derrames pleurales infecciosos · la neumonía es un proceso infeccioso fre-cuente, tanto en el...

INTRODUCCIÓN La neumonía es un proceso infeccioso fre-

cuente, tanto en el ámbito extrahospitalariocomo en los pacientes hospitalizados. Se aso-cia a derrame pleural (DP) en un 30 al 50% delos casos(1), más frecuentemente en la pobla-ción mayor de 65 años( 2 ). La acumulación delíquido en el espacio pleural condiciona unaumento de la morbimortalidad de estospacientes. En un estudio reciente se ha apre-ciado que el riesgo de muerte de los sujetoscon una neumonía adquirida en la comunidades 7 veces mayor si existe DP bilateral y másde 3 veces superior si el DP es unilateral y detamaño moderado o grande( 3 ). El retraso en lainstauración de un tratamiento apropiado paraeste tipo de DP es responsable de una granparte del incremento de la morbimortalidad.

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍAUn derrame pleural paraneumónico (DPP)

es aquel que se asocia a una neumonía bac-teriana, a un absceso pulmonar o a bron-quiectasias(4). Desde un punto de vista evolu-tivo puede clasificarse en dos tipos, nocomplicado y complicado. Mientras el DPP nocomplicado se resuelve únicamente con tra-tamiento antibiótico, el complicado requierepara su resolución de la colocación de un tubode toracostomía(5).

Por definición, un empiema es la presen-cia de pus, un líquido espeso blanco-amari-llento, en el espacio pleural( 6 ). Aunque la mayo-

ría de los empiemas tienen un origen para-neumónico, algunos se asocian con un trau-matismo o un procedimiento quirúrgico (Tabla1)(7).

Se han identificado múltiples agentes cau-santes de DPP y empiemas. El espectro de losmicroorganismos más comunes ha cambiadoen las últimas décadas, posiblemente debidoa la introducción de nuevos antibióticos enel tratamiento de las infecciones respirato-rias(7). Está estrechamente relacionado con labacteriología de los procesos neumónicos. Lamayoría de los derrames en los que el culti-vo es positivo son producidos por bacteriasaeróbicas, hasta un 15% son causados exclu-sivamente por gérmenes anaerobios y el res-to son provocados por flora mixta( 8 - 1 0 ). Los gér-menes aeróbicos más frecuentemente aisladosson Staphylococcus aureus, sobre todo despuésde traumatismos o procedimientos quirúrgi-cos, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus

pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella

pneumoniae, Escherichia coli y P s e u d o m o n a

a e r u g i n o s a . Las bacterias anaerobias que secultivan con mayor frecuencia son P e p t o s-

treptococcus, Bacteroides y F u s o b a c t e r i u m.Otros gérmenes que pueden causar empiema,aunque más raramente, son A c t i n o m y c e s ,

N o c a r d i a o ciertos hongos como A s p e r g i l l u s( 7 , 9 ).

FISIOPATOLOGÍAIndependientemente de su origen, en la

evolución de un DPP pueden distinguirse tres

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DERRAMES PLEURALES INFECCIOSOS

DERRAMES PLEURALES PARANEUMÓNICOSY EMPIEMASJavier de Miguel Díez, Beatriz Jara Chinarro, Antonio Ventura Álvarez

TUBERCULOSIS PLEURALEsteban Pérez Rodríguez

fases sucesivas: fase aguda o exudativa, fasefibrinopurulenta o de transición y fase cróni-ca o de organización( 1 2 ). En la primera de ellas,como respuesta a la inflamación de la pleuray al aumento de la permeabilidad capilar, seproduce un acúmulo de líquido en el espaciopleural. En esta fase, el líquido pleural no estáloculado y se caracteriza por ser un exudadocon predominio de leucocitos polimorfonu-cleares, con concentraciones normales de lac-tato deshidrogenasa (LDH) y glucosa, y sin alte-raciones del pH. Si se instaura un tratamientoantibiótico correcto en este estadio el DP seresuelve completamente(5, 7).

En la fase fibrinopurulenta el líquido pleu-ral se hace progresivamente más denso, debi-do al incremento de polimorfonucleares ybacterias y al depósito de fibrina. Esta últi-ma cubre, a modo de láminas, ambas hojas

pleurales, lo que limita la reexpansión pul-monar. Si la infección progresa la formaciónde membranas de fibrina en el líquido pleu-ral produce loculaciones( 1 3 ). Las característi-cas del líquido pleural en este estadio son lassiguientes: aumento del número de leucoci-tos polimorfonucleares, descenso de los nive-les de glucosa, incremento de la LDH (gene-ralmente mayor de 1.000 UI/l) y disminucióndel pH( 1 4 ).

La tercera fase se caracteriza por el creci-miento de fibroblastos dentro del exudadoespeso que cubre las superficies pleurales vis-ceral y parietal, lo que da lugar a la formaciónde una membrana inelástica denominada cor-teza pleural. Dicha corteza evita la expansióndel pulmón por lo que, en estas condiciones,es preciso recurrir a una decorticación paracurar al paciente. En este estadio, el líquidopleural es viscoso y multiloculado. Si no se ins-taura un tratamiento eficaz, el líquido puededrenar espontáneamente a través de la paredtorácica (empiema necessitatis) o hacia el pul-món, produciendo una fístula broncopleural.Si aparece esta complicación es preciso dre-nar inmediatamente el pus de la cavidad pleu-ral, por el riesgo de que penetre en el árboltraqueobronquial y produzca una neumoníagrave(5).

CLÍNICALas manifestaciones del DPP o del empie-

ma son inespecíficas, por lo que es difícil dis-tinguirlas de las derivadas del proceso de ori-gen. La presentación clínica depende dediversos factores, como el mecanismo etio-patógeno, el tipo de germen implicado, el volu-men de líquido pleural y el estado general einmunológico del paciente. Los síntomas másrelevantes son la fiebre y el dolor torácico pleu-rítico en el hemitórax afecto. Los signos máscomunes son el dolor a la palpación, la pocamovilidad de la pared torácica homolateral,la matidez a la percusión, la disminución dela ventilación pulmonar en la auscultación yla reducción de la transmisión de las vibra-ciones vocales( 8 ).

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J. DE MIGUEL DÍEZ ET AL.

TABLA 1. Etiología del empiema

pleural según el mecanismo de

producción

Neumopatía infecciosa primitiva o secundaria

Neumonía

Absceso pulmonar

Bronquiectasias

Parasitosis

Obstrucción bronquial

Infarto pulmonar

Neumotórax con fístula bronquial

Inoculación directa

Postraumática

Postquirúrgica

Inoculación indirecta

Infección de la pared torácica

Infección mediastínica

Infección subdiafragmática

Foco infeccioso a distancia con sepsis o bacte-

riemia (metástasis hematógena)

Las características clínicas de los pacien-tes con neumonía por bacterias aerobias yDPP son similares a las de los enfermos conneumonía bacteriana sin DPP( 1 5 - 1 7 ). Los hallaz-gos más frecuentes en este caso son un cua-dro febril agudo, tos con expectoración pu-rulenta, dolor torácico y leucocitosis. Laprevalencia de dolor torácico y el nivel de leu-cocitosis son comparables en los sujetos cony sin DPP( 1 5 , 1 8 ). En ocasiones, sobre todo enpacientes hospitalizados o debilitados, contratamiento esteroideo, o en enfermos cirró-ticos con un empiema espontáneo, la fiebreestá ausente y existen pocos síntomas torá-c i c o s( 1 9 ) .

La presentación clínica de los pacientes conneumonía por bacterias anaerobias suele sermás subaguda o crónica, con una mayor dura-ción de los síntomas y frecuente pérdida depeso acompañante( 1 8 ). A menudo, estas infec-ciones son causadas por la aspiración del con-tenido oral o gástrico del enfermo. La mayoríade estos sujetos tienen una higiene oral defi-ciente, con colonización anaeróbica de la oro-faringe y suelen tener algún factor que predis-pone a la aspiración, como historia dealcoholismo o episodios previos de pérdida deconocimiento. La analítica sanguínea suele reve-lar leucocitosis y anemia moderada( 2 0 ).

El hallazgo de un derrame purulento sinneumonía puede estar en relación con unempiema postneumónico, donde los infiltra-dos pulmonares ya se han resuelto. Sin embar-go, siempre debe tenerse en cuenta que notodos los empiemas son causados por neu-monías(7).

DIAGNÓSTICOEn la evaluación inicial de todo paciente

con una neumonía bacteriana debe conside-rarse la posibilidad de que exista un DPP( 2 0 ).Suele sospecharse por la historia clínica y laexploración física. El siguiente paso consisteen la realización de diferentes técnicas de ima-gen, que permiten confirmar la existencia delderrame. No obstante, la obtención de líqui-do pleural mediante toracocentesis es la téc-

nica que permite establecer el diagnóstico defi-nitivo(8).

Técnicas de imagenLa radiografía de tórax convencional sugie-

re la existencia de un DPP cuando aparece uninfiltrado parenquimatoso pulmonar asociadoa un DP unilateral. La proyección lateral per-mite objetivar, en la mayoría de las ocasiones,la presencia de una cantidad significativa delíquido pleural. Si el DP no se identifica confacilidad con las proyecciones posteroanteriory lateral, o si existen dudas sobre su locula-ción, debe realizarse una radiografía en decú-bito lateral ipsilateral para confirmarlo. El sig-no más típico de un empiema es la presenciade un DP encapsulado localizado en una posi-ción atípica(7,21).

La ecografía es un buen método para guiarla realización de una toracocentesis o la colo-cación de un tubo de drenaje. Esta técnica esespecialmente útil cuando la cuantía del DP esescasa o en casos de DP multiloculados( 7 ). Ade-más, puede aportar información sobre la natu-raleza del derrame. Así, aquellas coleccionespleurales que muestran una ecogenicidad másheterogénea, con múltiples ecos dispersos, ocon septos y tabiques, suelen asociarse conderrames complicados o empiemas(22).

La tomografía computarizada (TC) toráci-ca es una prueba válida para establecer el diag-nóstico diferencial entre la enfermedad paren-quimatosa y pleural, determinar la existenciade tabicación, informar sobre las característi-cas de las superficies pleurales y guiar la colo-cación de un tubo de drenaje en la cavidad pleu-ral (Fig. 1)( 2 3 ). La combinación del líquido entrelas capas pleurales engrosadas se ha denomi-nado “signo del guisante rojo del empiema”( 2 4 ).

Las imágenes de resonancia magnética,especialmente las sagitales a nivel de T1, per-miten realizar un análisis detallado de las capasde la pared torácica y de su posible infiltraciónpor un proceso inflamatorio o maligno. Así,los DPP no complicados no parecen inducircambios visibles en la pared torácica, mien-tras que los DP malignos se asocian frecuen-

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DERRAMES PLEURALES INFECCIOSOS. DERRAMES PLEURALES PARANEUMÓNICOS Y EMPIEMAS

temente con alteraciones de la capa grasa peri-pleural y de los músculos intercostales. Es posi-ble que los derrames complicados y los empie-mas muestren una infiltración de la paredtorácica similar a la encontrada en las enfer-medades malignas(7).

Análisis del líquido pleuralAnte un paciente con un posible DPP,

debería realizarse una toracocentesis si secumple cualquiera de los siguientes criterios:si su espesor es mayor de 10 mm en la radio-grafía de tórax en decúbito lateral( 5 ), si estáloculado o si se asocia con un engrosamien-to de la pleura parietal en la TC torácica concontraste, un hallazgo sugestivo de empie-m a( 2 5 - 2 7 ).

Los estudios que deben realizarse en ellíquido pleural son: recuento celular y fórmulaleucocitaria, proteínas totales, glucosa, LDH,pH, tinción de Gram y cultivos para aerobiosy anaerobios. El líquido pleural de un DPPvaría desde un exudado claro hasta pus espe-so y maloliente. Si su olor es fétido orientahacia una infección pleural por anaero-b i o s( 2 8 , 2 9 ). El recuento diferencial de leucoci-tos casi siempre revela un predominio de neu-trófilos. Sin embargo, la cifra de leucocitostiene poca utilidad en el tratamiento de lospacientes con un DPP, a diferencia de los valo-res de pH, LDH y glucosa en el líquido pleu-

r a l( 3 0 ). Estos parámetros se han utilizado paravalorar la severidad y predecir el curso de unDPP. Aquellos pacientes con un DPP compli-cado tienden a presentar niveles más bajosde pH y glucosa y más altos de LDH. Además,la concentración de glucosa se correlacionadirectamente con el pH( 4 , 1 5 , 3 1 ). En un metaa-nálisis de siete estudios se ha confirmado lasuperioridad de este parámetro sobre lasmedidas de glucosa o LDH en los DPP( 3 2 ). Sinembargo, la determinación del pH deberíainterpretarse en conjunto con otros datos,como la situación clínica, la presencia de locu-lación o los hallazgos bacteriológicos. Esimportante tener en cuenta que el valor depH puede tener poco valor en pacientes conalteraciones del pH sistémico (por ejemplo,en presencia de acidosis sistémica)( 4 ) y eninfecciones debidas a Proteus species, ya queestos agentes pueden inducir una alcalosismetabólica local( 3 3 ). Además, hay que teneren cuenta que existen otros procesos que pue-den acompañarse de acidosis en el líquidopleural, como los derrames malignos, lostuberculosos, o las pleuritis reumatoides ol ú p i c a s( 6 ).

Se han hecho diversas recomendacionespara la interpretación del pH en los DPP. Enel metaanálisis previamente referido se con-cluía que un pH entre 7,21 y 7,29 podría cons-tituir un umbral adecuado para considerar eldrenaje de un DPP complicado( 3 2 ). En un con-senso reciente se ha sugerido drenar aquellosderrames con un pH < 7,20(20).

Es importante reseñar que no todos losDPP son iguales. Un paciente con un DPP muypequeño suele evolucionar bien si se instauraa tiempo un tratamiento antibiótico adecua-do. Por el contrario, un enfermo con un DPmultiloculado, con pus en la cavidad pleural,puede requerir una decorticación. Debido aello, un comité de expertos del American Colle-

ge of Chest Physician (ACCP) ha desarrolladounas recomendaciones para el manejo de losDPP, basándose en los datos obtenidos de unarevisión crítica de la bibliografía y en opinio-nes consensuadas. Este panel de investigado-

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FIGURA 1. Neumonía basal izquierda y extensoderrame pleural con cavitaciones, sugestivo decorresponder a un empiema.

res define el riesgo de mala evolución de unDPP en función de tres variables: anatomíadel espacio pleural, bacteriología y caracterís-ticas bioquímicas del líquido pleural (Tabla 2).En base a estos apartados se establecen cua-tro categorías, que constituyen la base paradecidir si debe drenarse o no el DPP. Así, se

establece que los pacientes que se clasificanen las categorías 1 y 2 no precisan drenajepleural. Esta medida se recomienda en las cate-gorías 3 y 4, si bien se reconoce que la tora-cocentesis terapéutica o el tubo de toracosto-mía pueden ser medidas insuficientes paratratar a la mayoría de estos sujetos, por lo que

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TABLA 2. Clasificación de los pacientes con derrame pleural paraneumónico

según el riesgo de mala evolución (American College of Chest Physician)a

Anatomía del Bacteriología Características Categoría Riesgo de Drenajec

espacio pleural del LP bioquímicas mala

del LPb evolución

Mínimo (<1 cm en Y Gram y cultivo Y pH desconocido 1 Muy bajo No

decúbito lateral)d desconocidos

Pequeño-moderado Y Gram y cultivo Y pH � 7,20 2 Bajo Noe

(> 1 cm y negativos

< 1/2 hemitórax)

Grande

(� 1/2 hemitórax), O Gram y cultivo O pH < 7,20 3 Moderado Sí

loculado o con positivos

engrosamiento de

la pleura parietal

en la TC

Pus 4 Alto Sí

Abreviaturas. LP = líquido pleural; TC = tomografía computarizada.

aAdaptado de Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light R, Littenberg B et al. Chest 2000; 18: 1158-71.

bSi no existe un analizador de gases disponible para medir el pH, se puede valorar la cifra de glucosa en el LP (glu-

cosa � 6 0 mg/dl; glucosa < 60 mg/dl). En cualquier caso, los puntos de corte idóneos para el pH y la glucosa no están

bien establecidos. Lo mismo sucede con el tamaño del LP en relación con la toma de decisiones clínicas.

cCualquier aproximación terapéutica debe incluir el empleo de antibióticos para el tratamiento de la neumonía

subyacente.

dLa experiencia clínica sugiere que los derrames de este tamaño no requieren toracocentesis para su evaluación,

ya que casi siempre se resuelven con un tratamiento antibiótico apropiado. No obstante, si se realiza una toraco-

centesis en un paciente con esta categoría y la bacteriología es positiva, la experiencia clínica sugiere que este hallaz-

go puede ser un falso positivo. En esta situación, si el derrame aumenta o la situación clínica del paciente se dete-

riora, debería plantearse la repetición de la toracocentesis.

eSi empeora la situación clínica del paciente debería considerarse la repetición de la toracocentesis y la práctica de

un drenaje torácico.

en algunos casos puede ser necesario recurriral empleo de fibrinolíticos, a la toracoscopia oa la cirugía(20).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALNo todos los pacientes con fiebre, infil-

trados pulmonares y DP tienen una neumo-nía bacteriana. Otras enfermedades que pue-den producir un cuadro similar son la emboliapulmonar, la tuberculosis, la pancreatitis agu-da, el lupus eritematoso sistémico y las enfer-medades pleuropulmonares inducidas pordrogas. La posibilidad de que exista unaembolia pulmonar debe tenerse siempre encuenta, por lo que deben solicitarse estudiosespecíficos para descartar este diagnóstico siel paciente no tiene esputo purulento o nopresenta una cifra de leucocitos superior a1 5 . 0 0 0 / m m3. En cuanto a la posibilidad detuberculosis, la mayoría de los pacientes conpleuritis tuberculosa aguda no tienen infil-trados en la radiografía en decúbito contra-lateral al derrame. Por otra parte, si la con-centración de amilasa en el líquido pleural esnormal, la posibilidad de pancreatitis quedaexcluida. En cualquier caso, siempre que ellíquido pleural no muestre un predominio deneutrófilos deben buscarse diagnósticos alter-n a t i v o s( 8 , 3 0 ).

TRATAMIENTOEl manejo terapéutico de los pacientes con

DPP se sustenta en dos pilares básicos, la admi-nistración de antibióticos por vía sistémica yel drenaje de la cavidad pleural (Tabla 3). Noobstante, el tratamiento debe individualizar-se en cada caso teniendo en cuenta el estadiodel DPP.

Tratamiento antibióticoLos pacientes con neumonía y DPP deben

tratarse con antibióticos. La selección anti-biótica inicial debe tener en cuenta el lugar deadquisición de la neumonía (comunitario uhospitalario) y la severidad de la enfermedad.La elección de la dosis no debe estar influen-ciada por la presencia o ausencia de DP. Si seha identificado el agente etiológico, la anti-bioterapia se basará en este dato. Si no seconoce el patógeno, el régimen empírico debeincluir aquellos antibióticos que son activosfrente a las bacterias que más frecuentemen-te causan DPP. Así, en los pacientes con neu-monía adquirida en la comunidad debería ins-taurarse un agente betalactámico (unacefalosporina de segunda o tercera generacióno un betalactámico asociado a un inhibidor debetalactamasas) con o sin un macrólido. Unaopción igualmente aceptable es la utilizaciónde una fluorquinolona de última generación,que posee buena actividad antineumocócicay también es eficaz frente a los gérmenes atí-picos. Si existe la posibilidad de infección poranaerobios debe asociarse clindamicina ometronidazol al tratamiento. En pacientes conneumonía nosocomial grave las cefalospori-nas de tercera generación con actividad antip-seudomona o el imipenem (que también tie-ne actividad frente a organismos anaerobios)son opciones válidas( 7 , 3 0 , 3 4 ). Los aminoglucósi-dos no se recomiendan, ya que su penetracióny actividad son escasas en presencia de unexudado purulento, acidosis o bajo contenidode oxígeno(35,36). Una vez conocidos los resul-tados de las tinciones y cultivos debe ajustar-se el tratamiento antibiótico inicialmente pau-tado.

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TABLA 3. Opciones terapéuticas

disponibles para los pacienes con

derrame pleural paraneumónicoa

Toracocentesis terapéutica

Tubo de toracostomía

Tubo de toracostomía con administración de

fibrinolíticos intrapleurales

Toracoscopia con rotura de adherencias

Toracotomía con decorticación pleural

aCualquier aproximación terapéutica debe incluir el

empleo de antibióticos para el tratamiento de la neu-

monía subyacente.

Toracocentesis terapéuticaLa toracocentesis terapéutica es la opción

menos invasiva en el tratamiento del DPP com-plicado. A pesar de su escasa aceptación enlas últimas décadas, algunos trabajos recien-tes señalan que puede tener un papel en elmanejo de estos pacientes( 3 7 - 3 9 ). Sin embargo,no existen estudios controlados que hayancomparado su eficacia con el tubo de tora-costomía de pequeño calibre en los casos deDPP no loculado. En cualquier caso, si despuésde realizar una toracocentesis terapéutica ini-cial vuelve a formarse el DP debe considerar-se la colocación de un tubo de drenaje, en fun-ción de la evolución clínica del paciente y delas características bioquímicas y microbioló-gicas del líquido pleural(40).

Tubo de toracostomíaLa modalidad terapéutica inicial para la

mayoría de los pacientes con un DPP compli-cado es el tubo de toracostomía. Éste debe colo-carse en la porción más declive del espaciopleural y conectarse a un sistema de aspiracióncontinua a –20 cmH2O. Su correcta insercióndebe comprobarse mediante una radiografíade tórax. Si el DP está tabicado puede preci-sarse la colocación de más de un tubo y si sehalla en una situación de difícil acceso, la inser-ción del drenaje puede realizarse bajo controlradiológico. El drenaje se retira cuando el débi-to es inferior a 50 ml/24 horas de líquido sero-so (en general se requieren 7 a 10 días)( 4 1 ). Sipasadas las primeras 48-72 horas de su colo-cación no existe mejoría clínica ni radiológica,debería plantearse la realización de una prue-ba de imagen (ecografía o TC torácica) paradescartar una de las siguientes opciones: a) queel DP esté tabicado, por lo que no puede eli-minarse en su totalidad con un tubo torácico;b) que se haya formado una capa fibrosa sobrela pleura visceral que impida la expansión delpulmón subyacente; c) que el tubo torácico estéobstruido por líquido, fibrina o sangre, o queesté acodado o incorrectamente coloca-d o( 3 0 , 4 0 , 4 1 ). Un tubo que no funciona debe reti-rarse cuanto antes ya que, además de que no

cumple ninguna finalidad, es una vía desobreinfección del espacio pleural. Por otra par-te, si no está situado en una posición adecua-da se podría retirar parcialmente para recolo-carlo, pero siempre se debe evitar introducirlomás por el riesgo de producir una lesión pul-monar o una infección del espacio pleural( 4 1 ).

Un tema debatido es qué tamaño de tubotorácico utilizar. Los drenajes de pequeño cali-bre son útiles para evacuar DPP no purulen-t o s( 4 2 , 4 3 ). La ventaja de los tubos pequeños resi-de en su fácil colocación y en la mayorcomodidad que suponen para el paciente( 4 4 ).Sin embargo, es conveniente comprobar perió-dicamente su permeabilidad y purgarlos, si espreciso, con suero salino o fibrinolíticos( 4 5 ). Estamaniobra puede efectuarse utilizando una lla-ve de tres vías, con lo que se evitan las des-conexiones repetidas y el riesgo consecuen-te de neumotórax e infección( 4 1 ). Por elcontrario, cuando el líquido pleural es pus fran-co es preferible utilizar tubos torácicos demayor calibre(34).

Fibrinolíticos intrapleuralesLa principal razón para que falle un dre-

naje pleural bien colocado es su obstrucciónpor un líquido empiematoso, organizado y conmúltiples tabiques. Este hecho originó el usode fibrinolíticos en la cavidad pleural. Aunquesu eficacia no se ha valorado adecuadamenteen grandes estudios prospectivos comparati-vos, en estudios recientes se han comunicadoporcentajes de éxito entre el 70 y el 90% delos casos( 4 6 - 4 9 ). En uno de ellos, se distribuye-ron aleatoriamente 24 pacientes para recibirestreptocinasa intrapleural (250.000 UI dia-rias) o una solución salina durante tres días( 4 8 ).El grupo con estreptocinasa drenó una canti-dad significativamente mayor de líquido pleu-ral. Sin embargo, no se detectaron diferenciassignificativas en ambos grupos en la necesi-dad de una cirugía más invasiva o en la mor-talidad. Más recientemente, Bouros y cols. ale-atorizaron a 31 pacientes para recibir urocinasaintrapleural (100.000 UI diarias) o suero sali-no durante tres días(49). También aquí, la can-

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tidad de líquido pleural drenado fue signifi-cativamente mayor en el grupo con urocina-sa. Además, la duración de la hospitalizacióny la necesidad de una intervención quirúrgicamás invasiva se redujo de forma significativaen este grupo y no se observaron complica-ciones hemorrágicas locales o sistémicas.

El tratamiento con fibrinolíticos intra-pleurales debe considerarse en pacientes conun DPP complicado que tienen un DP locula-do o que presentan un drenaje inadecuadodespués de 24 horas de tratamiento con untubo de toracostomía( 3 0 ). Puede administrar-se estreptocinasa o urocinasa (250.000 UI o100.000 UI, respectivamente, diluidas en 50-100 ml de suero salino) a través del tubo( 5 0 ).Posiblemente la eficacia de ambos agentessea similar, aunque la posibilidad de que apa-rezcan reacciones alérgicas es mayor cuandose emplea la estreptocinasa( 5 1 ). Tras su intro-ducción debe pinzarse el tubo de toracosto-mía durante 2 a 4 horas, periodo en el que elpaciente puede realizar cambios posturalespara que los fibrinolíticos se distribuyan uni-formemente por la cavidad pleural. Estosagentes pueden administrarse diariamente ovarias veces al día sin causar fibrinólisis sis-témica, hasta que el drenaje sea inferior a 50ml/día, el líquido sea amarillento y la radio-grafía de tórax haya mejorado de una mane-ra considerable (a veces se requieren hastados semanas de tratamiento)( 7 , 5 0 ). No obstan-te, si no se consigue una mejoría después delas tres primeras dosis, debería plantearsela realización de otros procedimientos másinvasivos como la toracoscopia o la toracoto-mía. Hay que tener en cuenta que la proba-bilidad de que los agentes fibrinolíticos seaneficaces es menor si la duración del procesoes mayor de 7 días o si el líquido pleural esmuy purulento ( 3 0 ). Por otra parte, la existen-cia de una fístula broncopleural contraindicael empleo de estos agentes( 4 1 ).

ToracoscopiaEs el procedimiento de elección cuando fra-

casa el tubo de toracostomía, con o sin fibri-

nolíticos. Permite el desbridamiento de lasadherencias y el adecuado drenaje del espaciop l e u r a l( 3 0 ). El éxito del procedimiento es mayorcuando se realiza en una fase temprana, dadoque puede fallar si existen múltiples adheren-cias pleurales( 5 2 ). De este modo, un procedi-miento toracoscópico puede, en algunas oca-siones, seguirse de una toracotomía abiertasi no se consigue un drenaje pleural adecuadoy una reexpansión pulmonar. En un estudioretrospectivo, en el que se evaluaron 42 pacien-tes con empiema tratados inicialmente contoracoscopia, se encontró que sólo 12 de ellos(29%) requirieron finalmente una decortica-ción pleural( 5 3 ). En series más recientes se hanobtenido también porcentajes similares( 5 4 ).

Aunque las indicaciones específicas de latoracoscopia no están completamente esta-blecidas, esta intervención puede emplearsepara facilitar el drenaje de los derrames mul-tiloculados como una alternativa al tratamientofibrinolítico. Los resultados de varios estudiosde pequeño tamaño sugieren que la toracos-copia puede ser superior. Así, por ejemplo, enun estudio reciente se ha demostrado que rea-lizar directamente una toracoscopia es másrentable que efectuar un paso intermedio conf i b r i n o l í t i c o s( 5 5 ). La estancia media hospitala-ria después de la toracoscopia es de alrededorde 10 días y su mortalidad en estas situacio-nes es de un 5%(52).

DecorticaciónEn determinados casos, en los que fraca-

san los métodos anteriores, puede optarse porrealizar una toracotomía con decorticaciónp l e u r a l( 5 6 ). Con esta intervención se eliminatodo el material fibrinoso y purulento del espa-cio pleural, lo que permite la expansión delpulmón subyacente( 3 0 ). Su porcentaje de éxi-tos es elevado (hasta el 95% de los casos), conuna baja morbimortalidad( 1 0 ). No obstante, esun procedimiento de cirugía mayor, por lo queno debería realizarse en pacientes muy debi-l i t a d o s( 7 , 3 0 ). La única razón que justifica la rea-lización de una decorticación en las prime-ras semanas de tratamiento del empiema es

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el control de la infección. Así, durante dichoperiodo no debería efectuarse esta interven-ción sólo para eliminar el engrosamiento pleu-ral, ya que éste puede resolverse de formaespontánea en varios meses. No obstante si,una vez pasado ese tiempo, la pleura continúaengrosada y la capacidad pulmonar del pacien-te está lo suficientemente deteriorada comopara limitar sus actividades habituales, debe-ría considerarse esta opción terapéutica(7,30).

Drenaje abiertoEs un procedimiento que se realiza en

ocasiones en pacientes con un riesgo eleva-

do para someterse a una toracoscopia o tora-cotomía. Suele reservarse para pacientesancianos, con comorbilidad y para casos deempiemas multiloculados avanzados. No obs-tante, antes de plantear esta intervencióndebería intentarse un tratamiento fibrinolíti-co intrapleural( 7 ).

Con este procedimiento quirúrgico se rese-can las porciones de las costillas que cubrenla parte inferior de la cavidad del empiema yse insertan en ésta uno o más tubos cortos degrueso calibre. Después de su realización seirriga diariamente la cavidad con una soluciónantiséptica y se recoge el material proceden-

77


FIGURA 2. Algoritmo de manejo diagnóstico-terapéutico del derrame pleural paraneumónico (DPP).

Paciente con neumonía y DPP

Mínimo

Radiografía de tórax en decúbito lateral, ecografía torácica

Toracocentesis

Continuar antibioterapiaObservar evolución

Líquido claroBacteriología negativapH � 7,20

Líquido turbio/purulento y/obacteriología positiva y/opH < 7,20

Continuar antibioterapiaObservar evolución No loculado Loculado

Tubo de toracostomía Tubo de toracostomíaPleurofibrinólisis

En caso de no mejoría considerartoracoscopia/toracotomía

Abreviaturas: DPP = derrame pleural paraneumónico.

te de los tubos en una bolsa de colostomía.Hay que tener en cuenta que el tiempo de cie-rre del área de drenaje es prolongado y pue-den necesitarse entre 60 y 90 días para com-pletarlo. Incluso, en algunas series, se hacomunicado un tiempo medio de 142 días( 2 8 ).

Algoritmo diagnóstico-terapéuticoEn la figura 2 se muestra un algoritmo de

manejo diagnóstico-terapéutico del DPP. Enél se resumen, de una manera práctica, todaslas aportaciones realizadas a lo largo de estecapítulo.

Ante la sospecha de un DPP debe confir-marse, en primer lugar, su existencia. Si exis-te líquido pleural libre y su espesor es mayorde 10 mm en la radiografía de tórax en decú-bito lateral, debe efectuarse una toracocen-tesis diagnóstica. La obtención de líquido pleu-ral en esta situación es importante, ya que

permite determinar si existe algún factor deriesgo de mala evolución.

Las opciones terapéuticas dependen tam-bién de las características del líquido pleural.Cualquier aproximación debe incluir el usode antibióticos para el tratamiento de la neu-monía subyacente. En general, deberíanemplearse primero tratamientos menos inva-sivos y, en caso de mala respuesta, avanzarhacia otros más invasivos. Entre las primerasopciones se encuentran la toracocentesis tera-péutica y el tubo de toracostomía con admi-nistración de fibrinolíticos intrapleurales. Sinembargo, si no se obtiene un drenaje com-pleto con la instilación de estos agentes, debe-ría plantearse la práctica de una toracosco-pia. Igualmente, si este procedimiento nofuera eficaz, no debería retrasarse la reali-zación de una toracotomía con decorticaciónp l e u r a l .

78


INTRODUCCIÓNLa tuberculosis pleural (TBpl) se expresa

como un derrame pleural con característicasde exudado, y puede encontrarse aislada oasociada a TB pulmonar.

Es una manifestación frecuente de la tuber-culosis extrapulmonar( 1 ), y en población VIHpositiva, puede representar hasta el 60% detodos los casos de TB(2,3). Su coexistencia conla TB pulmonar varía entre el 34-50%(4).

Desde la introducción de los agentes anti-tuberculosos y tras las medidas de control, hadescendido significativamente la incidencia detuberculosis en el mundo desarrollado. En laactualidad, la enfermedad pleural expresa másuna reactivación que una infección primaria( 5 ).

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍALa tuberculosis (TB) es hoy una de las cau-

sas de muerte más frecuentes inducidas porun patógeno identificable en cualquier partedel mundo. Según datos de la World Health

Organization (WHO), 8 millones de nuevos casosde tuberculosis y 19 millones de muertes ocu-rren cada año. Representa un 7% de todas lascausas de muerte y el 26% de muertes pre-venibles en países en desarrollo( 6 , 7 ). La pobre-za, las políticas de control de TB, las guerras,y la infección por el virus de la inmunodefi-ciencia humana (VIH), han empeorado el esta-do de la TB en muchas partes del mundo( 8 , 9 ).

La TBpl es una manifestación frecuente deTB extrapulmonar. Difiere de unos países aotros. En España, la pleura se ve afectada enel 23% de todos los pacientes con TB(10) y enEE.UU. en el 4%, y su coexistencia con TB pul-monar varía entre el 34-50%(7-11).

En pacientes con infección por VIH la inci-dencia de TBpl se incrementa. En Rwanda,el 83% pacientes con TB pleural, fueron VIHp o s i t i v o s( 1 2 ). En cinco estudios realizados enÁfrica en pacientes VIH positivos, la TBpl

representó el 60% de las TB extrapulmona-r e s( 1 3 ). No obstante hay estudios que noencuentran incrementos de TBpl en VIH posi-tivos. Mlikan-Cabane( 1 4 ) estudian prospecti-vamente las características radiográficas de146 casos de TB intratorácica en Tanzania delos que 80 fueron VIH positivos y no encon-tró diferencias significativas de TBpl entreVIH positivos (41%) y negativos (35%). Losmismos autores usan el mismo diseño deestudio con 158 pacientes con TB intratorá-cica en Burundi ( 3 ) y encuentran que la inci-dencia de TBpl es similar en positivos (24%)que en negativos (28%). Cuando estos auto-res combinan los datos de Tanzania y Burun-di y calculan la probabilidad de que un pacien-te con TB fuera VIH positivo, la presencia delderrame pleural no predijo la seropositividadVIH. El derrame pleural estaba presente enel 31% de los VIH seropositivos y en el 32%de los seronegativos.

Esta disparidad probablemente se justifi-ca por el status inmunológico de los VIH posi-tivos. Jones y cols.( 1 5 ) refieren que la TBpl enpacientes VIH positivos fue más frecuente enpacientes con altos niveles de CD4. Esto rati-fica la opinión de los que pensamos que elderrame pleural de la TBpl parece ser másexpresión de respuesta inmunológica que denúmero de población bacilar.

El derrame pleural tuberculoso es uno delos exudados más frecuentes en pacientesinmunocompetentes. Si excluimos la enfer-medad pulmonar subyacente, la tuberculosises la causa más común de exudado pleural enmuchas áreas del mundo(16,17).

PATOGENIALa TBpl refleja una activación comparti-

mentalizada de inmunidad mediada por célu-las en el espacio pleural. Las micobacteriasacceden a este espacio a través de una rup-

79

TUBERCULOSIS PLEURAL

tura de foco subpleural 6-12 semanas despuésde una infección primaria(18), También puededesarrollarse por reactivación tuberculosa, yjustificar su presencia en adultos. Moudgil ycols. en un estudio realizado entre 1980 y1991, encontraron la reactivación tuberculo-sa como causa de TB en el 64% de los casos( 1 9 ).

En un modelo animal, con derrame pleu-ral inducido por PPD (purified protein deriva-

t i v e ), los neutrófilos son las células predomi-nantes en la fase inicial, y después del tercerdía los linfocitos( 2 0 ). El fluido pleural de la TBes predominantemente linfocítico. Muchos delos linfocitos son CD4(21).

Este componente celular expresa la reac-ción inmunológica de la pleuresía tuberculo-sa en la que participan células mesoteliales,neutrófilos, linfocitos, monocitos y sus cito-c i n a s( 2 2 ). La hipótesis más verosímil en la pato-genia de la TB pleural sugiere las células endo-teliales y mesoteliales como protagonistasincipientes del proceso (Fig. 3). Éstas, frentea estímulos inflamatorios derivados de deter-minantes micobacterianos (glucolípidos ylipoproteínas), liberan interleucinas (IL) 1-6,factor de necrosis tumoral alfa (TNF) y qui-miocinas alfa y beta( 2 3 , 2 4 ). Las quimiocinas alfaatraen neutrófilos y linfocitos (IL-8, NAP-2) ylas beta, proteínas de monocitos: MIP-1 ( a c t i-

vating factor macrophage inflammatory pro-

t e i n ) y MCP-1 (monocyte chemoattractant pro-

t e i n )( 2 5 ).Kamal Nareen y cols.( 2 3 , 2 4 ), estimulando

la célula mesotelial in vitro con bacilos de Cal-mette-Guérin o interferón gamma, han demos-trado la migración transmesotelial de losmonocitos, reclutados por citocinas proce-dentes de la propia célula mesotelial (quimio-cinas –beta: MIP-1, MCP-1 y TNF-alfa). Losmonocitos tras fagocitar la micobacteria, expo-nen componentes de ésta al linfocito T reclu-tado por IL8 que, activado, promueve la dife-renciación de macrófagos a través de laliberación de interferón gamma e IL12( 2 7 , 2 8 ). Elmacrófago activado libera IL-1 y TNF-alfa yfacilita la proliferación de natural killer, TGF-beta IL-6,10 y a su vez la IL-1 y TNF-alfa son

los principales responsables para la activaciónde los linfocitos TH1( 2 6 ). Este mecanismo celu-lar interactivo facilita la concentración y acti-vación de citocinas, promueve la formaciónde granulomas (TNF-alfa) e incrementa la capa-cidad micobactericida.

Esto justifica que el fluido pleural delpaciente con TB pleural sea predominante-mente linfocítico. De hecho, valores superio-res al 85% son descritos como muy sugesti-vos de su diagnóstico( 2 9 , 3 0 ), y sólo en fase precozde la TB pleural podemos encontrar un pre-dominio de neutrófilos(31).

En pacientes VIH positivos la respuestainmunológica puede estar deprimida y podríajustificar una menor respuesta en la TBpl. Losresultados de Kitinya y cols.( 3 2 ) ratifican estahipótesis. En su serie de 57 pacientes con TBpl,de los que 36 fueron VIH-positivos, encon-traron que en éstos era más frecuente el hallaz-go de micobacterias en fluido (69 v s 38%) ymenos habitual la presencia de granulomas(61 v s 90%) en la biopsia pleural respecto alos VIH negativos.

Jones BE y cols.( 1 5 ) encontraron que enpacientes con VIH y TBpl con niveles de CD4>200/uL desarrollaron más derrame pleural(8 de 29) que aquellos con CD4<200/uL (6 de58). Esto sugiere una relativa necesidad de pre-servación del estado inmune en los casos quedesarrollan TBpl( 4 6 ) y justifica que el derramepleural por TB exprese sobre todo una reac-ción inmunológica frente a componentes anti-génicos del M. tuberculosis, dependiente de laactividad de los CD4.

La pleuritis tuberculosa, después de lainfección primaria, no confiere protección deextensión de la enfermedad. El 65% de lospacientes no tratados pueden desarrollarenfermedad pulmonar activa( 3 3 ), tras acanto-namiento intracelular en macrófagos del M .

t u b e r c u l o s i s y posterior reactivación. Algunostrabajos han demostrado que las células T desangre periférica sufren apoptosis en pre-sencia de antígenos procedentes del M. tuber-

culosis, ratificado en modelos animales( 3 4 ). Encambio, con los macrófagos se ha referido

80

E. PÉREZ RODRÍGUEZ

que componentes del M. tuberculosis ( m a n-

nose-capped lipoarabinomannan = M a n - L A M )inhiben la apoptosis de éstos, al estimular lafosforilización de Bad (proteína pro-apoptoi-c a )( 3 5 ), y la propia célula infectada secreta fac-tores de necrosis tumoral que pueden blo-quear su destrucción( 3 5 ). Esto preservaría losmacrófagos con capacidad microbicida redu-cida y con presencia de componentes antí-g e n o s( 3 6 ).

CLÍNICA Y HALLAZGOS DE LABORATORIOLa TBpl afecta más frecuentemente a hom-

bres que a mujeres, con una proporción apro-ximada de 3/1. Incide preferentemente enadultos jóvenes en torno a los 35 años( 3 7 ), con

un progresivo desplazamiento hacia la 5ªdécada, descrito especialmente en los casosde reactivación tuberculosa( 3 8 ) y un 15-20%son mayores de 70 años con comorbilidadasociada lo cual dificulta su diagnóstico. Lapresentación clínica de comienzo suele seraguda o subaguda y el intervalo, síntomas has-ta el diagnóstico inferior a un mes en la mayo-ría de los pacientes( 6 2 ). Los síntomas máscomunes son la tos (71-94%), fiebre (71-100%), dolor torácico (78-82%) y disnea( 3 9 ).Son raros los pacientes asintomáticos, y éstosse refieren más en ancianos. El examen físi-co destaca la disminución de la ventilación enzona afecta y matidez a la percusión. Rara vezse ausculta un roce pleural( 6 1 ). El Mantoux con

81

DERRAMES PLEURALES INFECCIOSOS. TUBERCULOSIS PLEURAL

FIGURA 3. Patogenia de la tuberculosis pleural.

Cel. mesoteliales y endoteliales

Celulas mesoteliales

ADA1NeutrófilosLinfocitos

Monocitos,MIP-1, MCP-1

Monocito-macrófagosMicobacteria

Linfocitos activadosTH1 ADA2-ADA1

LiposacáridosMicobacterias

MIP-1 , MCP-1TNF-alfa

Chemokines-betaChemokines-alfa

IL-8, NAP2

IL-1,IL-6, TNF-alfa

IFN-Gamma, IL12

IL-1, TNF-alfa

5 unidades PPD es negativo en el 30% de losc a s o s .

En pacientes VIH positivos la presentaciónclínica de la tuberculosis es diferente( 6 4 ). Rich-ter y cols.( 4 0 ) en Tanzania, encuentran que pre-sentan un intervalo síntomas-diagnóstico másprolongado, son más sintomáticos (fiebre, dis-nea, sudoración nocturna y astenia), y en elexamen físico es frecuente el hallazgo de hepa-tomegalia, esplenomegalia y adenopatías. ElMantoux es más frecuentemente negativo enVIH-positivos (47-59%), que en VIH-negativos(12-24%)(40).

La identificación de micobacterias en espu-tos, en la TBpl aislada , es baja (4-7%)( 4 1 ), y del28-50% si se asocia a infiltrados pulmona-r e s( 3 8 ). Los estudios rutinarios de laboratorioson inespecíficos. Es frecuente el hallazgo dela velocidad de sedimentación elevada concontaje de leucocitos normales.

La toracocentesis muestra un líquido sero-fibrinoso o sero-hematico, compatible con unexudado, de predominio linfocítico, siendomuy sugestivo de tal diagnóstico si es joven( 8 5 % )( 2 9 - 4 2 ). Puede ser neutrófilo en la fase ini-c i a l( 2 0 - 3 1 ) y la eosinofilia >10% en primera tora-cocentesis resulta excepcional y prácticamenteexcluye su diagnostico( 4 3 ). El hallazgo de >5%de células mesoteliales es muy poco comúnen la TBpl(44).

RADIOLOGÍAAproximadamente el 30% de los pacien-

tes con TBpl presentan enfermedad radiológi-ca ipsilateral en el parénquima pulmonar( 1 - 4 ).

Generalmente es un derrame pleural uni-lateral de pequeño a moderado tamaño aun-que un 14-29% de ellos pueden ser masivos,preferentemente en pacientes con TBpl pri-m a r i a( 3 8 - 4 1 ). No obstante, es una de las tres cau-sas más frecuentes de exudados pleuralesmasivos: malignos, empiemas y tuberculosis.En una serie de derrames masivos, el 8,9%(11 de 124 masivos) fueron de etiología tuber-culosa y 11 de 114 TBpl (9,6%) fueron masi-v o s( 4 5 ). Joseph J y cols.( 4 6 ) encontraron que erael más frecuente de los masivos cuando se tra-

taba de pacientes VIH. Menos del 10% sonbilaterales y generalmente se encuentran tam-bién asociados a pacientes VIH positivos( 2 5 - 4 0 , 4 1 ).

Identificar si se trata de una TBpl primariao de reinfección puede ser de gran dificultad( 4 7 ).Habitualmente se utilizan criterios radiológicospara ello. De tal forma que si presenta ade-nopatías o el infiltrado pulmonar es en los lóbu-los inferiores corresponde a primo-infección,y si los infiltrados se localizan en segmentosuno, tres o seis sería reactivación. En los casosdescritos como TBpl de reactivación, se des-criben: edad más avanzada, fumadores, bebe-dores, mayor pérdida de peso, presencia de M .

t u b e r c u l o s i s en el esputo y derrames pleuralesde menor volumen( 3 8 ). No obstante, el 8-20%de las tuberculosis pulmonares tienen locali-zaciones radiológicas atípicas, y su identifica-ción precisa del uso de criterios inmunológi-c o s( 4 7 ).

DIAGNÓSTICOLa sospecha clínica y la presentación radio-

lógica son parámetros que definen la presun-ción diagnóstica de TBpl. Ésta varía depen-diendo de la prevalencia de TB y la co-infecciónVIH (sensibilidad 71,4% y especificidad 52%).T a t t e v i n( 4 8 ), aplicando un escore basado envariables clínico-radiológicas, vacunación conbacilos de Calmette-Guérin y origen de inmi-gración, mejoró la sensibilidad al 100% y man-tuvo una especificidad del 48,4%

El fluido pleural de la TB usualmente corres-ponde a un exudado de predominio linfocíti-co, no eosinófilo (<10%), y con <5% de célu-las mesoteliales.

El diagnóstico convencional se realiza através de la identificación de micobacterias enlíquido pleural por tinción directa o cultivo,con rendimientos rara vez superiores al 50%(23-86%) y en tejido de biopsia pleural ciega39-71%. El hallazgo de granulomas necroti-zantes en espécimen biópsico, es el test másrentable (51-87,8%) (Tabla 4)( 1 , 1 6 , 1 7 , 2 5 , 3 9 , 4 9 - 5 2 ). Laintegración de todos los tests ofrece un ren-dimiento del 82-98%. El aumento en el núme-ro de especímenes obtenidos por biopsia pleu-

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ral ciega no incrementa significativamente elrendimiento diagnóstico, probablemente portratarse de una afectación difusa de la super-ficie pleural a diferencia de la enfermedadmaligna(53).

El rendimiento diagnóstico cambia segúnstatus VIH. La anergia es más frecuente en VIHpositivos (47-59%) que negativos (12-24%). Elaislamiento en esputo incrementa en VIH posi-tivos (53 v s 2 3 % )( 3 2 - 4 5 ). La identificación demicobacterias en fluido pleural por tinción direc-ta es superior en VIH positivos (15 v s 8%), asícomo por cultivo (91 v s 78%), y el hallazgo degranulomas es menos frecuente (77 v s 8 8 % ) .

El bajo rendimiento en el hallazgo de mico-bacterias en fluido pleural ha justificado quela biopsia pleural ciega haya sido el procederdiagnóstico convencional de la pleuresía tuber-culosa, en los últimos 40 años. Parámetros alter-nativos en el fluido pleural, al ser menos inva-sivos, están siendo utilizados para obviar ésta.

Estos nuevos estudios han ido dirigidos ala identificación de micobacterias en fluidopleural (BACTEC y PCR), y a determinar pará-metros con adecuadas sensibilidad y especi-ficidad, derivados de su mecanismo inmuno-

lógico-metabólico (ADA, isoenzimas de ADAinterferón gamma, lisozima, ácido tubercu-losteárico, SC5b-9, IL2-6-12).

El cultivo mediante sistema BACTEC ( r a d i o-

metric mycobacterial culture system), acelera eldiagnóstico en 2-3 semanas respecto al culti-vo convencional(50).

La PCR (polymerase chain reaction) a p l i c a d apara la identificación de DNA de micobacteriasfacilita un diagnóstico rápido, puede amplificarsecuencias genómicas para identificar el tipode micobacteria, es útil para determinar la sus-ceptibilidad a drogas, pero ofrece rendimien-tos dispares( 5 4 ). En el fluido pleural la sensibili-dad es del 61-94% y la especificidad del7 8 - 1 0 0 %( 5 5 , 5 6 ). Querol y cols.( 5 5 ) encontraron quela sensibilidad de la PCR fue del 100% en TBplcon cultivos positivos y del 60% en los casoscon cultivos negativos. En todo caso, siempresuperior a la tinción directa (14%) y cultivo( 5 2 % )( 5 6 ). No obstante, se precisa superar la per-manente controversia de su validación clíni-ca, futuras mejoras técnicas y reducción del cos-te para su aplicación rutinaria( 5 4 ).

El parámetro más interesante en el diag-nóstico de la TBpl es el ADA ( a d e n o s i n - d e a-

83


TABLA 4. Diagnóstico convencional de la pleuritis tuberculosa

Cultivo fluido Histología Cultivo biopsia

Autores Nº casos positivo% positiva % positivo %

Seibert y cols.(1) 70 58 84 67 (12/18)

Valdes y cols.(16) 81 38 76,5 56.8

Moudgil y cols.(19) 62 54 60 NR

Relkin y cols.(25) 70 86 80 66

Chan y cols.(39) 83 23 51 40 (2/5)

Antoniskis y cols.(49) 59 77 58 52

Maartens and Bateman(50) 62 47 84 71

Kirsch y cols.(51) 30 NR 80 60

Valdes y cols.(52) 254 36,6 79,8 56,4

NR: no referencia.

m i n a s a )( 2 2 ). El incremento de ADA en la TBplderiva del incremento de actividad metabóli-ca requerido por los monocitos y linfocitos( 1 6 , 1 7 ,

23,24, 27,57)(Fig 3). Existen muchas evidencias que confirman

el incremento de ADA en fluido pleural depacientes con pleuresía tuberculosa (Tabla 5)( 5 8 -6 7 ). No obstante, elevados niveles de ADA pue-den también ser encontrados en otras pato-logías, como empiemas, linfomas malignosy enfermedades colágeno-vasculares. Su utili-dad para el diagnóstico de TB pleural muestrauna sensibilidad del 77-100% y una especifi-cidad del 81-97%.

Burges y cols.(58) analizaron el rendimien-to diagnóstico del ADA individual y asociadoal valor de linfocitos en fluido pleural. En unaserie de 303 casos, de los que 143 fueron TBpl,el ADA con un valor de corte de 50UI, encon-traron una sensibilidad del 91% y una espe-cificidad del 81%. Cuando asoció la propor-ción linfocitos/neutrófilos igual o superior a

0,75, la sensibilidad fue del 88% y la especi-ficidad del 95%.

Valdés y cols.(59) en 405 casos, de los que91 fueron tuberculosis, con un valor de corteigual o superior a 47, encontraron sensibilidaddel 100% y especificidad del 95%. El núme-ro de falsos positivos fue de 16 casos (3,5%).Los mismos autores en una serie de 129 casosde los que 39 fueron TB, en pacientes con eda-des inferiores a 35 años, encontró con un valorde corte de 47 UI, sensibilidad del 100% yespecificidad del 87,5%. Todos los falsos posi-tivos fueron empiemas. Sugieren que la biop-sia puede ser innecesaria en regiones dondela prevalencia de TB sea alta, en edades infe-riores a 35 años con ADA superior a 47UI,dado que los falsos positivos empiemas sonfácilmente identificables.

Parece razonable asumir que el nivel deADA es un buen parámetro discriminante paraidentificar a la TBpl, y que la asociación conla proporción linfocitos/neutrófilos superior

84


TABLA 5. Utilidad del ADA en el diagnóstico de la pleuritis tuberculosa

Autores Nº pacientes Nº pleuritis TB Nivel de corte Sensibilidad Especificidad

Maertens y cols.(50) 109 82 45 77 83

Burgess L y cols.*(58) 303 143 50 91 81

Valdes L y cols.*(59) 405 91 47 100 95

Valdes L y cols.*(60) 350 76 47 100 91

Bañales J y cols.**(61) 218 82 70 98 96

Segura RM y cols.**(62) 600 170 71 100 92

Ocaña I y cols.**(63) 182 46 45 100 97

Pérez-Rguez/ cols.**(64) 304 48 40 88 97

De Oliveira y cols.(65) 276 54 40 91 96

Blake Berman(66) 202 82 – 95 96

Maritz FJ. y cols.(67) 368 107 – 93 81

Total 3317 981 40-71 93,9% 91,3%

*Método de Galanti y Giusti. **Método de Blake Berman.

a 0,75, en población menor de 35 años, mejo-ra su especificidad diagnóstica. Esto, aplicablea regiones con alta prevalencia de la enfer-medad, resulta muy sugerente.

En población VIH, como han objetivadoKitinya y cols.( 3 2 ), existe una menor respuestainmunológica, y cabe esperar un descenso enla significación del ADA. Sin embargo, Rian-tawan y cols.( 2 6 ), al comparar dos grupos depoblación con TBpl, según status VIH, noencuentran diferencias en la utilidad diagnos-tica del ADA. En su serie, 52 fueron VIH nega-tivos y 37 VIH positivos. El nivel medio de ADAfue de 110 y 114 UI/l respectivamente, y alaplicar un valor de corte de 60 UI/l, la sensi-bilidad en ambos grupos fue del 95%. El por-centaje de linfocitos en suero fue inferior enlos VIH positivos vs VIH negativos 1.509 y4.634 respectivamente, y en cambio en flui-do pleural dicho porcentaje fue similar enambos grupos.

El ADA en fluido pleural representa la sumade dos isoenzimas ADA1 + ADA2(22). El ADA1 es ubicuo, garantiza la regulación de purinasy adenosinas y su déficit revela una disfunciónde la respuesta inmune, debido a una inade-cuada homeostasis de la 2´deoxiadenosina enla célula inmune. En cambio el ADA2 no esubicuo, y coexiste con el ADA1 sólo en mono-citos macrófagos.

Esto justifica que algunos trabajos encuen-tren correlación del ADA con los monocitos enTBpl y no con linfocitos, y que el ADA en loscasos falsos positivos exprese más incremen-tos de ADA1 dependiente de los linfocitos( 6 8 ).

Para una mejor capacidad discriminanteen el diagnóstico de la TBpl, algunos auto-r e s( 6 0 , 6 8 ) han usado los niveles de ADA2 o,mejor, la proporción de ADA2 respecto al ADAtotal, de forma indirecta, a través de la deter-minación del ADA1 (ADA1/ADA total), mejo-rando muy significativamente la sensibilidad(100%) y la especificidad (97-98,6%), respec-tivamente (Tabla 6). Con un nivel de corte igualo inferior a 0,42 identifica la TBpl, y corrigemuchos falsos positivos y todos los negativosen series amplias de toracocentesis consecuti-

vas. Los autores recomiendan su uso en regio-nes de alta prevalencia, con limitaciones en larealización de la biopsia pleural (motivos téc-nicos, edad infantil), siempre que haya valida-do la determinación de ADA e isoenzimas ensu medio, y exista incertidumbre diagnósticatras conocer los niveles de ADA.

El interferón gamma, se incrementa en laTB pleural, con valores significativamente supe-riores respecto a otras etiologías (sensibilidad74-100%, especificidad 91-100%)( 5 9 , 6 9 ), usandocomo valor de corte 140 picogramos/ml y 3,7U/ml. Falsos positivos se han descrito en para-neumónicos, linfomas, leucemia linfocítica cró-nica y otros malignos. El coste y la celeridad deresultados han limitado su uso rutinario.

La lisozima también frecuentemente seencuentra elevada en la TB pleural, pero subaja especificidad ha justificado su desuso(59).

Otros parámetros menos relevantes estu-diados han sido: el ácido tuberculosteárico,anticuerpos monoclonales, SC5b-9 y otras cito-cinas (IL-2-3-4-5-6-10-12).

TRATAMIENTOLa TBpl se puede resolver espontánea-

mente en 2-4 meses. Pero, si no reciben tra-tamiento, el 65% de los pacientes terminandesarrollando tuberculosis pulmonar en lospróximos 5 años(70). De ahí la importancia derealizar el tratamiento.

El tratamiento de los pacientes con tuber-culosis en general debe ser monitorizado porcentros oficiales de salud publica, para ase-gurar su realización, prevenir la emergenciade micobacteriosis resistente, coordinar laevaluación de contactos, monitorizar el patrónde resistencias de drogas en la comunidad,proveer educación a los pacientes e identifi-car posibles brotes( 7 1 ). El soporte terapéuticoen la TBpl, al igual que la tuberculosis pul-monar, está basado en el uso de regímenesterapéuticos con combinación de drogas diri-gidas a reducir la población de micobacteriassin riesgo de crear resistencias y de esterili-zar las lesiones durante la fase de tratamien-to prolongado. La duración del tratamiento,

85


el número de drogas, el uso de esteroides yel drenaje terapéutico son aspectos de posi-ble controversia.

El régimen terapéutico más recomendadoincluye un tratamiento de seis meses. Una faseinicial con isoniazida (300 mg/d), rifampici-na (600 mg/d) y pirazinamida (1,5-2 g/d) admi-nistrado diariamente durante 2 meses, segui-do por isoniazida y rifampicina diariamentedurante los siguientes cuatro meses( 7 2 ). Si elpaciente habita en una región con más de un4% de resistencias primarias a la isoniazida,o procede de un área donde se describen nive-les altos de microorganismos resistentes, harecibido tuberculostáticos previamente, oexpuesto a pacientes con tuberculosis multi-rresistente conocida, el etambutol (15 mg/kg/d)debe ser añadido hasta que los estudios desensibilidad sean conocidos( 7 3 ). La escasa pre-sencia bacilar en fluido y biopsia pleural, sugie-re su simplificación y el uso de sólo dos dro-gas. La isoniazida y la rifampicina durante seismeses han mostrado ser efectivas, tanto enpacientes immunocompetentes como en VIHpositivos, sin evidencias de recaídas, con segui-miento superior a tres años. El 75% presen-tan resolución completa a los seis meses yprácticamente todos a los 14 meses de ini-ciado el tratamiento( 7 4 ). Durante la fase inicialdel tratamiento, algunos pacientes puedenmostrar un incremento del derrame pleural,sin que ello implique fallo terapéutico.

En general a los pacientes VIH positivoscon TBpl, se les recomienda el tratamientoestándar, basado en estudios de pacientes co-infectados con tuberculosis pulmonar. No obs-tante, el tratamiento debe ser prolongado, si

la respuesta clínica o bacteriológica es lenta osubóptima(75).

¿Son útiles los esteroides en el tratamien-to de la TBpl? Éstos se han justificado, porquela TBpl se asocia a inflamación y fibrosis, y losesteroides podrían reducir el efecto de la infla-mación y, consecuentemente, la paquipleuri-tis residual. Una revisión reciente realizada porMatchaba y cols.( 7 6 ) encuentra que sólo tres dediez trabajos cumplían criterios de aleatoriza-ción, doble ciego, placebo-control. Éstos ana-lizan los efectos de los corticoides en térmi-nos de control de síntomas, fluido pleuralresidual y paquipleuritis residual. Concluyenque hay insuficiente evidencia para definir silos esteroides son útiles en la TBpl. Los sínto-mas de fiebre, dolor pleurítico y disnea se nor-malizaron después de la primera semana detratamiento, en los que tomaron corticoidesrespecto a los que recibieron placebo, y todoslos pacientes estaban asintomáticos antes delos catorce días en este estudio. No obstante,otros no han encontrado diferencias signifi-cativas en la mejoría de los síntomas con laadministración de corticoides. El fluido pleu-ral residual al finalizar el tratamiento fue infe-rior en los que recibían corticoides y la paqui-pleuritis residual, fue similar en los tresestudios. Basado en estas experiencias el usode los corticoides no puede ser recomendadode forma rutinaria, y pudiera ser discutible suuso en el control y acortamiento del periodosintomático. Sin embargo, el drenaje tera-péutico del derrame pleural mejora significa-tivamente los síntomas( 4 )y, aunque no alterala posibilidad de paquipleuritis residual, su uti-lidad parece mas objetiva.

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TABLA 6. ADA y ADA1/ADA pleural en el diagnóstico de la pleuritis tuberculosa

ADA1/ADA pleural

Autores Nº casos Sens. Espcif. Ef. Nº casos Sens Especif. Ef.

Valdés y cols.(60) 350 (76) 100 93 101 (76) 100 97 98

Pérez-Rodriguez/cols.(68) 103 (27) 88,8 92 91 103 (27) 100 95,6 98

Un razonable manejo de la TBpl podría serrealizar una toracocentesis terapéutica a la vezque diagnóstica, especialmente en efusionesde gran volumen, con la intención de drenartodo el fluido posible e iniciar el tratamientoantituberculoso (Fig. 4).

COMPLICACIONESLa paquipleuritis residual, el empiema y la

infección de pared torácica son las complica-

ciones más frecuentemente descritas. Otrascomo linfomas no Hodgkin, sarcomas y otrasmalignas pueden presentarse después de pro-cesos inflamatorios crónicos, y su presenta-ción es poco común.

La paquipleuritis residual es la complica-ción más frecuente. Su incidencia varía segúnel momento de valoración y el grado de gro-sor. Al finalizar el tratamiento, el 43-50% delos pacientes presentan engrosamiento pleu-

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FIGURA 4. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la tuberculosis pleural.

(1) Biopsia: Con la 1ª toracocentesis si alta presunción de TBpl y no dispone de ADA validado o en 2ª si hay presencia de e xudado sugestivo sin disponibilidad de ADA.(2) RMP=Rifampicina, INH=Isoniacida, PZ=Pir azinamida.

Biopsia pleural (1)

Granulomas necrotizantes

Tinción/cultivo<3 criterios

Diagnóstico incierto

Exudado

Presunción clínica TBpl

ADA >35UI

Linf/Neutrof>0,75

Edad <35 años

Derrame pleural

Presunción clínica de tuberculosis pleural

Toracocentesis

Proteínas (Pl/s), LDH (Pl/s), LDH/s

Fórmula leucocitaria del líquido

ADA

Tinción y cultivo micobacterias

ADA >35 + 2 criterios

Tuberculosis pleural

Tratamiento

Drenaje en toracocentesis

RMP 600 mg/d/6m

INH 300 mg/d/6m

PZ 1,5-2 g/d/2mm

Micobacterias(+)

(2)

Algoritmo de aproximación diagnóstica y terapéutica

ral superior a 2 mm y 20% superior a 10m m( 7 7 ). El engrosamiento pleural residual seha descrito más frecuentemente asociado a:baja concentración de glucosa en fluido, bajonivel de pH, elevado nivel de lisozima y deniveles factor de necrosis tumoral alfa, pre-sencia de micobacterias en fluido o biopsiapleural, volumen del derrame elevado( 7 7 ), dura-ción de los síntomas, bajo nivel de hemoglo-bina y pérdida de peso( 7 8 ), sin que muestrendiferencias significativas. En población conVIH positiva con TBpl, la paquipleuritis resi-dual se ha descrito inferior al paciente VIHn e g a t i v o( 7 9 ). No obstante, todos coinciden enel escaso impacto que en la función pulmonartiene la paquipleuritis residual, cuando estápresente.

El empiema es una complicación inusual,habitualmente relacionada con fístulas bron-copleurales(80). La respuesta terapéutica, limi-tada en estos casos por la barrera que el engro-samiento pleural comporta, hace que latoracostomía de drenaje(81) o la decorticaciónpueda ser requerida( 8 2 ), tras el fracaso de tora-cocentesis repetidas, y tratamiento tripledurante 24 meses( 8 3 ). Aislados casos de empie-mas necessitatis y participación costal porvecindad han sido descritos( 8 4 ), así como fís-tula y absceso de pared torácica, en el trayectode la toma de biopsia pleural(85).

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derrames pleurales infecciosos · la neumonía es un proceso infeccioso fre-cuente, tanto en el...

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