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337RCC Vol. 9 Nº 5Marzo/Abril 2002

Universidad Industrial de Santander, Departamento de Medicina Interna,Bucaramanga, Colombia.

Correspondencia: Jorge W. Sepúlveda C., MD., Universidad Industrial deSantander, Departamento de Medicina Interna, Bucaramanga, Colombia.

CARDIOLOGIA DEL ADULTO - REVISION DE TEMAS

Valor pronóstico del electrocardiograma en la enfermedadcerebrovascular aguda

JORGE W. SEPÚLVEDA C., MD.; JORGE L. PEÑA M., MD.

Bucaramanga, Colombia.

La frecuencia con que se presenta la enfermedad cerebro-vascular a nivel mundial, establecida entre el 10% y el 12%de la población, ha permitido la valoración de factores deriesgo, para esta patología. Son bien conocidos los cambioselectrocardiográficos que se presentan en esta entidad, sinembargo se quiere observar y evaluar cuáles de éstos nospermiten estimar un pronóstico con el objeto de identificarlos pacientes con mayor riesgo de presentar desenlace fatal.

En Colombia varios estudios han definido la prevalencia enzonas urbanas y rurales en 6.5 x 1.000 habitantes (9.6 parael área urbana y 4.1 para la población rural por 1.000 habitan-tes). En nuestro medio es importante considerar el electro-cardiograma como un recurso diagnóstico fundamental quecontribuye a tomar decisiones en estos pacientes con enfer-medad cerebrovascular, dada su complejidad y los costos deatención médica que originan, en contraste con otras técnicasde diagnóstico.

Se realiza un estudio observacional analítico en 122 pa-cientes afectados de enfermedad cerebrovascular (eventoisquémico, hemorragia subaracnoidea o hemorragia intrapa-renquimatosa) desarrollada en el transcurso de las primeras48 horas antes de ser admitidos al hospital. Esos pacientesreciben atención médica en el departamento de urgencias. Atodo paciente se le practica el examen clínico, un electrocar-diograma y una tomografía axial computadorizada. El objetivodel estudio es determinar qué cambios electrocardiográficosestán asociados con la mortalidad como desenlace final duran-te el período hospitalario, y determinar las alteracioneselectrocardiográficas más frecuentes asociadas con el tipo deenfermedad cerebrovascular. Se encontró que la prolonga-ción del QTc es significativamente predictor de mortalidad,odd ratio (IC 95%) 7.31 (1.6-33.21). Al hacer análisismultivariado, el QTc asociado con género masculino, hi-pertensión arterial, signos electrocardiográficos de crecimien-

The frequency with which cerebrovascular illness occursworldwide, which has been established between 10% and12% of the population, it has made possible to assess the riskfactors for this pathology. Although the electrocardiographicchanges associated with this condition are well known, it wasfelt to be desirable to observe these changes and to evaluatewhich of them allow us to estimate a prognosis with the goalof identifying those patients having a greater risk of death.

Various studies carried out in Colombia have demonstrateda prevalence of 6.5 per 1000 inhabitants (9.6 in urban areasand 4.1 per 1000 inhabitants among the rural population). Theimportance of the EKG in our country as a fundamentaldiagnostic tool that facilitates decision-making with respectto these patients must be emphasized given the complexity andcost of the EKG as compared to other diagnostic techniques.

An analytical observational study is carried out among122 patients with cerebrovascular illnesses (ischemic event,sub-arachnoidal hemorrhage or intra-parenchimatosehemorrhage) developed within the forty-eight hoursimmediately previous to their admittance to the hospital.These patients receive medical attention at the emergencyroom. All patients were subjected to clinical examination, anelectrocardiogram and a computerized axial tomography.Were done the objective of this study is to determine whichelectrocardiographic changes are associated with mortalityas the final outcome during their period of hospitalization andto determine the type of electrocardiographic alterations thatare most frequently associated with a particular type of cere-brovascular illness. The prolongation of the QTc interval wasfound to be a significant predictor of mortality, odd ratio (CI95%) 7.31 (1.6-33.21). Upon carrying out a multi-variateanalysis, the QTc was found to be associated with the male sex,arterial hypertension, electrocardiographic signs of cavitygrowth, abnormalities of the T-wave and the ST segmentshape, conduction defects and old myocardial infarction. Theodd ratio (CI 95%) is 14.5 (1.75-113.91). Atrial fibrillationwas found to be significantly related to ischemic events(p=0.012). It was concluded that the prolongation of the QTc

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Introducción

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es una patologíade carácter universal que afecta ampliamente todos losgrupos étnicos. Por su incidencia y prevalencia la ECVen conjunto, es la enfermedad neurológica más impor-tante. Casi el 50% de las admisiones en los hospitalesgenerales se deben a ECV, sin contar con la problemá-tica médica y social que genera el paciente cerebrovas-cular. Varios estudios han definido prevalencia de ECVen poblaciones urbanas y rurales en nuestro país yrevelan unos 6.5 por 1.000 habitantes (1).

La mayoría de los eventos ocurren en mayores de 65años con ligera preponderancia de los hombres. Lamortalidad global por ECV ha disminuido en formaconstante en 1% por año desde 1900 hasta 1969, año apartir del cual se observa una disminución aun mayor del5% anual (2), debido al mejor conocimiento y control delos factores de riesgo. El estudio de la ECV ha progre-sado durante las últimas décadas gracias a varios facto-res: en primer lugar al avance de los conocimientosacerca del conocimiento fisiopatológico del tejido nervio-so durante la isquemia y la hipoxia, en segundo lugar elgran desarrollo técnico de la imagenología del sistemanervioso central. Estos adelantos permiten que el indivi-duo pueda ser mejor estudiado con el fin de reducir almínimo el daño neuronal y las secuelas. Dentro de lasherramientas diagnósticas se ha utilizado el electrocar-diograma para evidenciar alteraciones de ritmo cardíacoque conlleven a la formación de coágulos y posterior-mente émbolos, como ocurre en la fibrilación auricular.Con base en la descripción y en la literatura de losdiferentes cambios electrocardiográficos en los pacien-tes con ECV, son producidos por el sistema nerviososobre el corazón bajo el influjo de las catecolaminas. Seplantea la necesidad de determinar cuáles de estoscambios son potencialmente predictores de mortalidaden los pacientes afectados por ECV. Los resultados de

estas observaciones permitirán ofrecer elementos quecontribuyan a la toma de decisiones respecto al difícilmanejo en estos pacientes. Los costos de medios diag-nósticos, hospitalización, tratamiento y rehabilitación enpacientes con ECV son altos. En general, es necesariopracticar en todo paciente, por lo menos, tomografía axialcomputadorizada u otra ayuda imagenológica y un am-plio set de laboratorios paraclínicos. En nuestro medio esimportante considerar al EKG como un recurso diagnós-tico fundamental que contribuye a tomar decisiones enestos pacientes, dada su complejidad y los costos deatención médica que originan.

Cambios electrocardiográficos en laenfermedad cerebrovascular

Ninguno de los cambios en el EKG identifica específi-camente el proceso central, pero ciertas condicionespatológicas dentro de las cuales la hemorragiaintracerebral observa cambios hasta en el 60%-70% delos casos, en el 40%-60% de las hemorragiassubaracnoideas y en el 15%-40% en el ACV isquémico,los cambios que simulan isquemia o lesión son bienreconocidos y pueden crear un dilema en el clínico.Pueden coexistir enfermedades cardíacas que parecenser la actual causa de cambios en pacientes con enfer-medad cerebrovascular. La interpretación de los cam-bios es complicada por la ocasional elevación de lasenzimas cardíacas (3) . Hallazgos comunes electrocar-diográficos incluyen -cuando es el caso de una HSA-,elevación del segmento ST e inversión de la onda T,sugestivos de isquemia miocárdica. En muchos de estospacientes se encontró daño miocárdico caracterizadopor sangrado subendocárdico y/o fibrosis. En la enfer-medad cerebrovascular cortical hay prolongación delintervalo QT, depresión del segmento ST, aplanamientoo inversión de la onda T y aparición de la onda U. Menosfrecuentes pero sin embargo notorios: elevación y picode la onda T, elevación del segmento ST, incremento en

to de cavidades, trastornos de la onda T, del segmento ST, deconducción y de infarto antiguo, el odd ratio (IC 95%) es 14.15(1.75-113.91). La fibrilación auricular se encontró significati-vamente relacionada con eventos isquémicos (p = 0.012). Seconcluye que la prolongación del intervalo QTc es predictor deriesgo de fallecer por enfermedad cerebrovascular aguda duran-te el período de hospitalización en este grupo de pacientes, cuandola isquemia ocurre en las 48 horas antes de su admisión.

(Rev. Col. Cardiol. 2002; 9: 337-348)

interval is a predictor of the risk of death from acute cerebro-vascular disease among this group of patients during theperiod of hospitalization when the ischemia has occurredduring the forty-eight hours immediately previous to theiradmission.


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la amplitud de la onda P, incremento en el voltaje del QRSy aparición de una onda Q. La mayoría revierte en elcurso de dos semanas pero la onda U y el QT prolongadotienden a persistir indefinidamente (4).

En las enfermedades del sistema nervioso central deorigen supraventricular o ventricular pueden ocurrirarritmias las cuales son vistas en una amplia variedad dedesórdenes tales como hemorragia subaracnoidea, trau-ma de cabeza, isquemia cerebral y convulsiones. Más del98% de sujetos humanos con hemorragia intracerebral,pueden tener algún tipo de arritmia y 8% mueren súbita-mente (5, 6).

Cambios electrocardiográficos en la ECVtromboembólica

Dimana y Croa (7) evaluaron 100 pacientes admitidoscon ECV, 10 de los cuales tenían HSA. La comparaciónde los grupos reveló que el 80%-91% de los isquémicostenían cambios electrocardiográficos; la HSA fue másfrecuentemente asociada con la prolongación del inter-valo QT en 13%-20%, depresión del segmento ST 20%-40% y onda U en 3%-10%, comparada con los pacientesque no tenían HSA.

Este estudio contrasta con estudios previos como elde Goldstein (8) que evalúo 150 pacientes con ACV, 28de los cuales tenían HSA. De 122 pacientes con ECVisquémico 86% tenían cambios electrocardiográficoscomparado con el 65% de los controles. Fueron obteni-dos trazos previos en 53 pacientes con ECV y 63controles. Nuevos cambios representados en prolonga-ción del QT (32%), inversión de la onda T (15%),aparición de onda U (13%), depresión del segmento ST(13%), ocurrieron en el grupo de ECV y fueronestadísticamente más frecuentes cuando se comparócon el grupo control. Ramani et al, evaluaron 100 pacien-tes con ECV de los cuales 19 tenían HSA. Los restantescon ECV isquémica presentaron más frecuentementecambios en el ST (28% vs. 11%) y cambios en la ondaU (14% vs. 11%). La prolongación del QTc fue obser-vada con igual frecuencia (30% vs. 31%).

Dada la gran incidencia de enfermedad coronaria enlos pacientes con ACV, Hindfeld y Nilson estudiaron 44pacientes con ACV menores de 40 años de edad.Dentro de éstos, 15 tenían EKG anormal, ocho pacientestenían cambios en el ST-T caracterizados por depresión

del segmento ST o cambios de la onda T. Esto demuestraque hay alguna correlación entre cambios electrocardio-gráficos y ACV, debido a la baja probabilidad de enfer-medad coronaria en este selecto grupo de pacientes. Sinembargo este estudio es deficiente por el hecho de notener grupo control y EKG previos. Aunque algunarelación se establece entre ECV isquémico y cambios enel EKG, la asociación es menos obvia y el mecanismo deldaño es menos conocido cuando se compara con HSA(9, 10).

En las arritmias asociadas con ACV isquémico, tienepunto preponderante la fibrilación auricular, pero mu-chos autores consideran que la FA es la causante delACV embólico (11). Otras arritmias comúnmente repor-tadas incluyen taquicardia sinusal, contracciones ventri-culares prematuras y contracciones auriculares prema-turas. Se ha podido determinar que son debidas a incre-mento de los niveles de catecolaminas, similar al incre-mento de las catecolaminas visto en la HSA o estimula-ción simpática (12, 13). La taquicardia ventricular esraramente informada en el ACV isquémico. Anormali-dades de la conducción también ocurren infrecuente-mente: bloqueos de dos y tres grados que pueden presen-tarse por estimulación vagal en ECV isquémico. Si estees el caso, el bloqueo puede ser transitorio y la bradicardiasinusal y el bloqueo de primer grado pueden también serevidentes. Reinstein y otros (13) compararon 135 pa-cientes con ECV que fueron monitorizados y 136 no lofueron. La incidencia para detectar arritmias fue de 61%de los pacientes monitorizados, comparados con 41% delos pacientes no monitorizados. Aunque el monitoreoresulte en incremento de la detección de arritmias, éstano tiene efecto en la incidencia de muerte a 30 días, porlo tanto no se justifica el monitoreo de pacientes paradeterminar cuándo aparece una arritmia.

Cambios electrocardiográficos en laenfermedad cerebrovascular hemorrágica

En la hemorragia subaracnoidea se presenta un fenóme-no mediado por norepinefrina la cual incrementa lapendiente de la fase 4 de despolarización del potencial deacción, por lo que se aumenta el automatismo y es el casocontrario con la acetilcolina. Los niveles en plasma deestos dos mediadores son incrementados en la hemorra-gia subaracnoidea y al bloquear este efecto se puedeteóricamente mediar el efecto de la hemorragia subarac-noidea en el cambio de ritmo; otros factores que son



alterados en la hemorragia subaracnoidea son la oxige-nación arterial y el nivel de PCO2.

Rudehill et al (14) estudiaron prospectivamente 406pacientes con hemorragia subaracnoidea. 331 pacientes(82%), tenían un EKG anormal. El hallazgo predominan-te fueron cambios en la onda U (45%), anormalidades dela onda T (27%), prolongación del intervalo QTc (17%),y depresión del segmento ST (9.1%). Para estos resul-tados se excluyeron pacientes con historia de hipertensiónarterial, isquemia e insuficiencia cardíaca y trastornoshidroelectrolíticos. Trastornos del ritmo incluyeron con-tracciones auriculares y ventriculares prematuras, (12%)y bradicardia sinusal (6.7%).

Yammur y otros (15) evaluaron 65 pacientes conECV agudo y sin historia previa de enfermedad car-díaca. La hemorragia del lóbulo frontal fue asociadacon prolongación de QT e inversión de la onda T. Ellosproponen que la lesión en la vecindad del área 13 dela superficie orbital del lóbulo frontal, altera el tonosimpático y parasimpático resultando en estos cam-bios electrocardiográficos. Cropp y Manning (16)también llegaron a esta conclusión, pero el grupo depacientes fue pequeño, sin embargo varios autoresconsideran que el desajuste hemodinámico en la ECVisquémica es infrecuente.

Cruickshank y colaboradores (17) observaron que laonda Q patológica aislada se correlaciona positivamentecon un resultado fatal, pero esta conclusión fue basadaen un análisis de sólo 40 pacientes con hemorragiasubaracnoidea, de los cuales seis murieron. Ellos tam-bién reportan que la combinación de onda T picuda, ondaU grande y QT prolongado o la combinación de intervaloPR corto, QT largo y onda T invertida, fue asociada conuna alta incidencia de mortalidad.

Las arritmias pueden ocurrir con alta incidencia demuerte súbita. Más del 98% de los sujetos que tienen unahemorragia intracerebral pueden tener algún tipo dearritmia y el 8% pueden morir súbitamente.

Andreoli y colaboradores (18) en un estudio prospectivocon 70 pacientes con hemorragia subaracnoidea, enquienes se practicó monitoreo Holter después de laadmisión, se halló que 64 de 70 experimentaron arritmia,29 de los cuales fueron graves, arritmia ventricular seriaen siete casos, arritmia supraventricular en cinco casosy bradiarritmia en siete casos. Las arritmias malignas

ocurrieron durante el primer día. Un prolongado intervaloQT fue encontrado en 29 pacientes (41%) e hipokalemiasevera en 36 pacientes (51%). Los pacientes con arritmiasgraves tenían hipokalemia y QT prolongado. Ambosfactores son conocidos como predisponentes para eldesarrollo de arritmias y son de alta prevalencia en lospacientes con hemorragia subaracnoidea.

Sen y colaboradores hallaron una cerrada correlaciónentre la presencia de arritmia ventricular y QT prolonga-do en 72 pacientes con hemorragia subaracnoidea.Además torsade de pointes asociada con un QT prolon-gado descrito en la hemorragia subaracnoidea.

Las arritmias ventriculares se han establecido comocausa de muerte súbita en más del 15% de los pacientescon hemorragia subaracnoidea. Esta hipótesis es basadaen reportes de casos y en observaciones que indican quelas hemorragias subaracnoideas causan arritmias ventri-culares y que éstas a su vez causan muerte súbita. Enpacientes con enfermedades miocárdicas, el predictorclínico de la muerte es el nivel de conciencia sobre lapresentación y extensión de la hemorragia subaracnoi-dea. Las taquiarritmias que ocurren en la hemorragiasubaracnoidea pueden causar mayor compromisohemodinámico en pacientes viejos e inestables. Hayevidencia que el beta- bloqueo provee utilidad al contro-lar las arritmias supraventriculares y ventriculares inclu-yendo torsade de pointes.

Cruickshank y colaboradores (17) observaron que laonda Q patológica aislada se correlaciona positivamentecon un resultado fatal, pero esta conclusión fue basada enun análisis de sólo 40 pacientes con hemorragia subarac-noidea, seis de los cuales murieron. También reportan quela combinación de onda T picuda, onda U grande y QTprolongado o la combinación de intervalo PR corto, QTlargo y onda T invertida, fue asociada con una altaincidencia de mortalidad. Hersch (19) reportó nuevepacientes que murieron de hemorragia subaracnoidea;cuatro muertes ocurrieron entre cinco pacientes condepresión del segmento ST. Sin embargo Galloon (20)encontró que en la hemorragia subaracnoidea los cambioselectrocardiográficos tienen pobre pronóstico.

Trastornos del ritmo en enfermedadcerebrovascular

Alteraciones del ritmo que incluyen taquicardia ybradicardia sinusal, fibrilación y flutter auricular,



taquicardia atrial, complejo prematuro atrial y ventricu-lar, bloqueo AV intermitente, taquicardia ventricularsostenida y no sostenida; se observan hasta en un 70%de los casos. La fibrilación auricular se presenta en lasdos terceras partes de los pacientes con ECV. Laactividad ventricular ectópica fue registrada en 42 de 77pacientes (21, 22); la prolongación del QT que es unhallazgo común, está relacionada con el desarrollo detorsade de pointes por lo que la prolongación del QTpuede servir como marcador de complicaciones. En 49de 100 pacientes se presentó incremento moderado en elintervalo QT. Solamente tres pacientes presentaronincremento mayor a 0.5 seg. El aumento del intervalo QTcorregido se presentó en todos los pacientes con enfer-medad coronaria; también se encontró incrementado enel grupo que presentaba niveles séricos bajos de potasio.Algunas arritmias como fibrilación auricular y fibrilaciónventricular pueden ser inducidas en corazones sanos porestimulación simpática como componente de la enfer-medad coronaria (23).

La estimulación simpática de los nervios puede dispa-rar cambios electrocardiográficos que pueden resultardel aumento de la demanda de oxígeno por el miocardioo producción de vasoconstricción coronaria. Hoy se creeque la norepinefrina es la causante del cambio, aunque elmecanismo de daño celular no es bien conocido (24). Laactivación de los canales del calcio secundario a laliberación de las catecolaminas, produce excesiva con-tracción del miocardio y puede ser responsable conjun-tamente con el incremento de la demanda de oxígeno sinadecuado aumento del flujo coronario, lo que lleva anecrosis miocárdica. Finalmente existe una correlaciónentre el incremento de la morbilidad y la mortalidadasociados con los cambios electrocardiográficos y au-mento de las catecolaminas en plasma. La estimulacióndel ganglio estrellado derecho o el nervio cardíacoderecho produce elevación del ST y onda T profunda einvertida (25, 26). En contraste, la estimulación deganglio estrellado izquierdo causa depresión del ST ypico de la onda T e incremento en el intervalo QT (27,28); de la misma manera la estimulación del nerviocardíaco ventrolateral incrementa la amplitud de la ondaT, aunque estas diferencias ocurren dependiendo de losdiferentes sitios de estimulación. Esto es sorprendenteya que muchas de las proyecciones del hipotálamo y dela columna intermedio-lateral de la médula terminan enforma ipsilateral.

Típicos signos EKG de daño miocárdico resultan dela estimulación del hipotálamo o de la corteza frontaleléctricamente o por estimulación mecánica, comopuede ocurrir con la lesión expansiva, en la cual seproduce un incremento en la actividad simpática ycambios en el EKG (29). Los frecuentes cambios deritmo que se presentan en la ECV son el resultado delefecto antagónico entre el sistema simpático y elparasimpático; numerosos factores como los daños delmiocardio previo pueden afectar o sensibilizar los teji-dos a las catecolaminas (30).

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio de tipo observacional analí-tico, en pacientes que ingresaron al servicio de urgen-cias del Hospital Universitario Ramón González Valen-cia en el período comprendido entre septiembre de 1999y diciembre de 2000. La población del estudio fueronadultos que consultaron al servicio de urgencias delHURGV con cuadro clínico compatible con enferme-dad cerebrovascular.

Como criterio de inclusión fue considerado todo pa-ciente con enfermedad cerebrovascular sometido a lacomprobación por imágenes como tomografia axialcomputadorizada, dentro de las primeras 48 horas delictus, siempre y cuando se demostrara enfermedadcerebrovascular de tipo isquémico o hemorrágico (he-morragia intraparenquimatosa y hemorragia subaracnoi-dea), en cualquier ubicación dentro del encéfalo y quetuviera un electrocardiograma de 12 derivaciones almomento del ingreso al servicio de urgencias del hospital.

Se tomaron los datos de los pacientes incluyendo lainformación general, identificación, número de historiaclínica, género, edad, municipio de residencia y proce-dencia. Se interrogó sobre la existencia de cardiopatías,diabetes, enfermedad cerebrovascular, e historia deconsumo de cigarrillo y de alcohol. Se obtuvo mediciónde la tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuenciarespiratoria, temperatura y estado de conciencia clasifi-cado como conciente, somnoliento, estuporoso, comasuperficial y coma profundo.

Las variables imagenológicas fueron:

Infarto cerebral: mediante la cual se identifican áreasde baja densidad en la zona correspondiente a la distribu-ción vascular comprometida.



Hemorragia intraparenquimatosa: su localización esvariable aunque aproximadamente entre el 50% y el60% de los casos ocurren en la región gangliobasal ytalámica, especialmente en el putamen. Un 10% a 50%son lobares y un 10% a 15% ocurren en el tallo cerebral.Sólo 5% a 10% en el cerebelo. Las hemorragias lobaresocurren en la región subcortical de cualquier lóbulo y lascausas más comunes incluyen hipertensión, malforma-ciones vasculares, tumorales y discrasias sanguíneas.

Hemorragia subaracnoidea: es el resultado de laruptura de los aneurismas entre el 50% al 70% de loscasos. Se presentan como hematoma asociado adyacen-te al área de dilatación, la TAC confirma el diagnósticode hemorragia subaracnoidea y puede sugerir la proba-ble localización del sangrado, ya que demuestra el áreade mayor acumulación de sangre.

Hemorragia subdural: resulta del trauma encefalo-craneano severo (hasta 30%). Se produce como conse-cuencia de la ruptura de los vasos puente, dada pormovimientos rotacionales del cerebro o lesión penetran-te. Hay coágulo intracerebral en continuidad directa conel hematoma en casi 100% de los casos.

A todo paciente incluido en el estudio se le realizó unelectrocardiograma en el momento del ingreso. Se eva-luó: ritmo, alteraciones del ritmo, trastornos de conduc-ción, trastornos de repolarización incluyendo la medicióndel intervalo QT corregido, signos de infarto y crecimien-to de cavidades. Además se obtuvo la lectura de lasimágenes diagnósticas y se registró la información sobreel tipo de enfermedad cerebrovascular y la arteriacomprometida.

Análisis de la informacion

Se elaboró una base de datos en el programa MicrosoftAcces, que contenía las diferentes variables; se hizo unadescripción de las variables demográficas y la relacióncon el evento de fallecer o sobrevivir. Por medio de losprogramas estadísticos EpiInfo 6.0 y Stata, se realizó unanálisis univariado inicialmente para purificar la informa-ción y obtener las variables más significativas. Sepracticaron análisis bivariados obteniendo riesgo relativoindirecto (Odds Ratio) para fallecer en relación con lasdiferentes variables del electrocardiograma, lacomorbilidad y el tipo de enfermedad cerebrovascular.Se practicó análisis multivariado por regresión logística

para las variables electrocardiográficas en relación confallecimiento. Se describieron los hallazgos electrocar-diográficos con relación a la arteria comprometida y eltipo de enfermedad cerebrovascular.

Resultados

Los pacientes atendidos en el Departamento de Ur-gencias del Hospital Universitario Ramón GonzálezValencia, en el período de estudio (15 meses) porenfermedad cerebrovascular (ECV) fueron 492. Deéstos, 122 (24.79%) cumplían los criterios de inclu-sión, de los cuales fallecieron 34 (27.8%). Los 370pacientes no incluidos no cumplían criterios debido aque principalmente llegaban al hospital con más de 48horas de evolución, demora en la realización de latomografía y/o el electrocardiograma (Figura 1). Ladistribución por género fue 54 hombres (44.26%) y68 mujeres; la distribución por grupos etáreos seobserva en la tabla 1. La edad promedio para loshombres fue de 66.5 años y la edad promedio para lasmujeres fue de 68.5 años. La distribución de la mor-talidad por género y grupo etáreo se observa en lasTablas 2 y 3. La relación entre comorbilidad y riesgode morir se describe en la Tabla 4.

Se analizó la mortalidad con relación a las arteriascomprometidas, el tipo de ECV y los cambios electrocar-diográficos. Adicionalmente se analizó la relación entrecambios electrocardiográficos, tipo de enfermedad ce-rebrovascular y arteria comprometida.

En la Tabla 1 se observa que en la distribución porgénero, el grupo femenino se presenta con el 55.73% dela población y llama la atención que en el grupo mayor de65 años también predominó en el mismo género. En ladistribución por grupos etáreos el 60.65% de los pacien-tes son mayores de 65 años, el 33.6% de los pacientesestá en edad media y el 5.7% de los pacientes sonmenores de 40 años. Los extremos de la distribución delas edades están entre 14 y 101 años.

La mortalidad encontrada en el estudio fue de 34pacientes representando el 27.86% de la muestra, sien-do más significativa en el género femenino con 21pacientes, es decir, el 61.76% del total de fallecidos, ypara el género masculino fue tan sólo del 38.24%.

De los 88 pacientes sobrevivientes (72.13%) la par-ticipación del género femenino fue del 53.4%; con estos



Figura 1. Selección de los pacientes del estudio.

Tabla 1DISTRIBUCION SEGUN GENERO Y GRUPOS DE EDAD DELOS PACIENTES CON ECV ADMITIDOS EN EL ESTUDIO

Rango de edad Hombre Mujer Total (años) n = 54 n = 68 n = 122

Menor de 40 4 3 7(3.27%) (2.45%) 5.72%

Entre 40 y 65 20 21 41(16.39%) (17.21%) 33.6%

Mayor de 65 30 44 74(24.59%) (36.06%) 60.65%

Total % (44.75%) (55.73%)

valores se obtiene una razón de 1.15 mujeres fallecidaspor cada mujer no fallecida.

El grupo etáreo donde se encuentran la mayoría de lospacientes fallecidos corresponde al de mayores de 65años, con 20 pacientes de la población de estudio. Deacuerdo con la Tabla 3 se puede afirmar que hay unpredominio de fallecimientos en el grupo de 40-65 años(31.7%). En contraste con el 27.02% de los fallecidos enel grupo de mayores de 65 años.

Tabla 2DISTRIBUCION POR GENEROS Y RELACION CON

MORTALIDADGénero Fallecido No fallecido TotalHombre 13 (38.24%) 41 (46.60 %) 54Mujer 21 (61.76%) 47 (53.40 %) 68Total 34 (100%) 88 (100%) 122

Tabla 3RELACION ENTRE MORTALIDAD Y GRUPO ETAREO

Grupo etáreo Fallecido Total Mortalidad (%)Menor de 40 1 7 14.28Entre 40 y 65 13 41 31.7Mayor de 65 20 74 27.02Total 34 122 100

En la Figura 2 se describen y se analizan las variablesrecolectadas durante la obtención de la historia clínica yse calculan los riesgos relativos indirectos con relación ala mortalidad. De esta información se puede concluir quelos pacientes que ingresan en un estado de concienciaalerta tienen un factor de protección para fallecer porECV.

El evento más frecuente fue el isquémico con el63.93% de los pacientes, seguido de la hemorragiasubaracnoidea con el 27.04% de los pacientes. Alanalizar los parámetros de riesgos relativos asumiendocomo desenlace final el fallecimiento, se encontró que lospacientes con hemorragia subaracnoidea tienen 2.54veces mayor riesgo de morir que los pacientes que tienenotro tipo de enfermedad cerebrovascular.

No se discriminan los diferentes tipos de hemorragiaintraparenquimatosa debido al escaso número de pacien-tes, y se analizan en conjunto para facilitar el análisisestadístico.

Cambios electrocardiográficos y relación con lamortalidad

En la Figura 3 se presentan los diferentes hallazgoselectrocardiográficos encontrados en los pacientes fa-llecidos como en los no fallecidos, para cada variable secalculó el riesgo relativo indirecto, asumiendo comodesenlace final el fallecimiento. Solamente se demos-tró riesgo significativo en la medida del intervalo QTcorregido. Los pacientes que tienen intervalo QT ma-yor de 420 mseg poseen 7.31 veces mayor riesgo defallecer.

Análisis multivariado de los cambioselectrocardiográficos en relación con mortalidad

En la Figura 4 se presentan los riesgos relativosindirectos (Odds Ratio) ajustados por análisismultivariado de regresión logística. Se observa que el



Llama la atención que la presencia de fibrilaciónauricular es estadísticamente significativa en pacien-tes con eventos isquémicos que en otros tipos deenfermedad cerebrovascular p=0.012.

La observación de la Tabla 5 permite establecer quelos cambios electrocardiográficos más frecuentes fueronla prolongación del intervalo QT corregido seguido de lafibrilación auricular, crecimiento de cavidades, trastornodel segmento ST y de la onda T.

intervalo QT corregido mayor de 420 mseg incre-mentó el riesgo en 14.155 veces, si el paciente es degénero masculino, tiene hipertensión arterial, sig-nos electrocardiográficos de crecimiento de cavi-dades, trastorno de la onda T, del segmento ST,anormalidades de conducción y signos de infartoantiguo del miocardio.

En la Tabla 4 se observa mayor frecuencia decambios electrocardiográficos en pacientes con he-morragia intraparenquimatosa que en los demás tiposde enfermedad cerebrovascular.

Figura 3. Cambios electrocardiográficos y su relación con morta-lidad. Riesgos relativos.

Figura 2. Relación entre comorbilidad y riesgo de morir.

Figura 4. Análisis multivariado de los cambios electrocariográficosen relación con mortalidad. Riesgos relativos indirectos ajustados.



La distribución de los cambios en las diferentes arteriaspone de manifiesto que la arteria cerebral media es la quecon más frecuencia presenta los cambios electrocardiográ-ficos (Tabla 5) no se observa un predominio característicoelectrocardiográfico por determinada arteria.

Conclusiones

Se realizó un estudio descriptivo analítico de pacientescon enfermedad cerebrovascular aguda, en un períodode 15 meses, donde se incluyeron 122 pacientes querepresentaron el 24.79% del total de pacientes admitidospor enfermedad cerebrovascular al servicio de urgen-cias en el mismo periodo, con el propósito de evaluar quéparámetros son predictores de mortalidad. Adicional-mente se describieron variables anatómicas e imageno-lógicas y de comorbilidad, entre otras.

De acuerdo con los resultados anteriormente descri-tos se hacen las siguientes conclusiones:

- La distribución por géneros es sensiblemente igualcon ligero predominio del género femenino (55.73%). El

grupo de edad mayor de 65 años predomina con el 60.65%sobre los grupos de edad intermedia 33.6%. Siendo escasala población joven menor de 40 años (5.7%).

- La mortalidad encontrada fue de 34 pacientes, loque corresponde al 27.8% de la población de estudio. Dela distribución de la mortalidad por géneros se observaun predominio del género femenino con el 61.76% de losfallecidos.

Al comparar la mortalidad dentro de los gruposetáreos, llama la atención que el grupo de edad interme-dia presenta proporcionalmente una mortalidad ligera-mente mayor que la de edad mayor (31.7 vs. 27.02%),respectivamente.

De acuerdo con este estudio se puede afirmar que:

1. Si un paciente presenta una enfermedad cerebro-vascular aguda e intervalo QT corregido mayor de 420mseg., tiene 7.31 veces mayor riesgo de morir. Siademás del QT corregido prolongado es de géneromasculino, tiene hipertensión arterial, crecimiento de

Tabla 4CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS ASOCIADOS CON EL TIPO DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Cambio Hemorragia Hemorragia Eventoelectrocardiográfico intraparenquimatosa subaracnoidea isquémico P

(9 pacientes) (33 pacientes) (78 pacientes)Cambio en el ST 0 6 13 0.269Bradicardia sinusal 0 2 9 0.616Fibrilación auricular 0 3 24 0.012Crecimiento de cav 4 6 12 0.293Trastorno de T 3 2 11 0.278Trastorno de cond. 3 4 8 0.331Onda U 1 3 9 0.860Infarto 1 3 9 0.950QTc > 420 msg 7 23 54Total cambios EKG 19 52 149Relación cambio EKG/No. de pacientes 2.11 1.57 1.91

Tabla 5.CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS ASOCIADOS CON EL TIPO DE ARTERIA COMPROMETIDA

Cambio electrocardiográfico A C A D A C A I A C M D A C M I A C P D A C P IFibrilación auricular 2 2 10 10 2 1Trastorno del ST 1 1 4 10 1 2Trastorno de T 0 3 4 8 0 1Trastorno de cond. 0 2 7 4 0 2Onda U 0 1 2 2 1 0Infarto 1 1 4 6 0 1Crecimiento ventri. 0 3 8 9 0 2QTc > 420 msg 1 10 28 39 2 4QTc < 420 msg 4 1 9 15 1 3

ACAD: arteria cerebral anterior derecha ACAI: arteria cerebral anterior izquierdaACMD: arteria cerebral media derecha ACMI: arteria cerebral media izquierdaACPD: arteria cerebral posterior derecha ACPI: arteria cerebral posterior izquierda



cavidades, trastorno del segmento ST, trastorno de laonda T, trastorno de conducción e infarto, el riesgo demorir es 14.15 veces mayor.

2. Si un paciente presenta hemorragia subaracnoi-dea tiene un riesgo de morir 2.5 veces mayor que si sepresenta con un evento isquémico o con una hemorragiaintraparenquimatosa.

3. Si el paciente ingresa al servicio de urgencias enestado de alerta tiene de por sí un factor de protecciónpara no fallecer por enfermedad cerebrovascular. Oddsratio (IC-95%); 0.26 (0.09-0.74).

- Se presentan cambios electrocardiográficos másfrecuentemente en pacientes con hemorragia intrapa-renquimatosa y en pacientes que tienen compromiso dela arteria cerebral media. Es importante destacar que laasociación entre fibrilación auricular y evento isquémicoes estadísticamente significativa p=0.012.

- Los cambios electrocardiográficos más frecuente-mente encontrados en todos los pacientes fueron: prolon-gación del intervalo QT, fibrilación auricular, crecimientode cavidades y trastornos del segmento ST y cambios enla Onda T.

- El tipo de evento cerebrovascular más frecuente fueel isquémico y se observó mayor compromiso del 54.9%en el territorio de la arteria cerebral media.

DiscusiónDe acuerdo con el objetivo general del presente estudio,el cual es establecer el valor pronóstico del electrocar-diograma en pacientes con ECV diagnosticado porimágenes radiológicas, teniendo como desenlace final lamuerte, se pueden analizar los siguientes puntos:

Epidemiológicamente la mortalidad general de pacien-tes con ECV ya sea isquémico o hemorrágico es del 24%.En el presente estudio se encuentra una mortalidad gene-ral de 27.8% con un ligero predominio de grupos etáreosintermedios sobre los mayores de 65 años. La mortalidaden el género femenino es mayor que la de los hombres.

Según Abraham Arana (31) la mortalidad en elprimer año es de alrededor del 42 % con predominio enlos hombres y aumenta directamente proporcional con laedad del paciente. Los españoles como Ferraras descri-ben mortalidades del 4%-20%, con tendencia a disminuir

en los países desarrollados a razón de 1% por año, comoresultado del control de los factores de riesgo.

El valor pronóstico del electrocardiograma en rela-ción con la mortalidad según el presente estudio se puederesumir así: la prolongación del intervalo QTc mayor de420 mseg es la variable más significativa. De acuerdocon el análisis estadístico, el riesgo relativo indirectorepresenta 7.31 veces mayor riesgo de morir. Si se tieneen cuenta además las variables de género masculino elantecedente de hipertensión arterial y en electrocardio-grama la presencia de signos de crecimiento de cavida-des, trastornos de la onda T, del segmento ST, deanormalidades de conducción y evidencia de infartoantiguo, el riesgo de morir se aumenta 14.15 veces.

Otros hallazgos electrocardiográficos frecuentes fue-ron cambios en el segmento ST, crecimiento de cavida-des, trastorno de la onda T, trastornos de conducción,infarto antiguo de miocardio y presencia de onda U. Sinembargo, estas variables tomadas aisladamente, no tu-vieron suficiente peso estadístico en relación con elriesgo de morir.

Entre los diferentes estudios revisados en la litera-tura no se encuentra una referencia al valor pronósti-co de los cambios electrocardiográficos, teniendocomo punto final la mortalidad en pacientes con enfer-medad cerebrovascular. Existen trabajos publicadoscomo el de Rudehill (14) que encontró en la hemorra-gia del lóbulo frontal, prolongación del QT e inversiónde la onda T. Cruickshank (17) encontró en pacientescon HSA que la combinación de onda T picuda, ondaU grande y QT prolongado fue asociada con altaincidencia de mortalidad. Andreoli y Stober (18), enestudios por separado describieron la frecuencia has-ta del 90% de arrítmias severas, las cuales ocurrenprincipalmente en el primer día, también encontraronprolongación del intervalo QT e hipopotasemia enmuchos de estos pacientes.

Se encuentra un riesgo de 2.5 veces mayor de morirsi se tiene una HSA en lugar de otro tipo de enfermedadcerebrovascular. Además se observa alta frecuencia deprolongación del intervalo QTc y cambios en el segmentoST, menos frecuentes fueron la onda U y los trastornosde la onda T. Por lo tanto, los resultados que aquí sepresentan aportan un criterio adicional para tener encuenta en el complejo estudio y evaluación pronóstica deestos pacientes.



Respecto al objetivo de describir los cambios electro-cardiográficos en relación con el área cerebral lesionada,se encuentra que los eventos isquémicos son los másfrecuentes, seguidos de la hemorragia subaracnoidea ypor último de la hemorragia intraparenquimatosa. Tenien-do como referencia estos tipos de ECV, los cambioselectrocardiográficos más frecuentes asociados con elevento isquémico son: prolongación del QT, crecimientode cavidades, trastornos de la onda T, trastorno delsegmento ST, crecimiento de cavidades y fibrilaciónauricular. No hubo diferencias estadísticamente significa-tivas de la frecuencia de los cambios entre los diferentesgrupos. No hay mención específica en la literatura respec-to a los cambios electrocardiográficos encontrados espe-cíficamente en hemorragia intraparenquimatosa, pero síhay varios estudios como los de Myerburg RJ (29) quehacen referencia a las muertes súbitas y que ocurrenhasta en el 15% de los que mueren por HSA. Existesustento para creer que son las arrítmias ventriculares lasque causan muerte súbita en estos pacientes. En elpresente estudio, no se encontraron dichas arrítmias y sólocasos relativamente poco frecuentes de fibrilación auricu-lar. Estanol (30) encontró que los más grandes predictoresde mortalidad en los pacientes con HSA fueron la exten-sión del daño cerebral y el bajo nivel de conciencia. A esterespecto nosotros encontramos que ingresar conciente alservicio de urgencia es un factor claro de protección parafallecer por enfermedad cerebrovascular. La enfermedadcerebrovascular isquémica en nuestro estudio presentócambios similares a los encontrados por Goldstein (8) yDimana (7) quienes en estudios separados encontraroncon mayor frecuencia cambios caracterizados por prolon-gación del QT, anormalidades de la onda T, cambios en elsegmento ST, presencia de onda U y onda Q. En esteestudio se encontraron frecuencias altas principalmente:prolongación del intervalo QT corregido, fibrilación auricu-lar, crecimiento de cavidades, trastorno del segmento ST,trastorno de onda T y, menos frecuente, infarto antiguo.

Basados en nuestros análisis, encontramos que lapresencia de fibrilación auricular no constituye un factorde riesgo definitivo con respecto a la mortalidad. Sinembargo se encontró asociación estadísticamente signi-ficativa con eventos cerebrovasculares isquémicos.

La observación de cambios electrocardiográficos enrelación con la arteria comprometida, encuentra en laliteratura algunas referencias dentro de las cuales desta-camos la de Yamour et al (15) quien describe la relación

entre hemorragia del lóbulo frontal y prolongación del QTe inversión de la onda T. Cropp y Manning (16) tambiéndescriben estos resultados. En nuestro estudio encontra-mos predominantemente cambios a nivel de la arteriacerebral media que representan territorio del lóbuloparietal y temporal. No evidenciamos cambios caracte-rísticos con relación a determinada arteria.

De la misma manera encontramos que la arteriacerebral media con predominio de la rama izquierda, esla más frecuentemente comprometida en todos los tiposde enfermedad cerebrovascular. En la literatura no hayinformación a este respecto.

En conclusión, este estudio hace un aporte a laliteratura sobre los cambios electrocardiográficos quedefinen el riesgo de fallecer. Los resultados se debenentender como preliminares de otro estudio que abarqueun mayor número de pacientes con el fin de darle máspeso a los hallazgos realizados incluyendo nuevas obser-vaciones que permitan aportar datos adicionales respec-to al pronóstico de estos pacientes.

Agradecimientos

Los autores agradecen la colaboración y asesoría del Dr.Germán Gamarra Hernández, Internista, Nefrólogo yEpidemiólogo Clínico.

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