clase 4 electrocardiograma básico en cardiologia

ELECTROCARDIOGRAFÍA

BÁSICA

Parte I: ECG normal

Electrocardiograma

• Registro gráfico de los potenciales eléctricos que produce el corazón.

• Obtenidos desde la superficie corporal(*).

• Mediante un electrocardiógrafo

(*) Desde:• El interior de las cavidades cardiacas: ELECTROGRAMA Intracavitario• El interior del esófago: Electrograma intraesofágico

Electrocardiógrafo• Cables de conexión del aparato al paciente

• 4 cables a las extremidades: (R,A,N,V)• 6 cables a la región precordial (V1-V6)

• Amplificador de la señal

• Inscriptor de papel

Rojo Amarillo

Negro Verde

Ángulo de Louis

V1: 4º E.I.D. junto al esternónV2: 4º E.I.I. junto al esternónV3: Entre V2 y V4V4: 5º E.I.I. L. Medio Clavic.V5: 5º E.I.I. L. Axilar Anterior V6: 5º E.I.I. L. Axilar Media

R, A, N, V.

Papel de registro• Milimetrado (Cuadriculado)

• Cada 5 rayitas finas una gruesa y cada 5 gruesas una marca (1 segundo)

• Calibrado el electrocardiógrafo para que:

• Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 mm de ancho = 0´04 seg

• 1 cm de altura = 1 mV 1 mm de altura = 0`1 mV

1 mm = 0´04 seg 5 mm = 0´20 seg

1 mm = 0`1 mV1 cm = 1 mV

Derivaciones electrocardiográficas

Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y la superficie del paciente, por donde ser captan los potenciales eléctricos generados por el Corazón.

Concepto

• De extremidades• Precordiales

Tipos

Derivaciones de extremidades

• Son derivaciones localizadas en el plano frontal

• Bipolares: D1: (+) brazo izq. (-) brazo dchoD2: (+) pierna izq. (-) brazo dchoD3: (+) pierna izq. (-) brazo izq.

• Monopolares: aVR: brazo derechoaVL: brazo izquierdoaVF: pierna izquierda

aVR aVL

aVF

D1

D2D3

C +

+ +

Central terminal de Wilson: VR, VL, VF

Central terminal de Golberger (aVR, aVL, aVF)

D1 D2 D3Einthoven

Derivaciones bipolares y monoplares

Son derivaciones• situadas en el plano horizontal • monopolares

V1: 4º Espacio Intercostal Derecho junto al esternónV2: 4º Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternónV3: Entre V2 y V4V4: 5º Espacio Intercostal Izquierdo Linea Medio ClavicularV5: En el plano horizontal de V4 Linea Axilar Anterior Izq. V6: En el plano horizontal de V4 Linea Axilar Media Izq.

Ángulo de Louis

Derivaciones precordiales

Ley de Einthoven: D2 = D1 + D3

La amplitud de una determinada onda en la derivación D2, es igual a la suma de las amplitudes de las derivaciones de D1 y D3 de la misma onda

Línea axilar anterior

Línea medioclavicular

Línea axilar media

Derivaciones precordialesPlano horizontal

V1: 4º E. I.D. junto al esternónV2: 4º E.I.I. junto al esternónV3: Entre V2 y V4V4: 5º E.I.I. L.M.C.V5: Altura de V4 L.Axilar A. V6: Altura de V4 L.Axilar M. V7: Altura de V4 L.Axilar Post.V8: Altura de V4 L. medioescapularV3R: Símétrica a V3 (Lado dcho)V4R: Simétrica a V4 (Lado dcho)

Central terminal de Wilson

-precordiales

Posición de cada derivación precordial en el plano horizontal

+ + + + + + + + + + + + +++++ + + + + + + + + + + + +++++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + + + + + + + + + + ++ + + + + + + + + + + + + + +

- - - - - - - - - - - - - - - - A-, K+(150), Na+ (10), -- Mg++(40) -- - - - - - - - - - - - - - -

00

-90 mV-90 mV

ReposoReposo

- - - - - - - - - + + + + + + - - - - - - - - - + + + + + + - +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- - - - - - - - - + + + + + + - - - - - - - - - + + + + + +

+ + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - + + K - -+ + Proteínas - -+ + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - -

00

-90 mV-90 mV

DespolarizaciónDespolarización

++

K+ (5), Na+ (140), Mg++ 2,5, Cl- (103), Ca++ (5)

Célula polarizada

Estimulo

+ + + + + + + + + + + + Na Na - - - - - - - - - - - - + -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ + + + + + + + + - - - - - - + + + + + + + + + - - - - - -

PATPAT

- - - - - - - - - - + + + +- - - - - - - - - - + + + +- K +- K +- Proteínas +- Proteínas +- - - - - - - - - - + + + +- - - - - - - - - - + + + +

RepolarizaciónRepolarización

00

-90 mV-90 mV

++

+ + + + + + + + + + + + +++++ + + + + + + + + + + + +++++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + + + + + + + + + + ++ + + + + + + + + + + + + + +

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - AA--, , KK++(150), (150), NaNa++ (10), (10), --- - MgMg++++(40)(40) - -- - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - -

00

-90 mV-90 mV

Célula polarizada

Génesis del ECG

Cuando un vector de despolarización cardiaca

Se aproxima a un electrodo explorador Produce

Una deflexión positiva

Se aleja de un electrodo explorador Produce Una deflexión

negativa

Es perpendicular a un electrodo explorador Produce Una línea plana o

una deflexión +/-

Efectos del vector de despolarización sobre un electrodo explorador

Despolarizaciòn

- +

Despolarización cardiaca

La despolarización ventricular tiene un sentido de endocardio a epicardio

aVR aVL

aVF

D1

D2D3

C

ACTIVACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN

Aurícula izq.

Haz de His

Rama izq.

F. Post-izq

Ventrículo izq.

F. Ant. Izq.

F. de Punkimje

N. Sinusal

Aurícula dcha

Nodo AV

Rama dcha

Ventrículo dcho

P1

22i

2d

3

3

D2

ACTIVACIÓN NORMAL DE LAS AURÍCULAS

D2

ÂPd (Eje Aurícula derecha)• De arriba abajo• De atrás adelante• De derecha a izquierda.

ÂPi (Eje Aurícula izquierda) • De derecha a izquierda• De adelante atrás

ÂP (Eje de la P) • De arriba abajo• De derecha a izq.• De atrás adelante

D2

Aurícula izquierda

N. Sinusal

Aurícula derecha

ÂP

2iÂPd

ÂPi

D1

D2D3

aVR aVL

aVF

+ en D2 ÂP: -30º y +90º

< 0,10 s P

ACTIVACIÓN NORMAL NODO AURICULOVENTRICULAR

Haz de His Rama izq.

F. Post-izq

Ventrículo izq.

F. Ant. Izq.

F. de Punkimje

Nodo AV

Rama dcha

Ventrículo dcho

1

2i

2d

23

3Nodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AV

Aurículas Nodo AV Haz de His Rama dcha e izq Ventículos

D2

Aurículas Nodo auriculovenricular

Reducción de la velocidad de conducción

Segmento PR (o PQ) isoeléctrico

D2

ACTIVACIÓN NORMAL DE LOS VENTRÍCULOS

Haz de His Rama izq.

F. Post-izq

Ventrículo izq.

F. Ant. Izq.

F. de Punkimje

Nodo AV

Rama dcha

Ventrículo dcho

1

2i

2d

23

3Nodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AV

D2

Nodo AV Haz de His Rama dcha e izq Sistema Purkinje Ventrículos

1. Zona medioseptal izquierda (vector 1)

2. Paredes libres ventriculares dcho e izq (Vectores 2i y 2d, que sumados dan el vector 2)

3. Masas paraseptales altas (vectores 3)

D2

R

Haz de His

Rama dcha e izq. Purkinje

Ventrículos

1. Zona medioseptal izquierda (vector 1)

• izquiertda a derecha, de arriba abajo y de atrás adelante

2. Paredes libres ventriculares dcho e izq (Vectores 2i y 2d, que sumados dan el vector 2)

• vectores 2i (ventrículo izq.) y el 2d (Ventrículo dcho), que sumados darán un vector grande que es el 2 y que se dirige de derecha a izquierda, de arriba abajo y de atrás adelante

3. Masas parseptales altas (vectores 3)

• masas paraseptales altas. Son vectores pequeños que se dirigen de abajo arriba, de izquierda a derecha y de delante atrás

ACTIVACIÓN NORMAL DE LOS VENTRÍCULOS

Denominación de las ondas del ECG

1. De la aurícula:

• P : la normal

• F : Flutter auricular

• f : fibrilación auricular

2. Del ventrículo (QRS):

• Q : Onda (-) no precedida por otra onda en el QRS

• R : Cualquier onda (+) del QRS

• S : Onda (-) precedida por otra onda en el QRS

DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS DEL ECG

Onda PSegmento PR

Onda QOnda ROnda S

Segmento STOnda TOnda U

Intervalo QTIn

terv

alo

PR

QRS

1 mm = 0´1 mV

1 mm = 0´04 seg

Eje eléctrico del corazón

1. No es el anatómico

2. Se puede calcular su proyección sobre los planos:

• Frontal

• Horizontal

• Sagital

C

Arriba

Abajo

Derecha Izquierda

Atrás

Adelante

Ddcha

C

Arriba

Abajo

Izq.

Atrás

Adelante Plano Horizontal

Arriba

Abajo

Dcha

Izq.

Atrás

Adelante

Plano Sagital

Plano Frontal

Abajo

Arriba

DchaIzq.

Atrás

Adelante

AAtras

Adelante

A

aVR aVL

aVF

D1

D2D3

+

++

C 0º

+90º

-180º+180º

-90º

1er Cuadrante

2º Cuadrante

3er Cuadrante

4º Cuadrante

+60º

-30º

+120º

Eje Eléctrico Plano Frontal

aVR aVL

aVF

D1

D2D3

0º

+90º

-180º+180º

- 90º

- 30º-150º

+60º+120º

III

III IV

0º

+90º

-180º+180º

-90º

1er Cuadrante

4º Cuadrante

3er Cuadrante

2º Cuadrante

+60º

-45º

+120º

Eje Eléctrico Plano Horizontal

V6

V2V1 V3

V4

V5

+75º

V3r+135º+45º

+30º

C

Eje eléctrico en el plano horizontal

V6

+ - +/-

Cuadrante 1º ó 2º

Cuadrante 3º ó 4º

Perpendicular a V2: +90º ó -90º

V2Cuadrante 1º

+ - +/-

2º 0º 4º 3º -90º+ - +/-

+90º -90º+ -

Buscar una derivación isoeléctrica

Rotaciones del corazón

Puede girar sobre 3 ejes

Anteroposterior

Longitudinal

Transversal

Rotaciones del corazón

Puede girar sobre 3 ejes:

1. Anteroposterior: • Pasa por el centro del corazón• Desde la superficie anterior a la posterior• Esta rotación se manifiesta sobretodo en derivaciones de

extremidades

2. Longitudinal• Trayecto oblicuo• Desde el centro de la base hasta el vértice del corazón• Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano horizontal, las

precordiales

3. Transversal• Sigue una línea situada en el plano frontal, perpendicular al eje

longitudinal• De arriba abajo y de izquierda a de derecha• Se ponen de manifiesto en la derivación sagital (ortogonal), en la

practica se infiere de las de extremidades y precordiales

V6

Rotaciones sobre el eje anteroposterior

1.El eje anteroposterior:a) Trayecto horizontalb) Por el centro del corazónc) De adelante a tras

2.Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano frontal, las derivaciones de extremidades

V6


• Horizontal + - • Semihorizontal + +/-• Intermedia + +• Semivertical +/- +• Vertical - -• Indeterminada +/- +/-

aVL aVFPosición eléctrica

Eje eléctrico

• Normal: Entre 0º y 90º• Desviado a la izquierda Entre 0º y – 90º• Desviado a la derecha. Entre + 90º y +180º

El eje que se menciona es el

ventricular

Rotaciones sobre el eje longitudinal

1. El eje longitudinal:a) Trayecto oblicuob) Desde el centro de la base

hasta el vértice del corazón

2. Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano horizontal, las precordiales

3. Tipos:1. Horaria o dextrorrotación2. Antihoraria o levorrotacion

Transición eléctrica

• Las derivaciones precordiales están enfrentadas a V. Derecho o V. Izquierdo.

• Si están enfrentadas a Ventrículo dcho su morfología será rS

• Si están enfrentadas a Ventrículo izq. su morfología será qR

• Se determina la transición eléctrica mirando entre que derivaciones se pasa de estar enfrentados de V. dcho a V. Izq.

• Lo normal entre V3 y V4

• Rotación antihoraria (Levorrotación)• de V1 a V2 o de V2 a V3

• Rotación horaria (dextrorrotación)• de V3 a V4 o de V4 a V5

V2 V3 V4V1

V5

V6

Transición eléctrica normal: de V3 a V4

V1

V2

V3

V4

V5

V6

D1

D2

D3

aVR

aVL

aVF

Rotación sobre el eje longitudinal

Rotación horaria (Corazón dextrorrotado)

Rotación antihoraria (Corazón levorrotado)

V5 V1 V2 V3 V4 V6

V1 V2 V3 V4 V6 V5

Rotación sobre el eje longitudinal

Rotaciones sobre el eje transversal

1. El eje transversal:a) Sigue una línea situada en el plano frontal, perpendicular al eje

longitudinalb) De arriba abajo y de izquierda a derecha

2. Se ponen de manifiesto en la derivación sagital (ortogonal), en la practica se infiere de las de extremidades y precordiales


Tipos Plano frontal Plano horizontal

Punta adelante qR en D1, D2 y D3 levorrotación sin S1, S2 ni S3 (R. Antihoraria)

Punta atrás no q en D1, D2, D3 destrorrotación

S1, S2, S3 (R. Horaria)

Repolarización cardiaca

La despolarización ventricular tiene un sentido de endocardio a epicardio

La repolarización ventricular va de epicardio a endocardio

Repolarización

Efectos del vector de repolarización sobre un electrodo explorador

Repolarización

+ -

+ + + + + + + + + - - - - - - + + + + + + + + + - - - - - - + -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ + + + + + + + + - - - - - - + + + + + + + + + - - - - - -

- - - - - - - - - - + + + +- - - - - - - - - - + + + +- +- +- +- +- - - - - - - - - - + + + +- - - - - - - - - - + + + +

Repolarización

Génesis del ECG

Cuando un vector de repolarización cardiaca

Se aproxima a un electrodo explorador Produce

Una deflexión negativa

Se aleja de un electrodo explorador Produce Una deflexión

positiva

Es perpendicular a un electrodo explorador Produce Una línea plana o

una deflexión -/+

Repolarización cardiaca auricular

No tiene representación en el ECG, ya que está enmascarada por la representación de las fuerzas eléctricas de la despolarizacion ventricular.

Repolarización cardiaca ventricular

Representada por

• ST: Línea Isoeléctrica y el punto J

• Onda T: Por el vector de repolarización ventricular

• Igual dirección que el vector del QRS pero de sentido inverso

Ventrículo izq.

Ventrículo dcho

Vector de repolarización

D2

“Lectura” del Electrocadiograma

1. Frecuencia de los complejos

2. Ritmicidad de los complejos

3. Características y secuencia de:

• Las diferentes ondas: P, Q, R, S, T, U

• Los intervalos: PR, ST, QT

“Lectura” del Electrocadiograma normal1. Frecuencia de los complejos: 60 – 100 l.p.m.

2. Ritmicidad de los complejos: Rítmicos

3. Características y secuencia de:• Onda P: Delante del QRS

ÂP: -30º y +90º (plano frontal)Duración: < 0,10 s (2,5 mm) y Altura: < 0,25 mV (2,5 mm)

• PR: 0,12 – 0,21 s• QRS: Duración: < 0,11 s

ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90ºTransición eléctrica: V3-V4Onda Q: - Duración: < 0,04 s

- Profundidad: < 1/3 del QRSOnda R: < 15 mm (derivaciones de miembros)

< 25 mm en precordiales> 5 mm en dos derivaciones bipolares

• ST: Isoeléctrico (+/- 1 mm)• T: Asimétrica y con polaridad = QRS correspondiente• QT: QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc: QTc= QT / RR

• QTc < 0,45 s en el hombre y < 0,47 s en la mujer

QRS < 0.11 s

Valores del ECG del ritmo sinusal normal

a) Normal en el adulto: 60-100 l.p.m. • Menos de 60: Bradicardia, mas de 100: Taquicardia

a) Como se calcula la frecuencia cardiaca:

I.- Frecuencia de los complejos PQRST

1.- Con la norma:

30

0

150

100 75

50

60 l.p.m.43

37 33 30


2.- Mediante una regla de tres

3.- Contar los complejos que hay en 10 s. y multiplicar la cifra por 6

Cálculo de la frecuencia cardiaca (2)

Valores del ECG del ritmo sinusal normalCálculo de la frecuencia cardiaca (3)

4.- Mediante una regla


II.- Ritmicidad de los complejos PQRST

Lo normal

• Que sean rítmicos (los intervalos PQRST: idénticos)

• Hay situaciones normales que pueden ser arrítmicos (Arrítmia respiratoria)

III.- Características y secuencia de las ondas:

• Delante del QRS• Plano frontal: ÂP entre -30º y + 90º• Plano horizontal: (+/-) en V1, (+) en V2-3-4-5-6 • Duración: < 0,10 s (< 2,5 mm)• Altura: < de 0,25 mV (< 2,5 mm)

Onda P Normal


ÂPd (Eje Auri. dcha.)• De arriba abajo• De atrás adelante• De dcha a izq.

ÂPi (Eje Aurí. izq.) • De dcha. a izqu.• De adelante atrás

V1

V2

V3

V4

V5

V6

ÂP (Eje de la P) • De arriba abajo• De dcha. A izq.• De atrás adelante

Ritmo sinusal Normal “Clásico”

Arritmia sinusal respiratoria

Migración “sinusal” de marcapasos

Migración de marcapasos

Ritmos cardiacos “normales”

D2

D2

D2

D2

D2



PR (o PQ) normal• Intervalo PR

• Comienzo P Comienzo QRS• Límites: 0,12 – 0,21 s. (adulto)

• Segmento PR• Fin P comienzo QRS• Lo normal es que sea isoeléctrico

Intervalo PR

Segmento PR



• Duración: < 0,11 s

• ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º

• Transición eléctrica: V3-V4

• Onda Q: - Duración: < 0,04 s- Profundidad: < 1/3 del QRS

• Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros)< 25 mm en precordiales> 5 mm en dos derivaciones bipolares

QRS

Medida del QRS

Tiempo deflexión intrinsecoide

Voltaje de la R Voltaje de la R

Duración del QRSProfundidad de la Q

Q

R

Duración de la Q

R

S



Segmento ST

• Final QRS, comienzo de la onda T

• Normal: Isoeléctrico (+/- 1 mm)

• Punto J: Punto de Unión del ST con el QRS: Normalmente isoeléctrico, pero puede ser normal que esté elevado en la “Repolarización precoz” (*)

Segmento ST

Punto J

(*): Deportistas, jóvenes

“Repolarización precoz”: Punto J y ST elevados en precordiales, con T altas y acuminadas de ramas simétricas

Onda T normal

• Asimétrica (rama ascendente lenta y descendente rápida)



• Polaridad: • Suele tener la misma que la máxima del QRS correspondiente• Suele ser (+) en todas las derivaciones excepto en aVR y a veces en

V1, D3 y aVF• Es (-) de V1-V4 en el 25 % de las mujeres, en la raza negra y en

niños

Ritmo sinusal normal, con ondas T positivas en todas las derivaciones excepto en aVR y V1

ECG de niño normal de 5 años, con T (-) en V1-2-3

• Onda U:• Bajo voltaje (< 1/3 de la T de

la misma derivación)• Cuando se registra sigue a

la onda T con su misma polaridad.

• Se suele registrar mejor en V3 y V4 y con frecuencias cardiacas bajas.



• Su origen no es bien conocido (Repolarización de las fibras de Purkinje, postpotenciales...)



• QT: • Del comienzo del QRS

hasta el final de la T

• Su valor normal depende de la frecuencia cardiaca

QTQT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc

• Fórmula de Bazett: QTc = QT / Intervalo RR (todo en segundos)

• El QTc debe de ser < 0,45 seg en el hombre y < 0,47 seg en la mujer

• Hay nomogramas que correlacionan Frecuencia Cardiaca y QT (+/- 10 %)

QTc normal y prolongado

1-15 años Hombre adulto

Mujer adulta

Normal < 0,44 < 0,43 < 0,45

En el límite 0,44-0,46 0,43-0,45 0,45-0,47

Alargado > 0,46 > 0,45 > 0,47

(Medidas en segundos)

“Regla” para valoración del ECG

R R R

1

23

4

5

ECG del ritmo sinusal normal en el niño

Hasta los 12 años de edad, las diferencias con el adulto son (I):

1. La frecuencia cardiaca: • Es mas elevada que en adulto, reduciéndose con la edad. • Los límites son muy variables (puede ser > 150 – 160 en el

prematuro)

2. Ritmicidad:• Cuanto menos edad más arritmia sinusal• Migración de marcapasos frecuente

3. Intervalo PR:• Al nacer alrededor de +/- 0,10 s. En la primera semana: +/- 0.09 s.• Va alargándose y a los 12 años: +/-: 0,12 s

ECG del ritmo sinusal normal en el niño

Hasta los 12 años de edad, las diferencias con el adulto son (II):

4. ÂQRS en el plano frontal: • Tanto mas a la derecha cuanto mas joven

4. La onda R:• En el recién nacido: R > S en V1, sin crecimiento ventricular

derecho• La R en precordiales izquierdas puede ser de gran voltaje sin

crecimiento ventricular izquierdo

4. La onda T:• En precordiales derechas:

• 1ª semana de vida (+) • Tras la 1ª semana (-) de V1 a V3-4• A partir de los 6 años se va haciendo (+)

ECG de niño normal de 5 años, con T (-) en V1-2-3

• Alteraciones de la repolarización por:• Factores raciales, iónicos, metabólicos, etc.

• Alteraciones de la despolarización• Factores morfológicos como el “pectus

excavatum”, Timoma, etc. • Artefactos:

• Hipo• Temblor• Error en la velocidad del papel• Malposición de los electrodos del ECG

Un ECG anormal no es sinónimo de cardiopatía

EJEMPLOS DE ECG

V1

V2

V3

V4

V5

V6

D1

D2

D3

aVR

aVL

aVF

Bibliografía:

1. Tratado de Electrocardiografía clínica. A. Bayés de Luna. Editorial Científico Médica. Barcelona (España), 1988.

2. Electrocardiografía Clínica. C. Castellano y cols. Editorial Elsevier España. Madrid (España), 2004.

3. Electrocardiografía en la práctica clínica. F. J. Chorro y cols. Editado por la Universidad de Valencia. Valencia (España), 2003.

4. Differential Diagnosis of The Electrocardiogram. Sidney R. Arbeit y cols. Editorial: F.A. Davis Company. Philadelphia (USA), 1960

5. ECG Learning Center. Prof. Frank G. Yanowitz. Salt Lake City, Utah. http://library.med.utah.edu/kw/ecg/

Nota: Algunas de las imágenes de la presentación provienen de estos textos.

aVR aVL

aVF

D1

D2D3

C

ACTIVACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN

Aurícula izq.

Haz de His

Rama izq.

F. Post-izq

Ventrículo izq.

F. Ant. Izq.

F. de Punkimje

N. Sinusal

Aurícula dcha

Nodo AV

Rama dcha

Ventrículo dcho

P1

22i

2d

3

3

D2

clase 4 electrocardiograma básico en cardiologia

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