fx. distal de cubito y radio

8/10/2019 Fx. Distal de Cubito y Radio

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FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DEL RADIO.

Son las fracturas ms frecuentes, sobrevienen durante una cada sobre la mano y

son muy frecuentes en las mujeres de edad avanzada, osteoporticas. Tambin son

frecuentes en las personas jvenes (deporte, accidentes de trfico, accidentes

laborales).

El mecanismo de fractura:

- una hiper-extensin: fractura con desplazamiento dorsal.

- una hiper-flexin: fracturas con desplazamiento palmar.

- una inclinacin radial: fracturas cuneanas externas.

- una inclinacin cubital.

El diagnstico clnico ser visto con la descripcin de los dos tipos principales de

fracturas: POUTEAU-COLLES y GOYRAND-SMITH.

La radiografa muestra el trazo o los trazos de fractura. La clasificacin de estas

fracturas esta basada sobre las lesiones radiolgicamente visibles y el mecanismo

de produccin.

La clasificacin que ha sido ms utilizada en Francia es la de CASTAING, la cual ha

sido modificada y simplificada por KAPANDJI. Se debe individualizar al trazo

principal, transversal (supra-articular) u oblicuo (siempre intra-articular), y al

trazo secundario que puede llegar a la articulacin radio-carpiana, creando as las

fracturas en T sagitales, o las fracturas en T frontales y a las fracturas

conminutivas.

Clasificacinde las fracturas de la extremidad distal del radio (CASTAING,modificada por KAPANDJI).

Sin desplazamiento. Fractura sin conminucin posterior. Conminucin posterior, 2

fragmento?


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Fractura en T frontal, bi-marginal. Fractura en T sagital. Fractura cuneana

externa.

Fractura marginal posterior. Fractura marginal posterior. Fractura de GOYRAND-SMITH.

Fractura en cruz o conminutiva.


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Fractura de los 2 huesos. Callos viciosos.

FRACTURA DE POUTEAU-COLLES

Se trata de una fractura situada a menos de 2,5 cms de la interlinea radio-carpiana,

en una zona de transicin entre el hueso esponjoso y cortical.

Sobreviene en los adultos y en los ancianos, despus de una cada sobre la palma

de la mano (mecanismo de compresin e hiperextensin).

El desplazamiento es caracterstico al examen fsico y radiolgico:

* De perfil:

- Desplazamiento en "dorso de tenedor" por el hundimiento seo dorsal

(compresin).

- Fractura engranada (impacto del hueso esponjoso).

- Interlinea articular inclinada dorsalmente (la inclinacin normal de perfil

es de 5).

* De frente:- Ascensin de la estiloides radial, desviacin radial de la mano (Signo de

LAUGIER).

- Protuberancia palmar del fragmento proximal.

- Arrancamiento de la estiloides cubital por el ligamento triangular

(estiloides-radial), es la fractura de MARCHANT, con una luxacin de la

articulacin radio-cubital distal.

Deformacin "en dorso de tenedor", de perfil. De frente, desviacin radial, ascensin de la

estiloides radial.


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Reduccin por traccin, despus presin dorsal e inclinacin cubital. Podemos utilizar dedaleras

japonesas.

Aspectos del antebrazo, antes y despus de la reduccin

- El yeso ser entonces confeccionado, y puede incluir al codo o se lo puede libre,segn la "escuela". El yeso debe estar bien modelado y bien acolchado para evitar

los desplazamientos secundarios.

La posicin de inmovilizacin para las fracturas de POUTEAU-COLLES: se debe

enyesar a la mueca en flexin palmar e inclinacin cubital, sin exagerar.

Raramente ser necesario acentuar esta posicin en las fracturas muy inestables.

En esos casos debemos prever un recambio del yeso al cabo de 10 das para

disminuir la inclinacin cubital.


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Inclinacin radial. Reduccin y correccin en inclinacin cubital dentro del yeso + flexin

palmar.

Las radiografascon el yeso debern ser realizadas al 5 da (o algunos das mstarde), para descartar desplazamientos secundarios.

La movilizacin de los dedos debe iniciarse inmediatamente y para ello el borde

del yeso no debe molestar para la flexin de las articulaciones metacarpo-

falngicas. La reeducacin continuara luego de retirar el yeso, para recuperar la

movilidad completa.

La consolidacin se lleva a cabo en 5 a 6 semanas.

2)El tratamiento quirrgico de las fracturas de POUTEAU.- El enclavijado simple fija a las fracturas inestables con una o dos clavijas

puestas en plaza bajo control radioscpico. Se corta el excedente de la clavija,dejando que sobrepase un poco el nivel de la piel. Ella puede quedar as, con la

condicin de proteger la extremidad con compresas estriles, bajo el yeso. Algunos

prefieren cortar las clavijas y hundirlas bajo la piel (lo que obliga a reabrir la piel

para extraerlas, al cabo de 4 a 6 semanas). Los desplazamientos secundarios son

frecuentes, a pesar del enyesado.

Enclavijado simple (intra focal)

- El enclavijado de KAPANDJI.El principio es el de introducir las clavijas dentro del foco de fractura, de tal forma

que tomen apoyo sobre el mismo fragmento seo y por otra parte, sobre la corticalopuesta. Esta clavija realiza as un tope, que tiene el efecto de impedir que el hueso


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se impacte en el otro fragmento. Comenzamos por la clavija externa, la

introducimos en el foco de fractura y la inclinamos hacia proximal para hundirla

hasta la cortical opuesta, en donde ella toma un apoyo slido. Se utiliza el mismo

protocolo para la clavija dorsal. Podemos utilizar clavijas rasuradas y protegidas

por una pequea tuerca cnica que ser atornillada en la extremidad de la clavija y

que ser ocultada bajo la piel (esto tiene por meta proteger a los tendonesvecinos). Se pueden introducir 2 a 4 clavijas, segn el caso. Ellas sern retiradas

despus de 6 semanas. Con este mtodo se evita el enyesado y podemos movilizar

de inmediato a la mueca (suavemente), sin arriesgarnos a desplazamientos

secundarios, los cuales son frecuentes en los tratamientos con clavijas percutneas

simples.

Mtodo de KAPANDJI: colocacin de la primera clavija

Aspecto de la clavija de frente y de perfil. Podemos agregar 2 o 3 clavijas.

Radiografa de control, con 2 clavija. Ejemplo de una fractura estabilizada por 3 clavijas.

Las complicaciones de la fractura de POUTEAU.

Ellas son comunes a las otras fracturas de la extremidad distal del radio.- Laspseudoartrosis son excepcionales.


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- Los callos viciosos son la principal complicacin. Pueden ser consecuencia deuna ausencia de reduccin, o de un desplazamiento secundario dentro del yeso.

Ellos reproducen el desplazamiento inicial, es decir, una inclinacin radial y dorsal

de la mano.

La correccin de los callos viciosos por osteotoma puede ser necesaria para

recuperar una buena funcin y especialmente la fuerza de prehensin. Las

osteotomas pueden ser de abertura (o de adiccin) o osteotomas "curvi-planas"fijadas por placas. La meta es la de reestablecer una inclinacin radial de 25 y la

nivelacin de la estiloides.

- El sndrome del canal carpiano:Es una complicacin frecuente que esta ligadaal conflicto en el canal carpiano a causa de la disminucin del espacio interno. Los

tendones flexores se sitan en el estrecho (A)y sufren una irritacin crnica queperpeta el conflicto y la inflamacin. Este crculo vicioso afecta al nervio mediano,

quien tambin se encuentra alojado en ese estrecho tnel fibroso y sufre la

compresin.

Los pacientes presentan:

- Dolores nocturnos, que pueden ser demostrados durante el examen mediante la

hiperflexin y la hiperextensin de la mueca (B)y la percusin de la zonaanterior (C).- Parestesias y dolores irradiados en el territorio del nervio mediano: palma de la

mano, 3 primeros dedos y la mitad externa del 4 dedo (D).


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- Tambin podemos ver roturas de los tendones flexores o extensores, pero

sobretodo del tendn extensor del pulgar, porque ste entra en conflicto con el

relieve seo.

- Podemos explorar el estado del nervio mediano mediante la Electromiografa.

El sndrome del canal carpiano existe con frecuencia fuera de complicaciones

secuelares de fracturas distales del radio, sobre todo en las mujeres.

El tratamiento mdico se compone de las infiltraciones de corticoides en el canal

carpiano.

Cuando estas infiltraciones no surten ningn efecto, se debe realizar el tratamiento

quirrgico, que consiste en la seccin del tendn anular del carpo (operacin que

puede ser efectuada a cielo abierto o bajo control endoscpico)

- El sndrome de SUDEK(o de LERICHE, o algodistrofia) (ver captulo degeneralidades).

Es descubierto con frecuencia luego de retirar el yeso. Los dedos son edematosos y

se flexionan con dificultad. Dolor, calor y edema constantes. Osteoporosis difusa en

las radiografas.

LA FRACTURA DE GOYRAND-SMITH

El trazo de fractura esta situado al mismo nivel que la fractura de POUTEAU-

COLLES, pero el traumatismo es el de una cada sobre el dorso de la mano y el

desplazamiento es inverso al lo anteriormente descrito (de perfil). La angulacin

es posterior.


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La reduccin se realiza mediante traccin, en supinacin, hasta desimpactar los

fragmentos, mientras se aplica una presin sobre la epfisis desde anterior hacia

posterior.

- Para la contencin de la fractura se necesita un yeso que incluya al codo, y la

mueca debe estar en flexin dorsal e inclinacin cubital.

- Las radiografas de control deben realizarse sistemtica y repetidamente (cada

semana al inicio del tratamiento), para descartar los desplazamientos secundarios

dentro del yeso. La inmovilizacin ser retirada en 6 semanas.

- A veces se propone la osteosntesis con placa.

FRACTURAS ARTICULARES DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO.

Hay una irradiacin de la fractura hacia la interlinea articular, a veces con varios

fragmentos: Fracturas en T frontal, en T sagital, fracturas en cruz y fracturas

marginales posteriores o anteriores.

La gravedad reside en el resentimiento sobre la funcin de la articulacin radio-

carpiana luego de la consolidacin. El riesgo de rigidez es importante, incluso si la

reduccin es correcta.

- La reduccin es difcil de obtener con el tratamiento ortopdico. Los

desplazamientos dentro del yeso son frecuentes.

- El tratamiento quirrgico es preferible (osteosntesis con clavijas, tornillos,placas).

* Clavijas percutneas colocadas bajo control radioscpico (la reduccin es

difcil).

Podemos realizar una traccin sobre el codo flexionado, mediante un peso y una

correa, mientras que la mano es estabilizada por "dedaleras japonesas". La

reduccin ser obtenida con manipulaciones complementarias y luego se realiza la

estabilizacin con osteosntesis, ya sea por el mtodo de KAPANDJI, ya sea porclavijas o tornillos colocados a cielo abierto.


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Ejemplos de montajes para fracturas marginales o mismo para una bi-marginal.

* Osteosntesis con placas atornilladas (sobre todo en los pacientes

jvenes).

Fracturas marginales reducidas y fijadas por placas.


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Fracturas conminutivas Fijacin posibles con placas y tornillos

Fracturas marginales, reducidas y fijadas por placa y tornillos.

* La traccin bipolar, puede ser propuesta en las fracturas muy conminutivas. La

reduccin se realiza con la ayuda de una clavija puesta a travs de losmetacarpianos y de otra clavija puesta a travs del cubito. Cuando la traccin es

reglada y la fractura esta reducida, se confecciona el yeso incluyendo a las clavijas

y luego se retiran los estribos de traccin. El yeso y las clavijas sern retirados

luego de 4a 6 semanas.

Tambin podemos utilizar el fijador externo.


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Fracturas conminutivas.

Traccin bipolar. Fijador externo.

FRACTURAS DE LA ESTILOIDES RADIAL (O CUNEANAS EXTERNAS).

Si ellas no estn desplazadas, pueden ser tratadas simplemente con yeso.

En caso de desplazamiento, es preferible reestablecer perfectamente la interlinea

radio-carpiana mediante una osteosntesis, con clavijas metlicas, tornillos o mini

placas.


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Tratamiento de las fracturas cuneanas externas: por simple enclavijado, tornillo o mini placa.

FRACTURAS EN EL NIO

El nio presenta a menudo las fracturas en el 1/4 distal de ambos huesos del

antebrazo, con desplazamientos importantes muy difciles de reducir. La maniobra

de reduccin se consiste en la hiper-extensin para reducir el cabalgamiento de los

fragmentos, apoyando con los pulgares, luego una correccin de la angulacin.

Podemos utilizar tambin las "dedaleras japonesas" para obtener una reduccin

progresiva, pero a veces se debe recurrir a la reduccin quirrgica (por

irreductibilidad, interposicin muscular).

El nio presenta frecuentemente las fracturas en "tallo verde" o en "cao de

plomo". El trazo de fractura esta situado un poco ms proximalmente que en las

fracturas de POUTEAU-COLLES del adulto.

Cuando el desplazamiento es mnimo con frecuencia no intervenimos con intentos

de reduccin y solo se realiza el yeso, que permanecer durante unas 3 semanas.


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Fractura en "cao de plomo".

Desprendimiento epifisiario SALTER-HARRIS tipo II, con una primera reduccin imperfecta,

modificacin y enyesado.

Las fracturas-desprendimientos epifisiarios son frecuentes en los nios,

especialmente los desprendimientos puros (tipo I de SALTER-HARRIS), y lasfracturas desprendimientos con una cua pstero-externa (tipo II).

Las consecuencias pueden ser funcionalmente graves (ver generalidades sobre las

fracturas)

La reduccin debe ser lo mas perfecta posible, para disminuir el riesgo de

epifisiodsis.

SALTER I SALTER II SALTER III SALTER IV

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fx. distal de cubito y radio

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