demencia visión global

Módulo: Biología del envejecimiento Tema: DemenciaExpositor: Dr. German Silva DórameFecha: 07 de Agosto de 2010

Demencia

Demencia: Es el síndrome clínico caracterizado por la alteración de

las funciones cognoscitivas y emocionales, la cual es adquirida y tiene una base orgánica, suele ser lo bastante grave para interferir con las actividades de la vida diaria y la calidad de vida en cuyo curso la conciencia se preserva.

Demens, dementatus: Fuera de la mente de uno, locura.

Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

Demencia

Historia:

Titus Lucrecius: en el siglo I a.C en su poema se encuentra la palabra latina demencia.

Celsus: en el siglo I a.C. Utilizó el término con un contexto médico.

Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias, 15 mayo 2006, pag.23-35

Demencia

Historia:

Ciceron: (106-43) a. C en su ensayo “De senectute” defendió que la pérdida de la memoria en la vejez es consecuencia de una enfermedad cerebral ajena a la propia senectud.

Areteo de Capadocia: un siglo después hablo de la demencia senil.

Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 15 mayo 2006, pag.23-35

Demencia

En el siglo XX: Se constituyó el cuarteto de la demencia presenil. Enfermedad de Huntington, Enfermedad de Pick, Enfermedad de Alzheimer y Enfermedad de Creutzfeld-Jacob.


Demencia

DSM-IV-TR Desarrollo de múltiples déficit cognoscitivos que incluyen

deterioro de la memoria y al menos una de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

• Afasia• Apraxia• Agnosia• Alteraciones de la capacidad de ejecución

DSM-IV-TR washington DC American Psychiatric Association 2000, 168-195

Demencia

Etiología degenerativa:

Tipo Alzheimer Debido a enfermedad de Parkinson Por enfermedad de Huntington Por enfermedad de Pick Demencia por Creutzfeld-Jacob

DSM IV washington DC American Psychiatric Association 1994, 123-133

Demencia

Vascular Mixta Demencia inducida por el consumo de sustancias Demencia debida a otras enfermedades médicas

(Infecciosas, Traumatismos, Hipotiroidismo, Tumores, deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico)

Demencia no especificada


Etiología:

Demenciauna visión Global

Prevalencia en América Latina en mayores de 60 años:

Uruguay de 10.7%

Chile de 9.4%

Cuba de 7.2%

México de 5%

Argentina de 4.5%Anzola-Pérez E. Int J Ger. Psych. 1996;11 429-438

Sánchez-López Rev. Cub. Hig Epidemiol 1992;30(2):75-83Ketzoian. Rev Neurol argentina 1994;19(1):21-31

Demencia

La prevalencia crece de manera exponencial con la edad por lo menos hasta los 90 años

Para mayores de 90 años no se cuenta con suficientes datos.

Hofman A international J Epidemiol 1991;20:736-748

Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

DemenciaDemencia

Alzheimer

Vascular

Mixta

Otras60%

20%

10%

10%

Demencia

• Demencia en las primeras etapas de la vida:a. Lesión cerebralb. Tumores cerebralesc. Infección por VIHd. EVCe. Adrenoleucodistrofias

La demencia no es exclusiva del anciano.

Bermejo, tratado de neurología, ed.zenit,1994; 421-437

Demencia

Enfermedad de Alzheimer(EA)

Es la causa más frecuente de demencia en el mundo, siendo responsable de hasta un 60% de los casos.

Hofman A international J Epidemiol 1991;20:736-748

Demencia

Enfermedad de AlzheimerFactores de riesgo:

1) Edad avanzada2) Género ( femenino )3) Factores genéticos

i. ApoEii. Síndrome de Down

4) Baja escolaridad5) Factores ambientales


Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873 , Roses AD: Neuropathol Exp Neurol 53:429, 1994

DemenciaEnfermedad de Alzheimer

CromosomCromosomaa

ProductoProducto ProducciónProducción InicioInicio Efecto Efecto celularcelular

2121 APPAPP Sobrepro-Sobrepro-ducciónducción

TempranoTemprano Aumento Aumento APP, AAPP, ABB

1414 Presenilina Presenilina 11

AumentadaAumentada TempranoTemprano AABB 1-42 1-42

11 Presenilina Presenilina 22

AumentadaAumentada TempranoTemprano AABB 1-42 1-42

1919 ApoE4ApoE4 AumentadaAumentada TempranoTemprano Agregación Agregación AABB

Mutaciones


Enfermedad de AlzheimerFisiopatología:

Estructuralesa. Marañas neurofibrilaresb. Placas neuríticasc. Depósito amiloided. Disminución y muerte neuronal

Cambios funcionalesa. Relacionados con disfunción en los

neurotransmisores

Gómez-isla Annals of Neurology 1996;39(1):62-70

Namba Y. Brain Res 1991;541:163-166


Enfermedad de Alzheimer

Demencia

Enfermedad de AlzheimerNeurotransmisión:

a. Colinérgicob. Histaminérgicoc. Gabaérgicod. Noradrenérgicoe. Glutaminérgico

Gómez-isla Annals of Neurology 1996;39(1):62-70

Namba Y. Brain Res 1991;541:163-166

Cascada fisiopatológica del Alzheimer: oportunidades de tratamiento

Inicio

Progresión

Síntomas

DCL Leve Moderada.

Severa


Acúmulo de Aβ

Efectos sutiles en la función sináptica Placas

Patología neurofibrilar

Reacción inflamatoria

Cambios de plasticidad

Activación astrocitaria

Estrés oxidativo Disfunción sináptica

Alteración de neurotransmisores: sistemas

colinérgicos- serotoninérgicos- glutamatérgicos

Pérdida neuronal

Nordberg A (2003). Alzheimer Disease and Related Disorders. Research Advances: 499


Evolución:Etapa I:

a. Defectos de memoriab. Dificultad para aprender cosas nuevasc. Deliriumd. Desorientación espacial

Etapa IIa. Apraxiab. Afasiac. Cambios incipientes en los estudios de gabineted. Dependencia para actividades instrumentadas


Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

Demencia

Enfermedad de AlzheimerEvolución:

Etapa IIIa. Deterioro intelectual global graveb. Daño motorc. Pérdida de control de esfínteresd. Dependencia para actividades básicas de la vida diaria.


Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

Demencia


Abordaje Diagnóstico:1. Entrevista con el paciente y pruebas psicométricas

2. Entrevista con la persona encargada del cuidado del

paciente

3. Examen físico

4. Otros procedimientos incluyen: punción lumbar, EEG,

TAC, PET, SPECT y IRM.

5. Exámenes de sangre Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 15 mayo 2006, pag.23-35

Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

Demencia

Enfermedad de AlzheimerHallazgos de laboratorio y gabinete:

1. Alteración de la inmunidad celular2. En líquido cefalorraquídeo:

• Disminución de Ac. Homovanílico• Disminución de colinesterasa y betaendorfina• Proteína Tau

3. Electroencefalograma• Lentificación difusa• Disminución de la amplitud generalizada• Actividad theta irregular• Actividad delta frontal

Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias,1998, Pág..23-35Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

Demencia

Enfermedad de AlzheimerLaboratorio y Gabinete:

4. Estudios de imagen• Dilatación ventricular• Atrofia cerebral cortical y subcortical

5. SPECT decremento en la irrigación de las regiones temporo-parietales

6. PET: disminución del metabolismo en regiones corticales principalmente en áreas motoras , visuales y somatosensoriales.


Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

Demencia



Herramientas para medir el deterioro:

• Examen breve del estado mental (MMSE)• Escala de depresión de Yesavage (GDS)• Índice de actividades de la vida cotidiana (Katz)• Escala de actividades instrumentadas de la vida cotidiana

(AIVC de Lawton)• Marcha y balance (Tinetti)


Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

Demencia

Demencia vascular

Síndrome demencial causado por múltiples lesiones isquémicas o hemorrágicas del cerebro en ausencia de cualquier otra alteración capaz de provocar por si misma la demencia.


Demencia

Demencia vascular

Factores de riesgo:

a. Edadb. Razac. Sexod. Nivel de escolaridade. Hipertensión arterialf. Tabaquismog. Infarto agudo del

miocardio

h. Diabetes Mellitusi. Hipercolesterolemiaj. Localización del infartok. Volumen del tejido cerebral

perdidol. Número de infartosm. Infartos cerebrales

silenciosos


Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

Demencia

Demencia vascular

Clasificación:Tipo 1: Demencia concomitante con infartos múltiples o infarto único de gran tamaño

de origen embólico

Tipo 2: infartos localizados en áreas estratégicas capaces de producir demencia

Tipo 3: Lesiones lacunares múltiples subcorticales secundarias a ateroesclerosis o a cambios arteriolares degenerativos

Tipo 4: Enfermedad de Binswanger Tipo 5: Formas Mixtas (asociadas de los tipos 1, 2 y 3)Tipo 6: Lesiones hemorrágicas productoras de demenciaTipo 7 : Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y

leucoencefalopaíia (CADASIL)Tipo 8: Formas mixtas en relación con Diabetes mellitus y enfermedad de Alzheimer


Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

Demencia

Demencia vascular

Localización de lesiones estratégicas:

1. Hemisferio izquierdo2. Tálamo3. Lóbulos frontales4. Circunvolución angular5. Ambos hemisferios cerebrales6. Lesiones bilaterales de las arterias cerebrales posteriores7. Infartos en lóbulo parietal

Roman CG, Neurology 1993;43 250-260

DemenciaDemencia vascular

Abordaje diagnóstico:

1. Historia clínica2. Exploración física minuciosa en busca de factores embolígenos y signos

neurológicos focales3. Estudios de imagen 4. Laboratorios5. EKG6. Ecocardiograma7. Doppler carotideo


Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

ESCALA ISQUEMICA DE HACHINSKY Instalación Súbita 2Deterioro Escalonado 1Curso Fluctuante 2Confusión Nocturna 1Personalidad Preservada 1Depresión 1Somatización 1Incontinencia Emocional 1Historia de Hipertensión Arterial 1Historia de EVC 2Aterosclerosis Asociada 1Síntomas Neurológicos 2Signos Neurológicos 2

DemenciaDemenciaDemencia vascularDemencia vascular


Demencia

Demencia y enfermedad de Parkinson:

Considerada en las demencias degenerativas subcorticales y se presenta en un 20 al 60% de los pacientes con enfermedad de Parkinson


Demencia


Cambios histopatológicos asociados a demencia:

• Placas neuríticas• Degeneración neurofibrilar en la corteza• Cuerpos de Lewy (10%)


Demencia


Alteraciones cognoscitivas:

• Función visuoespacial• Memoria• Funciones ejecutivas• Lenguaje y habla• Velocidad de procesamiento de la información


DemenciaDemencia

Demencia vascularDemencia vascularCurva de evolución de los pacientes con demencia vascular

Curva de evolución de los pacientes con demencia por Enfermedad de Parkinson

Tiempo en años

Tiempo en años

Cognic

ión C

ognic

ión

Demencia


EnfermedadEnfermedad

De AlzheimerDe AlzheimerDemenciaDemencia

vascularvascular

Demencia Demencia secundaria en secundaria en enfermedad de enfermedad de ParkinsonParkinson

EdadEdad Más de 65 añosMás de 65 años Más de 65 añosMás de 65 años 50 a 60 años50 a 60 años

SexoSexo MujeresMujeres VaronesVarones VaronesVarones

Forma de Forma de presentaciónpresentación

InsidiosaInsidiosa SúbitoSúbito InsidiosaInsidiosa

Curva evolutivaCurva evolutiva Lentamente Lentamente progresivaprogresiva

EscalonadaEscalonada ProgresivaProgresiva

Datos clínicosDatos clínicos

distintivosdistintivosFallas tempranas Fallas tempranas de memoria y de memoria y otras funciones otras funciones corticalescorticales

Deterioro Deterioro intelectual intelectual relacionado con relacionado con signos de signos de focalización, focalización, antecedentes de antecedentes de EVC y factores de EVC y factores de riesgo vascularriesgo vascular

Afecta a 10 al Afecta a 10 al 20% de los 20% de los pacientes con pacientes con ParkinsonParkinson

Diferencias clínicas significativas

Demencia


Fármacos y deterioro cognoscitivo:

1. Anticolinérgicos: • pueden agravar el deterioro cognoscitivo y alterar el aprendizaje.

2. Levodopa:• Deteriora la memoria• Reducción del procesamiento de información

Inhibidor de la catecol – O - metiltransferasa (Entacapona): Favorece la utilización de la dopamina


Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

• Declinación cognitiva progresiva que interfiere con la funcionalidad – Alteración de la memoria – Alteraciones de la atención – Disminución de habilidades frontales subcorticales y

visuoespaciales

DemenciaDemencia

Demencia por cuerpos de LewyDemencia por cuerpos de Lewy


Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

Características clínicas:

• Fluctuación de la cognición, con variaciones pronunciadas en atención y estado de alerta

• Alucinaciones visuales recurrentes, que son detalladas y bien formadas.

• Manifestaciones motoras espontáneas de parkinsonismo

DemenciaDemenciaDemencia por cuerpos de LewyDemencia por cuerpos de Lewy


Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

• Manifestaciones que pueden apoyar el diagnóstico.– caídas repetidas, síncope– pérdida transitoria de la conciencia– sensibilidad a neurolépticos– delirios sistematizados– alucinaciones en otras modalidades

DemenciaDemencia

Demencia por cuerpos de Demencia por cuerpos de LewyLewy


Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

Demencia

Diagnóstico diferencial:

Demencia

Obstáculos para el diagnostico:

• Familia– Negación de la enfermedad (Ella (él) es quién me ayuda a mi”,“Se da cuenta de todo lo que pasa”, “Tiene

mejor memoria que yo”, etc)

– Falta de información sobre el envejecimiento– Pobre Cultura del anciano

• Paciente:– Miedo a que lo limiten– Deseo de mantener su

independencia– Negación de la enfermedad o

incapacidad

DemenciaDemencia

Demencia

• Médico:– Falta de información sobre el envejecimiento– Conceptos antiguos sobre el paciente viejo.– Abordaje distinto basado en la edad– “El estigma del paciente Viejo”

Tratamiento

Demencia

Enfermedad de AlzheimerTratamiento:

• Antioxidantes– Vitamina E

• Depuradores de radicales libres– Ginkgo biloba

• Inhibidores de la Acetilcolinesterasa– Galantamina (Reminyl), Donepecilo ( Eranz), Rivastigmina ( Exelon )

• Bloqueadores de glutamato– Memantine (Ebixa, Akatinol)

JAMA, may 8;2002 vol 287(18)2335-39 Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

Dominios que afecta el tratamiento con anticolinesterasas

• Función global• Cognición• Funcionalidad/dependencia (ADL)• Manifestaciones neuropsiquiátricas• Carga a cuidador

Bloqueadores de receptores NMDA

• Inhibe acción exitotóxica del glutamato• Utilidad en otras demencias• β amiloide incrementa glutamato• Microglia produce agonistas• Exitotóxicidad incrementa APP y fosforilación

de Tau

Danysz W. Neurotoxicity Research 2000

Cascada fisiopatológica del Alzheimer: oportunidades de tratamiento

Inicio

Progresión

Síntomas

DCL Leve Moderada.

Severa


Acúmulo de Aβ

Efectos sutiles en la función sináptica Placas

Patología neurofibrilar

Reacción inflamatoria

Cambios de plasticidad

Activación astrocitaria

Estrés oxidativo Disfunción sináptica

Alteración de neurotransmisores: sistemas

colinérgicos- serotoninérgicos- glutamatérgicos

Pérdida neuronal

Nordberg A (2003). Alzheimer Disease and Related Disorders. Research Advances: 499

Investigación activa de alternativas terapéuticas

Dichos tratamientos podrían funcionar sólo en ciertas etapas de la enfermedad

Actuar sobre el prosceso fisiopatológico• Actuar sobre la proteína amilóide

– Bloquear la formación de depósitos A – Favorecer la eliminación del péptido A– Disminuir la toxicidad del péptido A

• Inmunizar contra la proteina A (1-42)

• Bloquear la formación de filamentos helicoidales pareados

• Modificar la expresión génica de los factores de la cascada fisiopatológica

• Desarrollar líneas celulares que expresen neuromoduladores o factores de crecimiento

Nuevas perspectivasNuevas perspectivas

Otros agentes anti-A: Alzhemed

• Estudio fase II, aleatorizado, doble-ciego, placebo controlado con extensión abierta en 58 pacientes (MMSE 13-26).

• Alzhemed 50, 100 o 150 mg. BID vs. placebo por 3 meses.

• Extensión por 21 meses con 150 mg. BID.

• Medicamento seguro y bien tolerado; descontinuaron 3 del grupo activo y 2 del control; efectos secundarios más frecuentes: nausea y vómito.

• Reducción de hasta el 70% en niveles de A42 en LCR. A los 12 meses, cambios en MMSE y ADAS-cog en pacientes con Alzheimer leve (MMSE >18) de -0.7 ± 4.6 y 1.4 ± 6.1 respectivamente.

• Sugiere efecto estabilizador en la función cognoscitiva.

Aisen PA (2004). 9a Conferencia Internacional de la Enfermedad de Alzheimer y Padecimientos Relacionados. Filadelfia.

Inhibidor de la gamma-secretasa• Estudio multicéntrico, doble ciego, placebo controlado, 12 semanas.

• inhibidor de gamma-secretasa LY450139 o placebo.

• Dosis estables de inhibidores de acetil-colinesterasa.

• 70 pacientes con Alzheimer leve a moderado.

• Efectos secundarios: diarrea en 5 pacientes• Medición de A 1-40: cambio de -4.42% en plasma y -39.4% en LCR con

respecto al basal.• En el grupo placebo el A aumentó 2.28% en el LCR (ns).• No hubieron cambios en cognición (ADAS-Cog); tendencia no significativa a

la mejoría en el grupo LY450139.

Siemers E et al (2004). 56ava Reunión de la Academia Americana de Neurología, San Francisco.

Nuevas perspectivasNuevas perspectivas

Estrategias en desarrollo y perspectivas a futuro • Acción sobre neurotransmisores

- promotores del sistema colinérgico (MKC-231, Nefiracetam - fase II/IIa/IIb, NS2330)- antagonistas NMDA- moduladores de los receptores AMPA (Ampalex – fase II/IIa/IIb)- agonistas de los receptores nicotínicos- agonistas serotoninérgicos (SL65.0155-10 – fase II)

• Factores de crecimiento- NGF, BNDF (Idebenone – fase investigacional, FPF1070l)- neurotrofinas (NeoTrofín – fase investigacional)- otros agentes neotróficos (Cerebrolisina – fase II/III)

• Anti-oxidantes• Anti-inflamatorios (dapsone – fase II/IIa/Iib)

• Fármacos anti-amiloideos- agonistas de la α secretasa- inhibidores de la β y γ secretasas (fase preclínica)- inhibidores de la fibrilación del β amiloide (Alzhemed – fase II/IIa/IIb) - promotores de la solubilización/aclaramiento del β amiloide (Clioquinol – fase II/IIb)- inmunización β amiloide

• Hipolipemiantes (atorvastatina, simvastatina)

• Compuestos anti-tau• Terapia de células madre• Terapia génica http://www.alzforum.org/dis/tre/

drc/


Demencia vascular

Tratamiento:

1. Control de enfermedades subyacentes2. Antiagregantes plaquetarios3. Anticoagulación oral4. Terapia endovascular5. Trombolisis sistémica o selectiva6. Endarterectomia7. ¿ Vasodilatadores y oxigenadores cerebrales?

Arch Neurol; 59 mayo 2002, 73-78 Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873


TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS NO FARMACOLÓGICO

• EJERCICIO FÍSICO– Gimnasia– Caminata

• EJERCICIOS MENTALES ( atención,concentración, repetición, evocación)

– Lectura en voz alta– Dibujo, pintura– Armar rompecabezas– Juegos de mesa


• COMPORTAMIENTO: (educación del cuidador)– Mantener la calma– Saber las causas– Entretenimiento físico– No discutir o regañar

DemenciaDemenciauna visión Globaluna visión Global

TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIASTRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS NO FARMACOLÓGICONO FARMACOLÓGICO


• ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA– Baño. vigilancia, supervisión– Vestido: escoger, poner– Alimentación: calidad, cantidad, variedad, uso de

cubiertos – Movilización: cambio de postura,

fuera de cama, vigilancia de marcha– Control de esfínteres: horario de micción y evacuación


TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIASTRATAMIENTO DE LAS DEMENCIASNO FARMACOLÓGICONO FARMACOLÓGICO


• Centro de día• Unidad psicogeríatrica• Grupos de autoayuda



• Formación de recursos humanos

• Investigación• Comunicación y

educación



Los ancianos no “se demencian” bruscamente


Alfonso J. Cruz JentoftEquipo de Valoración y Cuidados Geriátricos

Hospital Ramón y Cajal. Madrid

demencia visión global

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