radiograacuteficas se debe responder a dos preguntas 1) iquestes el derrame pleural un
trasudado o un exudado Y 2) cuando el derrame es un exudado iquestQueacute
enfermedad lo ha desencadenado El anaacutelisis del liacutequido pleural que se extrae
mediante toracocentesis es de apoyo diagnoacutestico y ayuda a establecer un
diagnoacutestico cliacutenico definitivo en maacutes de dos terceras partes de los pacientes
Todos los demaacutes pacientes sobre todo en aquellos con derrames pleurales
4
escasos pueden requerir de un periacuteodo de observacioacuten a la espera de
resolucioacuten espontaacutenea o el uso de otros meacutetodos de ayuda diagnoacutestica no
invasivos (teacutecnicas de imaacutegenes) o invasivos (biopsia pleural entre otros)2
Como se mencionoacute los derrames pleurales pueden clasificarse en dos tipos
baacutesicos atendiendo a su etiologiacutea y patogenia trasudados y exudados La
clasificacioacuten cliacutenica en uno de estos dos grupos se basa en los criterios
propuestos por Light y colaboradores Si se cumple al menos uno de estos
criterios se trataraacute de un exudado en el 90 de los casos Desde la descripcioacuten
de las caracteriacutesticas del liacutequido pleural desarrolladas con los criterios de Light
estos criterios se han convertido en la herramienta diagnoacutestica estaacutendar para
realizar la interpretacioacuten proporcionando un enfoque adecuado y una
diferenciacioacuten correcta y ayudando no solo a minimizar los costos sino tambieacuten
a disminuir los posibles diagnoacutesticos y proporcionar un tratamiento adecuado
Durante los antildeos consecutivos estudios cliacutenicos propusieron otros test de
diagnoacutesticos ademaacutes de los criterios de Light pero que no superan en
sensibilidad ni especificidad3
El examen bioquiacutemico del liacutequido pleural sigue consideraacutendose un primer
escaloacuten diagnoacutestico en la evaluacioacuten del paciente con derrame pleural de causa
desconocida ademaacutes de permitir la clasificacioacuten inicial como trasudado o
exudado al aplicar los criterios de Light nos aporta informacioacuten crucial para
orientar la causa de los exudados En un gran nuacutemero de casos los trasudados
pleurales son ocasionados por insuficiencia cardiacuteaca cuyo tratamiento
resolveraacute el derrame pleural no siendo necesarias maacutes exploraciones De forma
5
contraria sabemos que existen numerosas causas de exudados pleurales y
para diferenciarlas es necesario el anaacutelisis del liacutequido pleural mediante estudios
bioquiacutemicos microbioloacutegicos y citoloacutegicos y como se mencionoacute en ciertos
casos son necesarias otras pruebas diagnoacutesticas invasivas o no invasivas4
En el pasado se estimaba que el estudio del liacutequido pleural estableciacutea un
diagnoacutestico definitivo en aproximadamente el 20 de los casos y de presuncioacuten
diagnoacutestica en aproximadamente el 55 de los casos En el 25 de casos
restantes el anaacutelisis del liacutequido pleural no era uacutetil porque existiacutean muchas
probabilidades diagnoacutesticas pero excluiacutea otros diagnoacutesticos como la infeccioacuten
bacteriana Con el nivel de conocimiento actual el cliacutenico debe ser capaz tras
la toracentesis y con el apoyo de la historia cliacutenica de llegar al diagnoacutestico
definitivo o presuntivo en aproximadamente el 95 de casos5
12 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacuteles son las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
13 Objetivos
131 Objetivo general
Describir los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del Hospital
Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
132 Objetivos especiacuteficos
Analizar los derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
6
Precisar los derrames pleurales tipo exudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Estimar la prevalencia de derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Sentildealar la prevalencia de derrames pleurales tipo exudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Establecer las etiologiacuteas maacutes frecuentes de derrame pleural tipo trasudado en
el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Indicar la prevalencia de derrame pleural de etiologiacutea tuberculosa en el servicio
de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
14 Justificacioacuten
141 Importancia
El presente proyecto de investigacioacuten es de gran utilidad ya que daraacute luces
sobre cuaacutel es el tipo de derrame pleural maacutes frecuentemente encontrado en el
servicio de neumologiacutea ademaacutes nos ayudaraacute a establecer cuaacuteles son los
porcentajes de celularidad maacutes comuacutenmente hallados y si estos son similares
a los reportados en la literatura
Actualmente no se cuenta con datos de la prevalencia de los tipos de derrame
7
pleural que se registran en el servicio de neumologiacutea y dentro de estos el de
tipo exudado que amerita mayores estudios para llegar al diagnoacutestico etioloacutegico
El anaacutelisis de estas caracteriacutesticas nos permitiraacute realizar un primer vistazo para
identificar la probable etiologiacutea de acuerdo a las caracteriacutesticas encontradas
sobre todo por la facilidad y rapidez con la que podemos obtener los resultados
y de ahiacute parte la importancia de caracterizar los hallazgos porque nos orientan
de manera raacutepida hacia un posible diagnoacutestico y ademaacutes definir una conducta
terapeacuteutica
En paiacuteses con alta incidencia de tuberculosis como el nuestro la distribucioacuten
etioloacutegica maacutes frecuente de los derrames pleurales es tuberculosis seguida de
neoplasias e insuficiencia cardiaca congestiva de tal manera que es
importante determinar en cada regioacuten o paiacutes las causas maacutes frecuentes de los
derrames pleurales con el objetivo de adoptar y optimizar los meacutetodos
diagnoacutesticos
En cuanto a la obtencioacuten de la muestra esta se realiza mediante un
procedimiento relativamente sencillo que es la toracocentesis diagnoacutestica y se
realiza con pocas complicaciones ademaacutes en los casos que amerite se puede
continuar con una toracentesis evacuatoria Todas estas particularidades hacen
que este estudio que parece sencillo aporte gran valor al diagnoacutestico y
tratamiento de los pacientes
142 Viabilidad
Para la realizacioacuten del presente proyecto de investigacioacuten se dispondraacute del
8
tiempo adecuado para realizar la recoleccioacuten de datos y el anaacutelisis de las fichas
obtenidas de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusioacuten Dentro
de la ejecucioacuten se tiene contemplada la utilizacioacuten de recursos humanos en el
nuacutemero adecuado para ejecutar la investigacioacuten Uno de los posibles
inconvenientes que encontramos en la realizacioacuten de la investigacioacuten es la
dificultad para recolectar los resultados de ciertas pruebas solicitadas ya que
no se realizan en el hospital o por problemas teacutecnicos no se procesan en el
laboratorio cliacutenico del hospital Se declara que no hay intereses eacuteticos para la
investigacioacuten sobre el presente tema
15 Limitaciones
Las limitaciones que encontramos en la investigacioacuten fueron las siguientes
- Seguacuten la poblacioacuten nos encontramos en una zona geograacutefica donde los
pacientes no cuentan con recursos econoacutemicos para poder realizar los
exaacutemenes de laboratorio que se solicitan en este caso el test de adenosin
deaminasa (ADA) que es sumamente importante en el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural siendo esta patologiacutea la maacutes frecuente en la realidad
epidemioloacutegica de nuestro hospital
- Los resultados que se van a evaluar son de las muestra que se obtuvieron
de pacientes que se realizaron toracentesis en el servicio de neumologiacutea
ya sea de forma ambulatoria u hospitalizados pero sabemos que existe un
pequentildeo porcentaje de pacientes a los que se le realizoacute el procedimiento
fuera del servicio (ejemplo pabelloacuten de medicina cirugiacutea emergencia) que
no estaacuten ingresando al estudio
- No en todos los pacientes se podraacute encontrar todos los criterios de Light
9
para definir el tipo de derrame pleural ya que no cuentan con resultados de
dosajes seacutericos o no se le solicitaron todas las pruebas bioquiacutemicas al
liacutequido pleural en estudio
10
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
En 2012 Deiros et al realizaron en Espantildea un estudio retrospectivo de historias
cliacutenicas de pacientes pediaacutetricos con efusioacuten pleural paraneumoacutenica durante el
transcurso de 11 antildeos dicho estudio incluyoacute 130 casos Esta investigacioacuten
determinoacute que la edad media de los pacientes fue de 47 antildeos El 41 de estos
pacientes recibioacute tratamiento antibioacutetico previo al diagnoacutestico el mejor meacutetodo
diagnoacutestico fue el cultivo pleural para geacutermenes comunes El germen aislado
maacutes frecuente fue el Streptococcus pneumonia6
Valdeacutes et al desarrollaron en 2012 un estudio en Espantildea de tipo observacional
retrospectivo con una poblacioacuten de 1835 casos de derrame pleural tuberculoso
durante un periodo de 10 antildeos Esta investigacioacuten determinoacute que el nuacutemero e
incidencia disminuyeron significativamente durante el periacuteodo de estudio afectoacute
principalmente a hombres joacutevenes y el 25 teniacutea afectacioacuten pulmonar
concluyeron que el derrame pleural tuberculoso no presentoacute cambios en las
caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y tuvo tendencias similares al nuacutemero total de
casos de tuberculosis7
En 2013 Pintos et al desarrollaron una investigacioacuten en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute como poblacioacuten de estudio 38 casos de derrame
pleural neoplaacutesico durante un periodo de 8 meses La investigacioacuten determinoacute
que el caacutencer de pulmoacuten era la causa maacutes frecuente de derrame pleural
neoplaacutesico seguido del caacutencer de mama El trabajo concluyoacute que los liacutequidos
11
pleurales en estos casos son siempre exudados y la mayoriacutea cumple varios de
los criterios de Light8
Suarez et al realizaron en 2013 un estudio de tipo descriptivo que incluyoacute 104
muestras de liacutequido pleural La investigacioacuten determinoacute que la distribucioacuten de
los derrames pleurales fue tuberculosos (350) neoplaacutesicos (270)
indeterminados (173 ) asociados a neumoniacutea (110 ) insuficiencia renal
(70) y otros El 840 de los derrames pleurales fue de tipo exudado
Concluyoacute que las caracteriacutesticas morfo-citoquimicas del liacutequido pleural son
importantes para hacer un diagnoacutestico etioloacutegico del derrame pleural aun
cuando se disponga de meacutetodos maacutes actualizados9
Porcel et al desarrolaron un estudio en el antildeo 2014 en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute una poblacioacuten de 3077 pacientes con derrame
pleural La investigacioacuten indicoacute que las principales causas de efusioacuten pleural en
los pacientes del estudio fueron de mayor a menor frecuencia caacutencer
insuficiencia cardiaca neumoniacutea y tuberculosis La conclusioacuten fue citologiacutea y
cultivos en un porcentaje significativo de casos se catalogoacute como falso
negativo10
En 2015 se realizoacute un trabajo en Lima en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo
de tipo descriptivo retrospectivo transversal que incluyoacute como poblacioacuten de
estudio 44 pacientes diagnosticados de tuberculosis pleural en el servicio de
neumologiacutea El estudio determinoacute que las caracteriacutesticas del liacutequido pleural de
este estudio fueron similares a las divulgadas en otras investigaciones en
12
poblacioacuten adulta y pediaacutetrica ademaacutes el estudio del liacutequido pleural es uacutetil para
el diagnoacutestico de tuberculosis en nintildeos11
En 2015 Rodriguez et al desarrollaron un trabajo de tipo descriptivo
retrospectivo transversal en nintildeos y adolescentes desde 1 mes de edad hasta
14 antildeos hospitalizados en el servicio de pediatriacutea del Hospital Daniel Alcides
Carrioacuten que incluyoacute 43 casos de efusioacuten pleural paraneumoacutenica y empiema La
investigacioacuten halloacute que la prevalencia de ambas etiologiacutea (efusioacuten pleural
paraneumoacutenica y empiema) en dichos pacientes fue de 11 y 04
respectivamente12
Ferreiro et al en 2015 realizaron una revisioacuten retrospectiva del anaacutelisis del
liacutequido pleural de una cohorte de pacientes en quienes se realizaron
toracocentesis utilizando los criterios de Light para hacer el diagnostico de
exudado Se incluyeron 847 anaacutelisis de liacutequidos el estudio encontroacute que en el
13 de los casos hubo discordancia entre el diagnoacutestico final y el anaacutelisis del
liacutequido pleural seguacuten los criterios de Light 44 de los derrames clasificados
como exudados seguacuten los criterios de Light fueron exudados discordantes13
Assawasaksakul et al en 2016 realizaron un estudio trasversal que incluyoacute un
total de 185 muestras de liacutequido pleural El estudio determinoacute la etiologiacutea de los
derrames tumores malignos (80) infecciones (92) enfermedades
inflamatorias especiacuteficas (16) derrames pleurales trasudados (59) y sin
diagnoacutestico (32 ) Entre los derrames pleurales malignos los rendimientos
diagnoacutesticos de la citologiacutea e histologiacutea del bloque celular fueron 642 y
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
1
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
DERRAMES PLEURALES EN EL SERVICIO DE
NEUMOLOGIacuteA DEL HOSPITAL NACIONAL SERGIO E
BERNALES 2016
PROYECTO DE INVESTIGACIOacuteN
PARA OPTAR EL TIacuteTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN
NEUMOLOGIacuteA
cm
ASESOR
DR FRANCISCO GABRIEL NIEZEN MATOS
PRESENTADO POR
NATHALY JOANY BAYONA HUERTA
LIMA PERUacute
2017
2
IacuteNDICE
Paacuteg
Portada i
Iacutendice ii CAPIacuteTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1 11 Descripcioacuten de la situacioacuten problemaacutetica 1 12 Formulacioacuten del problema 3
13 Objetivos 3
131 Objetivo general 3
132 Objetivos especiacuteficos 3
14 Justificacioacuten 4
141 Importancia 4
142 Viabilidad 5
15 Limitaciones 6 CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO 8 21 Antecedentes 8
22 Bases Teoacutericas 11
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos 18 CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 20 31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis 20 32 Variables y su operacionalizacioacuten 20 CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA 24 41 Disentildeo metodoloacutegico 24
42 Disentildeo muestral 24
43 Procedimiento de recoleccioacuten de datos 25
44 Procesamiento de anaacutelisis de datos 25
45 Aspectos eacuteticos 25 CRONOGRAMA 26 FUENTES DE INFORMACIOacuteN 27 ANEXOS 1 Matriz de consistencia
2 Instrumento de recoleccioacuten de datos
3
CAPIacuteTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 Descripcioacuten de la situacioacuten problemaacutetica
El derrame pleural es un problema cliacutenico frecuente entre los pacientes que se
atienden en los servicios de medicina interna y neumologiacutea El anaacutelisis del
liacutequido pleural en combinacioacuten con una buena historia cliacutenica examen fiacutesico e
imaacutegenes de toacuterax le permite al meacutedico establecer un diagnoacutestico cliacutenico
definitivo o confiable en la mayoriacutea de los casos La probabilidad de todos los
diagnoacutesticos diferenciales pueden presentar variaciones seguacuten el aacutembito
geograacutefico (paiacuteses y regiones) la temporalidad o ubicacioacuten (hospital general o
instituto especializado) la edad del paciente o el periodo de tiempo estudiado
Que el cliacutenico conozca las principales etiologiacuteas de los derrames pleurales
seguacuten la casuiacutestica local o nacional permite seleccionar e interpretar
adecuadamente las diferentes pruebas diagnoacutesticas siguiendo el modelo
bayesiano de razonamiento cliacutenico1
Sabemos que la patologiacutea pleural puede representar hasta un 30 de las
atenciones en un servicio de neumologiacutea en nuestro medio que se corresponde
a lo registrado en la literatura mundial Muchas patologiacuteas se pueden asociar
con derrame pleural Al diagnosticar un derrame pleural mediante imaacutegenes
radiograacuteficas se debe responder a dos preguntas 1) iquestes el derrame pleural un
trasudado o un exudado Y 2) cuando el derrame es un exudado iquestQueacute
enfermedad lo ha desencadenado El anaacutelisis del liacutequido pleural que se extrae
mediante toracocentesis es de apoyo diagnoacutestico y ayuda a establecer un
diagnoacutestico cliacutenico definitivo en maacutes de dos terceras partes de los pacientes
Todos los demaacutes pacientes sobre todo en aquellos con derrames pleurales
4
escasos pueden requerir de un periacuteodo de observacioacuten a la espera de
resolucioacuten espontaacutenea o el uso de otros meacutetodos de ayuda diagnoacutestica no
invasivos (teacutecnicas de imaacutegenes) o invasivos (biopsia pleural entre otros)2
Como se mencionoacute los derrames pleurales pueden clasificarse en dos tipos
baacutesicos atendiendo a su etiologiacutea y patogenia trasudados y exudados La
clasificacioacuten cliacutenica en uno de estos dos grupos se basa en los criterios
propuestos por Light y colaboradores Si se cumple al menos uno de estos
criterios se trataraacute de un exudado en el 90 de los casos Desde la descripcioacuten
de las caracteriacutesticas del liacutequido pleural desarrolladas con los criterios de Light
estos criterios se han convertido en la herramienta diagnoacutestica estaacutendar para
realizar la interpretacioacuten proporcionando un enfoque adecuado y una
diferenciacioacuten correcta y ayudando no solo a minimizar los costos sino tambieacuten
a disminuir los posibles diagnoacutesticos y proporcionar un tratamiento adecuado
Durante los antildeos consecutivos estudios cliacutenicos propusieron otros test de
diagnoacutesticos ademaacutes de los criterios de Light pero que no superan en
sensibilidad ni especificidad3
El examen bioquiacutemico del liacutequido pleural sigue consideraacutendose un primer
escaloacuten diagnoacutestico en la evaluacioacuten del paciente con derrame pleural de causa
desconocida ademaacutes de permitir la clasificacioacuten inicial como trasudado o
exudado al aplicar los criterios de Light nos aporta informacioacuten crucial para
orientar la causa de los exudados En un gran nuacutemero de casos los trasudados
pleurales son ocasionados por insuficiencia cardiacuteaca cuyo tratamiento
resolveraacute el derrame pleural no siendo necesarias maacutes exploraciones De forma
5
contraria sabemos que existen numerosas causas de exudados pleurales y
para diferenciarlas es necesario el anaacutelisis del liacutequido pleural mediante estudios
bioquiacutemicos microbioloacutegicos y citoloacutegicos y como se mencionoacute en ciertos
casos son necesarias otras pruebas diagnoacutesticas invasivas o no invasivas4
En el pasado se estimaba que el estudio del liacutequido pleural estableciacutea un
diagnoacutestico definitivo en aproximadamente el 20 de los casos y de presuncioacuten
diagnoacutestica en aproximadamente el 55 de los casos En el 25 de casos
restantes el anaacutelisis del liacutequido pleural no era uacutetil porque existiacutean muchas
probabilidades diagnoacutesticas pero excluiacutea otros diagnoacutesticos como la infeccioacuten
bacteriana Con el nivel de conocimiento actual el cliacutenico debe ser capaz tras
la toracentesis y con el apoyo de la historia cliacutenica de llegar al diagnoacutestico
definitivo o presuntivo en aproximadamente el 95 de casos5
12 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacuteles son las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
13 Objetivos
131 Objetivo general
Describir los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del Hospital
Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
132 Objetivos especiacuteficos
Analizar los derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
6
Precisar los derrames pleurales tipo exudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Estimar la prevalencia de derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Sentildealar la prevalencia de derrames pleurales tipo exudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Establecer las etiologiacuteas maacutes frecuentes de derrame pleural tipo trasudado en
el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Indicar la prevalencia de derrame pleural de etiologiacutea tuberculosa en el servicio
de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
14 Justificacioacuten
141 Importancia
El presente proyecto de investigacioacuten es de gran utilidad ya que daraacute luces
sobre cuaacutel es el tipo de derrame pleural maacutes frecuentemente encontrado en el
servicio de neumologiacutea ademaacutes nos ayudaraacute a establecer cuaacuteles son los
porcentajes de celularidad maacutes comuacutenmente hallados y si estos son similares
a los reportados en la literatura
Actualmente no se cuenta con datos de la prevalencia de los tipos de derrame
7
pleural que se registran en el servicio de neumologiacutea y dentro de estos el de
tipo exudado que amerita mayores estudios para llegar al diagnoacutestico etioloacutegico
El anaacutelisis de estas caracteriacutesticas nos permitiraacute realizar un primer vistazo para
identificar la probable etiologiacutea de acuerdo a las caracteriacutesticas encontradas
sobre todo por la facilidad y rapidez con la que podemos obtener los resultados
y de ahiacute parte la importancia de caracterizar los hallazgos porque nos orientan
de manera raacutepida hacia un posible diagnoacutestico y ademaacutes definir una conducta
terapeacuteutica
En paiacuteses con alta incidencia de tuberculosis como el nuestro la distribucioacuten
etioloacutegica maacutes frecuente de los derrames pleurales es tuberculosis seguida de
neoplasias e insuficiencia cardiaca congestiva de tal manera que es
importante determinar en cada regioacuten o paiacutes las causas maacutes frecuentes de los
derrames pleurales con el objetivo de adoptar y optimizar los meacutetodos
diagnoacutesticos
En cuanto a la obtencioacuten de la muestra esta se realiza mediante un
procedimiento relativamente sencillo que es la toracocentesis diagnoacutestica y se
realiza con pocas complicaciones ademaacutes en los casos que amerite se puede
continuar con una toracentesis evacuatoria Todas estas particularidades hacen
que este estudio que parece sencillo aporte gran valor al diagnoacutestico y
tratamiento de los pacientes
142 Viabilidad
Para la realizacioacuten del presente proyecto de investigacioacuten se dispondraacute del
8
tiempo adecuado para realizar la recoleccioacuten de datos y el anaacutelisis de las fichas
obtenidas de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusioacuten Dentro
de la ejecucioacuten se tiene contemplada la utilizacioacuten de recursos humanos en el
nuacutemero adecuado para ejecutar la investigacioacuten Uno de los posibles
inconvenientes que encontramos en la realizacioacuten de la investigacioacuten es la
dificultad para recolectar los resultados de ciertas pruebas solicitadas ya que
no se realizan en el hospital o por problemas teacutecnicos no se procesan en el
laboratorio cliacutenico del hospital Se declara que no hay intereses eacuteticos para la
investigacioacuten sobre el presente tema
15 Limitaciones
Las limitaciones que encontramos en la investigacioacuten fueron las siguientes
- Seguacuten la poblacioacuten nos encontramos en una zona geograacutefica donde los
pacientes no cuentan con recursos econoacutemicos para poder realizar los
exaacutemenes de laboratorio que se solicitan en este caso el test de adenosin
deaminasa (ADA) que es sumamente importante en el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural siendo esta patologiacutea la maacutes frecuente en la realidad
epidemioloacutegica de nuestro hospital
- Los resultados que se van a evaluar son de las muestra que se obtuvieron
de pacientes que se realizaron toracentesis en el servicio de neumologiacutea
ya sea de forma ambulatoria u hospitalizados pero sabemos que existe un
pequentildeo porcentaje de pacientes a los que se le realizoacute el procedimiento
fuera del servicio (ejemplo pabelloacuten de medicina cirugiacutea emergencia) que
no estaacuten ingresando al estudio
- No en todos los pacientes se podraacute encontrar todos los criterios de Light
9
para definir el tipo de derrame pleural ya que no cuentan con resultados de
dosajes seacutericos o no se le solicitaron todas las pruebas bioquiacutemicas al
liacutequido pleural en estudio
10
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
En 2012 Deiros et al realizaron en Espantildea un estudio retrospectivo de historias
cliacutenicas de pacientes pediaacutetricos con efusioacuten pleural paraneumoacutenica durante el
transcurso de 11 antildeos dicho estudio incluyoacute 130 casos Esta investigacioacuten
determinoacute que la edad media de los pacientes fue de 47 antildeos El 41 de estos
pacientes recibioacute tratamiento antibioacutetico previo al diagnoacutestico el mejor meacutetodo
diagnoacutestico fue el cultivo pleural para geacutermenes comunes El germen aislado
maacutes frecuente fue el Streptococcus pneumonia6
Valdeacutes et al desarrollaron en 2012 un estudio en Espantildea de tipo observacional
retrospectivo con una poblacioacuten de 1835 casos de derrame pleural tuberculoso
durante un periodo de 10 antildeos Esta investigacioacuten determinoacute que el nuacutemero e
incidencia disminuyeron significativamente durante el periacuteodo de estudio afectoacute
principalmente a hombres joacutevenes y el 25 teniacutea afectacioacuten pulmonar
concluyeron que el derrame pleural tuberculoso no presentoacute cambios en las
caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y tuvo tendencias similares al nuacutemero total de
casos de tuberculosis7
En 2013 Pintos et al desarrollaron una investigacioacuten en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute como poblacioacuten de estudio 38 casos de derrame
pleural neoplaacutesico durante un periodo de 8 meses La investigacioacuten determinoacute
que el caacutencer de pulmoacuten era la causa maacutes frecuente de derrame pleural
neoplaacutesico seguido del caacutencer de mama El trabajo concluyoacute que los liacutequidos
11
pleurales en estos casos son siempre exudados y la mayoriacutea cumple varios de
los criterios de Light8
Suarez et al realizaron en 2013 un estudio de tipo descriptivo que incluyoacute 104
muestras de liacutequido pleural La investigacioacuten determinoacute que la distribucioacuten de
los derrames pleurales fue tuberculosos (350) neoplaacutesicos (270)
indeterminados (173 ) asociados a neumoniacutea (110 ) insuficiencia renal
(70) y otros El 840 de los derrames pleurales fue de tipo exudado
Concluyoacute que las caracteriacutesticas morfo-citoquimicas del liacutequido pleural son
importantes para hacer un diagnoacutestico etioloacutegico del derrame pleural aun
cuando se disponga de meacutetodos maacutes actualizados9
Porcel et al desarrolaron un estudio en el antildeo 2014 en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute una poblacioacuten de 3077 pacientes con derrame
pleural La investigacioacuten indicoacute que las principales causas de efusioacuten pleural en
los pacientes del estudio fueron de mayor a menor frecuencia caacutencer
insuficiencia cardiaca neumoniacutea y tuberculosis La conclusioacuten fue citologiacutea y
cultivos en un porcentaje significativo de casos se catalogoacute como falso
negativo10
En 2015 se realizoacute un trabajo en Lima en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo
de tipo descriptivo retrospectivo transversal que incluyoacute como poblacioacuten de
estudio 44 pacientes diagnosticados de tuberculosis pleural en el servicio de
neumologiacutea El estudio determinoacute que las caracteriacutesticas del liacutequido pleural de
este estudio fueron similares a las divulgadas en otras investigaciones en
12
poblacioacuten adulta y pediaacutetrica ademaacutes el estudio del liacutequido pleural es uacutetil para
el diagnoacutestico de tuberculosis en nintildeos11
En 2015 Rodriguez et al desarrollaron un trabajo de tipo descriptivo
retrospectivo transversal en nintildeos y adolescentes desde 1 mes de edad hasta
14 antildeos hospitalizados en el servicio de pediatriacutea del Hospital Daniel Alcides
Carrioacuten que incluyoacute 43 casos de efusioacuten pleural paraneumoacutenica y empiema La
investigacioacuten halloacute que la prevalencia de ambas etiologiacutea (efusioacuten pleural
paraneumoacutenica y empiema) en dichos pacientes fue de 11 y 04
respectivamente12
Ferreiro et al en 2015 realizaron una revisioacuten retrospectiva del anaacutelisis del
liacutequido pleural de una cohorte de pacientes en quienes se realizaron
toracocentesis utilizando los criterios de Light para hacer el diagnostico de
exudado Se incluyeron 847 anaacutelisis de liacutequidos el estudio encontroacute que en el
13 de los casos hubo discordancia entre el diagnoacutestico final y el anaacutelisis del
liacutequido pleural seguacuten los criterios de Light 44 de los derrames clasificados
como exudados seguacuten los criterios de Light fueron exudados discordantes13
Assawasaksakul et al en 2016 realizaron un estudio trasversal que incluyoacute un
total de 185 muestras de liacutequido pleural El estudio determinoacute la etiologiacutea de los
derrames tumores malignos (80) infecciones (92) enfermedades
inflamatorias especiacuteficas (16) derrames pleurales trasudados (59) y sin
diagnoacutestico (32 ) Entre los derrames pleurales malignos los rendimientos
diagnoacutesticos de la citologiacutea e histologiacutea del bloque celular fueron 642 y
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
2
IacuteNDICE
Paacuteg
Portada i
Iacutendice ii CAPIacuteTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1 11 Descripcioacuten de la situacioacuten problemaacutetica 1 12 Formulacioacuten del problema 3
13 Objetivos 3
131 Objetivo general 3
132 Objetivos especiacuteficos 3
14 Justificacioacuten 4
141 Importancia 4
142 Viabilidad 5
15 Limitaciones 6 CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO 8 21 Antecedentes 8
22 Bases Teoacutericas 11
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos 18 CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 20 31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis 20 32 Variables y su operacionalizacioacuten 20 CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA 24 41 Disentildeo metodoloacutegico 24
42 Disentildeo muestral 24
43 Procedimiento de recoleccioacuten de datos 25
44 Procesamiento de anaacutelisis de datos 25
45 Aspectos eacuteticos 25 CRONOGRAMA 26 FUENTES DE INFORMACIOacuteN 27 ANEXOS 1 Matriz de consistencia
2 Instrumento de recoleccioacuten de datos
3
CAPIacuteTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 Descripcioacuten de la situacioacuten problemaacutetica
El derrame pleural es un problema cliacutenico frecuente entre los pacientes que se
atienden en los servicios de medicina interna y neumologiacutea El anaacutelisis del
liacutequido pleural en combinacioacuten con una buena historia cliacutenica examen fiacutesico e
imaacutegenes de toacuterax le permite al meacutedico establecer un diagnoacutestico cliacutenico
definitivo o confiable en la mayoriacutea de los casos La probabilidad de todos los
diagnoacutesticos diferenciales pueden presentar variaciones seguacuten el aacutembito
geograacutefico (paiacuteses y regiones) la temporalidad o ubicacioacuten (hospital general o
instituto especializado) la edad del paciente o el periodo de tiempo estudiado
Que el cliacutenico conozca las principales etiologiacuteas de los derrames pleurales
seguacuten la casuiacutestica local o nacional permite seleccionar e interpretar
adecuadamente las diferentes pruebas diagnoacutesticas siguiendo el modelo
bayesiano de razonamiento cliacutenico1
Sabemos que la patologiacutea pleural puede representar hasta un 30 de las
atenciones en un servicio de neumologiacutea en nuestro medio que se corresponde
a lo registrado en la literatura mundial Muchas patologiacuteas se pueden asociar
con derrame pleural Al diagnosticar un derrame pleural mediante imaacutegenes
radiograacuteficas se debe responder a dos preguntas 1) iquestes el derrame pleural un
trasudado o un exudado Y 2) cuando el derrame es un exudado iquestQueacute
enfermedad lo ha desencadenado El anaacutelisis del liacutequido pleural que se extrae
mediante toracocentesis es de apoyo diagnoacutestico y ayuda a establecer un
diagnoacutestico cliacutenico definitivo en maacutes de dos terceras partes de los pacientes
Todos los demaacutes pacientes sobre todo en aquellos con derrames pleurales
4
escasos pueden requerir de un periacuteodo de observacioacuten a la espera de
resolucioacuten espontaacutenea o el uso de otros meacutetodos de ayuda diagnoacutestica no
invasivos (teacutecnicas de imaacutegenes) o invasivos (biopsia pleural entre otros)2
Como se mencionoacute los derrames pleurales pueden clasificarse en dos tipos
baacutesicos atendiendo a su etiologiacutea y patogenia trasudados y exudados La
clasificacioacuten cliacutenica en uno de estos dos grupos se basa en los criterios
propuestos por Light y colaboradores Si se cumple al menos uno de estos
criterios se trataraacute de un exudado en el 90 de los casos Desde la descripcioacuten
de las caracteriacutesticas del liacutequido pleural desarrolladas con los criterios de Light
estos criterios se han convertido en la herramienta diagnoacutestica estaacutendar para
realizar la interpretacioacuten proporcionando un enfoque adecuado y una
diferenciacioacuten correcta y ayudando no solo a minimizar los costos sino tambieacuten
a disminuir los posibles diagnoacutesticos y proporcionar un tratamiento adecuado
Durante los antildeos consecutivos estudios cliacutenicos propusieron otros test de
diagnoacutesticos ademaacutes de los criterios de Light pero que no superan en
sensibilidad ni especificidad3
El examen bioquiacutemico del liacutequido pleural sigue consideraacutendose un primer
escaloacuten diagnoacutestico en la evaluacioacuten del paciente con derrame pleural de causa
desconocida ademaacutes de permitir la clasificacioacuten inicial como trasudado o
exudado al aplicar los criterios de Light nos aporta informacioacuten crucial para
orientar la causa de los exudados En un gran nuacutemero de casos los trasudados
pleurales son ocasionados por insuficiencia cardiacuteaca cuyo tratamiento
resolveraacute el derrame pleural no siendo necesarias maacutes exploraciones De forma
5
contraria sabemos que existen numerosas causas de exudados pleurales y
para diferenciarlas es necesario el anaacutelisis del liacutequido pleural mediante estudios
bioquiacutemicos microbioloacutegicos y citoloacutegicos y como se mencionoacute en ciertos
casos son necesarias otras pruebas diagnoacutesticas invasivas o no invasivas4
En el pasado se estimaba que el estudio del liacutequido pleural estableciacutea un
diagnoacutestico definitivo en aproximadamente el 20 de los casos y de presuncioacuten
diagnoacutestica en aproximadamente el 55 de los casos En el 25 de casos
restantes el anaacutelisis del liacutequido pleural no era uacutetil porque existiacutean muchas
probabilidades diagnoacutesticas pero excluiacutea otros diagnoacutesticos como la infeccioacuten
bacteriana Con el nivel de conocimiento actual el cliacutenico debe ser capaz tras
la toracentesis y con el apoyo de la historia cliacutenica de llegar al diagnoacutestico
definitivo o presuntivo en aproximadamente el 95 de casos5
12 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacuteles son las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
13 Objetivos
131 Objetivo general
Describir los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del Hospital
Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
132 Objetivos especiacuteficos
Analizar los derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
6
Precisar los derrames pleurales tipo exudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Estimar la prevalencia de derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Sentildealar la prevalencia de derrames pleurales tipo exudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Establecer las etiologiacuteas maacutes frecuentes de derrame pleural tipo trasudado en
el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Indicar la prevalencia de derrame pleural de etiologiacutea tuberculosa en el servicio
de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
14 Justificacioacuten
141 Importancia
El presente proyecto de investigacioacuten es de gran utilidad ya que daraacute luces
sobre cuaacutel es el tipo de derrame pleural maacutes frecuentemente encontrado en el
servicio de neumologiacutea ademaacutes nos ayudaraacute a establecer cuaacuteles son los
porcentajes de celularidad maacutes comuacutenmente hallados y si estos son similares
a los reportados en la literatura
Actualmente no se cuenta con datos de la prevalencia de los tipos de derrame
7
pleural que se registran en el servicio de neumologiacutea y dentro de estos el de
tipo exudado que amerita mayores estudios para llegar al diagnoacutestico etioloacutegico
El anaacutelisis de estas caracteriacutesticas nos permitiraacute realizar un primer vistazo para
identificar la probable etiologiacutea de acuerdo a las caracteriacutesticas encontradas
sobre todo por la facilidad y rapidez con la que podemos obtener los resultados
y de ahiacute parte la importancia de caracterizar los hallazgos porque nos orientan
de manera raacutepida hacia un posible diagnoacutestico y ademaacutes definir una conducta
terapeacuteutica
En paiacuteses con alta incidencia de tuberculosis como el nuestro la distribucioacuten
etioloacutegica maacutes frecuente de los derrames pleurales es tuberculosis seguida de
neoplasias e insuficiencia cardiaca congestiva de tal manera que es
importante determinar en cada regioacuten o paiacutes las causas maacutes frecuentes de los
derrames pleurales con el objetivo de adoptar y optimizar los meacutetodos
diagnoacutesticos
En cuanto a la obtencioacuten de la muestra esta se realiza mediante un
procedimiento relativamente sencillo que es la toracocentesis diagnoacutestica y se
realiza con pocas complicaciones ademaacutes en los casos que amerite se puede
continuar con una toracentesis evacuatoria Todas estas particularidades hacen
que este estudio que parece sencillo aporte gran valor al diagnoacutestico y
tratamiento de los pacientes
142 Viabilidad
Para la realizacioacuten del presente proyecto de investigacioacuten se dispondraacute del
8
tiempo adecuado para realizar la recoleccioacuten de datos y el anaacutelisis de las fichas
obtenidas de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusioacuten Dentro
de la ejecucioacuten se tiene contemplada la utilizacioacuten de recursos humanos en el
nuacutemero adecuado para ejecutar la investigacioacuten Uno de los posibles
inconvenientes que encontramos en la realizacioacuten de la investigacioacuten es la
dificultad para recolectar los resultados de ciertas pruebas solicitadas ya que
no se realizan en el hospital o por problemas teacutecnicos no se procesan en el
laboratorio cliacutenico del hospital Se declara que no hay intereses eacuteticos para la
investigacioacuten sobre el presente tema
15 Limitaciones
Las limitaciones que encontramos en la investigacioacuten fueron las siguientes
- Seguacuten la poblacioacuten nos encontramos en una zona geograacutefica donde los
pacientes no cuentan con recursos econoacutemicos para poder realizar los
exaacutemenes de laboratorio que se solicitan en este caso el test de adenosin
deaminasa (ADA) que es sumamente importante en el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural siendo esta patologiacutea la maacutes frecuente en la realidad
epidemioloacutegica de nuestro hospital
- Los resultados que se van a evaluar son de las muestra que se obtuvieron
de pacientes que se realizaron toracentesis en el servicio de neumologiacutea
ya sea de forma ambulatoria u hospitalizados pero sabemos que existe un
pequentildeo porcentaje de pacientes a los que se le realizoacute el procedimiento
fuera del servicio (ejemplo pabelloacuten de medicina cirugiacutea emergencia) que
no estaacuten ingresando al estudio
- No en todos los pacientes se podraacute encontrar todos los criterios de Light
9
para definir el tipo de derrame pleural ya que no cuentan con resultados de
dosajes seacutericos o no se le solicitaron todas las pruebas bioquiacutemicas al
liacutequido pleural en estudio
10
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
En 2012 Deiros et al realizaron en Espantildea un estudio retrospectivo de historias
cliacutenicas de pacientes pediaacutetricos con efusioacuten pleural paraneumoacutenica durante el
transcurso de 11 antildeos dicho estudio incluyoacute 130 casos Esta investigacioacuten
determinoacute que la edad media de los pacientes fue de 47 antildeos El 41 de estos
pacientes recibioacute tratamiento antibioacutetico previo al diagnoacutestico el mejor meacutetodo
diagnoacutestico fue el cultivo pleural para geacutermenes comunes El germen aislado
maacutes frecuente fue el Streptococcus pneumonia6
Valdeacutes et al desarrollaron en 2012 un estudio en Espantildea de tipo observacional
retrospectivo con una poblacioacuten de 1835 casos de derrame pleural tuberculoso
durante un periodo de 10 antildeos Esta investigacioacuten determinoacute que el nuacutemero e
incidencia disminuyeron significativamente durante el periacuteodo de estudio afectoacute
principalmente a hombres joacutevenes y el 25 teniacutea afectacioacuten pulmonar
concluyeron que el derrame pleural tuberculoso no presentoacute cambios en las
caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y tuvo tendencias similares al nuacutemero total de
casos de tuberculosis7
En 2013 Pintos et al desarrollaron una investigacioacuten en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute como poblacioacuten de estudio 38 casos de derrame
pleural neoplaacutesico durante un periodo de 8 meses La investigacioacuten determinoacute
que el caacutencer de pulmoacuten era la causa maacutes frecuente de derrame pleural
neoplaacutesico seguido del caacutencer de mama El trabajo concluyoacute que los liacutequidos
11
pleurales en estos casos son siempre exudados y la mayoriacutea cumple varios de
los criterios de Light8
Suarez et al realizaron en 2013 un estudio de tipo descriptivo que incluyoacute 104
muestras de liacutequido pleural La investigacioacuten determinoacute que la distribucioacuten de
los derrames pleurales fue tuberculosos (350) neoplaacutesicos (270)
indeterminados (173 ) asociados a neumoniacutea (110 ) insuficiencia renal
(70) y otros El 840 de los derrames pleurales fue de tipo exudado
Concluyoacute que las caracteriacutesticas morfo-citoquimicas del liacutequido pleural son
importantes para hacer un diagnoacutestico etioloacutegico del derrame pleural aun
cuando se disponga de meacutetodos maacutes actualizados9
Porcel et al desarrolaron un estudio en el antildeo 2014 en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute una poblacioacuten de 3077 pacientes con derrame
pleural La investigacioacuten indicoacute que las principales causas de efusioacuten pleural en
los pacientes del estudio fueron de mayor a menor frecuencia caacutencer
insuficiencia cardiaca neumoniacutea y tuberculosis La conclusioacuten fue citologiacutea y
cultivos en un porcentaje significativo de casos se catalogoacute como falso
negativo10
En 2015 se realizoacute un trabajo en Lima en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo
de tipo descriptivo retrospectivo transversal que incluyoacute como poblacioacuten de
estudio 44 pacientes diagnosticados de tuberculosis pleural en el servicio de
neumologiacutea El estudio determinoacute que las caracteriacutesticas del liacutequido pleural de
este estudio fueron similares a las divulgadas en otras investigaciones en
12
poblacioacuten adulta y pediaacutetrica ademaacutes el estudio del liacutequido pleural es uacutetil para
el diagnoacutestico de tuberculosis en nintildeos11
En 2015 Rodriguez et al desarrollaron un trabajo de tipo descriptivo
retrospectivo transversal en nintildeos y adolescentes desde 1 mes de edad hasta
14 antildeos hospitalizados en el servicio de pediatriacutea del Hospital Daniel Alcides
Carrioacuten que incluyoacute 43 casos de efusioacuten pleural paraneumoacutenica y empiema La
investigacioacuten halloacute que la prevalencia de ambas etiologiacutea (efusioacuten pleural
paraneumoacutenica y empiema) en dichos pacientes fue de 11 y 04
respectivamente12
Ferreiro et al en 2015 realizaron una revisioacuten retrospectiva del anaacutelisis del
liacutequido pleural de una cohorte de pacientes en quienes se realizaron
toracocentesis utilizando los criterios de Light para hacer el diagnostico de
exudado Se incluyeron 847 anaacutelisis de liacutequidos el estudio encontroacute que en el
13 de los casos hubo discordancia entre el diagnoacutestico final y el anaacutelisis del
liacutequido pleural seguacuten los criterios de Light 44 de los derrames clasificados
como exudados seguacuten los criterios de Light fueron exudados discordantes13
Assawasaksakul et al en 2016 realizaron un estudio trasversal que incluyoacute un
total de 185 muestras de liacutequido pleural El estudio determinoacute la etiologiacutea de los
derrames tumores malignos (80) infecciones (92) enfermedades
inflamatorias especiacuteficas (16) derrames pleurales trasudados (59) y sin
diagnoacutestico (32 ) Entre los derrames pleurales malignos los rendimientos
diagnoacutesticos de la citologiacutea e histologiacutea del bloque celular fueron 642 y
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
3
CAPIacuteTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 Descripcioacuten de la situacioacuten problemaacutetica
El derrame pleural es un problema cliacutenico frecuente entre los pacientes que se
atienden en los servicios de medicina interna y neumologiacutea El anaacutelisis del
liacutequido pleural en combinacioacuten con una buena historia cliacutenica examen fiacutesico e
imaacutegenes de toacuterax le permite al meacutedico establecer un diagnoacutestico cliacutenico
definitivo o confiable en la mayoriacutea de los casos La probabilidad de todos los
diagnoacutesticos diferenciales pueden presentar variaciones seguacuten el aacutembito
geograacutefico (paiacuteses y regiones) la temporalidad o ubicacioacuten (hospital general o
instituto especializado) la edad del paciente o el periodo de tiempo estudiado
Que el cliacutenico conozca las principales etiologiacuteas de los derrames pleurales
seguacuten la casuiacutestica local o nacional permite seleccionar e interpretar
adecuadamente las diferentes pruebas diagnoacutesticas siguiendo el modelo
bayesiano de razonamiento cliacutenico1
Sabemos que la patologiacutea pleural puede representar hasta un 30 de las
atenciones en un servicio de neumologiacutea en nuestro medio que se corresponde
a lo registrado en la literatura mundial Muchas patologiacuteas se pueden asociar
con derrame pleural Al diagnosticar un derrame pleural mediante imaacutegenes
radiograacuteficas se debe responder a dos preguntas 1) iquestes el derrame pleural un
trasudado o un exudado Y 2) cuando el derrame es un exudado iquestQueacute
enfermedad lo ha desencadenado El anaacutelisis del liacutequido pleural que se extrae
mediante toracocentesis es de apoyo diagnoacutestico y ayuda a establecer un
diagnoacutestico cliacutenico definitivo en maacutes de dos terceras partes de los pacientes
Todos los demaacutes pacientes sobre todo en aquellos con derrames pleurales
4
escasos pueden requerir de un periacuteodo de observacioacuten a la espera de
resolucioacuten espontaacutenea o el uso de otros meacutetodos de ayuda diagnoacutestica no
invasivos (teacutecnicas de imaacutegenes) o invasivos (biopsia pleural entre otros)2
Como se mencionoacute los derrames pleurales pueden clasificarse en dos tipos
baacutesicos atendiendo a su etiologiacutea y patogenia trasudados y exudados La
clasificacioacuten cliacutenica en uno de estos dos grupos se basa en los criterios
propuestos por Light y colaboradores Si se cumple al menos uno de estos
criterios se trataraacute de un exudado en el 90 de los casos Desde la descripcioacuten
de las caracteriacutesticas del liacutequido pleural desarrolladas con los criterios de Light
estos criterios se han convertido en la herramienta diagnoacutestica estaacutendar para
realizar la interpretacioacuten proporcionando un enfoque adecuado y una
diferenciacioacuten correcta y ayudando no solo a minimizar los costos sino tambieacuten
a disminuir los posibles diagnoacutesticos y proporcionar un tratamiento adecuado
Durante los antildeos consecutivos estudios cliacutenicos propusieron otros test de
diagnoacutesticos ademaacutes de los criterios de Light pero que no superan en
sensibilidad ni especificidad3
El examen bioquiacutemico del liacutequido pleural sigue consideraacutendose un primer
escaloacuten diagnoacutestico en la evaluacioacuten del paciente con derrame pleural de causa
desconocida ademaacutes de permitir la clasificacioacuten inicial como trasudado o
exudado al aplicar los criterios de Light nos aporta informacioacuten crucial para
orientar la causa de los exudados En un gran nuacutemero de casos los trasudados
pleurales son ocasionados por insuficiencia cardiacuteaca cuyo tratamiento
resolveraacute el derrame pleural no siendo necesarias maacutes exploraciones De forma
5
contraria sabemos que existen numerosas causas de exudados pleurales y
para diferenciarlas es necesario el anaacutelisis del liacutequido pleural mediante estudios
bioquiacutemicos microbioloacutegicos y citoloacutegicos y como se mencionoacute en ciertos
casos son necesarias otras pruebas diagnoacutesticas invasivas o no invasivas4
En el pasado se estimaba que el estudio del liacutequido pleural estableciacutea un
diagnoacutestico definitivo en aproximadamente el 20 de los casos y de presuncioacuten
diagnoacutestica en aproximadamente el 55 de los casos En el 25 de casos
restantes el anaacutelisis del liacutequido pleural no era uacutetil porque existiacutean muchas
probabilidades diagnoacutesticas pero excluiacutea otros diagnoacutesticos como la infeccioacuten
bacteriana Con el nivel de conocimiento actual el cliacutenico debe ser capaz tras
la toracentesis y con el apoyo de la historia cliacutenica de llegar al diagnoacutestico
definitivo o presuntivo en aproximadamente el 95 de casos5
12 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacuteles son las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
13 Objetivos
131 Objetivo general
Describir los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del Hospital
Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
132 Objetivos especiacuteficos
Analizar los derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
6
Precisar los derrames pleurales tipo exudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Estimar la prevalencia de derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Sentildealar la prevalencia de derrames pleurales tipo exudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Establecer las etiologiacuteas maacutes frecuentes de derrame pleural tipo trasudado en
el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Indicar la prevalencia de derrame pleural de etiologiacutea tuberculosa en el servicio
de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
14 Justificacioacuten
141 Importancia
El presente proyecto de investigacioacuten es de gran utilidad ya que daraacute luces
sobre cuaacutel es el tipo de derrame pleural maacutes frecuentemente encontrado en el
servicio de neumologiacutea ademaacutes nos ayudaraacute a establecer cuaacuteles son los
porcentajes de celularidad maacutes comuacutenmente hallados y si estos son similares
a los reportados en la literatura
Actualmente no se cuenta con datos de la prevalencia de los tipos de derrame
7
pleural que se registran en el servicio de neumologiacutea y dentro de estos el de
tipo exudado que amerita mayores estudios para llegar al diagnoacutestico etioloacutegico
El anaacutelisis de estas caracteriacutesticas nos permitiraacute realizar un primer vistazo para
identificar la probable etiologiacutea de acuerdo a las caracteriacutesticas encontradas
sobre todo por la facilidad y rapidez con la que podemos obtener los resultados
y de ahiacute parte la importancia de caracterizar los hallazgos porque nos orientan
de manera raacutepida hacia un posible diagnoacutestico y ademaacutes definir una conducta
terapeacuteutica
En paiacuteses con alta incidencia de tuberculosis como el nuestro la distribucioacuten
etioloacutegica maacutes frecuente de los derrames pleurales es tuberculosis seguida de
neoplasias e insuficiencia cardiaca congestiva de tal manera que es
importante determinar en cada regioacuten o paiacutes las causas maacutes frecuentes de los
derrames pleurales con el objetivo de adoptar y optimizar los meacutetodos
diagnoacutesticos
En cuanto a la obtencioacuten de la muestra esta se realiza mediante un
procedimiento relativamente sencillo que es la toracocentesis diagnoacutestica y se
realiza con pocas complicaciones ademaacutes en los casos que amerite se puede
continuar con una toracentesis evacuatoria Todas estas particularidades hacen
que este estudio que parece sencillo aporte gran valor al diagnoacutestico y
tratamiento de los pacientes
142 Viabilidad
Para la realizacioacuten del presente proyecto de investigacioacuten se dispondraacute del
8
tiempo adecuado para realizar la recoleccioacuten de datos y el anaacutelisis de las fichas
obtenidas de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusioacuten Dentro
de la ejecucioacuten se tiene contemplada la utilizacioacuten de recursos humanos en el
nuacutemero adecuado para ejecutar la investigacioacuten Uno de los posibles
inconvenientes que encontramos en la realizacioacuten de la investigacioacuten es la
dificultad para recolectar los resultados de ciertas pruebas solicitadas ya que
no se realizan en el hospital o por problemas teacutecnicos no se procesan en el
laboratorio cliacutenico del hospital Se declara que no hay intereses eacuteticos para la
investigacioacuten sobre el presente tema
15 Limitaciones
Las limitaciones que encontramos en la investigacioacuten fueron las siguientes
- Seguacuten la poblacioacuten nos encontramos en una zona geograacutefica donde los
pacientes no cuentan con recursos econoacutemicos para poder realizar los
exaacutemenes de laboratorio que se solicitan en este caso el test de adenosin
deaminasa (ADA) que es sumamente importante en el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural siendo esta patologiacutea la maacutes frecuente en la realidad
epidemioloacutegica de nuestro hospital
- Los resultados que se van a evaluar son de las muestra que se obtuvieron
de pacientes que se realizaron toracentesis en el servicio de neumologiacutea
ya sea de forma ambulatoria u hospitalizados pero sabemos que existe un
pequentildeo porcentaje de pacientes a los que se le realizoacute el procedimiento
fuera del servicio (ejemplo pabelloacuten de medicina cirugiacutea emergencia) que
no estaacuten ingresando al estudio
- No en todos los pacientes se podraacute encontrar todos los criterios de Light
9
para definir el tipo de derrame pleural ya que no cuentan con resultados de
dosajes seacutericos o no se le solicitaron todas las pruebas bioquiacutemicas al
liacutequido pleural en estudio
10
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
En 2012 Deiros et al realizaron en Espantildea un estudio retrospectivo de historias
cliacutenicas de pacientes pediaacutetricos con efusioacuten pleural paraneumoacutenica durante el
transcurso de 11 antildeos dicho estudio incluyoacute 130 casos Esta investigacioacuten
determinoacute que la edad media de los pacientes fue de 47 antildeos El 41 de estos
pacientes recibioacute tratamiento antibioacutetico previo al diagnoacutestico el mejor meacutetodo
diagnoacutestico fue el cultivo pleural para geacutermenes comunes El germen aislado
maacutes frecuente fue el Streptococcus pneumonia6
Valdeacutes et al desarrollaron en 2012 un estudio en Espantildea de tipo observacional
retrospectivo con una poblacioacuten de 1835 casos de derrame pleural tuberculoso
durante un periodo de 10 antildeos Esta investigacioacuten determinoacute que el nuacutemero e
incidencia disminuyeron significativamente durante el periacuteodo de estudio afectoacute
principalmente a hombres joacutevenes y el 25 teniacutea afectacioacuten pulmonar
concluyeron que el derrame pleural tuberculoso no presentoacute cambios en las
caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y tuvo tendencias similares al nuacutemero total de
casos de tuberculosis7
En 2013 Pintos et al desarrollaron una investigacioacuten en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute como poblacioacuten de estudio 38 casos de derrame
pleural neoplaacutesico durante un periodo de 8 meses La investigacioacuten determinoacute
que el caacutencer de pulmoacuten era la causa maacutes frecuente de derrame pleural
neoplaacutesico seguido del caacutencer de mama El trabajo concluyoacute que los liacutequidos
11
pleurales en estos casos son siempre exudados y la mayoriacutea cumple varios de
los criterios de Light8
Suarez et al realizaron en 2013 un estudio de tipo descriptivo que incluyoacute 104
muestras de liacutequido pleural La investigacioacuten determinoacute que la distribucioacuten de
los derrames pleurales fue tuberculosos (350) neoplaacutesicos (270)
indeterminados (173 ) asociados a neumoniacutea (110 ) insuficiencia renal
(70) y otros El 840 de los derrames pleurales fue de tipo exudado
Concluyoacute que las caracteriacutesticas morfo-citoquimicas del liacutequido pleural son
importantes para hacer un diagnoacutestico etioloacutegico del derrame pleural aun
cuando se disponga de meacutetodos maacutes actualizados9
Porcel et al desarrolaron un estudio en el antildeo 2014 en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute una poblacioacuten de 3077 pacientes con derrame
pleural La investigacioacuten indicoacute que las principales causas de efusioacuten pleural en
los pacientes del estudio fueron de mayor a menor frecuencia caacutencer
insuficiencia cardiaca neumoniacutea y tuberculosis La conclusioacuten fue citologiacutea y
cultivos en un porcentaje significativo de casos se catalogoacute como falso
negativo10
En 2015 se realizoacute un trabajo en Lima en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo
de tipo descriptivo retrospectivo transversal que incluyoacute como poblacioacuten de
estudio 44 pacientes diagnosticados de tuberculosis pleural en el servicio de
neumologiacutea El estudio determinoacute que las caracteriacutesticas del liacutequido pleural de
este estudio fueron similares a las divulgadas en otras investigaciones en
12
poblacioacuten adulta y pediaacutetrica ademaacutes el estudio del liacutequido pleural es uacutetil para
el diagnoacutestico de tuberculosis en nintildeos11
En 2015 Rodriguez et al desarrollaron un trabajo de tipo descriptivo
retrospectivo transversal en nintildeos y adolescentes desde 1 mes de edad hasta
14 antildeos hospitalizados en el servicio de pediatriacutea del Hospital Daniel Alcides
Carrioacuten que incluyoacute 43 casos de efusioacuten pleural paraneumoacutenica y empiema La
investigacioacuten halloacute que la prevalencia de ambas etiologiacutea (efusioacuten pleural
paraneumoacutenica y empiema) en dichos pacientes fue de 11 y 04
respectivamente12
Ferreiro et al en 2015 realizaron una revisioacuten retrospectiva del anaacutelisis del
liacutequido pleural de una cohorte de pacientes en quienes se realizaron
toracocentesis utilizando los criterios de Light para hacer el diagnostico de
exudado Se incluyeron 847 anaacutelisis de liacutequidos el estudio encontroacute que en el
13 de los casos hubo discordancia entre el diagnoacutestico final y el anaacutelisis del
liacutequido pleural seguacuten los criterios de Light 44 de los derrames clasificados
como exudados seguacuten los criterios de Light fueron exudados discordantes13
Assawasaksakul et al en 2016 realizaron un estudio trasversal que incluyoacute un
total de 185 muestras de liacutequido pleural El estudio determinoacute la etiologiacutea de los
derrames tumores malignos (80) infecciones (92) enfermedades
inflamatorias especiacuteficas (16) derrames pleurales trasudados (59) y sin
diagnoacutestico (32 ) Entre los derrames pleurales malignos los rendimientos
diagnoacutesticos de la citologiacutea e histologiacutea del bloque celular fueron 642 y
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
4
escasos pueden requerir de un periacuteodo de observacioacuten a la espera de
resolucioacuten espontaacutenea o el uso de otros meacutetodos de ayuda diagnoacutestica no
invasivos (teacutecnicas de imaacutegenes) o invasivos (biopsia pleural entre otros)2
Como se mencionoacute los derrames pleurales pueden clasificarse en dos tipos
baacutesicos atendiendo a su etiologiacutea y patogenia trasudados y exudados La
clasificacioacuten cliacutenica en uno de estos dos grupos se basa en los criterios
propuestos por Light y colaboradores Si se cumple al menos uno de estos
criterios se trataraacute de un exudado en el 90 de los casos Desde la descripcioacuten
de las caracteriacutesticas del liacutequido pleural desarrolladas con los criterios de Light
estos criterios se han convertido en la herramienta diagnoacutestica estaacutendar para
realizar la interpretacioacuten proporcionando un enfoque adecuado y una
diferenciacioacuten correcta y ayudando no solo a minimizar los costos sino tambieacuten
a disminuir los posibles diagnoacutesticos y proporcionar un tratamiento adecuado
Durante los antildeos consecutivos estudios cliacutenicos propusieron otros test de
diagnoacutesticos ademaacutes de los criterios de Light pero que no superan en
sensibilidad ni especificidad3
El examen bioquiacutemico del liacutequido pleural sigue consideraacutendose un primer
escaloacuten diagnoacutestico en la evaluacioacuten del paciente con derrame pleural de causa
desconocida ademaacutes de permitir la clasificacioacuten inicial como trasudado o
exudado al aplicar los criterios de Light nos aporta informacioacuten crucial para
orientar la causa de los exudados En un gran nuacutemero de casos los trasudados
pleurales son ocasionados por insuficiencia cardiacuteaca cuyo tratamiento
resolveraacute el derrame pleural no siendo necesarias maacutes exploraciones De forma
5
contraria sabemos que existen numerosas causas de exudados pleurales y
para diferenciarlas es necesario el anaacutelisis del liacutequido pleural mediante estudios
bioquiacutemicos microbioloacutegicos y citoloacutegicos y como se mencionoacute en ciertos
casos son necesarias otras pruebas diagnoacutesticas invasivas o no invasivas4
En el pasado se estimaba que el estudio del liacutequido pleural estableciacutea un
diagnoacutestico definitivo en aproximadamente el 20 de los casos y de presuncioacuten
diagnoacutestica en aproximadamente el 55 de los casos En el 25 de casos
restantes el anaacutelisis del liacutequido pleural no era uacutetil porque existiacutean muchas
probabilidades diagnoacutesticas pero excluiacutea otros diagnoacutesticos como la infeccioacuten
bacteriana Con el nivel de conocimiento actual el cliacutenico debe ser capaz tras
la toracentesis y con el apoyo de la historia cliacutenica de llegar al diagnoacutestico
definitivo o presuntivo en aproximadamente el 95 de casos5
12 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacuteles son las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
13 Objetivos
131 Objetivo general
Describir los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del Hospital
Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
132 Objetivos especiacuteficos
Analizar los derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
6
Precisar los derrames pleurales tipo exudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Estimar la prevalencia de derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Sentildealar la prevalencia de derrames pleurales tipo exudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Establecer las etiologiacuteas maacutes frecuentes de derrame pleural tipo trasudado en
el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Indicar la prevalencia de derrame pleural de etiologiacutea tuberculosa en el servicio
de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
14 Justificacioacuten
141 Importancia
El presente proyecto de investigacioacuten es de gran utilidad ya que daraacute luces
sobre cuaacutel es el tipo de derrame pleural maacutes frecuentemente encontrado en el
servicio de neumologiacutea ademaacutes nos ayudaraacute a establecer cuaacuteles son los
porcentajes de celularidad maacutes comuacutenmente hallados y si estos son similares
a los reportados en la literatura
Actualmente no se cuenta con datos de la prevalencia de los tipos de derrame
7
pleural que se registran en el servicio de neumologiacutea y dentro de estos el de
tipo exudado que amerita mayores estudios para llegar al diagnoacutestico etioloacutegico
El anaacutelisis de estas caracteriacutesticas nos permitiraacute realizar un primer vistazo para
identificar la probable etiologiacutea de acuerdo a las caracteriacutesticas encontradas
sobre todo por la facilidad y rapidez con la que podemos obtener los resultados
y de ahiacute parte la importancia de caracterizar los hallazgos porque nos orientan
de manera raacutepida hacia un posible diagnoacutestico y ademaacutes definir una conducta
terapeacuteutica
En paiacuteses con alta incidencia de tuberculosis como el nuestro la distribucioacuten
etioloacutegica maacutes frecuente de los derrames pleurales es tuberculosis seguida de
neoplasias e insuficiencia cardiaca congestiva de tal manera que es
importante determinar en cada regioacuten o paiacutes las causas maacutes frecuentes de los
derrames pleurales con el objetivo de adoptar y optimizar los meacutetodos
diagnoacutesticos
En cuanto a la obtencioacuten de la muestra esta se realiza mediante un
procedimiento relativamente sencillo que es la toracocentesis diagnoacutestica y se
realiza con pocas complicaciones ademaacutes en los casos que amerite se puede
continuar con una toracentesis evacuatoria Todas estas particularidades hacen
que este estudio que parece sencillo aporte gran valor al diagnoacutestico y
tratamiento de los pacientes
142 Viabilidad
Para la realizacioacuten del presente proyecto de investigacioacuten se dispondraacute del
8
tiempo adecuado para realizar la recoleccioacuten de datos y el anaacutelisis de las fichas
obtenidas de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusioacuten Dentro
de la ejecucioacuten se tiene contemplada la utilizacioacuten de recursos humanos en el
nuacutemero adecuado para ejecutar la investigacioacuten Uno de los posibles
inconvenientes que encontramos en la realizacioacuten de la investigacioacuten es la
dificultad para recolectar los resultados de ciertas pruebas solicitadas ya que
no se realizan en el hospital o por problemas teacutecnicos no se procesan en el
laboratorio cliacutenico del hospital Se declara que no hay intereses eacuteticos para la
investigacioacuten sobre el presente tema
15 Limitaciones
Las limitaciones que encontramos en la investigacioacuten fueron las siguientes
- Seguacuten la poblacioacuten nos encontramos en una zona geograacutefica donde los
pacientes no cuentan con recursos econoacutemicos para poder realizar los
exaacutemenes de laboratorio que se solicitan en este caso el test de adenosin
deaminasa (ADA) que es sumamente importante en el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural siendo esta patologiacutea la maacutes frecuente en la realidad
epidemioloacutegica de nuestro hospital
- Los resultados que se van a evaluar son de las muestra que se obtuvieron
de pacientes que se realizaron toracentesis en el servicio de neumologiacutea
ya sea de forma ambulatoria u hospitalizados pero sabemos que existe un
pequentildeo porcentaje de pacientes a los que se le realizoacute el procedimiento
fuera del servicio (ejemplo pabelloacuten de medicina cirugiacutea emergencia) que
no estaacuten ingresando al estudio
- No en todos los pacientes se podraacute encontrar todos los criterios de Light
9
para definir el tipo de derrame pleural ya que no cuentan con resultados de
dosajes seacutericos o no se le solicitaron todas las pruebas bioquiacutemicas al
liacutequido pleural en estudio
10
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
En 2012 Deiros et al realizaron en Espantildea un estudio retrospectivo de historias
cliacutenicas de pacientes pediaacutetricos con efusioacuten pleural paraneumoacutenica durante el
transcurso de 11 antildeos dicho estudio incluyoacute 130 casos Esta investigacioacuten
determinoacute que la edad media de los pacientes fue de 47 antildeos El 41 de estos
pacientes recibioacute tratamiento antibioacutetico previo al diagnoacutestico el mejor meacutetodo
diagnoacutestico fue el cultivo pleural para geacutermenes comunes El germen aislado
maacutes frecuente fue el Streptococcus pneumonia6
Valdeacutes et al desarrollaron en 2012 un estudio en Espantildea de tipo observacional
retrospectivo con una poblacioacuten de 1835 casos de derrame pleural tuberculoso
durante un periodo de 10 antildeos Esta investigacioacuten determinoacute que el nuacutemero e
incidencia disminuyeron significativamente durante el periacuteodo de estudio afectoacute
principalmente a hombres joacutevenes y el 25 teniacutea afectacioacuten pulmonar
concluyeron que el derrame pleural tuberculoso no presentoacute cambios en las
caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y tuvo tendencias similares al nuacutemero total de
casos de tuberculosis7
En 2013 Pintos et al desarrollaron una investigacioacuten en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute como poblacioacuten de estudio 38 casos de derrame
pleural neoplaacutesico durante un periodo de 8 meses La investigacioacuten determinoacute
que el caacutencer de pulmoacuten era la causa maacutes frecuente de derrame pleural
neoplaacutesico seguido del caacutencer de mama El trabajo concluyoacute que los liacutequidos
11
pleurales en estos casos son siempre exudados y la mayoriacutea cumple varios de
los criterios de Light8
Suarez et al realizaron en 2013 un estudio de tipo descriptivo que incluyoacute 104
muestras de liacutequido pleural La investigacioacuten determinoacute que la distribucioacuten de
los derrames pleurales fue tuberculosos (350) neoplaacutesicos (270)
indeterminados (173 ) asociados a neumoniacutea (110 ) insuficiencia renal
(70) y otros El 840 de los derrames pleurales fue de tipo exudado
Concluyoacute que las caracteriacutesticas morfo-citoquimicas del liacutequido pleural son
importantes para hacer un diagnoacutestico etioloacutegico del derrame pleural aun
cuando se disponga de meacutetodos maacutes actualizados9
Porcel et al desarrolaron un estudio en el antildeo 2014 en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute una poblacioacuten de 3077 pacientes con derrame
pleural La investigacioacuten indicoacute que las principales causas de efusioacuten pleural en
los pacientes del estudio fueron de mayor a menor frecuencia caacutencer
insuficiencia cardiaca neumoniacutea y tuberculosis La conclusioacuten fue citologiacutea y
cultivos en un porcentaje significativo de casos se catalogoacute como falso
negativo10
En 2015 se realizoacute un trabajo en Lima en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo
de tipo descriptivo retrospectivo transversal que incluyoacute como poblacioacuten de
estudio 44 pacientes diagnosticados de tuberculosis pleural en el servicio de
neumologiacutea El estudio determinoacute que las caracteriacutesticas del liacutequido pleural de
este estudio fueron similares a las divulgadas en otras investigaciones en
12
poblacioacuten adulta y pediaacutetrica ademaacutes el estudio del liacutequido pleural es uacutetil para
el diagnoacutestico de tuberculosis en nintildeos11
En 2015 Rodriguez et al desarrollaron un trabajo de tipo descriptivo
retrospectivo transversal en nintildeos y adolescentes desde 1 mes de edad hasta
14 antildeos hospitalizados en el servicio de pediatriacutea del Hospital Daniel Alcides
Carrioacuten que incluyoacute 43 casos de efusioacuten pleural paraneumoacutenica y empiema La
investigacioacuten halloacute que la prevalencia de ambas etiologiacutea (efusioacuten pleural
paraneumoacutenica y empiema) en dichos pacientes fue de 11 y 04
respectivamente12
Ferreiro et al en 2015 realizaron una revisioacuten retrospectiva del anaacutelisis del
liacutequido pleural de una cohorte de pacientes en quienes se realizaron
toracocentesis utilizando los criterios de Light para hacer el diagnostico de
exudado Se incluyeron 847 anaacutelisis de liacutequidos el estudio encontroacute que en el
13 de los casos hubo discordancia entre el diagnoacutestico final y el anaacutelisis del
liacutequido pleural seguacuten los criterios de Light 44 de los derrames clasificados
como exudados seguacuten los criterios de Light fueron exudados discordantes13
Assawasaksakul et al en 2016 realizaron un estudio trasversal que incluyoacute un
total de 185 muestras de liacutequido pleural El estudio determinoacute la etiologiacutea de los
derrames tumores malignos (80) infecciones (92) enfermedades
inflamatorias especiacuteficas (16) derrames pleurales trasudados (59) y sin
diagnoacutestico (32 ) Entre los derrames pleurales malignos los rendimientos
diagnoacutesticos de la citologiacutea e histologiacutea del bloque celular fueron 642 y
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
5
contraria sabemos que existen numerosas causas de exudados pleurales y
para diferenciarlas es necesario el anaacutelisis del liacutequido pleural mediante estudios
bioquiacutemicos microbioloacutegicos y citoloacutegicos y como se mencionoacute en ciertos
casos son necesarias otras pruebas diagnoacutesticas invasivas o no invasivas4
En el pasado se estimaba que el estudio del liacutequido pleural estableciacutea un
diagnoacutestico definitivo en aproximadamente el 20 de los casos y de presuncioacuten
diagnoacutestica en aproximadamente el 55 de los casos En el 25 de casos
restantes el anaacutelisis del liacutequido pleural no era uacutetil porque existiacutean muchas
probabilidades diagnoacutesticas pero excluiacutea otros diagnoacutesticos como la infeccioacuten
bacteriana Con el nivel de conocimiento actual el cliacutenico debe ser capaz tras
la toracentesis y con el apoyo de la historia cliacutenica de llegar al diagnoacutestico
definitivo o presuntivo en aproximadamente el 95 de casos5
12 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacuteles son las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
13 Objetivos
131 Objetivo general
Describir los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del Hospital
Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
132 Objetivos especiacuteficos
Analizar los derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
6
Precisar los derrames pleurales tipo exudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Estimar la prevalencia de derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Sentildealar la prevalencia de derrames pleurales tipo exudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Establecer las etiologiacuteas maacutes frecuentes de derrame pleural tipo trasudado en
el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Indicar la prevalencia de derrame pleural de etiologiacutea tuberculosa en el servicio
de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
14 Justificacioacuten
141 Importancia
El presente proyecto de investigacioacuten es de gran utilidad ya que daraacute luces
sobre cuaacutel es el tipo de derrame pleural maacutes frecuentemente encontrado en el
servicio de neumologiacutea ademaacutes nos ayudaraacute a establecer cuaacuteles son los
porcentajes de celularidad maacutes comuacutenmente hallados y si estos son similares
a los reportados en la literatura
Actualmente no se cuenta con datos de la prevalencia de los tipos de derrame
7
pleural que se registran en el servicio de neumologiacutea y dentro de estos el de
tipo exudado que amerita mayores estudios para llegar al diagnoacutestico etioloacutegico
El anaacutelisis de estas caracteriacutesticas nos permitiraacute realizar un primer vistazo para
identificar la probable etiologiacutea de acuerdo a las caracteriacutesticas encontradas
sobre todo por la facilidad y rapidez con la que podemos obtener los resultados
y de ahiacute parte la importancia de caracterizar los hallazgos porque nos orientan
de manera raacutepida hacia un posible diagnoacutestico y ademaacutes definir una conducta
terapeacuteutica
En paiacuteses con alta incidencia de tuberculosis como el nuestro la distribucioacuten
etioloacutegica maacutes frecuente de los derrames pleurales es tuberculosis seguida de
neoplasias e insuficiencia cardiaca congestiva de tal manera que es
importante determinar en cada regioacuten o paiacutes las causas maacutes frecuentes de los
derrames pleurales con el objetivo de adoptar y optimizar los meacutetodos
diagnoacutesticos
En cuanto a la obtencioacuten de la muestra esta se realiza mediante un
procedimiento relativamente sencillo que es la toracocentesis diagnoacutestica y se
realiza con pocas complicaciones ademaacutes en los casos que amerite se puede
continuar con una toracentesis evacuatoria Todas estas particularidades hacen
que este estudio que parece sencillo aporte gran valor al diagnoacutestico y
tratamiento de los pacientes
142 Viabilidad
Para la realizacioacuten del presente proyecto de investigacioacuten se dispondraacute del
8
tiempo adecuado para realizar la recoleccioacuten de datos y el anaacutelisis de las fichas
obtenidas de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusioacuten Dentro
de la ejecucioacuten se tiene contemplada la utilizacioacuten de recursos humanos en el
nuacutemero adecuado para ejecutar la investigacioacuten Uno de los posibles
inconvenientes que encontramos en la realizacioacuten de la investigacioacuten es la
dificultad para recolectar los resultados de ciertas pruebas solicitadas ya que
no se realizan en el hospital o por problemas teacutecnicos no se procesan en el
laboratorio cliacutenico del hospital Se declara que no hay intereses eacuteticos para la
investigacioacuten sobre el presente tema
15 Limitaciones
Las limitaciones que encontramos en la investigacioacuten fueron las siguientes
- Seguacuten la poblacioacuten nos encontramos en una zona geograacutefica donde los
pacientes no cuentan con recursos econoacutemicos para poder realizar los
exaacutemenes de laboratorio que se solicitan en este caso el test de adenosin
deaminasa (ADA) que es sumamente importante en el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural siendo esta patologiacutea la maacutes frecuente en la realidad
epidemioloacutegica de nuestro hospital
- Los resultados que se van a evaluar son de las muestra que se obtuvieron
de pacientes que se realizaron toracentesis en el servicio de neumologiacutea
ya sea de forma ambulatoria u hospitalizados pero sabemos que existe un
pequentildeo porcentaje de pacientes a los que se le realizoacute el procedimiento
fuera del servicio (ejemplo pabelloacuten de medicina cirugiacutea emergencia) que
no estaacuten ingresando al estudio
- No en todos los pacientes se podraacute encontrar todos los criterios de Light
9
para definir el tipo de derrame pleural ya que no cuentan con resultados de
dosajes seacutericos o no se le solicitaron todas las pruebas bioquiacutemicas al
liacutequido pleural en estudio
10
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
En 2012 Deiros et al realizaron en Espantildea un estudio retrospectivo de historias
cliacutenicas de pacientes pediaacutetricos con efusioacuten pleural paraneumoacutenica durante el
transcurso de 11 antildeos dicho estudio incluyoacute 130 casos Esta investigacioacuten
determinoacute que la edad media de los pacientes fue de 47 antildeos El 41 de estos
pacientes recibioacute tratamiento antibioacutetico previo al diagnoacutestico el mejor meacutetodo
diagnoacutestico fue el cultivo pleural para geacutermenes comunes El germen aislado
maacutes frecuente fue el Streptococcus pneumonia6
Valdeacutes et al desarrollaron en 2012 un estudio en Espantildea de tipo observacional
retrospectivo con una poblacioacuten de 1835 casos de derrame pleural tuberculoso
durante un periodo de 10 antildeos Esta investigacioacuten determinoacute que el nuacutemero e
incidencia disminuyeron significativamente durante el periacuteodo de estudio afectoacute
principalmente a hombres joacutevenes y el 25 teniacutea afectacioacuten pulmonar
concluyeron que el derrame pleural tuberculoso no presentoacute cambios en las
caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y tuvo tendencias similares al nuacutemero total de
casos de tuberculosis7
En 2013 Pintos et al desarrollaron una investigacioacuten en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute como poblacioacuten de estudio 38 casos de derrame
pleural neoplaacutesico durante un periodo de 8 meses La investigacioacuten determinoacute
que el caacutencer de pulmoacuten era la causa maacutes frecuente de derrame pleural
neoplaacutesico seguido del caacutencer de mama El trabajo concluyoacute que los liacutequidos
11
pleurales en estos casos son siempre exudados y la mayoriacutea cumple varios de
los criterios de Light8
Suarez et al realizaron en 2013 un estudio de tipo descriptivo que incluyoacute 104
muestras de liacutequido pleural La investigacioacuten determinoacute que la distribucioacuten de
los derrames pleurales fue tuberculosos (350) neoplaacutesicos (270)
indeterminados (173 ) asociados a neumoniacutea (110 ) insuficiencia renal
(70) y otros El 840 de los derrames pleurales fue de tipo exudado
Concluyoacute que las caracteriacutesticas morfo-citoquimicas del liacutequido pleural son
importantes para hacer un diagnoacutestico etioloacutegico del derrame pleural aun
cuando se disponga de meacutetodos maacutes actualizados9
Porcel et al desarrolaron un estudio en el antildeo 2014 en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute una poblacioacuten de 3077 pacientes con derrame
pleural La investigacioacuten indicoacute que las principales causas de efusioacuten pleural en
los pacientes del estudio fueron de mayor a menor frecuencia caacutencer
insuficiencia cardiaca neumoniacutea y tuberculosis La conclusioacuten fue citologiacutea y
cultivos en un porcentaje significativo de casos se catalogoacute como falso
negativo10
En 2015 se realizoacute un trabajo en Lima en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo
de tipo descriptivo retrospectivo transversal que incluyoacute como poblacioacuten de
estudio 44 pacientes diagnosticados de tuberculosis pleural en el servicio de
neumologiacutea El estudio determinoacute que las caracteriacutesticas del liacutequido pleural de
este estudio fueron similares a las divulgadas en otras investigaciones en
12
poblacioacuten adulta y pediaacutetrica ademaacutes el estudio del liacutequido pleural es uacutetil para
el diagnoacutestico de tuberculosis en nintildeos11
En 2015 Rodriguez et al desarrollaron un trabajo de tipo descriptivo
retrospectivo transversal en nintildeos y adolescentes desde 1 mes de edad hasta
14 antildeos hospitalizados en el servicio de pediatriacutea del Hospital Daniel Alcides
Carrioacuten que incluyoacute 43 casos de efusioacuten pleural paraneumoacutenica y empiema La
investigacioacuten halloacute que la prevalencia de ambas etiologiacutea (efusioacuten pleural
paraneumoacutenica y empiema) en dichos pacientes fue de 11 y 04
respectivamente12
Ferreiro et al en 2015 realizaron una revisioacuten retrospectiva del anaacutelisis del
liacutequido pleural de una cohorte de pacientes en quienes se realizaron
toracocentesis utilizando los criterios de Light para hacer el diagnostico de
exudado Se incluyeron 847 anaacutelisis de liacutequidos el estudio encontroacute que en el
13 de los casos hubo discordancia entre el diagnoacutestico final y el anaacutelisis del
liacutequido pleural seguacuten los criterios de Light 44 de los derrames clasificados
como exudados seguacuten los criterios de Light fueron exudados discordantes13
Assawasaksakul et al en 2016 realizaron un estudio trasversal que incluyoacute un
total de 185 muestras de liacutequido pleural El estudio determinoacute la etiologiacutea de los
derrames tumores malignos (80) infecciones (92) enfermedades
inflamatorias especiacuteficas (16) derrames pleurales trasudados (59) y sin
diagnoacutestico (32 ) Entre los derrames pleurales malignos los rendimientos
diagnoacutesticos de la citologiacutea e histologiacutea del bloque celular fueron 642 y
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
6
Precisar los derrames pleurales tipo exudado en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Estimar la prevalencia de derrames pleurales tipo trasudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Sentildealar la prevalencia de derrames pleurales tipo exudado en el servicio de
neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Establecer las etiologiacuteas maacutes frecuentes de derrame pleural tipo trasudado en
el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
Indicar la prevalencia de derrame pleural de etiologiacutea tuberculosa en el servicio
de neumologiacutea del Hospital Sergio E Bernales durante el antildeo 2016
14 Justificacioacuten
141 Importancia
El presente proyecto de investigacioacuten es de gran utilidad ya que daraacute luces
sobre cuaacutel es el tipo de derrame pleural maacutes frecuentemente encontrado en el
servicio de neumologiacutea ademaacutes nos ayudaraacute a establecer cuaacuteles son los
porcentajes de celularidad maacutes comuacutenmente hallados y si estos son similares
a los reportados en la literatura
Actualmente no se cuenta con datos de la prevalencia de los tipos de derrame
7
pleural que se registran en el servicio de neumologiacutea y dentro de estos el de
tipo exudado que amerita mayores estudios para llegar al diagnoacutestico etioloacutegico
El anaacutelisis de estas caracteriacutesticas nos permitiraacute realizar un primer vistazo para
identificar la probable etiologiacutea de acuerdo a las caracteriacutesticas encontradas
sobre todo por la facilidad y rapidez con la que podemos obtener los resultados
y de ahiacute parte la importancia de caracterizar los hallazgos porque nos orientan
de manera raacutepida hacia un posible diagnoacutestico y ademaacutes definir una conducta
terapeacuteutica
En paiacuteses con alta incidencia de tuberculosis como el nuestro la distribucioacuten
etioloacutegica maacutes frecuente de los derrames pleurales es tuberculosis seguida de
neoplasias e insuficiencia cardiaca congestiva de tal manera que es
importante determinar en cada regioacuten o paiacutes las causas maacutes frecuentes de los
derrames pleurales con el objetivo de adoptar y optimizar los meacutetodos
diagnoacutesticos
En cuanto a la obtencioacuten de la muestra esta se realiza mediante un
procedimiento relativamente sencillo que es la toracocentesis diagnoacutestica y se
realiza con pocas complicaciones ademaacutes en los casos que amerite se puede
continuar con una toracentesis evacuatoria Todas estas particularidades hacen
que este estudio que parece sencillo aporte gran valor al diagnoacutestico y
tratamiento de los pacientes
142 Viabilidad
Para la realizacioacuten del presente proyecto de investigacioacuten se dispondraacute del
8
tiempo adecuado para realizar la recoleccioacuten de datos y el anaacutelisis de las fichas
obtenidas de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusioacuten Dentro
de la ejecucioacuten se tiene contemplada la utilizacioacuten de recursos humanos en el
nuacutemero adecuado para ejecutar la investigacioacuten Uno de los posibles
inconvenientes que encontramos en la realizacioacuten de la investigacioacuten es la
dificultad para recolectar los resultados de ciertas pruebas solicitadas ya que
no se realizan en el hospital o por problemas teacutecnicos no se procesan en el
laboratorio cliacutenico del hospital Se declara que no hay intereses eacuteticos para la
investigacioacuten sobre el presente tema
15 Limitaciones
Las limitaciones que encontramos en la investigacioacuten fueron las siguientes
- Seguacuten la poblacioacuten nos encontramos en una zona geograacutefica donde los
pacientes no cuentan con recursos econoacutemicos para poder realizar los
exaacutemenes de laboratorio que se solicitan en este caso el test de adenosin
deaminasa (ADA) que es sumamente importante en el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural siendo esta patologiacutea la maacutes frecuente en la realidad
epidemioloacutegica de nuestro hospital
- Los resultados que se van a evaluar son de las muestra que se obtuvieron
de pacientes que se realizaron toracentesis en el servicio de neumologiacutea
ya sea de forma ambulatoria u hospitalizados pero sabemos que existe un
pequentildeo porcentaje de pacientes a los que se le realizoacute el procedimiento
fuera del servicio (ejemplo pabelloacuten de medicina cirugiacutea emergencia) que
no estaacuten ingresando al estudio
- No en todos los pacientes se podraacute encontrar todos los criterios de Light
9
para definir el tipo de derrame pleural ya que no cuentan con resultados de
dosajes seacutericos o no se le solicitaron todas las pruebas bioquiacutemicas al
liacutequido pleural en estudio
10
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
En 2012 Deiros et al realizaron en Espantildea un estudio retrospectivo de historias
cliacutenicas de pacientes pediaacutetricos con efusioacuten pleural paraneumoacutenica durante el
transcurso de 11 antildeos dicho estudio incluyoacute 130 casos Esta investigacioacuten
determinoacute que la edad media de los pacientes fue de 47 antildeos El 41 de estos
pacientes recibioacute tratamiento antibioacutetico previo al diagnoacutestico el mejor meacutetodo
diagnoacutestico fue el cultivo pleural para geacutermenes comunes El germen aislado
maacutes frecuente fue el Streptococcus pneumonia6
Valdeacutes et al desarrollaron en 2012 un estudio en Espantildea de tipo observacional
retrospectivo con una poblacioacuten de 1835 casos de derrame pleural tuberculoso
durante un periodo de 10 antildeos Esta investigacioacuten determinoacute que el nuacutemero e
incidencia disminuyeron significativamente durante el periacuteodo de estudio afectoacute
principalmente a hombres joacutevenes y el 25 teniacutea afectacioacuten pulmonar
concluyeron que el derrame pleural tuberculoso no presentoacute cambios en las
caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y tuvo tendencias similares al nuacutemero total de
casos de tuberculosis7
En 2013 Pintos et al desarrollaron una investigacioacuten en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute como poblacioacuten de estudio 38 casos de derrame
pleural neoplaacutesico durante un periodo de 8 meses La investigacioacuten determinoacute
que el caacutencer de pulmoacuten era la causa maacutes frecuente de derrame pleural
neoplaacutesico seguido del caacutencer de mama El trabajo concluyoacute que los liacutequidos
11
pleurales en estos casos son siempre exudados y la mayoriacutea cumple varios de
los criterios de Light8
Suarez et al realizaron en 2013 un estudio de tipo descriptivo que incluyoacute 104
muestras de liacutequido pleural La investigacioacuten determinoacute que la distribucioacuten de
los derrames pleurales fue tuberculosos (350) neoplaacutesicos (270)
indeterminados (173 ) asociados a neumoniacutea (110 ) insuficiencia renal
(70) y otros El 840 de los derrames pleurales fue de tipo exudado
Concluyoacute que las caracteriacutesticas morfo-citoquimicas del liacutequido pleural son
importantes para hacer un diagnoacutestico etioloacutegico del derrame pleural aun
cuando se disponga de meacutetodos maacutes actualizados9
Porcel et al desarrolaron un estudio en el antildeo 2014 en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute una poblacioacuten de 3077 pacientes con derrame
pleural La investigacioacuten indicoacute que las principales causas de efusioacuten pleural en
los pacientes del estudio fueron de mayor a menor frecuencia caacutencer
insuficiencia cardiaca neumoniacutea y tuberculosis La conclusioacuten fue citologiacutea y
cultivos en un porcentaje significativo de casos se catalogoacute como falso
negativo10
En 2015 se realizoacute un trabajo en Lima en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo
de tipo descriptivo retrospectivo transversal que incluyoacute como poblacioacuten de
estudio 44 pacientes diagnosticados de tuberculosis pleural en el servicio de
neumologiacutea El estudio determinoacute que las caracteriacutesticas del liacutequido pleural de
este estudio fueron similares a las divulgadas en otras investigaciones en
12
poblacioacuten adulta y pediaacutetrica ademaacutes el estudio del liacutequido pleural es uacutetil para
el diagnoacutestico de tuberculosis en nintildeos11
En 2015 Rodriguez et al desarrollaron un trabajo de tipo descriptivo
retrospectivo transversal en nintildeos y adolescentes desde 1 mes de edad hasta
14 antildeos hospitalizados en el servicio de pediatriacutea del Hospital Daniel Alcides
Carrioacuten que incluyoacute 43 casos de efusioacuten pleural paraneumoacutenica y empiema La
investigacioacuten halloacute que la prevalencia de ambas etiologiacutea (efusioacuten pleural
paraneumoacutenica y empiema) en dichos pacientes fue de 11 y 04
respectivamente12
Ferreiro et al en 2015 realizaron una revisioacuten retrospectiva del anaacutelisis del
liacutequido pleural de una cohorte de pacientes en quienes se realizaron
toracocentesis utilizando los criterios de Light para hacer el diagnostico de
exudado Se incluyeron 847 anaacutelisis de liacutequidos el estudio encontroacute que en el
13 de los casos hubo discordancia entre el diagnoacutestico final y el anaacutelisis del
liacutequido pleural seguacuten los criterios de Light 44 de los derrames clasificados
como exudados seguacuten los criterios de Light fueron exudados discordantes13
Assawasaksakul et al en 2016 realizaron un estudio trasversal que incluyoacute un
total de 185 muestras de liacutequido pleural El estudio determinoacute la etiologiacutea de los
derrames tumores malignos (80) infecciones (92) enfermedades
inflamatorias especiacuteficas (16) derrames pleurales trasudados (59) y sin
diagnoacutestico (32 ) Entre los derrames pleurales malignos los rendimientos
diagnoacutesticos de la citologiacutea e histologiacutea del bloque celular fueron 642 y
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
7
pleural que se registran en el servicio de neumologiacutea y dentro de estos el de
tipo exudado que amerita mayores estudios para llegar al diagnoacutestico etioloacutegico
El anaacutelisis de estas caracteriacutesticas nos permitiraacute realizar un primer vistazo para
identificar la probable etiologiacutea de acuerdo a las caracteriacutesticas encontradas
sobre todo por la facilidad y rapidez con la que podemos obtener los resultados
y de ahiacute parte la importancia de caracterizar los hallazgos porque nos orientan
de manera raacutepida hacia un posible diagnoacutestico y ademaacutes definir una conducta
terapeacuteutica
En paiacuteses con alta incidencia de tuberculosis como el nuestro la distribucioacuten
etioloacutegica maacutes frecuente de los derrames pleurales es tuberculosis seguida de
neoplasias e insuficiencia cardiaca congestiva de tal manera que es
importante determinar en cada regioacuten o paiacutes las causas maacutes frecuentes de los
derrames pleurales con el objetivo de adoptar y optimizar los meacutetodos
diagnoacutesticos
En cuanto a la obtencioacuten de la muestra esta se realiza mediante un
procedimiento relativamente sencillo que es la toracocentesis diagnoacutestica y se
realiza con pocas complicaciones ademaacutes en los casos que amerite se puede
continuar con una toracentesis evacuatoria Todas estas particularidades hacen
que este estudio que parece sencillo aporte gran valor al diagnoacutestico y
tratamiento de los pacientes
142 Viabilidad
Para la realizacioacuten del presente proyecto de investigacioacuten se dispondraacute del
8
tiempo adecuado para realizar la recoleccioacuten de datos y el anaacutelisis de las fichas
obtenidas de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusioacuten Dentro
de la ejecucioacuten se tiene contemplada la utilizacioacuten de recursos humanos en el
nuacutemero adecuado para ejecutar la investigacioacuten Uno de los posibles
inconvenientes que encontramos en la realizacioacuten de la investigacioacuten es la
dificultad para recolectar los resultados de ciertas pruebas solicitadas ya que
no se realizan en el hospital o por problemas teacutecnicos no se procesan en el
laboratorio cliacutenico del hospital Se declara que no hay intereses eacuteticos para la
investigacioacuten sobre el presente tema
15 Limitaciones
Las limitaciones que encontramos en la investigacioacuten fueron las siguientes
- Seguacuten la poblacioacuten nos encontramos en una zona geograacutefica donde los
pacientes no cuentan con recursos econoacutemicos para poder realizar los
exaacutemenes de laboratorio que se solicitan en este caso el test de adenosin
deaminasa (ADA) que es sumamente importante en el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural siendo esta patologiacutea la maacutes frecuente en la realidad
epidemioloacutegica de nuestro hospital
- Los resultados que se van a evaluar son de las muestra que se obtuvieron
de pacientes que se realizaron toracentesis en el servicio de neumologiacutea
ya sea de forma ambulatoria u hospitalizados pero sabemos que existe un
pequentildeo porcentaje de pacientes a los que se le realizoacute el procedimiento
fuera del servicio (ejemplo pabelloacuten de medicina cirugiacutea emergencia) que
no estaacuten ingresando al estudio
- No en todos los pacientes se podraacute encontrar todos los criterios de Light
9
para definir el tipo de derrame pleural ya que no cuentan con resultados de
dosajes seacutericos o no se le solicitaron todas las pruebas bioquiacutemicas al
liacutequido pleural en estudio
10
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
En 2012 Deiros et al realizaron en Espantildea un estudio retrospectivo de historias
cliacutenicas de pacientes pediaacutetricos con efusioacuten pleural paraneumoacutenica durante el
transcurso de 11 antildeos dicho estudio incluyoacute 130 casos Esta investigacioacuten
determinoacute que la edad media de los pacientes fue de 47 antildeos El 41 de estos
pacientes recibioacute tratamiento antibioacutetico previo al diagnoacutestico el mejor meacutetodo
diagnoacutestico fue el cultivo pleural para geacutermenes comunes El germen aislado
maacutes frecuente fue el Streptococcus pneumonia6
Valdeacutes et al desarrollaron en 2012 un estudio en Espantildea de tipo observacional
retrospectivo con una poblacioacuten de 1835 casos de derrame pleural tuberculoso
durante un periodo de 10 antildeos Esta investigacioacuten determinoacute que el nuacutemero e
incidencia disminuyeron significativamente durante el periacuteodo de estudio afectoacute
principalmente a hombres joacutevenes y el 25 teniacutea afectacioacuten pulmonar
concluyeron que el derrame pleural tuberculoso no presentoacute cambios en las
caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y tuvo tendencias similares al nuacutemero total de
casos de tuberculosis7
En 2013 Pintos et al desarrollaron una investigacioacuten en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute como poblacioacuten de estudio 38 casos de derrame
pleural neoplaacutesico durante un periodo de 8 meses La investigacioacuten determinoacute
que el caacutencer de pulmoacuten era la causa maacutes frecuente de derrame pleural
neoplaacutesico seguido del caacutencer de mama El trabajo concluyoacute que los liacutequidos
11
pleurales en estos casos son siempre exudados y la mayoriacutea cumple varios de
los criterios de Light8
Suarez et al realizaron en 2013 un estudio de tipo descriptivo que incluyoacute 104
muestras de liacutequido pleural La investigacioacuten determinoacute que la distribucioacuten de
los derrames pleurales fue tuberculosos (350) neoplaacutesicos (270)
indeterminados (173 ) asociados a neumoniacutea (110 ) insuficiencia renal
(70) y otros El 840 de los derrames pleurales fue de tipo exudado
Concluyoacute que las caracteriacutesticas morfo-citoquimicas del liacutequido pleural son
importantes para hacer un diagnoacutestico etioloacutegico del derrame pleural aun
cuando se disponga de meacutetodos maacutes actualizados9
Porcel et al desarrolaron un estudio en el antildeo 2014 en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute una poblacioacuten de 3077 pacientes con derrame
pleural La investigacioacuten indicoacute que las principales causas de efusioacuten pleural en
los pacientes del estudio fueron de mayor a menor frecuencia caacutencer
insuficiencia cardiaca neumoniacutea y tuberculosis La conclusioacuten fue citologiacutea y
cultivos en un porcentaje significativo de casos se catalogoacute como falso
negativo10
En 2015 se realizoacute un trabajo en Lima en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo
de tipo descriptivo retrospectivo transversal que incluyoacute como poblacioacuten de
estudio 44 pacientes diagnosticados de tuberculosis pleural en el servicio de
neumologiacutea El estudio determinoacute que las caracteriacutesticas del liacutequido pleural de
este estudio fueron similares a las divulgadas en otras investigaciones en
12
poblacioacuten adulta y pediaacutetrica ademaacutes el estudio del liacutequido pleural es uacutetil para
el diagnoacutestico de tuberculosis en nintildeos11
En 2015 Rodriguez et al desarrollaron un trabajo de tipo descriptivo
retrospectivo transversal en nintildeos y adolescentes desde 1 mes de edad hasta
14 antildeos hospitalizados en el servicio de pediatriacutea del Hospital Daniel Alcides
Carrioacuten que incluyoacute 43 casos de efusioacuten pleural paraneumoacutenica y empiema La
investigacioacuten halloacute que la prevalencia de ambas etiologiacutea (efusioacuten pleural
paraneumoacutenica y empiema) en dichos pacientes fue de 11 y 04
respectivamente12
Ferreiro et al en 2015 realizaron una revisioacuten retrospectiva del anaacutelisis del
liacutequido pleural de una cohorte de pacientes en quienes se realizaron
toracocentesis utilizando los criterios de Light para hacer el diagnostico de
exudado Se incluyeron 847 anaacutelisis de liacutequidos el estudio encontroacute que en el
13 de los casos hubo discordancia entre el diagnoacutestico final y el anaacutelisis del
liacutequido pleural seguacuten los criterios de Light 44 de los derrames clasificados
como exudados seguacuten los criterios de Light fueron exudados discordantes13
Assawasaksakul et al en 2016 realizaron un estudio trasversal que incluyoacute un
total de 185 muestras de liacutequido pleural El estudio determinoacute la etiologiacutea de los
derrames tumores malignos (80) infecciones (92) enfermedades
inflamatorias especiacuteficas (16) derrames pleurales trasudados (59) y sin
diagnoacutestico (32 ) Entre los derrames pleurales malignos los rendimientos
diagnoacutesticos de la citologiacutea e histologiacutea del bloque celular fueron 642 y
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
8
tiempo adecuado para realizar la recoleccioacuten de datos y el anaacutelisis de las fichas
obtenidas de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusioacuten Dentro
de la ejecucioacuten se tiene contemplada la utilizacioacuten de recursos humanos en el
nuacutemero adecuado para ejecutar la investigacioacuten Uno de los posibles
inconvenientes que encontramos en la realizacioacuten de la investigacioacuten es la
dificultad para recolectar los resultados de ciertas pruebas solicitadas ya que
no se realizan en el hospital o por problemas teacutecnicos no se procesan en el
laboratorio cliacutenico del hospital Se declara que no hay intereses eacuteticos para la
investigacioacuten sobre el presente tema
15 Limitaciones
Las limitaciones que encontramos en la investigacioacuten fueron las siguientes
- Seguacuten la poblacioacuten nos encontramos en una zona geograacutefica donde los
pacientes no cuentan con recursos econoacutemicos para poder realizar los
exaacutemenes de laboratorio que se solicitan en este caso el test de adenosin
deaminasa (ADA) que es sumamente importante en el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural siendo esta patologiacutea la maacutes frecuente en la realidad
epidemioloacutegica de nuestro hospital
- Los resultados que se van a evaluar son de las muestra que se obtuvieron
de pacientes que se realizaron toracentesis en el servicio de neumologiacutea
ya sea de forma ambulatoria u hospitalizados pero sabemos que existe un
pequentildeo porcentaje de pacientes a los que se le realizoacute el procedimiento
fuera del servicio (ejemplo pabelloacuten de medicina cirugiacutea emergencia) que
no estaacuten ingresando al estudio
- No en todos los pacientes se podraacute encontrar todos los criterios de Light
9
para definir el tipo de derrame pleural ya que no cuentan con resultados de
dosajes seacutericos o no se le solicitaron todas las pruebas bioquiacutemicas al
liacutequido pleural en estudio
10
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
En 2012 Deiros et al realizaron en Espantildea un estudio retrospectivo de historias
cliacutenicas de pacientes pediaacutetricos con efusioacuten pleural paraneumoacutenica durante el
transcurso de 11 antildeos dicho estudio incluyoacute 130 casos Esta investigacioacuten
determinoacute que la edad media de los pacientes fue de 47 antildeos El 41 de estos
pacientes recibioacute tratamiento antibioacutetico previo al diagnoacutestico el mejor meacutetodo
diagnoacutestico fue el cultivo pleural para geacutermenes comunes El germen aislado
maacutes frecuente fue el Streptococcus pneumonia6
Valdeacutes et al desarrollaron en 2012 un estudio en Espantildea de tipo observacional
retrospectivo con una poblacioacuten de 1835 casos de derrame pleural tuberculoso
durante un periodo de 10 antildeos Esta investigacioacuten determinoacute que el nuacutemero e
incidencia disminuyeron significativamente durante el periacuteodo de estudio afectoacute
principalmente a hombres joacutevenes y el 25 teniacutea afectacioacuten pulmonar
concluyeron que el derrame pleural tuberculoso no presentoacute cambios en las
caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y tuvo tendencias similares al nuacutemero total de
casos de tuberculosis7
En 2013 Pintos et al desarrollaron una investigacioacuten en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute como poblacioacuten de estudio 38 casos de derrame
pleural neoplaacutesico durante un periodo de 8 meses La investigacioacuten determinoacute
que el caacutencer de pulmoacuten era la causa maacutes frecuente de derrame pleural
neoplaacutesico seguido del caacutencer de mama El trabajo concluyoacute que los liacutequidos
11
pleurales en estos casos son siempre exudados y la mayoriacutea cumple varios de
los criterios de Light8
Suarez et al realizaron en 2013 un estudio de tipo descriptivo que incluyoacute 104
muestras de liacutequido pleural La investigacioacuten determinoacute que la distribucioacuten de
los derrames pleurales fue tuberculosos (350) neoplaacutesicos (270)
indeterminados (173 ) asociados a neumoniacutea (110 ) insuficiencia renal
(70) y otros El 840 de los derrames pleurales fue de tipo exudado
Concluyoacute que las caracteriacutesticas morfo-citoquimicas del liacutequido pleural son
importantes para hacer un diagnoacutestico etioloacutegico del derrame pleural aun
cuando se disponga de meacutetodos maacutes actualizados9
Porcel et al desarrolaron un estudio en el antildeo 2014 en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute una poblacioacuten de 3077 pacientes con derrame
pleural La investigacioacuten indicoacute que las principales causas de efusioacuten pleural en
los pacientes del estudio fueron de mayor a menor frecuencia caacutencer
insuficiencia cardiaca neumoniacutea y tuberculosis La conclusioacuten fue citologiacutea y
cultivos en un porcentaje significativo de casos se catalogoacute como falso
negativo10
En 2015 se realizoacute un trabajo en Lima en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo
de tipo descriptivo retrospectivo transversal que incluyoacute como poblacioacuten de
estudio 44 pacientes diagnosticados de tuberculosis pleural en el servicio de
neumologiacutea El estudio determinoacute que las caracteriacutesticas del liacutequido pleural de
este estudio fueron similares a las divulgadas en otras investigaciones en
12
poblacioacuten adulta y pediaacutetrica ademaacutes el estudio del liacutequido pleural es uacutetil para
el diagnoacutestico de tuberculosis en nintildeos11
En 2015 Rodriguez et al desarrollaron un trabajo de tipo descriptivo
retrospectivo transversal en nintildeos y adolescentes desde 1 mes de edad hasta
14 antildeos hospitalizados en el servicio de pediatriacutea del Hospital Daniel Alcides
Carrioacuten que incluyoacute 43 casos de efusioacuten pleural paraneumoacutenica y empiema La
investigacioacuten halloacute que la prevalencia de ambas etiologiacutea (efusioacuten pleural
paraneumoacutenica y empiema) en dichos pacientes fue de 11 y 04
respectivamente12
Ferreiro et al en 2015 realizaron una revisioacuten retrospectiva del anaacutelisis del
liacutequido pleural de una cohorte de pacientes en quienes se realizaron
toracocentesis utilizando los criterios de Light para hacer el diagnostico de
exudado Se incluyeron 847 anaacutelisis de liacutequidos el estudio encontroacute que en el
13 de los casos hubo discordancia entre el diagnoacutestico final y el anaacutelisis del
liacutequido pleural seguacuten los criterios de Light 44 de los derrames clasificados
como exudados seguacuten los criterios de Light fueron exudados discordantes13
Assawasaksakul et al en 2016 realizaron un estudio trasversal que incluyoacute un
total de 185 muestras de liacutequido pleural El estudio determinoacute la etiologiacutea de los
derrames tumores malignos (80) infecciones (92) enfermedades
inflamatorias especiacuteficas (16) derrames pleurales trasudados (59) y sin
diagnoacutestico (32 ) Entre los derrames pleurales malignos los rendimientos
diagnoacutesticos de la citologiacutea e histologiacutea del bloque celular fueron 642 y
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
9
para definir el tipo de derrame pleural ya que no cuentan con resultados de
dosajes seacutericos o no se le solicitaron todas las pruebas bioquiacutemicas al
liacutequido pleural en estudio
10
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
En 2012 Deiros et al realizaron en Espantildea un estudio retrospectivo de historias
cliacutenicas de pacientes pediaacutetricos con efusioacuten pleural paraneumoacutenica durante el
transcurso de 11 antildeos dicho estudio incluyoacute 130 casos Esta investigacioacuten
determinoacute que la edad media de los pacientes fue de 47 antildeos El 41 de estos
pacientes recibioacute tratamiento antibioacutetico previo al diagnoacutestico el mejor meacutetodo
diagnoacutestico fue el cultivo pleural para geacutermenes comunes El germen aislado
maacutes frecuente fue el Streptococcus pneumonia6
Valdeacutes et al desarrollaron en 2012 un estudio en Espantildea de tipo observacional
retrospectivo con una poblacioacuten de 1835 casos de derrame pleural tuberculoso
durante un periodo de 10 antildeos Esta investigacioacuten determinoacute que el nuacutemero e
incidencia disminuyeron significativamente durante el periacuteodo de estudio afectoacute
principalmente a hombres joacutevenes y el 25 teniacutea afectacioacuten pulmonar
concluyeron que el derrame pleural tuberculoso no presentoacute cambios en las
caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y tuvo tendencias similares al nuacutemero total de
casos de tuberculosis7
En 2013 Pintos et al desarrollaron una investigacioacuten en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute como poblacioacuten de estudio 38 casos de derrame
pleural neoplaacutesico durante un periodo de 8 meses La investigacioacuten determinoacute
que el caacutencer de pulmoacuten era la causa maacutes frecuente de derrame pleural
neoplaacutesico seguido del caacutencer de mama El trabajo concluyoacute que los liacutequidos
11
pleurales en estos casos son siempre exudados y la mayoriacutea cumple varios de
los criterios de Light8
Suarez et al realizaron en 2013 un estudio de tipo descriptivo que incluyoacute 104
muestras de liacutequido pleural La investigacioacuten determinoacute que la distribucioacuten de
los derrames pleurales fue tuberculosos (350) neoplaacutesicos (270)
indeterminados (173 ) asociados a neumoniacutea (110 ) insuficiencia renal
(70) y otros El 840 de los derrames pleurales fue de tipo exudado
Concluyoacute que las caracteriacutesticas morfo-citoquimicas del liacutequido pleural son
importantes para hacer un diagnoacutestico etioloacutegico del derrame pleural aun
cuando se disponga de meacutetodos maacutes actualizados9
Porcel et al desarrolaron un estudio en el antildeo 2014 en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute una poblacioacuten de 3077 pacientes con derrame
pleural La investigacioacuten indicoacute que las principales causas de efusioacuten pleural en
los pacientes del estudio fueron de mayor a menor frecuencia caacutencer
insuficiencia cardiaca neumoniacutea y tuberculosis La conclusioacuten fue citologiacutea y
cultivos en un porcentaje significativo de casos se catalogoacute como falso
negativo10
En 2015 se realizoacute un trabajo en Lima en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo
de tipo descriptivo retrospectivo transversal que incluyoacute como poblacioacuten de
estudio 44 pacientes diagnosticados de tuberculosis pleural en el servicio de
neumologiacutea El estudio determinoacute que las caracteriacutesticas del liacutequido pleural de
este estudio fueron similares a las divulgadas en otras investigaciones en
12
poblacioacuten adulta y pediaacutetrica ademaacutes el estudio del liacutequido pleural es uacutetil para
el diagnoacutestico de tuberculosis en nintildeos11
En 2015 Rodriguez et al desarrollaron un trabajo de tipo descriptivo
retrospectivo transversal en nintildeos y adolescentes desde 1 mes de edad hasta
14 antildeos hospitalizados en el servicio de pediatriacutea del Hospital Daniel Alcides
Carrioacuten que incluyoacute 43 casos de efusioacuten pleural paraneumoacutenica y empiema La
investigacioacuten halloacute que la prevalencia de ambas etiologiacutea (efusioacuten pleural
paraneumoacutenica y empiema) en dichos pacientes fue de 11 y 04
respectivamente12
Ferreiro et al en 2015 realizaron una revisioacuten retrospectiva del anaacutelisis del
liacutequido pleural de una cohorte de pacientes en quienes se realizaron
toracocentesis utilizando los criterios de Light para hacer el diagnostico de
exudado Se incluyeron 847 anaacutelisis de liacutequidos el estudio encontroacute que en el
13 de los casos hubo discordancia entre el diagnoacutestico final y el anaacutelisis del
liacutequido pleural seguacuten los criterios de Light 44 de los derrames clasificados
como exudados seguacuten los criterios de Light fueron exudados discordantes13
Assawasaksakul et al en 2016 realizaron un estudio trasversal que incluyoacute un
total de 185 muestras de liacutequido pleural El estudio determinoacute la etiologiacutea de los
derrames tumores malignos (80) infecciones (92) enfermedades
inflamatorias especiacuteficas (16) derrames pleurales trasudados (59) y sin
diagnoacutestico (32 ) Entre los derrames pleurales malignos los rendimientos
diagnoacutesticos de la citologiacutea e histologiacutea del bloque celular fueron 642 y
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
10
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
En 2012 Deiros et al realizaron en Espantildea un estudio retrospectivo de historias
cliacutenicas de pacientes pediaacutetricos con efusioacuten pleural paraneumoacutenica durante el
transcurso de 11 antildeos dicho estudio incluyoacute 130 casos Esta investigacioacuten
determinoacute que la edad media de los pacientes fue de 47 antildeos El 41 de estos
pacientes recibioacute tratamiento antibioacutetico previo al diagnoacutestico el mejor meacutetodo
diagnoacutestico fue el cultivo pleural para geacutermenes comunes El germen aislado
maacutes frecuente fue el Streptococcus pneumonia6
Valdeacutes et al desarrollaron en 2012 un estudio en Espantildea de tipo observacional
retrospectivo con una poblacioacuten de 1835 casos de derrame pleural tuberculoso
durante un periodo de 10 antildeos Esta investigacioacuten determinoacute que el nuacutemero e
incidencia disminuyeron significativamente durante el periacuteodo de estudio afectoacute
principalmente a hombres joacutevenes y el 25 teniacutea afectacioacuten pulmonar
concluyeron que el derrame pleural tuberculoso no presentoacute cambios en las
caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y tuvo tendencias similares al nuacutemero total de
casos de tuberculosis7
En 2013 Pintos et al desarrollaron una investigacioacuten en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute como poblacioacuten de estudio 38 casos de derrame
pleural neoplaacutesico durante un periodo de 8 meses La investigacioacuten determinoacute
que el caacutencer de pulmoacuten era la causa maacutes frecuente de derrame pleural
neoplaacutesico seguido del caacutencer de mama El trabajo concluyoacute que los liacutequidos
11
pleurales en estos casos son siempre exudados y la mayoriacutea cumple varios de
los criterios de Light8
Suarez et al realizaron en 2013 un estudio de tipo descriptivo que incluyoacute 104
muestras de liacutequido pleural La investigacioacuten determinoacute que la distribucioacuten de
los derrames pleurales fue tuberculosos (350) neoplaacutesicos (270)
indeterminados (173 ) asociados a neumoniacutea (110 ) insuficiencia renal
(70) y otros El 840 de los derrames pleurales fue de tipo exudado
Concluyoacute que las caracteriacutesticas morfo-citoquimicas del liacutequido pleural son
importantes para hacer un diagnoacutestico etioloacutegico del derrame pleural aun
cuando se disponga de meacutetodos maacutes actualizados9
Porcel et al desarrolaron un estudio en el antildeo 2014 en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute una poblacioacuten de 3077 pacientes con derrame
pleural La investigacioacuten indicoacute que las principales causas de efusioacuten pleural en
los pacientes del estudio fueron de mayor a menor frecuencia caacutencer
insuficiencia cardiaca neumoniacutea y tuberculosis La conclusioacuten fue citologiacutea y
cultivos en un porcentaje significativo de casos se catalogoacute como falso
negativo10
En 2015 se realizoacute un trabajo en Lima en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo
de tipo descriptivo retrospectivo transversal que incluyoacute como poblacioacuten de
estudio 44 pacientes diagnosticados de tuberculosis pleural en el servicio de
neumologiacutea El estudio determinoacute que las caracteriacutesticas del liacutequido pleural de
este estudio fueron similares a las divulgadas en otras investigaciones en
12
poblacioacuten adulta y pediaacutetrica ademaacutes el estudio del liacutequido pleural es uacutetil para
el diagnoacutestico de tuberculosis en nintildeos11
En 2015 Rodriguez et al desarrollaron un trabajo de tipo descriptivo
retrospectivo transversal en nintildeos y adolescentes desde 1 mes de edad hasta
14 antildeos hospitalizados en el servicio de pediatriacutea del Hospital Daniel Alcides
Carrioacuten que incluyoacute 43 casos de efusioacuten pleural paraneumoacutenica y empiema La
investigacioacuten halloacute que la prevalencia de ambas etiologiacutea (efusioacuten pleural
paraneumoacutenica y empiema) en dichos pacientes fue de 11 y 04
respectivamente12
Ferreiro et al en 2015 realizaron una revisioacuten retrospectiva del anaacutelisis del
liacutequido pleural de una cohorte de pacientes en quienes se realizaron
toracocentesis utilizando los criterios de Light para hacer el diagnostico de
exudado Se incluyeron 847 anaacutelisis de liacutequidos el estudio encontroacute que en el
13 de los casos hubo discordancia entre el diagnoacutestico final y el anaacutelisis del
liacutequido pleural seguacuten los criterios de Light 44 de los derrames clasificados
como exudados seguacuten los criterios de Light fueron exudados discordantes13
Assawasaksakul et al en 2016 realizaron un estudio trasversal que incluyoacute un
total de 185 muestras de liacutequido pleural El estudio determinoacute la etiologiacutea de los
derrames tumores malignos (80) infecciones (92) enfermedades
inflamatorias especiacuteficas (16) derrames pleurales trasudados (59) y sin
diagnoacutestico (32 ) Entre los derrames pleurales malignos los rendimientos
diagnoacutesticos de la citologiacutea e histologiacutea del bloque celular fueron 642 y
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
11
pleurales en estos casos son siempre exudados y la mayoriacutea cumple varios de
los criterios de Light8
Suarez et al realizaron en 2013 un estudio de tipo descriptivo que incluyoacute 104
muestras de liacutequido pleural La investigacioacuten determinoacute que la distribucioacuten de
los derrames pleurales fue tuberculosos (350) neoplaacutesicos (270)
indeterminados (173 ) asociados a neumoniacutea (110 ) insuficiencia renal
(70) y otros El 840 de los derrames pleurales fue de tipo exudado
Concluyoacute que las caracteriacutesticas morfo-citoquimicas del liacutequido pleural son
importantes para hacer un diagnoacutestico etioloacutegico del derrame pleural aun
cuando se disponga de meacutetodos maacutes actualizados9
Porcel et al desarrolaron un estudio en el antildeo 2014 en Espantildea de tipo
retrospectivo que incluyoacute una poblacioacuten de 3077 pacientes con derrame
pleural La investigacioacuten indicoacute que las principales causas de efusioacuten pleural en
los pacientes del estudio fueron de mayor a menor frecuencia caacutencer
insuficiencia cardiaca neumoniacutea y tuberculosis La conclusioacuten fue citologiacutea y
cultivos en un porcentaje significativo de casos se catalogoacute como falso
negativo10
En 2015 se realizoacute un trabajo en Lima en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo
de tipo descriptivo retrospectivo transversal que incluyoacute como poblacioacuten de
estudio 44 pacientes diagnosticados de tuberculosis pleural en el servicio de
neumologiacutea El estudio determinoacute que las caracteriacutesticas del liacutequido pleural de
este estudio fueron similares a las divulgadas en otras investigaciones en
12
poblacioacuten adulta y pediaacutetrica ademaacutes el estudio del liacutequido pleural es uacutetil para
el diagnoacutestico de tuberculosis en nintildeos11
En 2015 Rodriguez et al desarrollaron un trabajo de tipo descriptivo
retrospectivo transversal en nintildeos y adolescentes desde 1 mes de edad hasta
14 antildeos hospitalizados en el servicio de pediatriacutea del Hospital Daniel Alcides
Carrioacuten que incluyoacute 43 casos de efusioacuten pleural paraneumoacutenica y empiema La
investigacioacuten halloacute que la prevalencia de ambas etiologiacutea (efusioacuten pleural
paraneumoacutenica y empiema) en dichos pacientes fue de 11 y 04
respectivamente12
Ferreiro et al en 2015 realizaron una revisioacuten retrospectiva del anaacutelisis del
liacutequido pleural de una cohorte de pacientes en quienes se realizaron
toracocentesis utilizando los criterios de Light para hacer el diagnostico de
exudado Se incluyeron 847 anaacutelisis de liacutequidos el estudio encontroacute que en el
13 de los casos hubo discordancia entre el diagnoacutestico final y el anaacutelisis del
liacutequido pleural seguacuten los criterios de Light 44 de los derrames clasificados
como exudados seguacuten los criterios de Light fueron exudados discordantes13
Assawasaksakul et al en 2016 realizaron un estudio trasversal que incluyoacute un
total de 185 muestras de liacutequido pleural El estudio determinoacute la etiologiacutea de los
derrames tumores malignos (80) infecciones (92) enfermedades
inflamatorias especiacuteficas (16) derrames pleurales trasudados (59) y sin
diagnoacutestico (32 ) Entre los derrames pleurales malignos los rendimientos
diagnoacutesticos de la citologiacutea e histologiacutea del bloque celular fueron 642 y
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
12
poblacioacuten adulta y pediaacutetrica ademaacutes el estudio del liacutequido pleural es uacutetil para
el diagnoacutestico de tuberculosis en nintildeos11
En 2015 Rodriguez et al desarrollaron un trabajo de tipo descriptivo
retrospectivo transversal en nintildeos y adolescentes desde 1 mes de edad hasta
14 antildeos hospitalizados en el servicio de pediatriacutea del Hospital Daniel Alcides
Carrioacuten que incluyoacute 43 casos de efusioacuten pleural paraneumoacutenica y empiema La
investigacioacuten halloacute que la prevalencia de ambas etiologiacutea (efusioacuten pleural
paraneumoacutenica y empiema) en dichos pacientes fue de 11 y 04
respectivamente12
Ferreiro et al en 2015 realizaron una revisioacuten retrospectiva del anaacutelisis del
liacutequido pleural de una cohorte de pacientes en quienes se realizaron
toracocentesis utilizando los criterios de Light para hacer el diagnostico de
exudado Se incluyeron 847 anaacutelisis de liacutequidos el estudio encontroacute que en el
13 de los casos hubo discordancia entre el diagnoacutestico final y el anaacutelisis del
liacutequido pleural seguacuten los criterios de Light 44 de los derrames clasificados
como exudados seguacuten los criterios de Light fueron exudados discordantes13
Assawasaksakul et al en 2016 realizaron un estudio trasversal que incluyoacute un
total de 185 muestras de liacutequido pleural El estudio determinoacute la etiologiacutea de los
derrames tumores malignos (80) infecciones (92) enfermedades
inflamatorias especiacuteficas (16) derrames pleurales trasudados (59) y sin
diagnoacutestico (32 ) Entre los derrames pleurales malignos los rendimientos
diagnoacutesticos de la citologiacutea e histologiacutea del bloque celular fueron 642 y
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
13
628 respectivamente La combinacioacuten de citologiacutea e histologiacutea del bloque
celular mejoraron el rendimiento diagnoacutestico hasta 71414
Golemba et al en 2016 elaboraron un trabajo de tipo observacional y descriptivo
que incluyoacute 10 pacientes con tuberculosis pleural El estudio halloacute que todos
fueron exudados unilaterales con recuento celular elevado y predominio
linfocitario El valor promedio de adenosina deaminasa fue 60-150UIl La
baciloscopiacutea del liacutequido pleural fue positiva en 4 casos y 3 presentaron
granulomas caseificantes en la histologiacutea concluyeron que si bien suele darse
en hombres de mediana edad como derrame pleural unilateral exudativo a
predominio linfocitos el diagnoacutestico de certeza tiene sus limitaciones15
Tarrega et al en 2016 realizaron un estudio de tipo observacional descriptivo
que incluyoacute 728 pacientes Ellos encontraron que las causas de derrame pleural
fueron infecciosas no TB (29) insuficiencia cardiacuteaca congestiva (26)
maligna (21) TB (3) otro diagnoacutestico 15 en 30 pacientes (4) el derrame
pleural se consideroacute idiopaacutetico Se obtuvo cultivos bacterioloacutegicos positivos solo
en (37) de los derrames pleural infecciosos En pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca congestiva el 465 teniacutean proteiacutena en el liacutequido pleural gt 25 gL16
22 Bases teoacutericas
La caja toraacutecica el pareacutenquima pulmonar y el diafragma estaacuten recubierto por
una membrana serosa llamada pleura la cual estaacute dividida en pleura visceral
y pleura parietal unidas mediante el ligamento pulmonar Fisioloacutegicamente
sabemos que entre ambas membranas se encuentra presente una miacutenima
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
14
cantidad de liacutequido que funciona como lubricante y facilita de esta manera el
desplazamiento pasivo del pulmoacuten cuando ocurre la respiracioacuten La cavidad
virtual que se encuentra entre el pareacutenquima pulmonar y el toacuterax cuenta con
una amplitud de 10 a 20 micras aproximadamente y se ubica entre ambas hojas
pleurales (visceral y parietal) es llamada espacio pleural17
Fisioloacutegicamente la cantidad de liacutequido pleural que se produce diariamente es
de 01 a 02 ccKg y tiene las siguientes caracteriacutesticas color claro inodoro
proteiacutenas entre 1 y 15g100ml glucosa igual al dosaje seacuterico deshidrogenasa
laacutectica pleural menor a la mitad del valor en plasma pH de 760 a 764
concentracioacuten de bicarbonato de 20 a 25 del seacuterico ademaacutes contiene
aproximadamente lt500 celulas nucleadasμL con el siguiente recuento
diferencial 10-30 ceacutelulas mesoteliales 60-77 macroacutefagos 7-10 linfocitos
2 neutroacutefilos y 0-1 basoacutefilos no se encuentran hematiacutees 18
La irrigacioacuten de la pleura estaacute determinada por la membrana serosa de la
siguiente forma la irrigacioacuten de la pleura visceral refleja la del propio pulmoacuten
con un suministro arterial dual desde las arterias pulmonar y bronquial y el
drenaje venoso hacia las venas pulmonares que estaacuten situadas lejos de la
superficie mesotelial El suministro de sangre a la pleura parietal proviene
uacutenicamente de las arterias sisteacutemicas y drena predominantemente en las
venas peribronquiales e intercostales pero tambieacuten puede drenar directamente
en la vena aacutecigos y la vena cava que estaacuten situadas cerca de la superficie
mesotelial19
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
15
La pleura visceral estaacute inervada por fibras vagales y simpaacuteticas pero no tiene
inervacioacuten somaacutetica y por lo tanto es insensible La pleura parietal tambieacuten
estaacute inervada con fibras simpaacuteticas y parasimpaacuteticas pero tambieacuten es inervada
somaacuteticamente por el nervio freacutenico Por lo tanto la pleura parietal es capaz de
detectar y transmitir la sensacioacuten de dolor El dolor pleuriacutetico y el dolor de los
tubos toraacutecicos durante la insercioacuten y tambieacuten posteriormente son atribuibles
a la intervencioacuten somaacutetica de la pleura parietal20
Respecto del sistema linfaacutetico tambieacuten hay diferencias entre las dos hojas
pleurales La pleura visceral se drena a traveacutes de una red linfaacutetica en los vasos
linfaacuteticos pulmonares que eventualmente fluyen hacia el hilio pulmonar donde
penetran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulillares (el liacutequido
recolectado en la hoja visceral no drena a la cavidad pleural) Los vasos
linfaacuteticos pleurales parietales drenan en diferentes lugares y se comunican con
la cavidad pleural mediante estomas cuyo diaacutemetro variacutea entre 2 a 6 micras La
pleura mediastiacutenica drena a los ganglios mediastiacutenicos y traqueobronquiales
La pared del toacuterax drena hacia la parte anterior de la cadena toraacutecica interna y
posteriormente hacia los noacutedulos intercostales cerca de las cabezas de las
costillas Tambieacuten hay comunicaciones linfaacuteticas transdiafragmaacuteticas que
permiten cierto grado de flujo linfaacutetico desde el peritoneo al espacio pleural21
Las fuerzas de Starling de intercambio transcapilar determinan el movimiento
del liacutequido pleural con la siguiente foacutermula presioacuten hidrostaacutetica (PH)-presioacuten
oncoacutetica (PO) dando una gradiente que siempre se encuentra presente
Tenemos entonces que la presioacuten hidrostaacutetica parietal es 30cm de agua y la
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
16
presioacuten intrapleural es de -5 cm de agua (presioacuten pleural=30-[-5]=35cm de
agua) estas presiones favorecen el movimiento del liacutequido entre los capilares
parietales hacia la cavidad pleural Opuestamente a la presioacuten hidrostaacutetica
parietal esta la presioacuten oncoacutetica que normalmente es de 34cm de agua los
cambios estaacuten delimitados por una pequentildea cantidad de proteiacutenas (5cm de
agua) siendo 34-5=29cm de agua la nueva presioacuten oncoacutetica determinando asiacute
la nueva gradiente PH(35)-PO(29)=6cm de agua que favoreceraacute el movimiento
del liacutequido capilar desde la hoja parietal hacia la cavidad pleural El movimiento
del liacutequido en la cavidad pleural es resultado del incremento de la presioacuten
intersticial que promueve el ultrafiltrado de los capilares de la hoja parietal La
reabsorcioacuten del liacutequido pleural ocurre desde la cavidad pleural mediante
movimientos de los estomas que se encuentran en la hoja parietal El liacutequido
pleural se moviliza desde las lagunas linfaacuteticas hacia los conductos linfaacuteticos
que drenan en los linfaacuteticos medistinales22
La presioacuten hidrostaacutetica asiacute como las variaciones en las presiones osmoacuteticas
influyen en la regulacioacuten de la cantidad y caracteriacutesticas del liacutequido pleural Se
reconocen seis mecanismos por los cuales se acumulan cantidades anormales
de liacutequido pleural
1 Incremento de presioacuten hidrostaacutetica en la microcirculacioacuten
2 Disminucioacuten de presioacuten osmoacutetica en la microcirculacioacuten
3 Aumento de presioacuten negativa intrapleural
4 Aumento de permeabilidad de la microcirculacioacuten
5 Anormal drenaje linfaacutetico
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
17
6 Movimiento de liacutequido desde cavidad peritoneal debido a linfaacuteticos
diafragmaacuteticos oacute alteraciones anatoacutemicas
Cualquiera de estas causas desencadenaraacute acumulacioacuten de liacutequido en el
espacio pleural en voluacutemenes mayores a lo fisioloacutegico y que se denomina
efusioacuten o derrame pleural Mediante imaacutegenes radiograacuteficas en decuacutebito lateral
podemos evidenciar derrames pleurales menores a 10cc en las radiografiacuteas
de toacuterax con incidencia postero anterior observaremos la obturacioacuten del seno
costofreacutenico con voluacutemenes que oscilan entre 50 a 75cc y la imagen en curva
del seno costofreacutenico lateral se evidencia con cantidades de por lo menos
150cc Ya determinado el cuadro cliacutenico y radioloacutegico de efusioacuten pleural el
siguiente paso es realizar la toracocentesis diagnoacutestica que es un
procedimiento relativamente sencillo y con escasas complicaciones que nos
acerca al diagnoacutestico en aproximadamente 85 de los casos23
Ante un derrame pleural lo primero que debemos hacer es discriminar si
estamos ante un trasudado o exudado El derrame pleural de tipo trasudado se
ocasiona por la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica en los capilares pleurales o
por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica pleural Dentro de las causas del
derrame pleural tipo exudado se encuentran la obstruccioacuten del drenaje linfaacutetico
o el incremento de la permeabilidad de los capilares El liacutequido pleural tipo
exudado tiene altas cantidades de proteiacutenas de alto peso molecular que se
encuentran ausenten en los liacutequidos de tipo trasudado y para su diagnoacutestico
son necesarias ayudas diagnoacutesticas adicionales24
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
18
Para la diferenciacioacuten del tipo de derrame pleural se utilizan muacuteltiples
paraacutemetros bioquiacutemicos con dosaje tanto en liacutequido pleural como en sangre
siendo los maacutes utilizados los criterios de Light
1 Cociente proteiacutenas liquido pleuralsuero gt 05
2 Cociente deshidrogenasa laacutectica (LDH) pleuralsuero gt 06
3 LDH de liacutequido pleural gt23 del liacutemite normal superior seacuterico
Un solo criterio es suficiente para considerar el derrame como exudado asiacute que
hasta un 25 de los derrames pleurales tipo trasudados se catalogan
erroacuteneamente como exudados Ademaacutes el tratamiento con diureacuteticos altera los
resultados por lo que se propuso utilizar otros marcadores
1 Cociente colesterol liacutequido pleuralsuero gt03
2 Cociente bilirrubina liacutequido pleuralsuero gt06
4 Gradiente de albuacutemina de liacutequido pleuralseacuterica gt12gdl
Tienen alta sensibilidad y especificidad pero un meta anaacutelisis reciente no
demostroacute superioridad de ninguacuten paraacutemetro Una vez clasificada la efusioacuten
pleural el siguiente paso es buscar la probable etiologiacutea (tabla Ndeg1)25
Tabla 1
Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Frecuentes
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepaacutetica
Tuberculosis
Neoplasia
Paraneumonico
Menos frecuentes
Siacutendrome nefroacutetico
Diaacutelisis peritoneal
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Colagenopatias (artritis reumatoide
Lupus eritematoso sisteacutemico entre otros)
Embolia pulmonar
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
19
Uno de los exaacutemenes maacutes importantes que se solicitan para el estudio de los
exudados pleurales es la enzima adenosin deaminasa (ADA) derivada del
metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacioacuten de adenosina a
inosina que predomina en el tejido linfoide sobre todo en los linfocitos T En
general los derrames con niveles maacutes elevados que el punto de corte (40 UL)
significan derrame de etiologiacutea tuberculosa pero tambieacuten podemos encontrar
valores elevados en derrame pleural asociado a artritis reumatoide o empiema
Un meta anaacutelisis con maacutes de 8000 derrames pleurales (2796 derrames
pleurales tuberculosos) muestra que la sensibilidad la especificidad y la odds
ratio de la ADA para el diagnoacutestico de los derrames pleurales tuberculosos son
de 92 90 y 110 respectivamente El aumento en la actividad de ADA en
derrame pleural tuberculoso se debe principalmente a la isoenzima ADA2 pero
las isoenzimas ADA adicionales no son uacutetiles para diagnosticar tuberculosis
pleural Cuando la actividad ADA del liacutequido pleural es extremadamente alta (gt
250 U L) empiema o linfoma en lugar de tuberculosis debe ser la primera
opcioacuten La ADA en liacutequido pleural se determina de forma rutinaria en paiacuteses
donde la prevalencia de tuberculosis es altamoderada Para los casos de
pacientes menores de 35 antildeos de paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
su rentabilidad es muy elevada y se podriacutea prescindir de la biopsia pleural Un
test de ADA mayor de 40 UL tiene una sensibilidad de 933 especificidad
935 valor predictivo positivo 972 y predictivo negativo 853 todo ello
confirmado por histologiacutea oacute cultivos de BK En un derrame pleural tuberculoso
la biopsia pleural puede poner de manifiesto los granulomas en un 50 - 80
de los pacientes La demostracioacuten de granulomas es diagnoacutestica no obstante
en caso de duda el cultivo de la muestra de biopsia tiene una rentabilidad alta
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
20
En sospecha de tumor la rentabilidad de la biopsia con aguja de Abrams oscila
entre 36 y 7519
Es necesario conocer las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas de los pacientes
con efusioacuten pleural Asimismo el estudio del liacutequido pleural (citoquiacutemico
bacterioloacutegico enzimaacutetico citoloacutegico) y hallazgos anaacutetomo - patoloacutegicos de las
biopsias pleurales De esta forma conociendo la epidemiologiacutea se estableceraacute
meacutetodos y medidas principalmente de prevencioacuten20
23 Definicioacuten de teacuterminos baacutesicos
Derrame pleural acumulacioacuten de liacutequido en el espacio pleural que puede ser
causado por varios mecanismos La presencia de derrame pleural indica la
existencia de enfermedad la cual puede ser pulmonar pleural o extrapulmonar
Liquido pleural sustancia que se encuentra en el espacio pleural y que facilita
los movimientos de las estructuras intratoraacutecicas El volumen normal de este
liacutequido oscila entre 01 y 02 cckg (6 a 12 cc)
Exudado liacutequido pleural que cumple con al menos uno de los criterios de Light
mencionados anteriormente
Trasudado Liquido pleural que no cumple con ninguno de los criterios de Light
Toracocentesis diagnoacutestica puncioacuten se realiza atravesando la pared toraacutecica
hasta llegar al espacio pleural para extraer liacutequido pleural Es un procedimiento
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
21
simple que puede realizarse a la cabecera del paciente permite visualizar el
liacutequido y examinarlo raacutepidamente tanto microscoacutepica como quiacutemicamente
Adenosina deaminasa enzima que juega un papel importante en la
diferenciacioacuten celular linfoide Un nivel por encima de 40 UIL tiene una
sensibilidad de 90-100 y una especificidad de 85-95 para el diagnoacutestico de
tuberculosis pleural
Citologiacutea de liacutequido pleural examen y diferenciacioacuten de los tipos celulares que
se encuentran en una muestra de liacutequido pleural Generalmente se utiliza la
teacutecnica de Papanicolau y bloque celular Si se sospecha derrame pleural
maligno el examen citoloacutegico del liacutequido pleural es una viacutea raacutepida y poco
invasiva para obtener el diagnoacutestico aunque tiene una baja sensibilidad y soacutelo
logra identificar menos del 50 de los casos
Deshidrogenasa-laacutectica (LDH) La concentracioacuten de la LDH hace parte de los
criterios para definir el tipo de derrame Se eleva en derrames neoplaacutesicos y de
forma leve en los inflamatorios
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
22
CAPIacuteTULO III HIPOTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis principal
Las caracteriacutesticas de los derrames pleurales en el servicio de neumologiacutea del
Hospital Nacional Sergio E Bernales se corresponde con lo reportado en la
literatura y se asemeja a los paiacuteses con alta prevalencia de tuberculosis
32 Variables y definicioacuten operacional
Bioquiacutemica de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual caracteriacutesticas bioquiacutemicas del liacutequido pleural a
estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
Indicador niveles encontrados de glucosa proteiacutenas y deshidrogenada
laacutectica en liquido pleural
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de Glucosa en liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural gt3gdl oacute Proteiacutenas en liquido pleural lt3gdl
DHL en liquido pleural gt23 que en suero oacute DHL en liquido pleural lt23
que en suero
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Recuento celular de liacutequido pleural
Definicioacuten conceptual resultados del recuento celular del liacutequido pleural
a estudiar
Tipo de variable cuantitativa discreta
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
23
Indicador nuacutemero absoluto de leucocitos y su distribucioacuten por
porcentajes de acuerdo al tipo
Escala de medicioacuten de la variable intervalo
Valores de la variable Nuacutemero absoluto de leucocitos en liquido pleural
porcentaje de recuento de neutroacutefilos porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural exudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que cumple con 1 o maacutes criterios
de Light
Tipo de variable cualitativa nominal
Indicador cumple con 1 o maacutes de las siguientes cociente proteiacutenas
liquido pleuralsuero gt 05 cociente [LDH] liquido pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido pleuralgt 23 del liacutemite normal superior en suero
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Valores de la variable cumple con 1 criterio de light cumple con 2
criterios de light cumple con todos los criterios de light
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Derrame pleural trasudado
Definicioacuten conceptual liacutequido pleural que no cumple con los criterios de
Light
Tipo de variable cualitativa
Indicador no cumple con ninguacuten criterio de Light
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
24
Escala de medicioacuten de la variable nominal
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
Test de ADA
Definicioacuten conceptual dosaje del valor de adenosin deaminasa en el
liacutequido pleural
Tipo de variable cuantitativa continua
Indicador valor de ADA en liquido pleural (punto de corte gt40)
Escala de medicioacuten de la variable razoacuten
Valores de la variable valor absoluto de dosaje de test de ada
Medio de verificacioacuten historia cliacutenica
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
25
Tabla 2 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Definicioacuten
conceptual
Tipo de
variable
Indicador Escala de
medicioacuten
Valores de la variable Medio de
verificacioacuten
Estudio
bio
quiacutemico
de liacutequido
pleural
Caracteriacutesti
cas
bioquiacutemica
s del liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Niveles
encontrados de
glucosa proteiacutenas
y deshidrogenada
laacutectica en liquido
pleural
Razoacuten Dosaje de Glucosa en
liquido pleural
proteiacutenas en liquido pleural
gt3gdl oacute Proteiacutenas en
liquido pleurallt3gdl
DHL en liquido pleural
gt23 que en suero oacute DHL
en liquido pleural lt23 que
en suero
Historia cliacutenica
Recuento
celular de
liacutequido
pleural
Resultados
del recuento
celular del
liacutequido
pleural a
estudiar
Cuantitativa
discreta
Nuacutemero absoluto
de leucocitos y su
distribucioacuten por
porcentajes de
acuerdo al tipo
Intervalo Nuacutemero absoluto de
leucocitos en liquido
pleural porcentaje de
recuento de neutroacutefilos
porcentaje de recuentro de
linfocitos en liquido pleural
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
exudado
Liacutequido
pleural que
cumple con
1 o maacutes
criterios de
Light
Cualitativa
nominal
Cociente proteiacutenas
liquido
pleuralsuero gt 05
cociente [LDH]
liquido
pleuralsuero gt 06
LDH de liacutequido
pleuralgt 23 del
liacutemite normal
superior en suero
Nominal Cumple con 1 criterio de
light cumple con 2 criterios
de light cumple con todos
los criterios de light
Historia cliacutenica
Derrame
pleural
trasudado
Liacutequido
pleural que
no cumple
con los
criterios de
Light
Cualitativa No cumple con
ninguacuten criterio de
Light
Nominal No cumple los criterios de
Light
Historia cliacutenica
Test de
ADA
Dosaje del
valor de
adenosin
deaminasa
en el liacutequido
pleural
Cuantitativa
continua
Valor de ADA en
liquido pleural
(punto de corte
gt40)
Razoacuten Valor absoluto de dosaje
de test de ada
Historia cliacutenica
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
26
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Disentildeo metodoloacutegico
El presente proyecto de investigacioacuten tiene un enfoque cuantitativo de tipo
observacional descriptivo de corte transversal y retrospectivo
42 Disentildeo muestral
Poblacioacuten universo los pacientes que se realizaron toracocentesis y anaacutelisis de
liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea
Poblacioacuten de estudio el total de pacientes que se realizaron toracocentesis y
anaacutelisis de liacutequido pleural en el servicio de neumologiacutea del Hospital Sergio E
Bernales durante el antildeo 2016
Tamantildeo de la poblacioacuten es la poblacioacuten de estudio
Criterios de inclusioacuten
- Mayores de 15 antildeos
- Ambos sexos
- Pacientes ambulatorios u hospitalizados en el servicio de neumologiacutea del
Hospital
- Pacientes que tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
Criterios de exclusioacuten
- Menores de 15 antildeos
- Pacientes con TBC pulmonar yo pleural en tratamiento
- Infeccioacuten por VIH
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
27
- Pacientes que no tengan los resultados de los exaacutemenes debidamente
registrados en la historia cliacutenica
43 Teacutecnicas e instrumento de recoleccioacuten de datos
Se utilizaraacute como instrumento una ficha de recoleccioacuten de datos donde se
consignara los datos maacutes relevantes del paciente y de las caracteriacutesticas del
liacutequido pleural
44 Anaacutelisis y procesamiento de la informacioacuten
Para el procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten se usoacute el paquete
estadiacutestico SPPS versioacuten 230 Para determinar la significancia estadiacutestica
entre grupos respecto a una variable categoacuterica se utilizoacute la prueba de chi
cuadrado y anaacutelisis multivariado
45 Aspectos eacuteticos
En el presente trabajo de investigacioacuten no se atenta contra los derechos de los
pacientes ya que es un estudio que se remite a las historias cliacutenicas como
fuente de informacioacuten
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
28
CRONOGRAMA
Actividad
semana
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre
antecedentes
X X X X
Recoleccioacuten
de
informacioacuten
sobre bases
teoacutericas
X X X
Elaboracioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X X X
Revisioacuten por
asesor del
proyecto de
investigacioacuten
X X
Presentacioacuten
de proyecto
de
investigacioacuten
X
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
29
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Porcel JM Azzopardi M Koegelenberg CF The diagnosis of pleural
effusions Expert Rev Respir Med 2015 Oct 08 Volume 9801-15
2 Porcel JM Garciacutea-Gil D Urgencias en enfermedades de la pleura Rev Clin
Esp 2013 213(5)242-50
3 Porcel JM Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology 2012 16
44ndash52
4 Porcel JM Utilidad diagnoacutestica del recuento leucocitario total y diferencial del
liacutequido pleural Rev Clin Esp 2017 217136-43
5 Oyonarte M Enfoque diagnoacutestico en el paciente con derrame pleural Rev
Med Clin Condes 2015 26 (3)313-24
6 Deiros L Baquero-Artigao F Garcia-Miguel J Derrame pleural
paraneumoacutenico revisioacuten de 11 antildeos Anales de Pediatriacutea 2012 volume 64
Issue 1 40-45
7 Valdeacutes L Ferreiro L Cruz-Ferro E Recent epidemiological trends in
tuberculous pleural effusion in Galicia Spain European Journal of Internal
Medicine 2012 volume 23 727ndash32
8 Pintos I Laguna del Estal P Rios R Derrame pleural neoplaacutesico
caracteriacutesticas del liacutequido pleural y etiologiacutea Rev Clin Esp 2013213 (Espec
Congr)1066
9 Suarez L Rubacha A Caracteriacutesticas morfo-quiacutemicas del liacutequido pleural
estudio de 104 casos Gac Meacuted Caracas 2013 121(2)142-49
10 Porcel J Esquerda A Vives M Etiologiacutea del derrame pleural anaacutelisis de maacutes
de 3000 toracocentesis consecutivas Arch Bronconeumol 201450(5)161ndash
65
11 Torres J Caracteriacutesticas de la tuberculosis pleural en nintildeos Instituto
Nacional de Salud del Nintildeo 2011- 2015 Trabajo de investigacioacuten
(Subespecialista en Neumologia Pediatrica) Lima Peruacute Universidad de
San Martin de Porres Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-
Grado 2015
12 Rodriguez R Caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales del derrame pleural
paraneumoacutenico y empiema en nintildeos de 1-14 antildeos en el servicio de pediatriacutea
del Hospital Carrioacuten antildeo 2007-2013 Trabajo de Investigacioacuten (Especialista
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
30
en Pediatriacutea) Lima Peruacute Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Humana Escuela de Post-Grado 2014 44 h
13 Ferreiro L Huggins J Saacutenchez R Discordant exudates and their impact on
Lights criteria accuracy to diagnose exudate effusions The value of clinical
presentation European Respiratory Journal 2015 46 PA4339
14 Assawasaksakul T Boonsarngsuk V Incharoen P A comparative study of
conventional cytology and cell block method in the diagnosis of pleural
effusion European Respiratory Journal 2016 48 PA5076
15 Golemba A Ferreyra F Rovai G Tuberculosis pleural en un Hospital del
Noreste Argentino MEDICINA (Buenos Aires) 2016 76 76-80
16 Tarrega J Moreno M Padros J Etiology of pleural effusions in a general
hospital European Respiratory Journal 2016 48 PA3386
17 Ferreiro L Toubes M Valdes L Contribucioacuten del anaacutelisis del liacutequido pleural
al diagnoacutestico de los derrames pleurales Med Clin (Barc) 2015 Aug 21
145(4) 171-7
18 Herrera J Saacutenchez R Derrame pleural ruta diagnoacutestica inicial Med Int Meacutex
201531181-190
19 Bhatnagar R Maskell N The modern diagnosis and management of pleural
effusions BMJ 2015 Sep12351h4520
20 Light R The Light Criteria The Beginning and Why they are Useful 40 Years
Later Clin Chest Med 34 (2013) 21ndash26
21 Jun M Diagnostic Tools of Pleural Effusion Tuberc Respir Dis 201476199-
210
22 Porcel J Pearls and myths in pleural fluid analysis Respirology (2011) 16
44ndash52
23 Ferreiro L Porcel J Valdes L Diagnoacutestico y manejo de los trasudados
pleurales Arch Bronconeumol 2017 53(11) 629-636
24 Seyfettin G Hatice K Tuncer O Evaluation of pleural fluid total protein
albumin globulin levels and albuminglobulin ratios in the differential
diagnosis of pleural effusions European Respiratory Journal 2016 48
PA660
25 Villena V Cases E Fernandez A Recommendations of diagnosis and
treatment of pleural effusion Update Arch Bronconeumol 2014
Jun50(6)235-49
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
31
ANEXOS
ANEXO 01 MATRIZ DE CONSISTENCIA
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
investigacioacuten
Objetivos de la
investigacioacuten
Hipoacutetesis Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de
estudio y
procesamiento de
datos
Instrumento
de recoleccioacuten
Derrames
pleurales
en el
servicio de
neumologiacute
a del
Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales
2016
iquestCuaacuteles son
las
caracteriacutesticas
de los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Describir los
derrames
pleurales en el
servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Sergio E
Bernales
durante el antildeo
2016
Las
caracteriacutestica
s de los
derrames
pleurales en
el servicio de
neumologiacutea
del Hospital
Nacional
Sergio E
Bernales se
corresponde
con lo
reportado en
la literatura y
se asemeja a
los paiacuteses
con alta
prevalencia
de
tuberculosis
El presente
proyecto de
investigacioacute
n tiene un
enfoque
cuantitativo
de tipo
observacion
al
descriptivo
de corte
transversal
y
retrospectiv
o
El total de
pacientes que
se realizaron
toracocentesis y
anaacutelisis de
liacutequido pleural
en el servicio de
neumologiacutea del
Hospital Sergio
E Bernales
durante el antildeo
2016
Ficha de
recoleccioacute
n de datos
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
32
ANEXO 02 INSTRUMENTO DE RECOLECCOacuteN DE DATOS
HNSEB ndash COMAS SERVICIO DE NEUMOLOGIacuteA
ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL FECHA HC
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO Masc( ) Fem( ) EDAD
OCUPACIOacuteN DISTRITO DE PROCEDENCIA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
( ) Tuberculosis Pulmonar ( ) Tuberculosis Extrapulmonar
( ) Artritis Reumatoide ( ) Tabaquismo (Paquetesantildeo)helliphelliphelliphellip
( ) Lupus eritematoso sisteacutemico ( ) Hepatopatiacutea Croacutenica
( ) Enfermedad renal croacutenica ( ) Insuficiencia cardiacuteaca congestiva
( ) Neoplasia pulmonar ( ) Neoplasia Extrapulmonar
( ) Contacto tuberculosis
( ) Otros(especificar) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CUADRO CLINICO TE diacuteas
( ) Tos ( ) Expectoracioacuten
( ) Disnea ( ) Dolor toraacutecico
( ) Astenia ( ) Hiporexia
( ) Fiebre ( ) Baja de peso
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
HEMITOacuteRAX AFECTADO Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
RX TORAX Nordm (helliphelliphelliphelliphellip)
Nivel del derrame pleural ( ) sobrepasa hilio ( ) no sobrepasa hilio
Desplaza mediastino ( ) Si ( ) No
Diagnoacutestico etioloacutegico presuntivo
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva ( ) Colagenopatiacutea
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
RESULTADOS
(A) BK ESPUTO (x2) CULTIVO BK
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-
33
(B) LIQUIDO PLEURAL
1) CITOQUIacuteMICO
PROTEIacuteNAS
ALBUacuteMINA
DESHIDROGESA LACTICA
GLUCOSA
RECUENTO CELULAR
POLIMORFONUCLEARES
LINFOCITOS
CELULAS MESOTELIALES
OTROS (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2) ENZIMAacuteTICO
ADA
3) BACTERIOLOacuteGICO
BACILOSCOPIA (liacutequido pleural)
CULTIVO (liacutequido pleural)
4) BIOPSIA PLEURAL Si ( ) No ( )
DIAGNOacuteSTICO ANATOMO PATOLOacuteGICO
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(C) DIAGNOacuteSTICO ETIOLOacuteGICO DEFINITIVO
( ) Tuberculosis Pleural ( ) Neoplasia pleural metastaacutesica
( ) Trasudado (especificar etiologiacutea probable)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
( ) Otros (especificar)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- CARATULA
- T019_42858106_S
-