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$: Complicaciones de fracturas de radio distal · fractura de radio distal, por lo cual se considera conocedor del tema. Adicional-mente, en los últimos diez años, él ha acumulado$
Volumen 7, Número 1 Ene.-Mar. 2011

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www.medigraphic.org.mx

Complicaciones de fracturas de radio distal

Eduardo González-Hernández*

* CirujanoTraumatólogoOrtopedistaEspecializadoenCirugíadeMano,PrácticaPrivada/Acadé-micaenMiami,FLUSA.

Direcciónparacorrespondencia:EduardoGonzález-HernándezMD401SW42ndAve,Suite200,Miami,FL33134Correoelectrónico:[email protected]

Esteartículopuedeserconsultadoenversióncompletaenhttp://www.medigraphic.com/orthotips

SUMMARY

The interest on the study and the treatment of the fractures of the distal radius (FDR) is increased day to day due to its incidence, to-day method of election for its treatment, is the internal fixation through a palmar approach to with a locked plate of fixed angle and sub-condral bony graft, technique that allows the early rehabilitation of the patients. Apparently the handling of this fracture in particular has been played down, being able even to say itself on its handling, that this standardized and is no great discussion on the election of the methods. Nevertheless a revision of the complications of the present treatment of these fractures indicates the opposite to us. The complications in the FRD treatment can be acute or delayed and in agreement with the anatomy; in soft parts and bony parts, being in its great majority easily prevenibles, if the suitable measures are taken in time. Edema and the bad technique of application of the bandages its present in almost all the complications that involve the soft parts. With respect to the conditions that originate complications in the bony parts, they stand out, the insufficient reduction, the inadequate election of implants, the boarding and a disor-derly surgical technique. The beginning of the rehabilitation of the hand is fundamental for a good functional result as soon as it is possible to avoid prolonged incapacities.

Key words: Complications, implant, dystro-phy, reduction, hand.

RESUMEN

Elinteréssobreelestudioyeltratamientodelasfracturasdelradiodistal(FRD)seincre-mentadíaadíadebidoasuincidencia,hoyelmétododeelecciónpara su tratamiento,eslafijacióninternaatravésdeunabordajepalmarconunaplacabloqueadadeángulofijoyaportesubcondral,técnicaquepermitelare-habilitacióntempranadelospacientes.Pareceserqueelmanejodeestafracturaenparticularsehatrivializado,inclusosehadichoquesumanejoestáestandarizadoynohaygrandis-cusiónsobrelaeleccióndelosmétodos.Sinembargo,unarevisióndelascomplicacionesdeltratamientoactualdeestasfracturasnosindicalocontrario.LascomplicacioneseneltratamientodeFRDpuedenseragudasotar-díasydeacuerdoconlaanatomía;enpartesblandasypartesóseas, siendoensugranmayoríafácilmenteprevenibles,sisetomanlasmedidasadecuadasatiempo.Eledemaylamalatécnicadeaplicacióndelosvendajesestápresenteencasitodaslascomplicacionesqueinvolucranlaspartesblandas.Respectoalascondicionesqueoriginancomplicacionesenlaspartesóseas,sedestacanlareduccióninsuficiente, laelección inadecuadadel im-plante,delabordajeyunatécnicaquirúrgicadesordenada.Es primordial para un buenresultadofuncionaleliniciodelarehabilitacióndelamanoencuantoseaposibleparaevitarincapacidadesprolongadas.

Palabras clave:Complicaciones, implante,distrofia,reducción,mano.


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Ortho-tips Vol. 7 No. 1 2011


Debidoalafrecuenciaconlaqueocurrenlasfracturasderadiodistal(FRD)de-bemosconocersuscomplicacionesycómotratarlas.EnadelantenosreferimosaéstasconlaabreviaciónFRD.Ciertamente, laincidenciadeestasfracturascontinúaaumentandoysonmáscomunesenpacientesdelaterceraedad,porladeficientecalidaddesushuesos.Porestasrazoneslasfracturasdelextremodistaldelradiosiguensiendodegraninterésparalacomunidadortopédica.

Enlaúltimadécadaeltratamientodeestasfracturashacambiadoradical-mente.Hoyendía,esindudablequeelmétododeelección,dondesecuentaconlosrecursos,eslafijacióninternaatravésdeunabordajepalmarconunaplacabloqueadadeángulofijoyaportesubcondral.

Estetratamientosehaestandarizadoanivelmundialyhoyporhoynoessorprendenteelrehabilitaraunpacienteconunafracturaintraarticularconsólounosdíasopocassemanasdeoperado.Pareceserqueestafracturaenparti-cularsehatrivializado.Inclusosehadichoquesumanejoestáestandarizadoynohaygrandiscusiónsobrelosmétodosdeelección.Sinembargo,unarevi-sióndelascomplicacionesdeltratamientoactualdeestasfracturasnosindicalocontrario.

Cabemencionarqueelautordeesteartículohasufridoensupersonaunafracturaderadiodistal,porlocualseconsideraconocedordeltema.Adicional-mente,enlosúltimosdiezaños,élhaacumuladounacasuísticaquerebasayalos1,600casosquirúrgicosyunnúmeromayoralanteriordeFRDtratadasenformaconservadora.Elautorparticipóenunamaneramuydirectaeindirectaenloscambiosradicalesalrespectodeliniciodelabordajevolarparaeltrata-mientodefracturasderadiodistalcondesplazamientodorsalyahacemásdediezaños.TalconceptoparecíairencontradelasenseñanzasquesehabíanadoptadoatravésdelgrupodeAO/ASIF.

Enbreve,MathewPutnam1introdujoelconceptodeapoyosubcondralenfracturasderadiodistalconunaplacadorsalqueteníaunaaparienciasimilarauntenedordoblado.Sinembargo,fueelasociadodePutnam,CharlesJen-nings,quienpropusounaplacapalmarconapoyosubcondralparaeltratamien-todefracturascondesplazamientodorsal(Figura 1).

Synthesintrodujolasplacasderadiodistalpalmarydorsaldepernosdeán-gulofijo.Orbay2popularizóelabordajepalmarparafracturascondesplazamiento

Figura 1. Primera placa palmar con aporte

subcondral. Concebida por Charles Jennings.

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González-Hernández E. Complicaciones de fracturas de radio distal


dorsaleintrodujounaplacaconpernosdivergentes.ElautordeesteartículofuecolaboradorconelgrupodeMiamiHandCenteryOrbayenelprocesodepopularizarelabordajepalmar(Figura 2).Enestafigura(quefuerealizadaporelautordeesteartículo)elseparadorjalaalpalmarmayor.Observeeldetalledelainsercióndeltendóndelsupinadorlargoalestiloidesradialformandoelpisodelprimercompartimentoextensor,elcualenestailustraciónestádivididoentreunavainaparalostendonesdelabductorlargodelpulgaryunavainaparaelex-tensorbrevedelpulgar.Laarteriaradialtieneunaramadistal,arteriasuperficialradiallacualcontribuyealarcopalmar.Laarteriaradialensutramodistal,sedirigeaposteriorenunplanoprofundoalostendonesdelprimercompartimentoextensor.Elpronadorcuadradosedivideensuinserciónradialydistalademásseseparadelradiodistalconunelevadorparaexponereltrazodelafractura.

ElprofesorDiegoFernándezenconjuntoconJesseJúpiterhanpublicado,entreotros,variasedicionesdesumuyvaliosotextoalrespectodelmanejoprácticodelasfracturasderadiodistal.

Enresumen,elpaciente(sobretodosiescirujanoortopedista)puedeespe-rarlasiguienteevoluciónensurecuperación:

• 2a3días:flexionarlosdedosylograrunpuño• 5días:prono-supinarcasiporcompleto• Unasemana:levantarunatazadecafé• 10días:conducirunautodecambios• 2semanas:operarcasosleves• 7semanas:operarlamayoríadecasosenortopedia• 8semanas:apoyarelpesopropiosobrelamuñecaen90°deextensión

LascomplicacioneseneltratamientodeFRDpuedenseragudasotardíasydeacuerdoconlaanatomíaenpartesblandasypartesóseas.

Figura 2. Ilustración del autor de este ar-tículo realizada para describir la anatomía palmar al respecto del radio distal. Esta

ilustración se ha reproducido mundialmente en varios cientos de artículos, catálogos quirúrgicos y

capítulos, empezando con el artículo de Orbay y Fernández.

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Complicacionesagudas:• Edemafueradecontrol• Síndromecompartamental• Síndromedeltúneldelcarpo• Hematoma• Infecciónpostoperatoria• Reduccióninadecuada

Complicacionessubagudasytardías• Rigidezdelosdedos,rigidezdemuñecaycodo• Sinovitis• Rupturatendinosa• Pérdidadereducción• Inestabilidadradio-cubitaldistal• Faltadeconsolidación• Consolidaciónviciosa;intraarticular,extraarticularydeantebrazo• Síndromedolorosocomplejoregional

COMPLICACIOnES:EDEMAExCESIvO

Eledemaencabezalalistaporqueeselfactorylacomplicaciónmásfácildeprevenirytratar.Eledemaescomponentenormaldespuésdeuntraumatismoperoesimportantecontrolarloyprevenir lassecuelasasociadasalainflama-ciónexcesiva.Eledemapuededesencadenarvariosprocesosnegativoscomopuedeserestasisvenosa,dolor,mayorincidenciadeinfección,eventualrigidezdigital,síndromesdolorosos,etc.Esdecir,elcomúndenominadorenunbuennúmerodelascomplicacionesrelacionadasconlasfracturasderadiodistaleseledemaexcesivo.

Esimportantereconocerquecuandoexistemuchoedemaeneltranscursodeunabordajequirúrgicoynoesposiblecerrarlapiel,sepuedecubrirelde-fectoconuninjertodepielcomosedemuestraenlafigura 3.Eventualmenteencuantoeledemaseresuelva,esposiblerevisarlaheridayremoverpartedelinjerto.

Figura 3. Fractura expuesta, complicada con

síndrome compartamental y pérdida

de cubierta cutánea.

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COMPLICACIOnES:SínDROMEDELTúnELDELCARPO

Frecuentementeenelpacienteconunafracturaderadiodistaldesplazada,sobretodocondesplazamientodorsal, seencuentraentumecimientode losdedos.Cuandolosvendajesestánmuyapretados,elentumecimientoafectaatodoslosdedos.Sielnerviomedianoestásufriendoelentumecimientoesselectivoaladistribuciónsensitivadeéste(pulgar,índice,dedomedio,segmentoradialdeldedoanular)(Figura 4).Elnerviosufreacausadetracciónporeldesplazamientodelafracturayelpinzamientoalnervioconelbordepalmardelfragmentoproximaldelafracturayporsupuestoporeledemadelaspartesblandas.Laprimeraacciónarealizar,ademásdeinmovilizarlafracturaconunaférula,eslaelevacióndelamanoestrictamentealniveldelacaraparaminimizareledema.Sedebedescar-tarlaposibilidaddeunsíndromedecompartimiento.Enaquellospacientesconunsíndromedeltúnelcarpianoagudo,laoperacióndeestabilizaciónyfijacióndelafracturadeberádeseracompañadadelaliberacióndeltúneldelcarpo.ElartículorecientedeWardyAdams3documentaunaincidenciade9%enlosquesediagnosticósíndromedeltúnelcarpianosinsintomatologíapreviaalafractura.Esacifraessimilaraladocumentadaennuestraseriepersonal.Ennuestroes-tudiosecorroboróeldiagnósticoen16%delospacientesconfracturasderadiodistal,incluyendoaquellosqueteníanantecedentesantesdeleventotraumático.Laliberaciónpuederealizarsecontécnicasendoscópicas,miniabiertaoabierta.Esaconsejablereduciryfijaralafractura,sepuedehacerconunaexposición,porvíapalmaratravésdelavainadelpalmarmayor(FCR)ounabordajeformaldeHenry(entreelFCRylaarteriaradial)yporseparadounabordajeparalaliberacióndeltúneldelcarpo.Asimismo,serecomiendaevitarqueelabordajedetúneldelcarposeextiendaenformaproximalhacialavainadelflexorcarpiradialspuesseponeenriesgolaramapalmardelnerviomediano,lalesióndeestenerviopuedeprovocarmuchairritaciónenelpostoperatorio,ademásdelapérdidadesensacióndelasuperficiepalmar(Figura 5).

Figura 4. En esta imagen se observa el nervio mediano severamente desplazado y luxado hacia el borde interno del cúbito distal. La cabeza cubital se aprecia claramente debido a que el cartílago

fibrocartilaginoso triangular se ha avulsionado por completo.

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Enpacientesconantecedentesdesíndromedetúnelcarpianoesrecomendable liberarel túneldelcarpoalmismotiempoquesehacelafijacióndeFRD.

COMPLICACIOnES:SínDROMECOMPARTAMEnTAL

Históricamente,sehandocumenta-docasoscatastróficosdesíndromecompartamentalquehan resultadopérdidadelmiembroyamputacióna nivel del antebrazo. Lamayoríade loscasosdesíndromecompar-tamentaleisquemiaalamanosoniatrogénicos ocasionados por ven-dajesconstrictivos.

Esmuyraroquesucedaunsín-dromedecompartimientoenunaFDRamenosqueelmecanismodelalesiónseaporaplastamientooporunmecanismodemuyaltaenergía.Lomásimportanteesestablecereldiagnóstico;noesnecesariomedirlapresióndeloscompartimentosmuscularesyciertamentenosedebenesperarloscam-biosisquémicosenlosdedosolafaltadepulsoaniveldelantebrazodistal.Tampocosedebenesperarlapérdidadelsentidodeltactoenlapuntadelosdedos.Eldiagnósticodeestesíndromesehaceconlasospechaclínicaysedebeactuarsintitubeoeinclusivesinesperainnecesaria.Sepuedelograrlali-beracióndeloscompartimentosdelantebrazoatravésdeunaincisiónlimitadaogenerosa(inclusoendoscópica)aunconanestésicolocal.Sellevanacaboincisioneslongitudinalesenlaregióndorsalypalmardelantebrazo.Elsíndro-mecompartamentalenlamanopuededarseconlesionesporaplastamientoofracturasmúltiplesdelosmetacarpianos,enestoscasossedebeprocederaliberarloscompartimientosdelamano(Figura 3),esindispensablelaliberacióngenerosadeltúneldecarpo.

COMPLICACIOnES:HEMATOMAPOSTOPERATORIO

Enlacirugíaprogramadaconlafinalidaddeevitarestacomplicaciónysiemprequeseaposiblesedebesuspenderelusodeantiinflamatoriosnoesteroideos5díasantesdeunaintervenciónquirúrgica.Descontinuarlacumadinaunmínimode3díasantesdelaoperaciónyaligualqueelplavixporlomenos7díasantes.Sedebederealizarlaevacuacióntempranadehematomaspostoperatoriospuescompitenporespacioypuedendesencadenarcomplicacionestanimportantescomotrombosisarterial(Figura 6).

Figura 5. Lesión (iatrogénica) durante el abordaje a la rama palmar del nervio mediano. La rama palmar del nervio mediano generalmente se

localiza entre el palmar mayor (Flexor Carpi Ra-dialis) y el palmar menor (Palmaris Longus). Una incisión a más de 2 mm hacia cubital del palmar mayor puede resultar en laceración o irritación a

la rama palmar del nervio mediano.

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COMPLICACIOnES:InFECCIón

Sucedeconmuypocafrecuenciaenoperacionesdel radiodistalyante-brazoporlagranirrigaciónvascularalmiembrotorácico.Serecomiendael usoprofiláctico preoperatorio deantibióticos;delosmúltiplesesque-mas,losmásusualesson:cefuroxi-ma2gramos30minutosantesdeliniciodelacirugíaoclindamicina600o900mg,ovancomicina.Esimpor-tantetambiénelcontroldeedemapreypostoperatorio.Laevacuacióntem-pranadehematomaspostoperatoriospuedeminimizareledemayevitarlaformacióndeabscesos.

Esmáscomúnencontrarlainfeccióndeltra-yectodelostornillosoclavosqueseutilizanenlosfijadoresexternos.Laprevencióndelainfec-ciónlocalselogra,conlaliberacióndelatensióndeltornillosobrelapielylalimpiezafrecuentedelossitiosdondeemergen.

COMPLICACIOnES:REDUCCIónInADECUADA

LosimplantesmodernosparafijacióndeFRDhanmejoradoconsiderablementeyengeneralespo-siblellevaracabolareduccióndelafracturaysufijacióndeformamásfácilmenteporvíapalmar,puesto queel implante seaplicaa la superficieplanapalmar del radio distal.Sin embargo, hayfracturas que resultanmuy difíciles, sobre todoaquellasconconminuciónseveradelasuperficiearticular(Figura 7).

COMPLICACIOnES:PéRDIDADEFIJACIónóSEA

Lapérdidadereducciónyfijaciónsucedeconmuypocafrecuenciaconelusodeplacaspalmaresdeaportesubcondral.YsepresentaconmayorfrecuenciaconelusodeclavijasdeKirchneryfijacióndorsaloconelusodetutoresexternos.Tambiénseobservapérdidadereducción,porusodeunaplacapalmarmuycortaoporelusodeenclavijadomúltipleconalambresdeKirschnerenunafracturaintraarticularcompleja.Esposiblequeademásdeclavijaspercutáneas,sedebausaruntutorexternoparaneutralizarlasfuerzasdecargayprevenirel

Figura 6. Trombosis de la arteria radial en el caso de FRD con desplazamiento a dorsal.

Afortunadamente la irrigación sanguínea a la mano resultó suficiente a través de la arteria cubital.

Figura 7. Fractura de radio distal FDR con conminución articular severa, la cual sigue siendo un

reto aun con implantes y técnicas quirúrgicas de actualidad.

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colapsodelafractura.Elenclavijadopercutáneocuandosehaceintrafo-cal,comolodescribióKapandji,tieneunaincidenciamenordepérdidadereducción(Figuras 8a, 8b y 8c).

En los casos en quehay unafracturadelmargendistalpalmardel radio distal puede ser difícilmantenerlareducciónyesnecesa-riosuplementarlafijaciónconsutu-raalacápsulavolardelaarticula-ciónradio-carpiana (Figura 9).

La luxación de la articulación radio-carpiana representa una variante extre-ma de las fracturas del margen palmar más distal del radio. Por su gran inesta-bilidad se debe considerar como una opción de salvataje la artrodesis primaria entre el radio y el semilunar, sobre todo para neutralizar la traslación cubital del carpo y la luxación palmar del carpo (Figura 10).

COMPLICACIOnES:SínDROMEDOLOROSOCOMPLEJOREGIOnALSDCR

SesiguesinentenderporcompletolafisiopatologíadeSDCR.(Figura 11).Sepuedenescribirvolúmenesalrespecto.Entérminosprácticos,laprevencióndeestacomplicaciónsepuedelograrconlasiguientesmedidas:• Controldeedema• Evitarinmovilizacióndellosdedos• Evitarvendajesapretados

Figura 8a. Pérdida de la reducción por una posición inadecuada de la muñeca al

utilizar un fijador externo.

Figura 8b. Osteosíntesis con una

placa muy corta.

Figura 8c. Enclavijado múltiple que no da sufi-ciente estabilidad con la

consecuente pérdida de la reducción.

Figura 9. Fractura del margen distal palmar del radio distal.

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Este documento es elaborado por Medigraphic

• Evitartracciónexcesivaentutoresexternos• Evitarlesionesanervioscutáneos:

I. Ramapalmardelmedianosobretodoenabordajespalmares(Figura 5) II. nervioradialsensitivoenlainstalacióndetutoresexternosyclavijasIII. Ramadorsalsensitivadelnerviocubitalenlareparacióndelfibrocartílago

triangularoenclavijadodelcúbito• Liberaciónapropiadadeunsíndromedetúneldecarpoagudo• Terapiainmediata,sobretodomovimientodelosdedos• Evitarmúltiplesintentosdereduccióncerrada• Asegurarlealpacientequedebeusarsumano,auncuandotengauntutoro

unaplacadeosteosíntesisounyeso

COMPLICACIOnES:RIGIDEzDIGITAL

Rigidezdigitalsederivade:• Inmovilizacióninadecuada• Edema• Presenciadeunsíndromedoloroso• Reintervenciónquirúrgica

Figura 10. Dislocación de la articulación radio-carpiana.

Figura 11. Caso extremo de SDCR en un paciente con FRD no desplazada.

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• Faltadecooperacióndelpaciente• Factoresdemotivaciónsecundaria

Lainmovilizacióninadecuadaen-cabezalalistaporqueeslarazónmáscomúnporlacuallospacientesdesarrollanrigidezdigital.Tambiénesel factormásfácildeeliminar.El caso típico sucedecuandoelpacientedepresentaalasaladeemergenciayseleinmovilizaconunyesoqueincluyelosdedosinclu-sivehastalapuntadelosdedos.Esungraveerrorinmovilizarlosdedosysedebeevitarsiempre.Losdedosdebendequedar libresamaneradequeelpacientepuedaempezaraejercitarloslosmásprontoposibleauncuandolafracturaseaestabi-lizadaporunaférula.Esesencialcontrolareledema.Lamaneramásefectivadelograrunexcelentecon-troldeledemaesexigiéndolealpa-cientequemantengasumanoelevada,conelantebrazoenposiciónvertical,mínimoalniveldelacara.Ycuandoestésentado,debededescansarelcodoenunasuperficieymantenerelantebrazovertical.

Lafaltadecooperacióndelpacientepuederesultarporpocoentendimientooporlapresenciadedolorincontrolable.

COMPLICACIOnES:SInOvITISYRUPTURATEnDInOSA

Esposible encontrar casosde sinovitis e inclusive ruptura tendinosaaunenfracturascontratamientoortopédiconooperatorio.Larupturadelextensorlargodelpulgarsucedeconmásfrecuenciaqueningúnotrotendón.Laincidenciaenlaseriepersonalesde0.5%.EltercercompartimientoextensoresangostoyestáíntimamenterelacionadoconeltubérculodeLister(Figura 12).Elextensolargodelpulgareselúnicotendónquecambiadetrayectoriahaciaunadirecciónmásradial.Lasfracturasdelaporcióndistalradial frecuentementepresentanconminucióndorsalincluyendoaltubérculodeLister,loquecausairritaciónten-dinosaeinclusiveruptura.Ademásdelairritaciónporelmismotrazodefractura,unaintervenciónquirúrgicapuedecausarirritacióntendinosa,comocuandosecolocanplacasdeosteosíntesisdorsales,entreellaslademásnotoriedadfuelaplacaPideSynthesyaretiradadelmercado.Puedehabertambiénirritacióntendinosayrupturaconelusodeplacaspalmares(Figura 12).Sedebeevitarusar tornillosqueresultenprominentesen lasuperficiedorsaldel radiocomo

Figura 12. Ilustración del autor que describe con detalle la anatomía dorsal del radio y cúbito

dorsalmente. Se demuestran los seis compartimentos tendinosos dorsales incluyendo

la anatomía de los tendones y sus compartimentos en un trazo proximal. Se observa cómo el

tubérculo de Lister funciona como polea respecto a la trayectoria del extensor largo del pulgar.

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Figura 13a. Las placas palmares también pueden causar irritación tendinosa y es importante que el borde distal de la placa no llegue muy distal para evitar contacto y roce con los tendones flexores.

Figura 13b. Sinovitis de los tendones extensores como resultado de la irritación por la placa dorsal.

sucedecuandolostornillosquedanmás largosde lodebido.El tendónquemáscomúnmenteseafectaeselflexorPollicisLongus(flexorlargodelpulgar).RupturadelFPLsehadocumentadoenlaliteratura.LatazamásaltaderupturadelFlexorPollicisLongusreportadade16%.4Esmuyraroquesucedaunaincidenciatanaltayesposiblequesedebaalhechodequeloscirujanosen2003teníanrelativamentepocaexperiencia.

COMPLICACIOnES:RIGIDEzEnELMOvIMIEnTODELAMUñECA

Sucedenconmuchomásfrecuenciaconabordajesporvíadorsal.Porestavía,lostendonesquedanencontactomuyestrechoconelimplanteoplacadorsalydesarrollanirritación,sinovitisyrupturaporfricción(Figura 13a y b).

COMPLICACIOnES: InESTAbILIDADDERADIO-CUbITALDISTALRCD

LagranmayoríadeFRDacompaña-dasdeunafracturade laestiloidescubital no requieren fijación delestiloides.Deigualmanera, lagranmayoría de FRD con avulsión delfibrocartílagotriangulartampocore-quierenreparación.ElautordeesteartículorevisólabasededatosdelaAOenSuizadesdesuiniciohasta1997(bernayDavos).Elmanejodelalesióndeestiloidescubitalcontinúasiendocontroversialylamayoríadeloscasosnosoncausadeinestabilidad.Sinembargo,esrecomendablehacerunaevaluaciónintraoperatoriaalrespectodelaestabilidaddelaRCDunavezquelaFRDhayasidoestabilizada.Lafijacióndelaestiloidescubitalsepuedelograrconenclavi-jadopercutáneo,otambiénconuncerclajedealambreaplicandoelprincipiodebandaentensión.Losabordajesabiertosalcúbitodistalsehacensobreelbordecubitalycurveandolaincisiónhaciadorsalparaevitarlesionarlaramacutáneadorsaldelnerviocubital.EnfracturasdetipoGaleazziconluxaciónseveradelaRCD,esrecomendablehacerlareducciónabiertadelaRCDpuestoquelacáp-sulasepuedeinterponeryocasionarunainestabilidadcrónicasevera.Deigual

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Figura 15. Osteotomía por consolidación viciosa de angulación dorsal por vía palmar.

manera,sedebehacerlareparacióndelfibrocartílagotriangularalhuesoconunasuturatransósea.

COMPLICACIOnES: REDUCCIónInADECUADA Y COnSOLIDACIónvICIOSA

Puedehaberdeformidaddel extre-modistaldelradiodespuésdeunafracturacomoresultadodelapérdidadereducciónoreduccióninadecuada(Figura 14 a).Losproblemasmásco-munesconconsolidacionesviciosasson:pérdidadefuerza,trastornosdela radio-cubital distal, síndromedeltúnel del carpo, pinzamiento ulno-carpianoydolorenaspectocubitaldelamuñeca.

Ladeformidadsepuedecorregirpormediodeunaosteotomía(Figura 14 b).Aquísecolocabajofluoroscopiaunaclavijadistalyendirecciónparalelaalasuperficiearticular.Elcortedeosteotomíasehaceparaleloalaclavija(esdecir,paraleloaladireccióndelasuperficiearticular)dejandosuficientehuesoenelfragmentodistalparalafijacióncorrespondiente.Elfragmentoproximalsepronaparaexponerelperiostiodorsal;elcualseencuentracon-tracturadoynoesposiblehacerlacorrecciónnecesariasinhacerunaincisióntransversaparaliberarestaimportanteestructura.Elperiostioeslaestructurabiológicaqueregenerarálacortezadorsal,porloqueesnecesariohacer

Figura 14a. Radiografías donde se observa una consolidación viciosa con pinzamiento

cúbito-carpiano y trastornos de la radio-cubital.

Figura 14b. Osteotomía de corrección del radio, con escisión (limitada) del cúbito distal

(Darrach) y se usó el fragmento del cúbito distal como injerto al sitio de la osteotomía.

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laincisióntransversalenelperiostiodorsalde1.5a2cmproxi-malalcortedelaos-teotomía.Elperiostiodistalfuncionarápararegenerar lacortezadorsalycompletarelpuenteentrelosfrag-mentosdelaosteoto-míadistalyproximal(Figura 15). Con elapoyodeunaplacavolarconaportesub-condral b loqueadoya no es necesariousarinjertoóseoes-tructural(Figura 16).Elcirujanopuedeusarhuesoes-ponjosodelolécranonde lamis-maextremidad(evitarfracturarelolécranon)oinclusiveusaralgúnsustitutoóseoapropiado.

Otracomplicaciónesunescalónarticularquecuandoocasionadoloralamovilizacióndelaarticulacióndelamuñeca,sedeberesolverconunaosteotomíadealineación,fijadaconunaplacayquesepuedeasis-tirartroscópicamente(Figura 17).

COMPLICACIOnES:RETARDODELACOnSOLIDACIOnYFALTADECOn-SOLIDACIón

ElcasotípicodefaltadeconsolidaciónenunaFRDesenunpacientedeterceraedadconunafracturamuydistalyconminuciónmetafisiariaalacualse lehadado tratamientoortopédicoperoconpocaposibilidadde inmo-vilizaciónadecuada.Esdecir,elpacientesequitaelyeso,oesimposibledeinmovilizar,comoenelcasodeunpacienteobesodeedadavanzadaocondemencia.Existenotrosmúltiplesfactoresquepuedeninterferirconlaconsolidaciónóseacomopuedenserfalladelimplante,infección(raramen-te)oporotrosfactoresbiológicos(diabetes,enfermedadrenal),fumadores,usodealendronatos,enestoscasoselsíntomadepresentaciónesdolorpersistente(Figura 18).

Figura 16. Radiografías postoperatorias después de osteotomía intraarticular donde se colocó una placa volar.

Figura 17. Vista artroscópica del escalón intraarticular. El escalón se trató con una

osteotomía intraarticular con asistencia artroscópica.

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COMPLICACIOnES:SínDROMESDEMALAALInEACIónDELAnTEbRAzO

Enfracturasconalteracióndelarcogótico entre la cortezametafisiariacubital del radio distal y la cortezametafisiaria radial del cúbito distalesimportanteevitarcontracturasdelamembrana interóseayalteracióna la articulación del antebrazo (lacualincluyelaradiocubitalproximal,laradiocubitaldistalylarelaciónen-treelradioyelcúbitoalolargodelantebrazo).

Las fracturasencuestión sonaquellasconconmimuciónseveraenlacualesunfijadorexternoconvencionalnoessuficienteparaestabilizarymantenerlarelaciónentreelradiodistalyelcúbitodistal.Enestoscasos,esnecesariousaruntutorexternoenconfiguracióndeDelta(Figura 19).EltutorenDeltaestabilizaelcúbitoymantieneelespaciointeróseoentreelradioyelcúbitoabiertoalolargodeesteespacioyrestauraelarcogóticoentrelacorte-zacubitaldelradiodistalylacortezaradialdelcúbitodistal.Enotraspalabras,fijacióncontutorenDeltaesnecesariaocasionalmenteparaestabilizaratravésdelaarticulaciónradio-carpianaylaarticulaciónradio-cubitallongitudinal,laar-ticulacióninteróseadelantebrazo.Detalmaneraseprevienenlascontracturasdelamembranainteróseayseprevienenlasdeformidadesdelantebrazoque

Figura 18. Paciente con dolor persistente después de fijación interna. El motivo del dolor resultó debido a falta de consolidación de la faceta cubital del radio distal. El hueso se encontró

esclerótico y con poca vascularización. Se usó autoinjerto proveniente del olécranon para lograr la consolidación ósea. En el abordaje palmar siempre es importante evitar lesionar la tenue

vascularidad del margen distal del radio para minimizar la incidencia de necrosis avascular de los fragmentos distales.

Figura 19. Tutor externo a manera de Delta, para estabilizar a través de la articulación radio-carpiana

y la articulación radio-cubital longitudinal (la articulación interósea del antebrazo).

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limitenlarotación.Alas4semanasseretiraelfijadorparapermitirelmovimien-toentreelradioyelcubito.

BiBliogRafía

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complicaciones de fracturas de radio distal · fractura de radio distal, por lo cual se considera...

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