Casos clínicos: Gastroenterología

Dra. Anastasia Scarlatescu R3 MFYC

Caso 1 - Mujer 33 años con dispepsia y diarrea intermitente en los últimos 3 años

Mujer de 33 años que en los últimos 3 años presenta, de forma intermitente:

síntomas dispépticos (plenitud, espigastralgías postprandiales) que mejoran con antiácidos a demanda.

diarrea intermitente (sin productos patológicos y sin dolor abdominal).

Buen estado general, sin pérdida de peso.

Analítica con Hemograma y Bioqúimica general normal.

APP:

No hábitos tóxicos.

Hipotiroidismo subclínico

Migraña

Colon irritable (rechaza dicho diagnóstico y pide pruebas)

Tto:

Topiramato

Ibuprofeno

Paracetamol a demanda

AF:

madre con carcinoma gástrico 75 años

Exploración física:

BEG. IMC 25

ACP normal

Abdomen blando, sin dolor a la palpación

A) La paciente presenta sdr del colon irritable. Antisecretores a demana y seguimiento.

B) Analítica completa con Ac celiaquia + estudio heces

C) B+ test del aliento

D) B + gastroscopia + colonoscopia

¿ Qué hacemos ahora ?

Criterios diagnósticos de Roma III del síndrome del intestino irritable

Dolor o molestia* abdominal recurrente al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses relacionado con 2 o más de los siguientes:

mejoría con la defecacióncomienzo coincide con un cambio en la frecuencia de las deposicionescomienzo coincide con un cambio en la consistencia de las deposiciones

* Como molestia se entiende una sensación desagradable que no se describe como dolorEn los estudios fisiopatológicos y en los ensayos clínicos, la frecuencia de dolor o molestia abdominal debe ser al menos 2 días por semana durante el período de inclusión.Los criterios deben cumplirse durante al los últimos 3 meses y los síntomas, haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.

Med Clin (Barc). 2007; 128:335

Signos de alarma

Inicio de los síntomas a una edad superior a 50 años

Hematoquecia

Diarrea grave y persistente

Presencia de síntomas nocturnos

Pérdida de peso no aclarada

Fiebre

Historia familiar de ciertas enfermedades digestivas orgánicas (cáncer de colon, EII, enf celíaca)

Analítica:

Hg + Bq normla (Hb 13 g/dL), Fe 45 mcg/dL, Ferritina 17 ng/mL

TSH 5,9 uUi/mL, T4 normal

Ac celiaquia negativos.

Heces:

Coprocultivo negativo

Parásitos: Blastocystis hominis

Gastroscopia:

Cardias incompetente. Eritema y edema parcheado a nivel del antro, sugestivo de gastritis antral. Test de ureasa positivo.

Colonoscopia:

Buena visualización. Normal hasta ileon terminal. No toma de biopsias.

A) Tto erradicador H. pylori y seguimiento

B) Tto B. Hominis (Metronidazol) y

seguimiento

C)Test de intolerancia a lactosa

D) Derivar a Digestivo para estudio

¿ Y ahora qué hacemos ?

Se inicia tto erradicador de H. pylori. Test del aliento de control negativo.

Pero la paciente siguió igual, por lo cual de decidió administración de tto con Metronidazol. Test de control de parásitos en heces negativo.

La paciente decidió por su cuenta eliminar la lactosa de su dieta, sin mejoría.

Hablando con la paciente, nos contó que su hijo de 5 años estaba en estudio por Pediatría por bajo peso y diarrea.

A) Nuestra paciente tiene un sdr. de colon irritable por o cual le recomendamos dieta rica en fibra, antisecretores y seguimiento.

B) Pedimos biopsia de duodeno para descartar enfermedad celiaca.

C) Solicitamos test de intolerancia a lactosa.

¿ Hacemos algo más ?

Gastroscopia: Sin alteraciones significativas. Se

toma biopsia de duodeno.

AP: Fragmentos de mucosa de intestino delgado

con Linfocitosis intraepitelial, sin distorsión de

la arquitectura vellositaria. Se observa tendencia

a redistribución de los mismos desde la base de

las criptas a la porción apical vellositaria.

Compatible con Enfermedad Celiaca Marsh I.

Enf. celíaca

Infección por H. pylori

Tto crónico con AINEs

Gastroenteritis víricas

Enfermedades autoinmunes

Intolerancia alimentaria (proteinas de leche de vaca)

Causas de Linfocitosis Duodenal

¿ Qué pasa con nuestra paciente ?

A) Efectivamente tiene un sdr. de colon irritable. Teninedo en cuenta que los Ac. de enf celiaca son negativos, la anatomía patológica es inespecífica.

B) Tiene Enf. celiaca por lo cual deberá retirar el gluten de su dieta.

C) Derivamos a Digestivo para estudio genético para descartar Enf. celiaca.

D) Pedimos test de intolerancia a la lactosa.

Estudio genético: HLA DQ 2, está asociado a

susceptibilidad de padecer Enf. celiaca,

pero que también aparece en 30% de la

población general.

De mientras, a su hijo le hicieron biopsia

duodenal con el resultado: atrofia de

vellosidades con hiperplasia de las criptas,

siendo diagnosticado de Enf. celiaca.

Tras retirada del gluten de su dieta, la paciente presentó clara mejoría de sus deposiciones, persistiendo de vez en cuando epigastralgía.

Evolución

Caso 2: Mujer de 33 años con diarrea crónica

Paciente de 33 años que refiere que desde hace tiempo presenta episodios de diarrea (3-4/día) intercalados con transito intestinal normal. Episodios relacionados con estress laboral.

APP: Fumadora 20/día.

AF: No significativos desde el punto de vista digestivo.

Estudios previos en privado:

Hg y Bq normales, destaca: Hierro 35 ug/dL, VSG 34mm.

Ac celiaca negativos

Estudio heces negativo

Colonoscopia: normal.

Dado los resultados anteriores la paciente fue diagnosticada de sdr. colon irritable y se le recomendó dieta rica en fibra.

Acude nuevamente a nuestra consulta por dolor abdominal localizado en FID, intermitente, sin clara relación con las deposiciones (que ahora son con urgencias y hasta 3/día). El estress laboral aumentó por lo cual se encuentra más nerviosa de lo habitual.

Exploración física: abdomen blando, depresible, con dolor a la palapción en FID, sin signos de irritación peritoneal. No masas palpables.

A) No solicitar pruebas. Dado que cumple los criterios de Roma III deberá seguir pautas del sdr. colon irritable.

B) Nueva analítica de sg y estudio de heces.

C) B+ gastroscopia para toma de biopsia duodenal.

D) B + colonoscopia.

¿ Solicitar o no solicitar pruebas ?

Analítica:

Hg, Bq general normales. Estudio tiroides normal.

VSG 15 mm, PCR 11,8 mg/L

Estudio hierro normal

Ac enf. celiaca negativos.

Estudio heces: coprocultivo y parásitos negativos.

Colonoscopia: destaca a nivel del colon descendente 3 úlceras aftoides que se extienden lineal dejando la mucosa normal entre ellas, dando un aspecto empedadro.

AP: colon con infiltrado inflamatorio mixto en lámina propia, compuesto por PMN y eosinófilos, con leve distorsión glandular, compatible con colitis activa leve. Imagen sugestiva de EII tipo Enf de Crohn.

Evolución: Dg de enf de Crohn con afectación del íleon terminal. Inició tto con Budesonida. Presentó clara mejoría clínica.

GRACIAS