ORIGINALES

Drenaje de derrames pleurales loculados y/o tabicadosmediante catéter de pequeño calibre y urocinasa(pleurofíbrinólisis)

M.A. de Gregorio, C. Ruiz*, E.R. Alfonso, J.A. Fernández, A. Pérez-Trullén*,I. Ariño y E Rodríguez Panadero**

Sección de Radiología Intervencionista. *Servicio de Neumología. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza."Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen de] Rocío. Sevilla.

Es sabido que la septación, el aumento de la viscosidad dellíquido pleural y una inadecuada colocación de los tubos dedrenaje torácico constituyen la principal causa de fracasosen el drenaje de las colecciones pleurales. También está re-cogido en la bibliografía cómo se puede solventar este tipode problemas guiando la colocación de los tubos con mediosde imagen como la ultrasonografía (US) y utilizando agentesfibrinolíticos intrapleurales que impidan la septación y li-cúen la viscosidad del líquido pleural.

Evaluamos nuestra experiencia, el papel y efectividad dela administración de la urocinasa (UC) intracavitaria a tra-vés de un catéter de pequeño calibre (CPC), implantadobajo control ecográfico, en el conjunto del tratamiento querequieren los derrames pleurales (DP) loculados y/o tabi-cados.

Se drenaron 50 DP loculados y/o tabicados mediante unCPC tipopig-tail de entre 8,2 y 10 F de calibre, insertado bajocontrol ecográfico. Los criterios para iniciar el procedimien-to fueron los siguientes: DP de cualquier etiología en el quepor ecografía se comprobó la presencia de tabiques o septosde fibrina y/o loculación sin que existieran contraindicacio-nes para el uso de UC. La dosis de UC administrada fue de100.000 U cada 2 h hasta la resolución del derrame. Antes ydespués del tratamiento se midieron los niveles de dímero Dcon el fin de verificar la actividad fibrinolítica pleural.

En el 100% de los pacientes se ubicó el CPC en el lugarmás adecuado. La cantidad media de UC administrada fuede 366.000 U y el tiempo de permanencia del CPC fue de4,7 días. Inicialmente el drenaje fue completo en todos losDP. Evaluamos nuevamente a los pacientes a los 30 días en-contrando en dos (4%) una recidiva del DP, en ocho (16%)la resolución completa sin secuelas, en 32 (64%) casi com-pleta, quedando un pequeño engrosamiento pleural, y enocho (16%) una resolución parcial, quedando un engrosa-miento pleural mayor de 2 mm.

Correspondencia: Dr. M.A. de Gregorio Ariza.Sección de Radiología Intervencionista. Hospital Universitario Lo/ano Blesa.Avda. de San Juan Bosco, 15.50009 Zaragoza.

Recibido: 2-1-96; aceptado para su publicación: 7-5-96.

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La utilización de CPC combinado con el uso de UC (pleu-rofibrinólisis) constituye un procedimiento poco invasivo,eficaz, bien tolerado por los pacientes, que acorta el tiempode drenaje, evita secuelas posteriores y económicamente noes muy caro para el tratamiento de los DP que presentanseptos de fibrina y/o están ya loculados.

Palabras clave: Urocinasa. Fibrinólisis intrapleural. Pleurofi-hrinólisis. Derrame pleural loculado. Drenaje percutáneo. Ultra-sonografíu. Empiema pleural.

Arch Bronconeumol 1996; 32: 5/0-5/5

Drainage of loculated and/or multiloculate pleuraleffusion using a small caliber catheterand urokinase (pleural-fibrinolysis)

The main causes of pleural fluid drainage failure areknown to be the formation of fibrin septa, increased visco-sity in pleural fluid and inappropriate placement of chesttubes. Reports aiso tell us that such problems can be solvedby using ultrasound as a guide for tube placement and byinfusing intrapleural fibrinolitic agents to prevent the for-mation of septa and reduce the viscosity of pleural fluid.

To assess our experience, the role and efficacy of adminis-tering intercavitary urokinase (UK) through a small calibercatheter (SCC) implanted with ultrasound guidance as partof the treatment for pleural effusions (PE) that are multilo-culated and/or loculated.

Fifty multiloculated and/or loculated PE were drainedthrough a pig-tail type SCC between 8.2 and 10 F caliber in-serted with ultrasound guidance. The criteria for prescri-bing the procedure were as follows: PE of any etiology withultrasound confirmation of fibrin septa and/or multilocula-tion and absence of contraindication for UK administration.UK was given at a dose of 100,000 I.U. every two hours untildisappearance of PE. Before and after treatment the levéisof D-dimer were measured in order to monitor pleural fibri-nolitic activity.

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The SCC was properly placed in all patients. UK adminis-tration was 366,000 I.U. and time the SCC were in place was4.7 days. All PEs were initially drained completly, We exa-mined the patients 30 days later, finding that PE had recu-rred in 2 (4%), resolution was complete and without seque-lae in 8 (16%), nearly complete but with slight pleuralthickening in 32 (64%) and pardal with pleural opacitieslarger than 2 mm in 8 (16%).

Use of SCC and UK (pleural fibrinolysis) is a moderatelyinvasive procedure that is effective and well tolerated andthat shortens drainage time, prevents sequelae and is relati-vely inexpensive for the treatment of PE with fibrin septa-tion and/or multiloculation.

Key words: Urokinase. Intrapleural fibrinolysis. Pleural fibri-nolysis. Multiloculated pleural effusion. Percutaneous drainage.Ultrasonography. Pleural empyema.

drenaje de dos hematomas extravasculares infectados,insertando CPC (12-14 F) e instilaciones sucesivas deUC a su través. Más tarde, en otros trabajos publicadosen 19897 y 199115'16, se consiguen éxitos en el 90 y el100% de los casos en el tratamiento de los DP multilo-culados y hemotórax, con la instilación intracavitaria deUC a través de CPC percutáneos, colocados bajo con-trol radioscópico.

Comunicamos nuestra experiencia, el papel y la efec-tividad de la administración de UC intracavitaria a tra-vés de un CPC implantado con guía ecográfíca en elconjunto del tratamiento que requieren los DP locula-dos y tabicados. Asimismo, valoramos mediante el aná-lisis de los resultados la validación de la técnica depleurofibrinólisis en cuanto al método, la dosis y el ren-dimiento, según las diferentes etiologías y el coste-be-neficio del procedimiento.

Introducción

En el planteamiento terapéutico de los derramespleurales (DP) paraneumónicos complicados, empiemasy hemotórax, la colocación de tubos torácicos de grancalibre (24-28) sigue siendo la opción más empleada,oscilando su tasa de éxito entre el 18 y el 91%'-3. El fra-caso de estos tubos, debido a la septación o loculaciónde la colección pleural, se sigue habitualmente de untratamiento quirúrgico más amplio (toracostomía, vide-otoracoscopia, toracotomía o decorticación pleural).

En la actualidad, cada vez son más los autores quehan comunicado su experiencia y resultados en el trata-miento de este tipo de derrames con el empleo de fibri-nolíticos a través de tubos de pequeño y gran calibre4.

En 1984 Van Sonnenberg5 comunicó el uso de catéte-res de pequeño calibre (CPC) en el drenaje de coleccio-nes empiematosas en las cuales había fracasado el trata-miento con tubo torácico convencional. Según diversosautores5'6, el uso de estos CPC de 10-14 E tiene una efi-cacia que oscila entre el 72 y el 92%, siendo sus fraca-sos debidos habitualmente a la naturaleza viscosa y/ocoagulada del líquido pleural (LP) y a la formación deseptos. Estos procedimientos tienden a ser largos en eltiempo y, a menudo, requieren una semana o más dedrenaje (7-45 días).

Con la idea de que estos septos de fibrina se podríandestruir con agentes fibrinolíticos, Moulton et al7, en1989, utilizan la urocinasa (UC) para tratar coleccionespleurales empiematosas y en hemotórax, consiguiendoresultados satisfactorios en el 100% de los casos.

Sin embargo, el uso de fibrinolíticos (estreptocinasa)en el tratamiento del hemotórax y los empiemas locula-dos ya había sido comunicado por Tilletts por primeravez en 1949. Pero el entusiasmo inicial descrito por estatécnica posteriormente se desvaneció debido a la comu-nicación de reacciones alérgicas, apareciendo más tardealguna publicación a finales de los años setenta descri-biendo su uso9'10 y, actualmente, por otros autores"'12.

En 1973, Dubois et al'3 describieron el uso de UC enel drenaje de un hemotórax a través de un tubo de dre-naje convencional con buenos resultados. Posteriormen-te, en 1987, Vogelzang et al14 comunicaron con éxito el

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Material y método

Desde enero de 1994 hasta junio de 1995 utilizamos comométodo de drenaje pleural CPC e instilación de UC a su tra-vés en 50 pacientes con DP. De éstos, 17 eran mujeres y 33varones, con una edad media de 59 ± 16 años (rango: 16-81años).

Los criterios de inclusión para proceder al drenaje y trata-miento con UC, previo consentimiento informado de todoslos pacientes, fueron: a) diagnóstico de DP de cualquier loca-lización y etiología en los que era factible la posibilidad deimplantar un catéter percutáneo de pequeño calibre; b) pre-sencia en ultrasonografía (US) de la multiloculación del mis-mo; c) ausencia de contraindicación para el tratamiento conUC (fístula broncopleural, atrapamiento pulmonar por engro-samiento pleural, traumatismo torácico o sangrado intrapleu-ral reciente) (menor a 3 días), y d) que no existiesen alteracio-nes muy severas de la función hepática, renal o de lacoagulación y sí existiese embarazo de la paciente.

La loculación/multiloculación se consideró por: a) sin mo-vilización del derrame en decúbito; b) derrame pleural fijadoen una localización anormal, y/o c ) septación -tabiques grue-sos de fibrina- vista por ecografía en caso de duda por TC. Seconsideró empiema a los DP con aspecto del LP purulento y/otinción de Gram o cultivo positivo y/o pH menor a 7 y gluco-sa menor a 40 mg/dl, DP paraneumónico complicado con LPcon pH menor a 7,2 y/o glucosa menor a 40 mg/dl.

En la sala de radiología intervencionista, se identificó yconfiguró la anatomía del DP tabicado y/o encapsulado pormedios de imagen (siempre se utilizó US) (fig. 1). La fluoros-copia y la TC sirvieron, en algunos casos, para planificar laestrategia más adecuada de acceso a la colección pleural. Bajocondiciones asépticas adecuadas, se infiltró el lugar de pun-ción con 5-10 mi de lidocaína al 1%.

Una vez colocado el paciente en la posición óptima (sedes-tación o decúbitos prono, supino o lateral) se realizó puncióncon aguja tipo Chiba de 7,5 cm de largo-calibre 22 Gauge(Cook Europe), y extracción de muestras de líquido pleuralpara la determinación de glucosa, protemas totales, LDH, pH,recuento y fórmula leucocitaria, hematócrito, estudio citológi-co exfoliativo, estudio microbiológico (tinción de Gram, culti-vo en medio aerobio y anaerobio, baciloscopia y cultivo deLówenstein) y determinación del dímero mediante la técnicade hemaglutinación con látex pretratamiento y postratamiento,para demostrar la actividad fibrinolítica en el líquido pleural.Mediante punción en paralelo y bajo control ecográfico, se im-plantó en todos los casos un catéter trocar pig-tail elecath

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Fig. 1. Ecografía pleural que muestra una colección pleural con múltiplesseptos en su interior. EP: espacio pleural. DI: diafragma izquierdo.

Fig. 2. Tomografía computarizada de tórax en la que se aprecia derramepleural loculado. Se visualiza un catéter tipo pig-lail en el seno de la colec-ción pleural.

(Electro-catheter Corporation 2100, Felver Court. Rahway,New Jersey, EE.UU.) de 20 cm de longitud con un orificio dis-tal y 6 laterales de un calibre que varió entre los 8,2 y 10 F enel lugar más declive del DP y en la loculación más grande omás declive, si es que éste era multiloculado (fig. 2). Una vezubicado el catéter en lugar correcto, se procedió a la aspiraciónmediante jeringa de todo el LP posible, e inmediatamente seprocedió a la instilación de 100.000 U de UC (Urokinase Ro-ger, Laboratorios Roger, Barcelona) disueltas en 10 mi de sue-ro fisiológico, cerrándose la llave de paso de catéter durante 2h. Transcurridas las mismas, se procede a nueva aspiración delLP y una nueva instilación de UC, repitiéndose esta operaciónun total de tres veces. A las 2 h de la última instilación de UC,se conecta el catéter a un sistema de sellado hidráulico y pre-sión negativa de 20 cm de agua (Pleur-Evac, Deknatel, FallRiver, EE.UU.). Durante el intervalo interdosis, se recomiendaal paciente que realice cambios posturales o paseos con el finde que la mezcla de UC con el líquido pleural sea completa. ElCPC se irrigó dos o tres veces por día, para evitar obstruccio-nes del mismo, con 15-20 mi de suero fisiológico. Este trata-miento con UC intracavitaria se repitió nuevamente en aque-llos DP loculados o tabicados cuando la determinación del

dímero D fue inferior a 500 ng/ml, dado que esto nos hizo su-poner que no había existido una actividad fibrinolítica eficaz ohasta que pudo demostrarse un drenaje completo del DP concontrol ecográfico y/o radiografías posteroanterior y lateral detórax. Se procedió a la retirada del CPC cuando se demostrópor US o radiología convencional la resolución completa delDP y cuando el débito a través del mismo era escaso en las úl-timas 24 h (menor a 20-30 mi). En aquellos pacientes en que eltratamiento repetido con UC fracasó, el catéter pleural se retirócuando no se observó modificación del dímero D y no hubodébito en las últimas 24 horas (menor a 20-30 mi), a pesar deestar permeable el CPC.

En todos los pacientes se realizó control de las constantesvitales cada 2 h durante el procedimiento, estudio de la coa-gulación sanguínea (ATTP, actividad de protrombina) y analí-tico, antes de iniciar la instilación de UC y 2 h después deconcluida la última dosis de UC.

Se realizó control ecográfico y radiográfico a los 30 días dela resolución inicial del derrame pleural (figs. 3A y B) con elfin de evaluar la posibilidad de secuelas o lesiones residualespleurales y/o recidiva del mismo. Se consideró resolucióncompleta a los 30 días, cuando no se observó engrosamiento

Fig. 3A. Radiografía de tórax en la que se aprecia derrame pleural posterobasal derecho loculado (se trata del mismo paciente que en la figura 2). Se le in-sertó catéter de 8,3 F e instilación de 300.000 U de urocinasa. B. Control radiológico a los 30 días después de retirado el catéter, donde se puede apreciarresolución completa del derrame pleural loculado.

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pleural en la radiografía de tórax ni colección pleural libre enUS; resolución casi completa cuando existía engrosamientopleural menor a 2 mm de grosor y una cantidad residual de LPmenor a 20 mi; resolución parcial cuando el engrosamientopleural era mayor a 2 mm y menor de 1 cm y el LP observadoestaba entre 20 y 100 mi, y fracaso cuando los hallazgos ob-servados eran similares a los iniciales.

En aquellos casos en los cuales se plantearon dudas diag-nósticas se practicó TC.

Resultados

Se observaron 32 DP derechos y 18 izquierdos, todosellos loculados. Se establecieron los siguientes diagnós-ticos según los datos clinicoanalíticos, radiológicos yestudio del LP: 3 DP hemorrágicos postraumáticos,35 empiemas pleurales (uno secundario a absceso pul-monar, tres en el contexto de una neoplasia pulmonar yel resto posneumónicos), 4 DP tuberculosos y 8 DP pa-raneumónicos no complicados.

El aspecto macroscópico de los LP evacuados fue enlos empiemas: purulento en 24 casos, serofibrinoso ennueve y serohemático en dos; en los tuberculosos: tresserofibrinoso y uno serohemático; hemorrágico en lostres hemotórax, y en los paraneumónicos seis serofibri-noso y dos serohemático. El análisis microbiológico delos productos obtenidos por toracocentesis, y en poste-riores estudios del material aspirado, fue positivo en 17.Los gérmenes aislados fueron Haemophylus influenzae,Morganella, Streptococcus milleri, Pseudomonas aeru-ginosa, Enterobacter y Candida albicans (aislados enuna ocasión), Klebsiella pneumoniae y Staphylococcusaureus (en dos ocasiones), Streptococcus pneumo-niae (en tres ocasiones) y Mycobacteríum tuberculosis(en 4 LP).

El éxito técnico fue del 100%, ya que se pudo implan-tar el catéter pig-tail en el lugar adecuado en los 50 pa-cientes. La cantidad media de LP drenado fue de 650 mi(rango de 400 a 1.800 mi). La duración media de la ins-tilación con fibrinolíticos fue de 1,2 días (rango: 1-2días) y el tiempo medio de permanencia del CPC fue de4,7 días (rango: 2-16 días). La cantidad total de UC ins-tilada fue de 300.000 U en 39 pacientes, y 11 precisaronla instilación de 600.000 U para completar el drenaje delDP, todos éstos correspondían a un empiema y no semodificó el dímero D inicialmente, por lo que precisaronmás instilaciones de UC.

Se produjo un drenaje satisfactorio inicialmente delDP en los 50 pacientes (100%), pero observamos que en

dos de ellos, a los 30 días, bajo control ultrasonográfico yradiológico, el DP se había reproducido. Por consiguien-te, podemos estimar que el éxito fue del 96% a los 30días (tabla I). A estos pacientes, posteriormente, se lescolocó un tubo de calibre grueso, drenándose el derrameparcialmente, en la TC se observó la presencia de un granengrosamiento pleural que impedía la correcta expansiónpulmonar, por lo que posteriormente se practicó decorti-cación pleural y liberación de la zona afectada.

La determinación del dímero D en el LP pretrata-miento en todos los DP fue inferior a 500 ng/ml. En ladeterminación postratamiento estos niveles se elevaronpor encima de 3.000 ng/ml en los 8 pacientes en los quehubo resolución completa y sin secuelas posteriores, loque indica que hubo una actividad fíbrinolítica impor-tante.

En 16 pacientes (50%) de los 32 en los que a los30 días se apreció un mínimo engrosamiento pleural ladeterminación del dímero D postratamiento también fuesuperior a 3.000 ng/ml, y en 15 (47%) esta determina-ción permaneció entre un rango de 500-3.000 ng/ml. Enlos 9 casos en los cuales a los 30 días en el control eco-gráfico se apreciaban restos de LP entre 20 y 100 mi ladeterminación de dímero D postratamiento estuvo entre500 y 3.000 ng/ml. En los 2 pacientes en los que fraca-só el drenaje no se modificaron las determinaciones deldímero D.

Durante el curso del procedimiento y tratamiento,apreciamos las siguientes complicaciones: hidroneumo-tórax en 3 pacientes, enfisema subcutáneo en dos, infec-ción de la piel pericatéter en uno, y una reacción adver-sa que se imputó a la UC, consistente en náuseas, picory sensación de calor en la piel. Todas estas complicacio-nes no precisaron de actuaciones posteriores médico-quirúrgicas de mención. Los signos vitales que se con-trolaron durante el procedimiento y tratamiento perma-necieron dentro de la normalidad, y según se pudo obje-tivar en las determinaciones séricas realizadas no huboalteraciones significativas en la coagulación ni reduc-ciones del hematócrito.

El tiempo global de utilización de sala fue de 40 minde media por paciente y el coste de materiales (UC, CPC,aguja Chiba, etc.) fue de 45.000 pesetas por paciente.

Discusión

La ecografía basa su utilidad médica en la propiedadde los ultrasonidos de propagarse por los tejidos o laslesiones contenidas en ellos. Las estructuras calcifica-

TABLAIResultados obtenidos a los 30 días de realizar el drenaje con catéter de pequeño calibre y urocinasa

Resolución completa 0 8 0 8 8 16Resolución casi completa <2 32 <20 31 32 64Resolución parcial 2-10 8 20-100 9 8 16Fracaso 2 2 2 4

Total 50 50 50 100

Engrosamientopleural (mm) Rx

Líquidopleural (mi)

US Total Porcentaje

Se valoran independientemente los hallazgos radiológicos y ccográficos así como en conjunto. US: ulirasonograffa; Rx: radiografía de tórax.

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das y el aire se muestran como barreras que impiden lapropagación y, por tanto, anulan su eficacia.

El espacio pleural sano no tiene representación eco-gráfica; sin embargo, la existencia de DP, con indepen-dencia de su naturaleza, tipo, extensión y estructura, esuna condición óptima para el uso de la US en el tórax.La presencia de líquido (anecoico), sus dimensiones yla disposición en una o varias cámaras debido a la exis-tencia de septos o tabiques fibrinosos (ecogénicos) que-dan bien representados a partir de abordajes subcostaleso intercostales.

Las situaciones en las que el DP está compartimenta-lizado o es complicado (muy viscoso, hemático o puru-lento) son de especial y difícil resolución espontánea adintegrum, por lo que requieren un manejo diferente. Enestos casos, la US puede ser utilizada no sólo en la eva-luación inicial diagnóstica, sino también como guía deabordaje para el drenaje y como método de control va-lorativo en el tiempo, durante el tratamiento y una vezfinalizado el mismo17.

Un método inocuo se suma así a la radiología con-vencional y a la TC, como elementos de imagen coad-yuvantes, de gran utilidad en el manejo diagnóstico-te-rapéutico del DP complicado18'19.

La aparición de tabiques de fibrina en el seno de unDP, en la mayoría de los casos, va a ser el paso previo ala loculación/multiloculación y/o progreso hacia el en-grosamiento y enclaustramiento pulmonar en el caso delos DP infectados y hemotórax. De este modo, la eco-grafía, en un trabajo presentado por Eibenberger20, de-mostró ser muy superior a la radiología simple conven-cional en el diagnóstico y cuantifícación de la cantidadde LP en 51 pacientes. Yang et al21 reflejaron el gran va-lor de la ecografía en la diferenciación de la naturalezadel LP en 320 pacientes distinguiendo diferentes patro-nes ecográficos pleurales, y resaltando que la septacióny la tabicación del DP siempre se corresponde con unexudado.

El fracaso del drenaje a través de los CPC, en la ma-yoría de los casos, va a venir determinado por la natura-leza viscosa o coagulada del líquido y/o a la multilocu-lación o tabicación interna de la colección pleural y/oevolución hacia la posterior fibrosis pleural y enclaus-tramiento pulmonar si el drenaje se prolonga demasiadotiempo.

Con el fin de mejorar las tasas de éxito, acortar eltiempo de drenaje, evitar y solventar la multiloculación,se ha propugnado la instilación de agentes fibrinolíticosen el espacio pleural. En el trabajo de Moulton et al7,publicado en 1989, trataron a 11 pacientes con 13 DPloculados, 5 hemotórax y 6 DP infectados; cinco habíansido sometidos previamente a drenaje con tubo torácicode 30 F colocado a ciegas y éste había fracasado, en dospor malposición y en tres dada la consistencia viscosadel derrame. Con TC comprobaron que 8 derrames eranuniloculados y cinco multiloculados. En todos ellos seinsertaron catéteres de 12 a 14 F, guiando el procedi-miento por TC o fluoroscopia. Obtuvieron una tasa deéxitos en el drenaje de los DP en el 100% de los pacien-tes, siendo la duración media del tratamiento con UC de28 h. Estos autores realizaron mediciones de los pro-

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ductos de degradación del fíbrógeno (PDF) que aumen-taron en el LP después del tratamiento con UC. Lee etal15, en 1991, publicaron el uso de CPC de 8 F en 10 pa-cientes con empiema posneumónico multiloculados einstilación de UC a su través. En este trabajo no se ha-bía usado previamente otro método de drenaje comotratamiento.

La multiloculación se demostró por TC y la coloca-ción del catéter se realizó bajo control fluoroscópico enel compartimiento de mayor tamaño. El drenaje fuecompleto en el 100% de los empiemas y la cantidad to-tal de UC que se administró fue de 100.000 a 700.000U de UC (media de 400.000 U).

En nuestro estudio, una vez analizadas las caracterís-ticas del LP, 35 DP correspondían a un empiema y tresa un DP hemorrágico postraumático. En todos éstos, eldrenaje e instilación de UC estaban claramente indica-dos según los datos publicados en la^ bibliografía. Elresto correspondían, en 4 casos, a un DP tuberculoso enel que apreciamos gran cantidad de tabiques de fibrina yseptación en su interior. El diagnóstico en estos casos seefectuó por cultivo (sistema BACTEC), una vez yaefectuado el tratamiento fibrinolítico, que no interfirióel curso clínico normal ni el tratamiento farmacológicocon tuberculostáticos, drenándose el derrame satisfacto-riamente en pocos días y permaneciendo la solucióncompleta a los 30 días. En los otros 8 casos se tratabade un DP paraneumónico no complicado con gruesostabiques de fibrina en su interior, que de no haber efec-tuado el tratamiento con UC, posiblemente hubiese po-dido desencadenar en la multiseptación del DP. En los2 casos en los que el DP recidivó en la exploración eco-gráfica realizada a los 30 días, precisaron dosis elevadasde UC, sin que se apreciaran cambios en los niveles deldímero D durante el procedimiento. Quizás esto nos in-dique que existen ciertos tipos de derrames empiemato-sos en los cuales no se desestructuran las cadenas de fi-brina; y por tanto, en estos derrames, en los que noexisten cambios iniciales en las cifras del dímero D trasla instilación de UC, no habría que continuar con la ins-tilación de la misma y optar por otros métodos terapéu-ticos.

No existe acuerdo unánime y claro sobre cuáles sonlas dosis de UC más adecuadas o precisas. En todos lostrabajos publicados hasta la actualidad, las dosis emplea-das eran empíricas. En nuestro estudio utilizamos unadosis de UC que varió de 300.000 U a 600.000 U (me-dia de 366.000 U), dosis algo menor a la utilizada porLee et al, que fue de 400.000 de promedio, y similar ala utilizada por Moulton et al, que usaron un promediode 4,3 instilaciones de 80.000 a 150.000 U de UC. Estadosificación y procedimiento, empleado por nosotros,de instilación de la UC, fueron determinados en funcióna los trabajos descritos en la bibliografía y también deacuerdo a la actividad enzimática fíbrinolítica del LP,que demostró, tras el tratamiento con UC, un aumentodel nivel dímero D. En este sentido, opinamos que ladeterminación del dímero D por otras técnicas rápidas ymás fiables (test ELISA) puede contribuir a orientar lapauta y dosis de UC más adecuadas dependiendo de suvariabilidad.

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M.A. DE GREGORIO ET AL.- DRENAJE DE DERRAMES PLEURALES LOCULADOS Y/O TABICADOS MEDIANTE CATÉTERDE PEQUEÑO CALIBRE Y UROC1NASA (PLEUROFIBRINÓLISIS)

En nuestro estudio efectuamos un control radiográfi-co y ecográfico a los 30 días con el fin de evaluar conmás precisión los resultados iniciales, encontrando enocasiones discordancias entre la radiología simple y laUS, siendo esta última mucho más sensible en la detec-ción de LP (residual o de nueva formación) y del engro-samiento pleural. Dado que no se dispuso de un grupocontrol en el cual se realizase el mismo procedimiento aexcepción de la instilación de UC, no podemos compa-rar nuestros resultados iniciales ni de control transcurri-do un mes después. Aspecto que, una vez analizado aposteriori, dados los buenos resultados descritos ennuestro estudio y en la bibliografía, planteará ciertos re-celos a la hora de su puesta en marcha.

Con respecto al coste económico, éste no es alto ycreemos que no debe suponer un impedimento para suuso, dado que el procedimiento puede obviar, en ocasio-nes, tratamientos quirúrgicos más caros, cruentos y lar-gos para los pacientes, con la consiguiente prolongaciónde la estancia hospitalaria. En nuestro estudio el tiempomedio que los pacientes llevaron el catéter fue de4,7 días.

Como conclusión, drenamos con éxito 50 coleccio-nes pleurales de diferentes etiologías, todas ellas tabica-das y/o septadas. Creemos que este éxito debe ser atri-buido a la correcta ubicación guiada por ecografía delos catéteres de drenaje pleural percutáneo, y la instila-ción de UC a su través (que favorece la lisis de los tabi-ques de fibrina y facilita la salida del LP por un únicoCPC). A la vista de nuestros resultados, creemos queesta es una técnica sencilla, eficaz, muy bien toleradapor los pacientes, no excesivamente cara, y que acortael tiempo de drenaje de un tipo concreto de derrames.Creemos que todavía será necesario continuar con másestudios adicionales o comparativos para determinar lasindicaciones precisas, ajustar las dosis de fibrinolíticosy determinar los procedimientos más correctos y con-sensuados.

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