ISSN 1515-1786 Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol. Vol. 66, № 2, págs. 106-111

Fracturas complejas del radio distal. Osteosíntesis combinada. Indicaciones. Resultados

IVAN BITAR, BARTOLOMÉ LUIS ALLENDE (h), GUSTAVO GONZÁLEZ, CRISTIAN ALLENDE, CLAUDIO COCCO,

RODRIGO REMONDINO y BARTOLOMÉ TOMAS ALLENDE

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Allende, Córdoba.

RESUMEN: Entre 1990 y 1999, analizamos en forma retrospectiva 60 fracturas complejas del radio distal asociadas a traumatismos de alta energía que recibie-ron fijación combinada. El factor etiológico principal fue accidente laboral en 38 casos y accidente de tránsito en 14 casos (86%); el miembro más afectado fue el derecho (45 casos). La serie está formada por 48 hom-bres y 18 mujeres con una edad promedio de 28 años (rango 17-82 años); el seguimiento promedio fue de 2,5 años. El 90% de las fracturas fue intervenida dentro de las primeras 96 horas del ingreso. El 80% (48) de las fracturas presentó compromiso articular. En 36 casos (60%), registramos compromiso del complejo fibro-triangular, 29 casos (80%) fueron operados y, en 12 casos (20%), había patología carpiana asociada (ósea y/o ligamentaria) que requirió tratamiento quirúrgico. Hubo un 75% (45 casos) de lesiones asociadas de dife-rente gravedad. El tiempo promedio de consolidación fue de 58 días y coincidió con el inicio de la rehabilita-ción. Se indicó combinación tutor externo y Kirschner en 25 casos; combinación placa de osteosíntesis y Kirschner, en 25 casos; y tutor, placa y Kirschner en 10 casos. Indicamos injerto óseo autólogo en 35 casos. El objetivo del tratamiento fue lograr en forma primaria la mejor reducción y estabilización con el menor núme-ro de implantes y el menor abordaje quirúrgico para permitir una recuperación temprana del paciente, con movimiento articular precoz, duradero y ausencia de dolor. En esta serie, los resultados objetivos y subje-tivos fueron satisfactorios, si se considera el elevado índice de fracturas articulares de reducción no ana-tómica, el traumatismo de alta energía asociado y el elevado índice de lesiones locales osteoarticulares aso-ciadas. El porcentaje de complicaciones y malos resul-tados (10%) se relaciona con fracturas articulares de reducción no anatómica.

PALABRAS CLAVE: Muñeca. Radio. Fractura del radio.

COMPLEX FRACTURES OF THE RADIUS. COMBINED OSTEOSYNTHESIS. INDICATIONS. RESULTS

ABSTRACT: We retrospectively analyzed 60 complex fractures of the radius associated to high impact trau-ma, treated with combined fixation between 1990 and 1999. Primary etiologies were labor injuries in 38 cases and traffic accident in 14 cases (86%); right limb was predominantly affected (45 cases). The series included 48 men and 18 women; average age 28 years (range 17-82 years); average follow-up was 2.5 years. The 90% of fractures were treated surgically within 96 hours of admission. Forty eight fractures (80%) had joint involvement. In 36 cases (60%), the fibrous triangle complex was involved; 29 cases (80%) were treated sur-gically and 12 cases (20%) had associated carpal in-volvement (bone and/or ligamentous) requiring surgical treatment. Forty five cases (75%) had associated le-sions of varied severity. Average time to consolidation was 58 days, at which time rehabilitation began. External fixators and Kirschner were used in 25 cases; osteosynthesis plaque and Kirschner, in 25 cases; fixa-tors, plaque and Kirschner in 10 cases; and autologous bone graft in 35 cases. The aim of the treatment was to achieve primarily the best reduction and stabilization with fewer implants and small surgical approach to allow a rapid recovery of the patient, with early and lasting articular movement, and without pain. In this series, satisfactory objective and subjective outcomes were obtained, if we consider the high rate of joint frac-tures without non-anatomic reduction, the associated high impact trauma and the high rate of associated local osteoarticular lesions. The rate of complications and poor results (10%) correlates to joint fractures with non-anatomic reduction.

KEY WORDS: Wrist. Radius. Fracture of radius.

Recibido el 30-1-2001. Aceptado luego de la evaluación el 27-2-2001. Correspondencia:

Dr. IVAN BITAR Hipólito Irigoyen 384 (5000) Córdoba Argentina Fax 0351-4269209

Un importante número de fracturas del radio distal si-gue siendo un desafío para el cirujano ortopedista. El trau-matismo de alta energía origina en la mayoría de los casos

fracturas con alto grado de conminución, desplazamien-tos, pérdida ósea, lesión musculotendinosa, neurovascu-lar, habitualmente asociados a graves lesiones locales osteoarticulares y/o sistémicas que no sólo ensombrecen el pronóstico de la fractura, sino que también, en muchos casos, ponen en riesgo la vida del paciente. Las fracturas complejas del radio distal son inestables y demandan siempre un tratamiento quirúrgico.

Existen diferentes formas y patrones fractúranos arti-culares y/o metafisarios que integran el capítulo de fractu-ras complejas del radio distal, fracturas extraarticulares con gran conminución metafisaria, fracturas intraarticula-res desplazadas, fracturas mixtas, fracturas luxaciones ra-diocarpianas, etcétera. Desde el punto de vista quirúrgico, el manejo apropiado del factor "inestabilidad" es la clave del éxito.6,16,18

El objetivo del tratamiento quirúrgico es otorgar la mejor anatomía articular, congruencia (<2 mm), altura ra-dial (<5 mm), inclinación dorsal (<10°) mediante fijación rígida y estable asegurando fuerza, estabilidad, función precoz, duradera y ausencia de dolor.1

La reducción y estabilización combinada es obligato-ria en la mayoría de los traumatismos de alta energía.19

Nuestra tendencia quirúrgica actual es lograr, en forma pri-maria, la mejor reducción y estabilización con la menor cantidad de implantes y el menor abordaje quirúrgico.

Con la constante aparición de nuevos implantes e ins-trumental quirúrgico, el intensificador de imágenes, el continuo perfeccionamiento en técnicas de fijación interna y externa, y fundamentalmente, la experiencia del cirujano en el manejo de estas lesiones es posible lograr resultados satisfactorios combinando los diferentes sistemas de fija-ción y las técnicas de abordaje.

Material y métodos

Entre 1990 y 1999, analizamos en forma retrospectiva 60 frac-turas complejas del radio distal asociadas a traumatismos de alta energía, que recibieron fijación combinada. El factor etiológico prin-cipal fue el accidente laboral en 38 casos y el accidente de tránsito en 14 casos (86%) y el miembro más afectado fue el derecho (45 casos). La serie está formada por 48 hombres y 18 mujeres, con una edad promedio de 28 años (rango 17-82 años); el seguimiento promedio fue de 2,5 años. El 90% de las fracturas fue intervenida dentro de las primeras 96 horas del ingreso. El 80% (48 casos) de las fracturas pre-sentó compromiso articular. Registramos compromiso del complejo fibrotriangular en 36 casos (60%), 29 casos (80%) fueron operados y un 20% de los casos (12 pacientes) tenia patología carpiana asociada (ósea y/o ligamentaria), que requirió tratamiento quirúrgico. Se de-tectó un 75% (45 casos) de lesiones asociadas de diferente gravedad. El tiempo promedio de consolidación fue de 58 días y coincidió con el inicio de la rehabilitación.

Intervenimos quirúrgicamente 48 fracturas articulares (80%) (fracturas: 4 B1, 6 B2, 12 B3, 6 C1, 15 C2, 5 C3) y 12 fracturas ex-traarticulares (20%) asociadas en su mayoría a conminución metafi-saria (4 A2, 8 A3). En esta serie, existe un gran número de patrones fractúranos combinados de difícil clasificación. Registramos un 15% (9 casos) de fracturas expuestas, 6 GI, 2 GII y 1 GIIIB; 4 fueron ar-ticulares y 5, extraarticulares. Todas fueron operadas dentro de las

primeras 72 horas del ingreso y, en general, no alteraron el pronóstico de la fractura.

Se indicó la combinación tutor externo y clavijas de Kirschner en 25 casos (4 B2, 4 C1, 10 C2, 3 C3, 4 A4); es decir, que hubo un elevado índice (42%) de reducción y estabilización a cielo cerrado.

Se indicó injerto esponjoso autólogo de cresta ilíaca en 23 ca-sos y tricortical de cresta en 12 casos, siempre formando parte de un sistema de fijación combinada.

Se indicaron 25 placas de osteosíntesis de 3,5 mm (6 dorsales y 19 volares) asociadas a clavijas de Kirschner transfracturarias y/o in-trafocales (fracturas: 4 B1, 10B3, 2 C1, 3 C2,4 A2, 2 A3) (Figs. 1 y 2). La combinación placa, tutor y Kirschner se utilizó en 10 casos (2 B2, 2 B3, 2 C2, 2 C3, 2 A3). En todos los casos, el tiempo promedio de permanencia del tutor fue de 38 días (Figs. 3 y 4).

Realizamos una evaluación subjetiva teniendo en cuenta sínto-mas y signos, como dolor (artritis residual), edema residual, pérdida de fuerza, impotencia funcional (flexoextensión y pronosupinación), reinserción a su actividad normal, capacidad para realizar deportes, etc.; se formaron 3 grupos clasificados en bueno, regular y malo. To-dos los pacientes fueron encuestados.

Llevamos a cabo una evaluación objetiva considerando los gra-dos de flexoextensión (bueno: flexoextensión mayor o igual 60°, re-gular: flexoextensión entre 60° y 35°; malo: flexoextensión <35°) y pronosupinación obtenidos después de 6 meses de rehabilitación (bueno: pronosupinación igual o mayor a 170°; regular: pronosupi-nación entre 120° y 170°; malos: pronosupinación <120°).

Se evaluó calidad de reducción obtenida mediante la congruen-cia articular ( > o < 2 mm), la altura radial ( > o < 5 mm) y la incli-nación dorsal (> o < a 10°); se realizó una categorización dicotómi-ca de esta variable en anatómica y no anatómica, y se efectuó una interrelación de reducción obtenida con dolor y función referida.

Se registró el porcentaje de complicaciones en el posoperatorio mediato.

Resultados

Resultados subjetivos

Los resultados fueron buenos en 49 casos (82%): 38 fracturas articulares y 11 extraarticulares; regulares en 6 casos (10%): 5 fracturas articulares y 1 fractura extraarti-cular, y malos en 5 casos (8%): 5 fracturas articulares a va-rios fragmentos.

Resultados objetivos

Se obtuvieron resultados buenos en 43 casos (72%): 31 fracturas articulares y 12 extraarticulares; regulares en 11 casos (18%): 11 fracturas articulares, y malos en 6 ca-sos (10%): 6 fracturas articulares a varios fragmentos.

Calidad de reducción

Se obtuvo reducción anatómica en 54 casos (90%). El porcentaje restante (reducción no anatómica) está asociado fundamentalmente a fracturas articulares con incongruencia o escalón articular >2 mm, dolor probablemente por artritis secundaria, flexoextensión disminuida, pérdida de fuerza, edema residual, osteopenia, cambio de actividad laboral, etcétera.

Complicaciones

En los primeros dos meses del periodo posoperatorio, registramos:

Figura 1. Paciente de sexo masculino, 25 años, con politraumatismo. A, fractura AO B3 frente. B, perfil. C, osteosíntesis combinada. Placa en T de 3,5 mm de diámetro más clavija. D, perfil, posoperatorio.

a) 14 casos de neuropraxia aguda; todos evoluciona-ron satisfactoriamente después de la intervención quirúrgi-ca y la liberación correspondiente.

b) 12 casos de distrofia simpática refleja en pacientes mayores de 50 años con fracturas articulares tratadas con fijación externa y fijación interna. Todos evolucionaron sa-tisfactoriamente después de retirar el tutor externo y co-menzar la movilización.

c) 6 infecciones superficiales, 5 asociadas a Kirschner percutáneos largos que perforaron la piel y 1 caso en Schanz de tutor externo.

d) 3 casos de pérdida de altura radial y colapso meta-fisario por osteosíntesis insuficiente. Fue necesaria una nueva intervención quirúrgica.

Discusión

Actualmente, un alto porcentaje de fracturas del radio distal no recibe el tratamiento adecuado. La elección del me-jor tratamiento no sólo depende de una imagen radiográfica o de la clasificación determinada, sino también del contexto patológico local y sistémico, el contexto social, económico e intelectual del paciente. El análisis minucioso de estos facto-res permite seleccionar la mejor estrategia terapéutica.

Nuestro objetivo terapéutico es lograr reducción ana-tómica (congruencia articular, altura radial e inclinación), restaurar alineación, continuidad y longitud ósea con fija-ción estable para permitir movimientos articulares tempra-nos, duraderos y sin dolor.

Nuestra tendencia quirúrgica actual está en constante cambio; en fracturas de alta complejidad, estamos perfec-

cionando técnicas quirúrgicas de reducción y estabiliza-ción con el menor número y magnitud de implantes com-binando vías de abordaje de invasividad mínima.

Desde el punto de vista quirúrgico, la experiencia del cirujano en el manejo de estas lesiones, el nuevo instru-mental quirúrgico, la variedad de implantes, el intensifica-dor de imágenes, la fijación combinada, etc., permiten lo-grar resultados semejantes a fracturas simples en fracturas complejas del radio distal.

Indicamos fijación externa (35 casos) en forma tem-poral y sólo en aquellas fracturas que necesitan lograr con-gruencia, altura, alineación, neutralización de fijación in-terna o fuerzas de compresión axial o evitar el colapso ar-ticular y/o metafisario.4,9,21

En esta serie, todos los casos con fijación externa pri-maria recibieron simultáneamente algún tipo de fijación interna asociada. La fijación interna seleccionada depende del tipo de fractura, compromiso articular, criterios de inestabilidad, nivel de complejidad, patrones fracturarlos asociados, forma de reducción, tiempo de evolución, compromiso de tejidos blandos, grado de exposición y ni-vel de contaminación, nivel intelectual, estado sistémico, etcétera.

En fracturas metafisarias con compromiso articular o sin él, asociadas a conminución severa (>50%) es necesario, en primera instancia, restablecer la continuidad y, por ende, la estabilidad de la cortical volar mediante placas de osteo-síntesis.10,15 Indicamos esponjosa autóloga17 para rellenar de-fectos óseos, aportar estabilidad a la fractura y/o acelerar la cicatrización del hueso. En ciertos casos (pérdida ósea seve-ra, compromiso severo de ambas corticales, etc.), indicamos

Figura 2. Paciente de sexo femenino, 55 años. A, fractura AO C3. B, frente, posoperatorio inmediato. Reducción a cielo abierto, injerto óseo tricortical de cresta ilíaca, clavijas más tutor externo transarticular. C, perfil, posoperatorio. D, 5 semanas de posoperatorio, una vez retirado el tutor externo.

injerto tricortical de cresta ilíaca,7 cumple con los mismos principios biológicos anteriormente enunciados, pero apor-ta mayor estructura, fuerza y estabilidad. En la actualidad, existen diferentes tipos de cementos óseos remodelables (Norian SRS, etc.) que otorgan, en forma primaria, mayor fuerza y estabilidad con buena incorporación.20 No tenemos experiencia en el manejo de este sustituto.

En fracturas con compromiso del margen volar y/o dorsal, indicamos reducción y estabilización a cielo abier-to con placas de soporte con tornillos de ubicación proxi-

mal. El tamaño de los fragmentos, cantidad, ubicación, pa-trones fracturarios asociados, criterios de inestabilidad, conminución metafisaria, etc., deciden la selección de fija-ción interna asociada y vías de abordaje.

En esta serie, las clavijas de Kirschner percutáneas transfracturarias y/o intrafocales fueron el sistema de fija-ción interna más utilizado. Indicadas correctamente (siste-ma de fijación combinada) aportan gran estabilidad me-diante abordaje mínimo.2,3,7,8,10-14

Es importante considerar el porcentaje de lesiones lo-cales osteoligamentarias y/o de tejidos blandos asociadas, el

Figura 3. Paciente de sexo femenino, 60 años. A, fractura AO C2. B, posoperatorio, tutor externo, placa cubito más injerto óseo autólogo en metáfisis de radio. C, 1,5 años de posoperatorio.

Figura 4. Paciente de sexo femenino, 36 años, con politraumatismo. A, fractura AO C3, frente. B, perfil. C, tutor externo más injerto óseo más placa de sostén. D, frente, posoperatorio. E, perfil.

manejo primario inapropiado de estas lesiones ensombrece el pronóstico de la mejor reconstrucción del radio distal.

El porcentaje de resultados buenos y regulares en esta serie es satisfactorio, si tenemos en cuenta el elevado índi-

ce de fracturas articulares (80%), el traumatismo de alta energía como mecanismo de acción principal y el alto ín-dice de lesiones locales asociadas.

El porcentaje de resultados malos objetivos y subjeti-

vos está relacionado con fracturas articulares multifrag-mentarias de reducción no anatómica (10%).

Creemos que la intervención quirúrgica a cielo abierto en fracturas complejas del radio distal, con frecuencia, se justifica en estas lesiones, pero el aprendizaje y el perfec-cionamiento en técnicas operatorias deben ser constantes, para lograr resultados quirúrgicos y funcionales satisfacto-rios mediante abordajes mínimos y reducido número de implantes.

Conclusiones

1. En la actualidad, los sistemas de osteosíntesis com-binada, si están indicados correctamente, permiten lograr resultados quirúrgicos y funcionales semejantes a las frac-turas simples.

2. El objetivo del tratamiento es lograr, en forma prima-

ria, la mejor reducción y estabilización con el menor número de implantes mediante técnicas de invasividad mínima.

3. La fijación externa tiene indicación temporal. Con-sideramos que debe formar parte de un sistema de fijación combinada.

4. Las clavijas de Kirschner, indicadas correctamente, aportan gran estabilidad con mínima lesión de tejidos blandos, reducida magnitud de implante y costo mínimo.

5. Existe un elevado índice de fracturas complejas del radio distal que puede ser intervenido por métodos hoy lla-mados "biológicos"; si estos fracasan, es obligatoria la re-ducción y la estabilización a cielo abierto.

6. El índice de buenos resultados objetivos y subjeti-vos obtenidos en esta serie es satisfactorio, si tenemos en cuenta el elevado índice de fracturas articulares, su asocia-ción a traumatismos de alta energía y el elevado número de lesiones osteoarticulares locales asociadas.

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