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D e r r a m e s P l e u r a l e sD e r r a m e s P l e u r a l e s

Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.Curso de Medicina IICurso de Medicina IIHuacho Lima PerHuacho Lima Perúú


Derrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames Pleurales

ConceptoConceptoEs el acumulo anormal de líquido en la cavidad pleural, que seproduce cuando se alteran las fuerzas homeostaticas quecontrolan el flujo vascular y linfático que entra y sale delespacio pleural, pudiendo ser:- Seroso.- Sangre.- Linfa.- Pus.

Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58. Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.



ComposiciComposicióón Normal del Ln Normal del Lííquido Pleuralquido Pleural

• Volumen 0.1-0.2 ml /Kg• Céls / mm3 1000-5000

Células Mesoteliales 3-70%Monocitos 30-75%Linfocitos 2-30%Polimorfonucleares 10%

• Proteinas 1-2 Gr/dlAlbumina 50-70%

• Glucosa ≥ 2/3 del nivel sérico• Dishidrogenasa Láctica < 50% del nivel sérico• pH ≥ al sérico

Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.



FisiologFisiologíía de la Produccia de la Produccióón de Ln de Lííquido Pleuralquido Pleural

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-20.En Zocchi L. Eur Resp Mon 2002;22:28-49.

Filtración Absorción

Drenaje Linfatico

Bombeo de Agua y Electrolitos

Acuaporinas



Mecanismos FisiopatogMecanismos Fisiopatogéénicos del Derrame Pleural nicos del Derrame Pleural 1. Incremento de la Formación:

- ↑ Líquido Intersticial en el Pulmón- ↑ Presión Intravascular Pleural- ↑ Permeabilidad de los Capilares Pleurales- ↑ Proteinas en el Líquido Pleural- ↑ Producción del Líquido peritoneal- ↓ Presión Pleural- Ruptura del Conducto Torácico y Vaso Sanguineo Intercostal

2. Disminución en la Absorción:- Obstruución Linfática Pleural- Elevación de la Presión Venosa Sistémica- Disfunción del Sistema Acuaporina Pleural

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-20. En Verkman AS, Et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2000;278:867-69. En Eid AA, Et al. Chest 1999;115:1066-69 En Kirshner PA. Chest Surg Clin North Am 1998;8:449-72. En Wiener-Kronish JP. Ann Rev Physiol 1993;55:209-26.


Causas Principales de Derrame PleuralCausas Principales de Derrame Pleural

Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95.

Causa Transudados Exudados

Insuficiencia Cardiaca Congestiva Si No

Neumonías No Si

Neoplasias No Si

- Pulmón No Si

Cirrosis Hepática y Ascitis Si No

Tuberculosis No Si

- Mama No Si

- Linfoma Si No

- Mesotelioma y Otros No Si

Enfermedad Viral No Si

Cirugía de Bypass Coronario No Si

Tromboembolia Pulmonar A veces A veces



Causas de Derrame Pleural TrasudativosCausas de Derrame Pleural Trasudativos

* Insuficiencia Cardiaca Congestiva.* Síndrome Nefrótico.* Cirrosis Hepática.* Síndromde de Meig.* Hidronefrosis.* Dialisis Peritoneal.* Ex vacuo.

Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95. En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases andDisorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.



Causas de Derrame Pleural ExudativosCausas de Derrame Pleural Exudativos1.- Muy Comunes:Muy Comunes:

- Paraneumónicos. - Malignos.- Tromboembolia Pulmonar.

2.2.-- Comunes:Comunes:- Pancreatitis. - Abscesos Hepáticos y Subfrénicos.- Peritonitis. - Tuberculosis.- Colagenopatias: LES, AR, etc.

3.3.-- Poco Comunes:Poco Comunes:- Por Medicamentos. - Asbestosis Pleural.- Quilotórax. - Uremia.- Radioterápia. - Sarcoidosis.- Síndrome de Uñas Amarillas. - Síndrome de Hiperestimulación Ovarica.

Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95. En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases andDisorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.



Causas FarmacolCausas Farmacolóógicas de Derrame Pleuralgicas de Derrame Pleural

* Aciclovir. * Amiodarona.* Bromocriptina. * Ciclofosfamida.* Dantroleno. * D-panicilamina.* Isotretinoina. * Metotrexate.* Metilsergida. * Mesalasina. * Mitomicina. * Nitrofurantoina.* Practolol. * Propiltiuracilo.* Procarbazina. * Alcohol absoluto.* Simvastatina. * Sodio Morruate.* Acido Valproico. * Interleucina 2.

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95. En Morelock SY, Sahn SA. Chest 1999;116:212-21.


Cuadro ClCuadro Clííniconico

SINTOMAS:SINTOMAS:* Disnea progresiva.* Dolor toracico pleurítico.* Tos Seca.* Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.

SIGNOS:SIGNOS:* Disminución de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular,

trasmisión de la voz en el hemitórax afectado.* Abombamiento del hemitórax.* Matidez a la percusión.* Desviación de los ruidos cardiacos al hemitórax contralateral.


Derrames PleuralesDerrames Pleurales


Efectos FisiolEfectos Fisiolóógicos del Derrame Pleuralgicos del Derrame Pleural

En el Diafragma:En el Diafragma:- Desenso.- Fijacíón.- Inversión con movimiento paradógico.

En el PulmEn el Pulmóón:n:- Atelectásia pasiva.- Alargamiento del tórax.- Restricción ventilatoria.- ↓ PaO2 y ↑ D(A-a)O2- ↑ Cortocircuitos intrapulmonares.

En el CorazEn el Corazóón:n:- Colapso diastólico del ventrículo derecho.- Intolerancia al ejercisio.

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-20. En Nichida O, Et al. Crit Care Med 1999;27:583-87. En Wang JS, Et al. Chest 107:1610-14



SSignos ignos RRadioladiolóógicosgicos dede DDerrame errame PPleural Tleural Tíípico pico en en PPosiciosicióónn SSupinaupina

1. Borramiento del ángulo costofrénico.

2. ↑ densidad u homogización sobreimpuesta pulmonar.

3. ↓ claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática.

4. ↓ visibilidad de la vasculatura lobar inferior.

6. Acentuación de la cisura menor.

7. Casquete pleural apical.

Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58. En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Emamian SA, Et al. Eur Radiol 1997;7:57-60.



SSignos ignos RRadioladiolóógicosgicos dede DDerrame errame PPleural Subpulmonarleural Subpulmonar

Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del

Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58.En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.En Emamian SA, Et al. Eur Radiol 1997;7:57-60.



SSignos ignos RRadioladiolóógicosgicos dede DDerrame errame PPleural Cardiogleural Cardiogééniconico

Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del

Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58.En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.En Broaddus VC. Eur Respir Mon 2002;22:157-76.



SSignos ignos RRadioladiolóógicosgicos dede DDerrame errame PPleural Tleural Tíípico pico en en PPosiciosicióónn SSupinaupina

Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58. En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Light RW, Balk RA. Pulm Dis Board Rev 2002;8:1-12..



Indicaciones de Ultrasonido TranstorIndicaciones de Ultrasonido Transtoráácico en cico en DDerrames errames PPleuralesleurales1. Distinción entre líquido pleural de engrosamiento pleural o nódulos pleurales.2. Distinción entre derrame pleural de paresia diafragmática y abscesos

subfrénicos.3. Cuantificación indirecta del liquido pleural.4. Identificación del sitio adecuado para toracocentésis, biopsia pleural y

colocación de tubo endopleural.5. Identificación de loculaciones o natas de fibrina en el liquido pleural.6. Corroborar la movilidad diafragmática.7. Determinar la presencia de sínfisis pleural (pleurodesis)8. Distinguir la naturaleza del derrame por reportes ecogénicos homogéneos,

septados complejos y no septados complejos de transudados por ser anecoicos.


En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Mc Loaud TC. Et al. AJR Am J Roengenol 1991;156:1145-1153. En Yang PC. Et al. AJR Am J Roengenol 1992;159:29-33. En Eibenberger Kl. Et al. Radiology 1994;191:681-684.


Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácicocico

CONCEPTOSCONCEPTOSSONIDO: SONIDO: Es una vibración mecánica que se trasmite a travéz de la materia en forma de ondas y produce variaciones en la presión, densidad, posición, temperatura y velacidad de las partículas que la componen.

FRECUENCIA: FRECUENCIA: El # de veces que una onda sonora se repite en una unidad de tiempo, se expresa en Herz ( 1 Hz=1 ciclo / segundo).

Las frecuencias preceptibles por el humano son de 16-20,000 Hz.

ULTRASONIDO: ULTRASONIDO: Es aquel sonido con frecuencias > 20,000 Hz.

ECO:ECO: Fenómeno acústico producido por la reflexión de ondas sonoras en un obstáculo y que que consiste en la percepción de un segmento análogo, pero más débil.En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid, Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55. En Stoopen M, Et al. Rev Mex Radiol 1980;34:1-7.



VELOCIDAD DEL SONIDOVELOCIDAD DEL SONIDO

En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid, Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.

Tejido o Materia Velocidad (m/seg)Aire 331

Grasa 1450

Agua destilada 1498

Bazo 1566

Músculo 1585

Tejidos blandos 1540

Cerebro 1541

Hígado 1549

Riñon 1561

Hueso craneal 4080



MODALIDADESMODALIDADESMODO MODO ““AA”” o MODULACION DE AMPLITUD: o MODULACION DE AMPLITUD: Es en el que el equipo registra la amplitud de los ecos de retorno en el monitor como una serie de deflexiones verticales, cuya altura de las espigas es la amplitud del eco y la distancia entre la deflexiones es la distancia entre la estructuras que registra.

MODO MODO ““BB”” o MODULACION DE BRILLANTEZ: o MODULACION DE BRILLANTEZ: Aque en que cada eco se representa como un punto brillante cuyo tamaño es proporcional a la amplitud de la señal.




MODALIDADESMODALIDADES

MODALIDAD MODALIDAD ““MM”” o MODULACION DE MOVIMIENTO: o MODULACION DE MOVIMIENTO: Es la que analiza en forma gráfica las superficies que estan en movimiento, como el corazón.

MODO EN TIEMPO REAL:MODO EN TIEMPO REAL: Puede hacer > 150 cortes / segundo con elo que el ojo humano percibe la impresión de una imagen en movimiento. Reduce el tiempo de exploración, examina estructuras móviles y las videograba.




TECNICAS EN ULTRASONIDOTECNICAS EN ULTRASONIDO

EFECTO DOPLER: EFECTO DOPLER: Tipo Duplex, Color, Angio-Doppler.Proporciona imágenes anatómicas, cambios en flujos sanguineo, cambios de diametro vascular e información fisiológica.

CONTRASTES ULTRASONICOS:CONTRASTES ULTRASONICOS: Contrastes cubiertos con albumina, lípidos y polimeros sintéticos usados durante el Us, que ayudan al Dx de zonas isquemicas y zonas de tromboembolia pulmonar, diferencian tejido normal de tumoral.

IMAGEN ARMONICA:IMAGEN ARMONICA: Detecta flujos sanguineos lentos en vasos pequeños.

SONOELASTICIDAD:SONOELASTICIDAD:Mediante el uso de ondas ultrasonicas de radiofrecuencia al comprimir los tejidos se obtiene una nueva onda que permeite la diferencia de elasticidad que diferencia tejidos normales depatológicos.

En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid, Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55. En Fritzch TH, Et al. J Ultrasound Med 1995;14:1-50 y 51-73.



TECNICAS EN ULTRASONIDOTECNICAS EN ULTRASONIDO

VELOCIMETRIA DE FLUJO:VELOCIMETRIA DE FLUJO: Mide la velocidad y el volumen sanguineo en un tiempo.

TERCERA DIMENSION:TERCERA DIMENSION: Utiles en obstetricia, oftalmología, en la exploración prostatica, angiología, en la busqueda de trombos intravasculares, aneurismas, placas de ateroma fracturadas.

Us INTRACAVITARIO:Us INTRACAVITARIO: El Uso de sondas pequeñas permite su uso intravascular, intrabronquiales en la realizacion de procedimientos como: colocación de prótesis traqueobronquiales y vasculares, delimitación y biópsia de conglomerados ganglionares y la invasion tumoral a la pared bronquial, esofagica, pericardioy grandes vasos mediastínales, endarterectomía, vasodilatación, etc.

En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid, Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55. En Bolliger CT, Et al. Statement on Interventional Pulmonology. Eur Resp J 2002;19:356-73. En Alcantara-Peraza R, Et al. Rev Mex Radiol 1994;148:157-60.



SEMIOLOGIA ULTRASONOGRAFICASEMIOLOGIA ULTRASONOGRAFICA

ANECOGENICO:ANECOGENICO: Indica sin ecos en su interior, como los líquidos.

ECOGENICO:ECOGENICO: Indica estructura con ecos, como partes sólidas.

ISOECOGENICO:ISOECOGENICO: Indica “de la misma ecogenicidad que... otro organo.

HIPOECOGENICO: HIPOECOGENICO: Indica organos de menor ecogenicidad a otras, como el aire.

HIPERECOGENICO:HIPERECOGENICO: Indica estructuras con mucha econicidad, como huesos, cálculos y metales.



Ultrasonido TranstorUltrasonido TranstoráácicocicoTIPOS DE LESIONES ULTRASONOGRAFICASTIPOS DE LESIONES ULTRASONOGRAFICAS

IMAGEN QUISTICA TIPICA:IMAGEN QUISTICA TIPICA: Es anecoica, de bordes bien definidos y de páred fina y refuerzo acustico posterior, como: quistes, vejiga llena, vesicula, folículos ovaricos y aneurismas.

IMAGEN QUISTICA ATIPICA:IMAGEN QUISTICA ATIPICA: Es anecoica, de bordes mal definidos o pared gruesa e irregular, con nódulos murales o septos en su interior, como poliquistosis de organos sólidos y empiemas multiloculados.

IMAGEN SOLIDA:IMAGEN SOLIDA: Es hiperecogenica o ecogenica, con ecos uniformes (homogenea) o con ecos de distintas intensidades (heterogenea)




TIPOS DE LESIONES ULTRASONOGRAFICASTIPOS DE LESIONES ULTRASONOGRAFICAS

LESION COMPLEJA O MIXTA:LESION COMPLEJA O MIXTA: Es una imagen con componente de sólido y quistico.

NIVEL LIQUIDONIVEL LIQUIDO--LIQUIDO:LIQUIDO: Es cuando en un organo se ven 2 líquidos de características acusticas diferentes, que cambia de forma con los cambio de posición del paciente, como: suero-pus, líquido-dendritus, orina-pus, etc.



En Mc Loaud TC. Et al. AJR Am J Roengenol 1991;156:1145-1153. En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73. En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.

PosicionesPosiciones del Ultrasonido Transtordel Ultrasonido Transtoráácicocico


En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41. En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109. En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.

Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico Normalcico Normal



Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico en cico en PaquipleuritisPaquipleuritis



Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico en cico en ConsolidaciConsolidacióón Pulmonar n Pulmonar



Ultrasonido Doppler TranstorUltrasonido Doppler Transtoráácico en cico en ConsolidaciConsolidacióón Pulmonar n Pulmonar



Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico en cico en MesoteliomaMesotelioma



Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico en Tumores cico en Tumores Pulmonares en SementosPulmonares en Sementos BasalesBasales



Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico en la Biopsia cico en la Biopsia de Tumores Mediastinalesde Tumores Mediastinales


En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Fraser RS, Et al. Fraser – Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. Buenos Aires, 4a. Ed. Ed Médica Panamericana 2002; 1:295-336. En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73

Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico en Derrames cico en Derrames PleuralesPleurales


CuantificaciCuantificacióón del Derrame Pleural por Ultrasonido n del Derrame Pleural por Ultrasonido TranstorTranstoráácicocico5 mm = 70 ml

10 mm = 160 ml25 mm = 470 ml30 mm = 580 ml35 mm = 700 ml40 mm = 900 ml45 mm = 980 ml50 mm = 1310 ml55 mm = 1400 ml60 mm = 1850 ml65 mm = 2250 ml

En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109. En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.En Eibenberger KL. Et al. Radiology 1994;191:681-84.



En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73. En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.En Zocchi L. Eur Resp Mon 2002;22:28-49. En Light RW, Et al. Pulm Dis Board Rev 2002;8:1-12. En Fraser RS, Et al. Fraser – Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. Buenos Aires, 4a. Ed. Ed Médica Panamericana 2002; 1:295-336.

Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico en Derrames cico en Derrames Pleurales AtPleurales Atíípicospicos


En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73. En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.En Zocchi L. Eur Resp Mon 2002;22:28-49. En Light RW, Et al. Pulm Dis Board Rev 2002;8:1-12.

Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico en Derrames cico en Derrames PleuralesPleurales LoculadosLoculados


GuGuíía en la Toracocenta en la Toracocentéésis en Derrames Pequesis en Derrames Pequeñños o Loculadosos o Loculados





Etapas AnatomopatolEtapas Anatomopatolóógicas de los Derrames Exudativosgicas de los Derrames ExudativosEstadio de Pleuritis Seca:Estadio de Pleuritis Seca:- Solo dolor pleuritico.- Solo matidez a la percusión.

Estadio Exudativo:Estadio Exudativo:- Inflamación → Permeabilidad vascular → Formación de Líq. Pleural. - Líquido claro, esteril, con pH > 7.2 y rico en neutrofilos.

Estadio Fibrinopurulento:Estadio Fibrinopurulento:- Migración de bacterias → Activ. de enzimas y citoquinas inflamatorias.- Formación de coagulos de fibrina.- Líquido turbio o pus franca.- Tinción de Gram y cultivos (+), pH < 7.2, Glucosa < 60 mg /dl.

Estadio de OrganizaciEstadio de Organizacióón:n:- Aparición de fibroblastos → Form de Membrana de fibrina.- Engrosamiento pleural → Atrapamiento pulmonar.- Loculación → Fistula broncopleural → Abscesos → Empiema por nesesidad.

Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.



CRITERIOS DE LIGHT.CRITERIOS DE LIGHT.

EXUDADO.Indice. P Pleur / P sérica > 0.5Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200)Otros criterios de exudado.Colest en LP >60mg/dl.Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural.Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6.

Light. Eur Respir J 1997;10:476.



DiferenciaciDiferenciacióón entre Exudados y Trasudados por Citoquimicon entre Exudados y Trasudados por Citoquimico

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86.En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.

Prueba DiagnPrueba Diagnóósticastica Sensibilidad Sensibilidad para Exudadopara Exudado

Especificidad Especificidad para Exudadopara Exudado

Relación Proteinas del Líq. Pleural / Sericas > 0.5* 98% 83%

Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica > 0.5* 86% 84%

DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico Normal* 90% 82%

Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%

Colesterol del Líquido Pleural > 43 mg / dl 75% 80%

Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3 89% 81%

Albumina Sérica – Albumina Pleural < 1.2 g / dl 87% 92%

* Uno o más es criterio diagnóstico.



Pruebas DiagnPruebas Diagnóósticas de Acuerdo a la Apariencia del Lsticas de Acuerdo a la Apariencia del Lííquidoquido

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86.En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.

Apariencia Apariencia Prueba IndicadaPrueba Indicada InterpretaciInterpretacióón del Resultadon del Resultado

Hemorrágico Hematocrito 1-20% → Cáncer, TEP o Trauma

> 50% Hto. Sanguineo → Ηemotórax

Turbio Centrifugación Supernadante turbio → Lípidos altos.

< 50 mg / dl y Colesterol > 250 mg / dl → Pseudoquilotórax

Olor Fetido y Putrido Tinciones y Cultivo > 50 Neutrofilos → Empiema o Infección por Anaerobios

Medir pH Liq. Pleural < 7.20 →Empiema, Artritis Reumatoide

Color Amarillo Claro Medir Adenosindeaminasa > 70 U → Pleuritis Tuberculosa

Medir Glucosa Liq. Pleural < 60 →Empiema, Artritis Reum, TB, Cáncer

Celularidad del Liq Pleural > 90% de Linfocitos →TB Pleural, Cáncer

Achocolatado Frotis de Amiba en Fresco Absceso Hepatico Abierto a Pleura

Supernadante Turbio Medir Trigliceridos > 110 mg / dl → Quilotórax

> 50 y < 110 mg / dl → Medir Lipoproteinas

Quilomicrones → Quilotórax



ClasificaciClasificacióón de los Derrames Paraneumn de los Derrames Paraneumóónicos de Lightnicos de Light

Clase I: Derrame No SignificativoClase I: Derrame No Significativo< 10 mm en la Rx de tórax en decubito (no toracocentesis)

Clase II: Derrame ParaneumClase II: Derrame Paraneumóónico Tnico Tíípico:pico:- > 10 mm en la Rx de Tórax en decubito-Glucosa > 40 mg / dl, pH >7.2, Tinción Gram y Cultivo (-)-Tx solo con antibiótico.

Clase III: Derrame Pleural Complicado Limitrofe:Clase III: Derrame Pleural Complicado Limitrofe:-pH 7.0-7.2, DHL >2/3 veces el límite superior normal.-Glucosa > 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (-).-Tx con Antibioticos y toracocentesis seriada.

Clase IV: Derrame Pleural Complicado Simple:Clase IV: Derrame Pleural Complicado Simple:-pH < 7.2, Glucosa < 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (+)-Líquido turbio no loculado.-Tx Sonda Endopleural + Antibióticos.

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic EffusionsChest 1995;108:299-301.



ClasificaciClasificacióón de los Derrames Paraneumn de los Derrames Paraneumóónicos de Lightnicos de Light

Clase V: Derrame Pleural Complicado Complejo:Clase V: Derrame Pleural Complicado Complejo:-pH < 7.0 ó Glucosa < 40 mg / dl, Tinción Gram y Cultivo (+)-Multiloculado.-Tx con Sonda Endopleural + Fibrinolíticos.

Clase VI: Empiema Simple:Clase VI: Empiema Simple:-Pus franca.-Pus Libre o 1 Loculo.-Tx con Sonda Endopleural + Decorticación.

Clase VII: Empiema Complejo:Clase VII: Empiema Complejo:-Pus franca.-Múltiples Lóculos.-Tx Sonda Endopleural + Fibrinolíticos o Toracoscopía oDecorticación.

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic EffusionsChest 1995;108:299-301.



En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.

Indicaciones de Sonda Endopleural en Derrames Indicaciones de Sonda Endopleural en Derrames ParaneumParaneumóónicosnicos

Derrames grandes ( ½ del hemitórax)Loculaciones.Tinción de Gram (+) en líquido pleural.Cultivo (+) en líquido pleural.Pus franca o líquido muy turbio.pH del líquido pleural < 7.2



Tratamientos de Derrames ParaneumTratamientos de Derrames Paraneumóónicosnicos

1.1.-- MMedicedicos:os:Antibióticos.Toracentesis diaria.Sonda Endopleural.Inserción de cateter percutaneo guido por imagenIntilación de fibrinoliticos intrapleurales.Drenaje por succión.Toracoscopía médica.

2.2.-- QuirQuirúúrgicos:rgicos:Toracoscopía videoasistida.Toracotomía estandar con decorticación y lavado.Toracotomía abierta (drenaje abierto).

En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.



En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171. En Bouros D, Schiza S, Siafakas N. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:558–563.

Fibrinolisis Intrapleural de Empiemas con EsterptoquinasaFibrinolisis Intrapleural de Empiemas con Esterptoquinasa

AUTOR CASOS AUTOR CASOS % DE EXITO% DE EXITOBergh Et al. (1977) 12 100Fraedrich Et al. (1982) 27 44Mitchell Et al. (1989) 9 56Willsi-Edider Et al. (1990) 3 100Aye Et al. (1991) 14 93Henke Et al. (1992) 12 75Alfageme Et al. (1993) 8 100Bouros Et al. (1994) 20 95Taylor Et al. (1994) 11 75Roupie Et al. (1994) 16 88Jerjes-Sánchez Et al. (1996) 30 92Temes Et al. (1996) 19 68Laisaar Et al. (1996) 28 75



En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171. En Bouros D, Schiza S, Siafakas N. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:558–563.

Fibrinolisis Intrapleural de Empiemas con UroquinasaFibrinolisis Intrapleural de Empiemas con Uroquinasa

AUTOR CASOS AUTOR CASOS % DE EXITO% DE EXITOMoulton Et al. (1989) 5 100Lee Et al. (1991) 10 90Couser Et al. (1992) 1 100Robinson Et al. (1996) 10 80Pollack Et al. (1994) 8 63Moulton Et al. (1995) 106 95Bouros Et al. (1996) 20 95Park Et al. (1996) 31 81



Indicaciones de Toracocentesis TerapeuticaIndicaciones de Toracocentesis Terapeutica

1. Remover el líquido pleural de derrames paraneumónicos complicados, empiemas, neumotórax y quilotórax.

2. Mejorar los síntomas secundarios al derrame pleural (disnea,tamponade, cianosis, etc) de tipo maligno, quilotórax ehidroneumotórax iatrogénico.

3. Remover el líquido pleural para evaluar el estado del pulmón y la pleura.

En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;358-77.


TORACOSENTESISTORACOSENTESIS

procedimiento por el que se obtiene una muestra del contenido pleural por puncion con una aguja hipodermica o un trocar.puede ser.diagnostica si se toman muestras para estudios multiples. citoquimico pap. ada. amilasa ldh otras enzimas bacteriologico etc.toracocentesis terapeutica: como terapia extrayendo un volumen considerable de contenido. puede ser por puncion o por colocacion de un tubo de drenaje.mejora la mecánica de la pared torácica, aumentando un poco el

volumen pulmonar:disminución de la tensión superficial. fundamentalmente produciendo reexpancion de pulmon colapsado


TORASENTESIS

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TORASENTESIS TERAPEUTICATORASENTESIS TERAPEUTICA



TORACOSCOPIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA



BIOPSIA POR TORACOSCOPIA


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Indicaciones de Toracocentesis RepetidasIndicaciones de Toracocentesis Repetidas

1. En derrame maligno que se reacumula rápido ( 1-3 dias ) comoalivio sintomático en toracotomía contraindicada.

2. En pacientes con derrame pleural y moribundos.

3. En derrame exudativo en el que aparece fiebre y dolor torácico.

En Anderson CB. Et al. Cancer 1974;33:916-22. En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;42-86.


ADA ADENOSINA DE AMINASAADA ADENOSINA DE AMINASA

Medicion de una enzima ADA. Producto del catabolismo de las purinas que se encuentra en proporcion 10 veces mayor en tejido y celulas linfoideas que en el resto de los tejidos.

En exudados con predominio de linfocitos esta elevada

En meningitis es de gran valor ya que no esposible obtener tejidos


ADA VALORES DE REFERENCIAADA VALORES DE REFERENCIA

Liquido pleural___________ 45 U.L.Liquido Ascitico__________ 40 U L.Liquido Pericardico________ 20 U.l.Liquido Cefaloraquideo_____ 06 U.L.



Agujas y TAgujas y Téécnica de Bicnica de Bióópsia Pleuralpsia Pleural



Derrames PleuralesEl Abordaje Inicial en Urgencias...

Derrames PleuralesDerrames PleuralesEl Abordaje Inicial en Urgencias...El Abordaje Inicial en Urgencias...

Indicaciones de PleurectomIndicaciones de Pleurectomííaa

1. En pacientes quienes durante la toracoscopía diagnóstica por derramepleural se detecta de etiología maligna.

2. En pacientes sintomáticos con derrame pleural persistente y pulmón ipsilateral atrapado.

3. En paquipleuritis como secuela de empiema loculado, asbestosis pleural, hemotórax crónico y absceso hepático roto a pleural que cursen con restricción ventilatoria en las pruebas funcionales pulmonares.

En Martín N. Cancer 1975;35:734-38. En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;42-86.

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