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PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · VOL.5 · SUPL. II: 51-55 ORIGINAL

RESUMENLa reducción cerrada y fijación externa con o sin agujas,es una alternativa válida de tratamiento de las fracturasdel radio distal, especialmente aquellas con importanteconminución dorsal. Presentamos las evolución histórica, indicaciones, técnicaquirúrgica, complicaciones y resultados de esta técnica.

Palabras clave: Radio distal, fractura, reducción cerrada, fijación externa.

ABSTRACTClosed reduction and external fixation with or without pinsis a valid treatment option for distal radius fractures, parti-cularly in those characterized by important dorsal commi-nution.We review the historical evolution, indications, surgicaltechnique, complications and results of this technique.

Key words:Distal radius, fracture, closed reduction, external fixation.

Fijación externa en fracturas del extremo distal del radio

External f ixation in distal radius fractures

Pombo S. , Viéitez A., Domínguez P. ,Couceiro J .

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaComplejo Hospitalario Universitario Santiago deCompostela. A Coruña

Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. II: 51-55

Correspondencia:S. Pombo ExpósitoServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaComplejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. A Coruñ[email protected]

INTRODUCCIÓN

Las fracturas por compresión de la extremidaddistal del radio se caracterizan porque la fuerzaactuante provoca una impactación del tejido óseoesponjoso metafisario. Esto va a condicionar que,al conseguir la reducción de los fragmentos arti-culares por tracción, se provoca la aparición deun vacío óseo central metafisario, y por tanto lapérdida del principal soporte estructural para elhueso subcondral.

Estas características hacen de estas fracturasextremadamente inestables, ya que tienen unagran tendencia al colapso y, por tanto, al acorta-miento residual del radio, que conlleva un disba-lance de la articulación radiocubital distal, locual se traduce clínicamente en dolor y limitaciónen los movimientos de pronosupinación.

Por tanto, podríamos intuir que ante estas frac-turas, el principal reto para el cirujano no es con-seguir la reducción inicial, sino ser capaz de man-tener esta reducción hasta la consolidación de lamisma. La tendencia de la fractura al desplaza-miento secundario puede de alguna manera pre-decirse en función de ciertos parámetros como elgrado de conminución dorsal, desplazamientoinicial y calidad del hueso fracturado.

El concepto de ligamentotaxis fue descrito porel profesor Vidal en 1977. Se basa en que al man-tenerse los ligamentos extrínsecos de la muñecaintactos y sus inserciones óseas, cuando éstos setensionan mediante tracción de la extremidad ac-túan llevando los fragmentos de la fractura a suposición anatómica con la consiguiente reducciónde la misma. Una ligamentotaxis mantenida evi-taría la tendencia al colapso de los fragmentos yel acortamiento radial. Sin embargo, la excesivadistracción mantenida del carpo en un intento deconservar la reducción obtenida, puede traer co-mo consecuencia una rigidez en la movilidad di-gital y del carpo que obligará a una prolongadarehabilitación para la recuperación funcional (1).

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PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · VOL.5 · SUPL. II: 51-55

Pombo S., Viéitez A., Domínguez P., et al.

Fijación externa en fracturasdel extremo distal del radio

En 1934 Lorenz Böhler diseña el sistema detracción bipolar basándose en este concepto.Consiste en la inserción de dos agujas de Kirsch-ner, una distal a nivel de los últimos metacarpia-nos y otra a nivel del cúbito, ambas incluidas enun yeso braquio-antebraquio-palmar. De estamanera consigue evitar el colapso de los frag-mentos y por tanto haría de este método el trata-miento idóneo para este tipo de fracturas.

Este método puede considerarse vigente todavíaen la actualidad, aún cuando con alguna modifi-cación técnica. La aguja distal se introduce proxi-mal en los metacarpianos para no afectar la mus-culatura intrínseca y con la aguja proximal setransfixia el cúbito y radio, bloqueando de estamanera la pronosupinación y por tanto evitandoel tener que inmovilizar el codo del paciente (2).

La fijación externa fue introducida por Ombre-danne para el tratamiento de las fracturas de ra-dio distal en adolescentes. Posteriormente, el fija-dor externo de Hoffman para tibia fue adaptadopara su uso en antebrazo. A diferencia del fijadorde Ombredanne, que no puenteaba la articula-ción de la muñeca, el de Hoffman sí lo hacía.

Con el fin de evitar la rigidez articular debidoal tiempo prolongado de inmovilización y acele-rar la rehabilitación, se han diseñado fijadoresexternos dinámicos, que buscan permitir ciertosmovimientos sin perder la reducción de la fractu-ra. El primer fijador externo dinámico fue dise-ñado por Clyburn (3), sistema basado en unaúnica rótula, con el que se apreciaron acorta-mientos del radio durante el tratamiento. Desdeentonces se han diseñado fijadores externos basa-dos en el concepto de doble rótula como es el ca-so del fijador de Pennig (4).

En la actualidad, la fijación externa es frecuen-temente utilizada en combinación con otros siste-mas de mantenimiento de la reducción comoagujas percutáneas o placas (Figura 1).

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La reducción se puede realizar de forma con-vencional o mediante mesa de tracción. Con lamuñeca apoyada sobre su borde cubital se puedeusar un rodete de paños para conseguir mayordesviación cubital y facilitar la colocación del sis-tema de fijación externa.

La fijación se realiza en el segundo metacarpia-no y en tercio medio-distal del radio. Se debe co-menzar con la fijación del metacarpiano (Figura2). En función de los distintos sistemas que exis-ten en el mercado, la introducción del pin se rea-liza de forma directa a través de una pequeña in-cisión sobre el borde dorsoradial (fijador externode Hoffmann®) o bien con ayuda de un disposi-tivo guía con el que se introducen los pines dista-les en la base y el extremo distal del metacarpia-no (fijador externo de Orthofix®).

Fig. 1. Fractura de la extremidad distal del radio tratadamediante fijación externa y agujas de Kirschner percutáneas.Cortesía de Dr. Delgado (Hospital Fremap, Majadahonda,Madrid).

Fig. 2. Colocación de los pines distales en el segundometacarpiano (fijador externo de Hoffmann-II®). Cortesía deDr. Delgado (Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid).


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Los pines proximales se introducen en el terciodistal de la diáfisis del radio a 30º en direccióndorsovolar. En lugar de la técnica percutánea,que conlleva un elevado riesgo de lesión de la ra-ma sensitiva del nervio radial, se recomienda rea-lizar un pequeño abordaje.

Acto seguido se colocan las barras que unenambos pines y que puentean y estabilizan la arti-culación radiocarpiana. Pueden ser estáticas, co-mo las del fijador de Hoffmann® o mediante unarótula móvil que se coloca a nivel de la articula-ción entre el hueso grande y semilunar (fijadorexterno de Orthofix®) que permite modificar laposición de la muñeca durante la manipulación o

incluso movilizar la articulación radiocarpianacon el fijador colocado (figura 3).

Mediante ligamentotaxis se procede a la reduc-ción de la fractura bloqueano el fijador en dichaposición (figura 4). Una limitación de la flexoex-tensión completa de los dedos podría significaruna excesiva distracción.

INDICACIONES

Las principales indicaciones de la fijación exter-na son (6):

Fracturas abiertas, ya que permite un fácil ma-nejo de las lesiones de partes blandas al tiem-po que disminuye el riesgo de infección quesupone un material implantado en el hueso(Figura 5). Fracturas intra o extraarticulares complejas, enlas que su patrón inestable y la calidad ósea nopermitan otro tipo de tratamiento (Figura 6). Fracturas extraarticulares con importante con-minución metafisaria en las que no es posiblemantener la reducción inicialmente conseguida. Síndrome compartimental. Otras indicaciones son: Pacientes politraumatizados, que requieren cui-dados intensivos multidisciplinares. Fracturas bilaterales o aquellas en que el pa-ciente conserve una única extremidad útil. Desplazamientos secundarios.

Fig. 3. Fractura conminuta del radio distal tratada confijador externo de Orthofix®.

Fig. 4. Ligamentotaxis y fijación de las barras (fijadorexterno de Hoffmann-II®). Cortesía de Dr. Delgado (HospitalFremap, Majadahonda, Madrid).

Fig. 5. Fractura del radio distal abierta grado III-A según laclasificación de Gustilo y Anderson. Indicación detratamiento con fijación externa. Cortesía de Dr. Delgado(Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid).


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Fijación externa en fracturasdel extremo distal del radio

Correcciones de consolidaciones viciosas. Afectación neurológica. Reducción e inmovilización provisional intrao-peratoria cuando se realizan reducción abiertacon fijación interna. Al igual que en otras modalidades de trata-

miento de fracturas de extremidad de radio distalhay que tener en cuenta que frecuentemente apa-recen lesiones del carpo asociadas a las mismas yque pueden requerir tratamientos específicos. Lalesión más común es la del fibrocartílago triangu-lar, origen en muchos casos de una inestabilidadradiocubital distal secundaria. Las lesiones de losligamentos escafolunares y de los ligamentos lu-nopiramidales le siguen en orden de frecuencia.

COMPLICACIONES

IntraoperatoriasFractura del 2° metacarpiano. Lesión de la rama sensitiva del nervio radial.

Lesión tendinosa. Colocación excéntrica de los pines, que puedecondicionar un aflojamiento de los mismos ofracturas a nivel del segundo metacarpiano.

Postoperatorias: Redesplazamiento y colapso de la fractura, queobligan al aporte de injerto o a combinar técni-cas suplementarias de fijación interna (6). Infecciones del tracto de los pines, aunque en lamayoria de las ocasiones no supone un proble-ma importante. Distrofia Simpático Refleja. Es la complicaciónque se ha descrito como más frecuente en estetipo de tratamientos. Tiene relación con unaexcesiva distracción del carpo y la posiciónforzada de la muñeca en flexión o desviación.Ésta nunca ha de ser excesiva y se aconseja lareducción de la misma al cabo de tres semanassi la estabilidad de la fractura lo permite (7).No obstante, hay que recordar que el trata-miento conservador de fracturas aparentemen-te simples puede complicarse también de estamanera.

CONCLUSIONES

El objetivo del tratamiento de las fracturas deextremidad distal del radio es la reducción anató-mica y el mantenimiento de esta reducción hastala consolidación, preservando una buena fun-ción. La fijación externa es un elemento más delarsenal terapéutico para la obtención de este fin .

La edad del paciente, su actividad laboral, de-portiva o sus aficiones, junto al tipo de fracturaal que nos enfrentamos hacen que nos decante-mos por uno u otro método de fijación.

Y a pesar de que las indicaciones de la fijaciónexterna hoy en día se encuentran bastante limi-tadas, hay ciertos casos en los que nos puede serde gran ayuda (8). Tradicionalmente se ha aso-ciado esta técnica con pobres resultados clínicos,pero debemos considerar que se emplea en mu-chas ocasiones en fracturas de elevada compleji-dad, en las que otros tipos de tratamiento no sonposibles (9,10).

Fig. 6. Fractura-luxación de muñeca (A) tratada mediantereducción cerrada, fijación externa tipo Orthofix® y aguja deKirschner en la estiloides cubital (B).


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4. Penning D. Dinamic external fixation of distalradius fractures. Hand Clinics 1993; 9:587-602.

5. De Pedro JA, Blanco J, de Cabo A, Martin- FerreroMA, Higazi AI-susi H, Combalia A, LLusá Pérez M,Pérez Caballero A. Fracturas de la metáfisis distaldel radio. Clasificación e indicaciones quirúrgicas.Rev Ortop Traumatol 2004; 48: 77-82.

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Referencias bibliográficas


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