guia electrocardiograma
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GUIA ELECTROCARDIOGRAMA
INTRODUCCIÓN Si hay alguna técnica de diagnóstico médico que conozca gran parte de la población, esa es
la electrocardiográfica. Todo el mundo tiene en mente una pantalla donde se monitorizan
ondas ininteligibles, asociadas en ocasiones a sonidos característicos. Sabemos que son de
vital importancia, ya sea para diagnosticar enfermedades, verificar la buena marcha de una
intervención quirúrgica o para la simple realización de un test de esfuerzo físico.
Sin embargo, poca gente conoce las razones de estas señales, la información contenida en
ellas y mucho menos su proceso de adquisición. En próximos apartados se resumen los
secretos de esta popular y a su vez desconocida técnica, así como los lugares de la red
donde podemos encontrar información acerca de ella.
La importancia de un electrocardiograma bien presentado y tomado es lo que permite un
informe medico de calidad y la conformidad del paciente en el servicio que ha solicitado.
Esta guía fue elaborada con la intención de disminuir al mínimo los errores en la toma de
un ECG, también como orientación a diversas situaciones que interfieren en la correcta
toma del examen.
OBJETIVOS Al finalizar el taller el alumno será capaz de : Aplicar la técnica estándar en la toma de un ECG.
Reconocer elementos que interfieren en la toma de un ECG.
Enfrentar y resolver problemas relacionados con la toma de este examen.
Discriminar en distintos trazados errores técnicos.
Reconocer aspectos relevantes de un trazado
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Enfermeria EFER 402 El electrocardiograma (ECG) es una medición grafica de la actividad eléctrica del corazón,
colocando electrodos en lugares específicos del cuerpo (tórax, brazos y piernas), se obtiene la
gráfica, o trazado, de la actividad eléctrica. Los cambios en el trazado normal de un ECG
pueden indicar una o más condiciones relacionadas con el corazón. Para entender mejor el
ECG resulta útil entender el sistema de conducción eléctrica del corazón.
El sistema eléctrico del corazón: El corazón es, explicado de forma sencilla, una bomba formada por tejido muscular. Como
cualquier bomba, el corazón necesita una fuente de energía para poder funcionar. La energía
de bombeo del corazón proviene de un sistema intrínseco de conducción eléctrica.
¿Cómo late el corazón? El impulso eléctrico se genera en el nódulo sinusal (NS) ubicado en la parte superior de la
pared de la aurícula derecha. El nódulo sinusal genera periódicamente un impulso eléctrico
(de 60 a 100 veces por minuto en condiciones normales). Ese estimulo eléctrico viaja a
través de las vías de conducción y hace que las cavidades del corazón se contraigan y
bombeen la sangre hacia fuera. Las aurículas derechas e izquierdas son estimuladas en
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primer lugar, y se contraen durante un breve período de tiempo antes de que lo hagan los
ventrículos derecho e izquierdo. El impulso eléctrico viaja desde el nódulo sinusal hasta el
nódulo auriculoventricular, donde se detiene un breve instante, y después continúa por las
vías de conducción a través del haz de His hacia los ventrículos. El haz de His se divide en
la rama derecha y en la rama izquierda, para llevar el estímulo eléctrico a los dos
ventrículos.
La actividad eléctrica cardíaca se genera dentro del propio órgano gracias a ciertas células
especializadas que tienen la propiedad de ser autoexcitables y de funcionamiento periódico,
es decir, son capaces de generar potenciales de acción por sí mismas con cierta
periodicidad. En este sentido el corazón es un órgano relativamente autónomo, funcionando
sin intervención del sistema nervioso, aunque éste si puede llegar a regular el ritmo de
latido.
Ciclo cardíaco Se denomina ciclo o revolución cardíaca al conjunto de movimientos que efectúa el
corazón en cada latido. Fundamentalmente comprende tres fases: la sístole auricular o
presístole, la sístole ventricular y la diástole ventricular.
Durante la sístole auricular la sangre se acumula en las aurículas, aumenta de presión y pasa
a los ventrículos. En los primeros momentos de la sístole ventricular la presión en las
arterias es mayor que en el interior de los ventrículos, y las válvulas sigmoideas
permanecen cerradas;cuando la presión en el ventrículo es superior a la del sistema arterial
se abren las válvulas sigmoideas y se expulsa la sangre. La diástole ventricular empieza
cuando se ha vaciado el ventrículo, las válvulas sigmoideas se cierran, el miocardio se relaja y el ventrículo se llena de la sangre procedente de las aurículas. En una persona en
reposo el ciclo cardiaco puede durar en torno a los 0,8 segundos; 0,3 la sístole y 0,5 la
diástole.
Activación eléctrica del corazón En condiciones normales, la activación cardíaca es el resultado de un impulso que se
origina en una célula o en un grupo de células, que constituyen el marcapasos, y de la
propagación de este impulso a todas las fibras de las aurículas y los ventrículos.
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La llegada de la señal eléctrica a las fibras musculares del corazón inicia la contracción.
Una actividad rítmica regular y una contracción coordinada de las aurículas y ventrículos
requiere la presencia de fibras automáticas especializadas que genere impulso eléctrico y lo
distribuya a las fibras miocárdicas de estas cámaras en la secuencia apropiada y en el
tiempo preciso.
Realizan ambas funciones grupos especializados de fibras cardíacas que componen el
sistema de conducción.
El sistema de conducción se encarga de originar y transmitir el impulso eléctrico por medio
de fibras cardíacas especializadas entre las que se incluyen: el nódulo sinusal (SA), el
nódulo auriculoventricular (AV), el fascículo de His, las ramas derecha e izquierda, y las
ramificaciones periféricas de estas ramas fasciculares que dan lugar a la red
subendocárdica, e intramiocárdica de Purkinje.
En condiciones normales, mientras el impulso eléctrico se mueve por el corazón, éste se
contrae entre 60 y 100 veces por minuto. Cada contracción representa un latido. Las
aurículas se contraen una fracción de segundo antes que los ventrículos, de esta manera la
sangre que contienen se vacía en los ventrículos antes de que éstos se contraigan. En
determinadas condiciones, casi todo el tejido cardiaco es capaz de iniciar un latido, o de
convertirse en el marcapasos.
Una arritmia ocurre cuando:
El marcapasos natural del corazón produce una frecuencia o ritmo anormales.
La vía normal de conducción se interrumpe.
Otra parte del corazón asume el poder como marcapasos
El nódulo sinusal está en la pared de la aurícula derecha, en la unión entre la propia aurícula
y la vena cava superior. Tiene forma de semicírculo y mide unos 15mm de largo y 5mm de
ancho. El nódulo sinusal genera potenciales de acción a una frecuencia aproximada de 70
por minuto y, pese a que existen otros tejidos cardíacos dotados de automatismo, es el
nódulo sinusal el que marca el ritmo cardíaco dado que presenta la frecuencia más rápida.
Desde aquí la excitación se transmite a las células auriculares vecinas, por las zonas de
menor resistencia eléctrica intercelular a una velocidad de 0,3 m/s. Esta propagación de la
Des polarización se canaliza especialmente a través de las vías específicas de conducción
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denominadas vías internodales anterior, media y posterior, que conducen el impulso desde
el nódulo sinusal al nódulo auriculoventricular.
El nódulo auriculoventricular (AV) está situado en la parte posterior del septum
interauricular y constituye la única vía de comunicación entre la cavidad auricular y la
ventricular. Tiene una frecuencia intrínseca aproximada de 50 pulsos por minuto pero, bajo
condiciones normales, sigue la frecuencia impuesta por el nódulo sinusal. La velocidad de
propagación en el nóduloAV es muy lenta (0,05 m/s) y da lugar a un retraso en el progreso
de la activación que permite un llenado ventricular óptimo durante la contracción auricular.
A continuación del nódulo AV se encuentra el haz de His que se divide a nivel
subendocárdico
en dos ramas que se propagan una a cada lado del tabique interventricular. Estas ramas del
haz de His se arborizan en una compleja red de fibras de conducción denominada Fibras de
Purkinje. La velocidad del sistema de conducción ventricular es de 1 a 4 m/s de manera que
la activación de la región subendocárdica es casi inmediata en toda la superficie.
Todas las células cardíacas tienen la propiedad de generar dipolos eléctricos cuando reciben
la señal de activación (despolarización) y también cuando, tras su contracción, regresan al
estado de reposo (repolarización). Estos dipolos eléctricos son los que se registran
utilizando la máquina electrocardiográfica y las posiciones de electrodos que se detallan a
continuación
¿Cómo saber lo que significa un ECG?
Casi todo el mundo sabe cómo es el trazado básico de un ECG. Pero, ¿qué significa? La primera curva pequeña hacia arriba del trazado de un ECG se llama "onda P". La onda P
indica que las aurículas se están contrayendo para bombear la sangre hacia fuera.
La siguiente parte del trazado es una corta sección hacia abajo que está conectada con una
sección alta hacia arriba. Esta parte se llama el "complejo QRS". Esta parte indica que los
ventrículos se están contrayendo para bombear la sangre hacia fuera.
El segmento corto hacia arriba que sigue se llama el "segmento ST". El segmento ST indica
la cantidad de tiempo que transcurre desde que acaba una contracción de los ventrículos
hasta que empieza el período de reposo anterior a que los ventrículos empiecen a contraerse
para el siguiente latido.
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Enfermeria EFER 402 La curva hacia arriba que sigue se llama la "onda T". La onda T indica el período de reposo de los ventrículos. Cuando se estudia un ECG, se observa el tamaño y la longitud de cada parte del ECG. Las
variaciones en el tamaño y la longitud de las distintas partes del trazado podrían ser
significativas.
Los electrodos que se colocan en el paciente se llaman derivaciones y miran al corazón desde
distintos ángulos.
¿Cómo se hace un ECG?
Un ECG es uno de los procedimientos más rápidos y sencillos que se utilizan para evaluar
el corazón, el instrumento que realiza esta medición se llama electrocardiógrafo (Figura 1).
Se colocan 12 electrodos diferentes en lugares específicos del Tórax, los brazos y las
piernas. Se colocan seis electrodos en el tórax y un electrodo en cada brazo y en cada
pierna. La persona a la que se realiza el examen debe estar acostada y las derivaciones se le
conectan a la piel. Es necesario que esté muy quieto y que no hable durante el ECG, ya que
cualquier movimiento puede crear interferencias en el trazado. Una vez que se haya
obtenido un trazado claro, le retiran los electrodos. Un ECG puede indicar la presencia de
arritmias (ritmo anormal del corazón), de daños en el corazón causados por isquemia (falta
de oxígeno en el músculo cardiaco) o infarto de miocardio (IAM), problemas en una o más
de las válvulas cardiacas u otros tipos de condiciones cardiacas.
Actualmente están incorporándose nuevas tecnologías para la toma de este examen y es así
como la Telemedicina ha llegado a ser en el tema de diagnostico de infarto al miocardio una
alternativa que permite identificar estos cuadros clínicos a grandes distancias de un
cardiólogo; a través de de unidades centralizadas en que la información llega por un sistema
de redes telefónicas
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Enfermeria EFER 402 ELEMENTOS BÁSICOS PARA LA REALIZACIÓN DEL TRAZADO (Tradicional) 1.- Características del electrocardiógrafo: Modalidad manual, automática o ambas
Uso con o sin batería
Cables de conexión
Elementos de calibración
Papel que requiere para el examen.( debe ser el recomendado por la empresa )
Voltaje (1)
Tiempo en segundos.(2)
2
23- Características del individuo (paciente) Edad
Sexo
Patologías concomitantes
Vestuario del paciente
Condiciones físicas del paciente (uso de vendas, marcapaso, yeso, amputación de un miembro, etc.) 3.- Características de la planta física Interferencias eléctricas
Privacidad
Temperatura ambiente Tamaño de la camilla
El equipo debe estar en un lugar estable y los cables colgando. PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE UN ECG 1. Verificar orden médica (diagnóstico) y orden de ingreso de recepción.
2. Verificar nombre completo del paciente.
3. Explicar brevemente al paciente en que consiste el examen.
4. Indicar al paciente que se retire sólo la ropa que sea necesaria para la realización del examen. Retire joyas u objetos de metal que porte el paciente.
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5. Acostar cómodo al paciente en la camilla o descubrir el tórax en paciente hospitalizado.
6. Registrar datos del paciente en el cuaderno de ECG.
7. Identificar datos del paciente en cartón de presentación del examen
8. Poner placas con gel en las extremidades ( la cantidad de gel debe ser equivalente al
tamaño de una arveja los excesos producen alteración )
9. Poner peras con electrodos en las precordiales.
10. Chequear que todo esté OK.
11. Solicitar al paciente que no hable durante el procedimiento
12. Realizar examen con doce derivaciones. D1, D2, D3, AVR, AVL, AVF,
V1,V2,V3,V4,V5 y V6.
13. Terminado el examen retirar cables, peras y bandas. Limpiar con clinic el gel.
14. Registrar datos en el trazado (nombre, edad, fecha, hora)
15.- El examen debe ser entregado al paciente con el informe hecho por el medico
(cardiólogo)
Se colocan los electrodos en la siguiente posición:
Ondas componentes del ECG
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Una vez hemos visto la activación eléctrica del corazón, así como las posibles derivaciones
que se utilizan para registrar las diferencias de potencial, estamos en disposición de explicar
cómo se genera una onda ECG y sus características.
Un período del ECG perteneciente a un individuo sano, consiste en una onda P, el complejo
QRS, la onda T y la onda U, tal como se muestra en la siguiente figura.
Las porciones del electrocardiograma entre las deflexiones se denominan segmentos, y las
distancias entre ondas se denominan intervalos. El ECG puede ser dividido en los
siguientes intervalos y segmentos:
> Onda P. En condiciones normales es la primera marca reconocible en el ECG.
Corresponde a la llegada de la señal de activación a las aurículas. Su duración es menor de
100ms y su voltaje no excede los 2,5mV.
> Intervalo PR: Muestra el período de inactivida eléctrica correspondiente al retraso
fisiológico que sufre el estímulo en el nodo auriculoventricular. Su duración debe estar
comprendida entre los 120 y 200ms.
> Complejo QRS: Es la marca más característica de la señal electrocardiográfica.
Representa la llegada de la señal de activación a ambos ventrículos. Su duración es de 80 a
100ms.
> Segmento ST: Comprende desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T.
> Onda T: Corresponde a la repolarización ventricular, aparece al final del segmento ST.
> Intervalo QT: Comprende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T y
representa la despolarización y repolarización ventricular. Su duración estará entre 320 y
400 ms. A continuación se muestra una tabla con la relación entre el ritmo cardiaco y la
duración de este intervalo.
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Ritmo cardiaco Duración QT (s)
Información clínica contenida en el ECG
A modo de esquema y sin entrar en el complejo mundo de la diagnosis de patologías
cardíacas basadas en registros ECG, distinguimos entre dos grandes tipos de patologías:
Arritmias y Patologías morfológicas.
Arritmias
En un sentido amplio son faltas de ritmo en el registro ECG, correspondientes
a comportamientos anómalos de la actividad eléctrica cardíaca, que se
presentan de manera continua o esporádica, y que pueden aparecer con el
paciente en estado normal o sometido a alguna situación "estresante" (como
por ejemplo el transcurso de una operación).
Algunos ejemplos de arritmias pueden ser:
Taquicardia sinusal.
circuito que permite el inicio de un ciclo continuo automantenido.
También puede ser provocada por un foco de células que se despolarizan automáticamente
por su cuenta, transmitiendo el impulso al resto. En la siguiente figura se muestra un
ejemplo de este último tipo.
Bradicardia sinusal. Al contrario que en el caso anterior esta arritmia consiste en una
disminución de la frecuencia cardiaca.de este tipo de patología.
60 0.33 - 0.43
70 0.31 - 0.41
80 0.29 - 0.38
90 0.28 - 0.36
100 0.27 - 0.53
120 0.25 - 0.32
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Bloqueo auriculo-ventricular. Constituye un retraso anormalmente largo en el
nódulo auriculo-ventricular. La aurícula late ( la onda P está presente) pero el impulso no
llega a los ventrículos. Los latidos que se producen son de "escape", al no llegar la señal de
activa ción los ventrículos terminan por despolarizarse automáticamente, aunque a un ritmo
muy lento, de unos 30 latidos por minuto o incluso menor. A continuación se muestra un
ejemplo
Extrasístole. Se debe generalmente a una contracción prematura de los ventrículos que
describe un complejo QRS morfológicamente anómalo en el registro electrocardiográfico.
Es importante su detección ya que en muchos casos es el aviso de que va a producirse una
fibrilación ventricular. En la siguiente figura se observa un registro ECG con extrasístole.
Fibrilación ventricular. La aparición simultánea y desincronizada de varios latidos
ectópicos conducen a que el ventrículo no consiga una serie de contracciones correcta sino
que presente un temblor continuo (fibrilación). Es la más peligrosa de las arritmias ya que
el corazón pierde toda su funcionalidad como bomba sanguínea y además precede
normalmente a una parada cardíaca.
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Infarto. Cuando el músculo cardíaco se queda sin suficiente aporte sanguíneo las células
empiezan a perder sus características eléctricas, resultando un registro ST elevado.
Conforme mueren las células se va perdiendo la onda R y se forman únicamente ondas Q.
Se produce además un ensanchamiento e inversión de las ondas T.
Bibliografía escrita. Frank H. Netter. Colección Ciba de ilustraciones médicas, tomo V Corazón. (Ed. SALVAT 1976) Bibliografía WEB. _ http://medlineplus.gov/spanish