casos clínicos en cirugía

CIRUGA GENERAL3Volumen 2 - Nmero 3 / Septiembre-Diciembre 2010

CASOS C

LNICOS

EDITORIALSUMARIOCerramos el segundo volumen de la revista de CCCG

con cinco nuevos casos clnicos. Uno de los objetivos quela Revista de CCCG quiere cumplir es el que todas lassuperespecialidades estn representadas sin perder losaspectos ms bsicos y comunes de la Ciruga General.La ciruga endocrina es un reto para la especialidad dela Ciruga General. Al necesario dominio de la anatomay embriologa cervical, la fisiologa y la radiologa de lasglndulas tiroides y paratiroides, se une el reto del trata-miento de los tumores de la glndula suprarrenal porva laparoscpica. El Dr. Guzmn Franch-Arcas, cirujanoendocrino del Hospital Universitario de Salamanca comen-ta el caso del mielolipoma suprarrenal.

Creemos que el caso clnico tiene una faceta didc-tica y su redaccin puede estar inspirada, por ejemplo,en la presentacin de los casos de morbi-mortalidad delos servicios de Ciruga General. La sesin de compli-caciones analiza de forma retrospectiva las etapas diag-nsticas y teraputicas de los pacientes que han seguidoun curso clnico no esperado o que han presentado unefecto adverso grave. La reflexin detallada del continuumasistencial puede descubrir aspectos inconsistentes de pro-cedimientos habituales y la necesidad de mejorar nues-tros protocolos. La filosofa de la reflexin, el estudio yevaluacin de la evidencia disponible y la modificacinrazonada de los procedimientos debe introducirse tem-pranamente en la docencia de postgrado. El arraigode esta conducta aportar un valor aadido al cirujanoen cualquier campo que elija.

Presentamos un nuevo caso de complicacin a con-secuencia de la prdida de litiasis biliar durante la cole-cistectoma laparoscpica (CL). El caso, muy bien docu-mentado, del Dr. Morales del grupo del Hospital de SonLlatzer, describe una de las muchas complicaciones quese pueden producir despus de la perforacin incidentalde la vescula biliar. A pesar de que la tasa de complica-ciones debidas la prdida de litiasis se supone baja, laelevada frecuencia del procedimiento y la relativa altaprevalencia de la perforacin incidental de la vesculabiliar hacen relevante esta complicacin. Adems, sor-prendentemente, los estudios que documentan la prdi-da de clculos durante la CL demuestran una tasa decomplicaciones del 30%1. Dos son los aspectos que que-remos resaltar. La complicacin est en relacin, obvia-mente, con la perforacin vesicular. Por lo tanto, el resi-dente debe adiestrarse adecuadamente en el gestoquirrgico de la diseccin laparoscpica de la pared dela vescula biliar del lecho heptico para evitar dos delas complicaciones ms frecuentes en esta fase de la inter-vencin: la perforacin vesicular y la hemorragia del lechoheptico. Otro aspecto que parece crtico, es el que no

se deben abandonar clculos sobretodo en presencia deinfeccin concomitante. El cirujano debe anticiparse (endo-bag preventivo) y guardar fuerzas porque, en el casode vertido, al finalizar la colecistectoma, empieza" laintervencin.

El sndrome de Wilkie es el paradigma del pacien-te que tiene la mala suerte de tener una patologa infre-cuente. Es necesario pues, que en el comentario de losingresos del servicio, algn cirujano correlacione el cua-dro de malnutricin severa (cada vez menos frecuente enpatologia quirrgica) y cuadro gastrointestinal alto. Unavez diagnosticado y si el paciente requiere tratamientoquirrgico, el mejor tratamiento es la anastomosis duode-noyeyunal previo descruzamiento de la 4 porcin duo-denal, gesto que requiere el dominio de la ciruga delmarco duodenal. El caso est muy bien documentado eincluye un magnfico dibujo del Dr. Sa del Hospital Uni-versitario de Cruces de Barakaldo.

El caso del hepatocarcinoma fibrolamelar del grupodel Hospital de Sabadell es un compendio de cirugaoncolgica. El atractivo de esta especialidad horizon-tal est en que adems de saber operar es necesa-rio el dominio de la epidemiologa, biologa tumoral, mar-cadores y el conocimiento de los nuevos tratamientosde quimioterapia y terapia gnica. Adems, el cirujanodebe tener una slida formacin en la toma de decisio-nes y la relacin riesgo-beneficio para priorizar la cali-dad de vida del paciente.

Y por ltimo, el caso de la invaginacin por divert-culo de Meckel del grupo del Hospital Universitario deSan Cecilio, Granada. Es preciso pensar en esta entidaddelante de un paciente joven con un cuadro en el quepredomina el dolor clico (secundario a la isquemia delmesenterio invaginado) sobre los hallazgos de la explo-racin abdominal. La imagen en diana de la TAC sonpatognomnicas y el paciente debe ser intervenido. Lareseccin y la anastomosis intestinal es el tratamiento deeleccin dado que la reduccin puede precipitar la per-foracin del intestino. Es necesario tambin la explora-cin de todo el intestino para descartar poliposis intesti-nal o cualquier otra tumoracin que pueda ser cabezade invaginacin en el futuro.

BIBLIOGRAFA1. Diez J, Arozamena C, Gutierrez L, Bracco J, Mon A,

Sanchez Almeyra R, et al. Lost stones during laparos-copic cholecystectomy. HPB Surg. 1998;11(2):105-8; discussion 8-9.

Dr. Xavier Guirao GarrigaDirector

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PresidenteAlberto Muoz-Calero PeregrnVicepresidente 1Horacio Oliva MuozVicepresidente 2Arturo Soriano Bentez de LugoSecretario GeneralJos Luis Ramos RodrguezVicesecretariaElena Martn Prez

Junta directiva de la AEC

DirectorXavier Guirao Garriga

Redactor JefeFrancisco Angulo Morales

Tesorero Juan M. Belln CaneiroVocal de Relaciones InstitucionalesJose Ignacio Landa GarciaDirector de la Revista Ciruga EspaolaPascual Parrilla ParicioPresidente de la Junta Rectora del PatronatoJose Luis Balibrea Cantero

PresidenteHctor Ortiz HurtadoVocalesDaniel Casanova Rituerto

Comit cientfico de la AECJuan C. Garca-Valdecasas SalgadoLuisa Fernanda Martnez de HaroJos Vicente Roig VilaEduardo M. Targarona Soler

2010 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducidao transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright.

Mielolipoma extraadrenal perirrenal. Aporta-cin de un nuevo caso (3)

Absceso intraabdominal secundario a litiasisperdida postcolecistectoma (8)

Sndrome de Wilkie, una entidad singular (12)

Hepatocarcinoma fibrolamelar (15)

Invaginacin de un divertculo de Meckel comocausa de obstruccin intestinal en el adulto(20)

ISSN

: 188

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Avalado por

Actividad acreditada, en base a la encomienda degestin concedida por los Ministerios de EducacinCultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo al Con-sejo General de Colegios Oficiales de Mdicos, con2,4 crditos, equivalentes a 12 horas lectivas.

Crditos reconocidos por el European Accreditation Council for CME(EACCME) de la UEMS

CASOS CLINICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedag-gico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada uno de los casospresentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en lapgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos (www.aecirujanos.es),apartado Publicaciones. Con la contestacin correcta de al menos el 80%de las preguntas, se podrn obtener 2,4 crditos de formacin continuada otor-gados por SEAFORMEC para los 3 fascculos, equivalentes a 12 horas lecti-vas, de la revista CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL del 2010.

Esta publicacin puede incluir indicaciones o pautas posolgicas no incluidasen las Fichas Tcnicas aprobadas en Espaa para los productos aludidos. Porfavor, antes de prescribir un producto consulten la Ficha Tcnica actualmenteen vigor en Espaa.

Soporte valido: N 37/10 -R-CM

Volumen 2 - Nmero 3 / Septiembre-Diciembre 2010 Casos Clnicos Ciruga General

INTRODUCCINEl mielolipoma es un tumor benigno de

origen mesenquimal, poco frecuente, no fun-cionante y compuesto por tejido adiposomaduro y elementos hematopoyticos delas tres series en cualquier estadio evoluti-vo y que suele detectarse de forma inciden-tal por ser casi siempre asintomtico. La mayo-ra de ellos asientan en la glndulasuprarrenal. Descrito por primera vez por Gier-ke en 1905, Oberling le dio nombre en1922. Desde entonces se han publicado unos250 casos en la literatura y su incidencia enautopsias se cifra entre el 0,08 y el 0,4%.

A continuacin presentamos un caso demielolipoma extraadrenal perirrenal derecho.

CASO CLNICOAntecedentes personales. Colecistectomiza-

da por colecistitis aguda litisica. Apendicecto-mizada. Operada de basalioma y carcinomaescamoso infiltrante de piel. Histerectomizadapor carcinoma endometrioide. Colpoperineo-plastia por cistocele. Fractura vertebral. Fractu-ra de radio. Cefalea crnica. HTA. Asma bron-quial. Insuficiencia mitral leve. Obesidad.

Anamnesis. Mujer de 76 aos de edad,remitida por el Servicio de Oncologa Radio-terpica de referencia para valoracin deexresis de tumoracin retroperitoneal descu-bierta incidentalmente en el transcurso de revi-sin peridica de su carcinoma endometrioi-de extirpado en el ao 2000, con probableremisin completa hasta la fecha.

No refiere ninguna sintomatologa.Exploracin. Paciente senil con buen esta-

do general. Cardiorrespiratorio con algunassibilancias en ambos campos pulmonares.Abdomen globuloso con cicatrices de inter-venciones previas, no doloroso a la palpa-cin, sin eventraciones ni tumoraciones pal-pables. Hernia umbilical.

Exploraciones complementarias. Hemo-grama: normal. Bioqumica: normal excep-to BT 1,31 mg/dl y BI 1,01 mg/dl. Mar-cadores tumorales: normales. Rx de trax:calcificaciones ateromatosas en aorta consilueta cardiaca normal. Granulomas resi-duales en ambos lbulos pulmonares supe-riores. Atelectasias basales. Ecografa abdo-minal: imagen ecognica de 3,8x7 cm dedimetro en rea suprarrenal derecha quepodra corresponder a una tumoracingrasa del tipo mielolipoma sin poder des-cartar lipomatosis hipertrfica retroperito-neal (Fig. 1).

TAC abdominoplvica. Tumoracin retro-peritoneal, medial a la parte superior del rinderecho, ovalada, bien delimitada, de den-sidad de partes blandas, que no incluye cla-ras reas de atenuacin grasa. Opcionesdiagnsticas: mielolipoma, ganglioneuroma,neurofibroma, schwanoma sin poder descar-tar liposarcoma. PAAF guiada por TAC: serealizan dos tomas de tumoracin retroperi-toneal sin complicaciones con aguja de aspi-racin calibre 22 G (Fig. 2).

Informe citolgico. Las secciones exami-nadas son compatibles con mdula hemato-

J.P. Montero Chaves1, L. Quesqun Soto1, C. Snchez Romero2, J. Benguigui31Servicio de Ciruga General y Apto. Digestivo. 2Servicio de Radiodiagnstico. 3Servicio de Anatoma Patolgica.Hospital Comarcal de Llerena. Llerena. Badajoz. Espaa.

CorrespondenciaJuan Pedro Montero Chaves

Hospital de LlerenaCarretera Badajoz/Granada s/n

06900 Llerena (Badajoz)Email: [email protected]

1 MIELOLIPOMA EXTRAADRENAL PERIRRENALAPORTACIN DE UN NUEVO CASO

poytica, por lo que sugiere hematopoyesisextramedular, sugestivo de mielolipoma.

A la vista de estos hallazgos se decideintervencin quirrgica, que es lo que acon-sejan la mayora de los autores dado quepueden crecer y dar sntomas. Al ser tumora-ciones bien encapsuladas son fciles de extir-par, por lo que el riesgo quirrgico es el inhe-rente a cualquier intervencin quirrgica. Elbeneficio, en cambio, evitar que la tumora-

cin crezca y llegue a dar sntomas y descar-tar la posibilidad de que se trate de un tumormaligno retroperitoneal. Se eligi la va deabordaje anterior por ser la que mejor acce-so nos daba a la tumoracin.

Intervencin quirrgica. Anestesia gene-ral. Profilaxis antibitica con 2 g de cefazo-lina durante la induccin anestsica. Decbi-to supino. Laparotoma media supraumbilicalrodeando el ombligo. Hernia umbilical. Des-

pegamiento del colon derecho hacia la lneamedia hasta identificar la tumoracin locali-zada por dentro de la glndula suprarrenaly del polo superior del rin derechos, y pordelante y a la derecha de la vena cava infe-rior de los que se despega fcilmente, obser-vando su escasa vascularizacin y su inde-pendencia de estas estructuras. Se trata deuna tumoracin arrionada, de consistenciablanda y aspecto hepatoide y de unos 3x7cm de dimetro (Fig. 3). Exresis. Revisinde la cavidad abdominal sin otros hallazgosni recidiva tumoral de su carcinoma endome-triode. Drenaje de Penrose. Herniorrafia umbi-lical. Cierre por planos.

Evolucin. La paciente fue dada de altaa los 8 das sin complicaciones, presentan-do a los 6 meses de la intervencin herniaincisional.

Estudio anatomopatolgico: nduloencapsulado compuesto por escaso tejidoadiposo maduro y clulas hematopoyticasde las tres series en una proporcin similara la esperable en mdula sea normal. Mie-lolipoma (Fig. 4).

DISCUSINEl mielolipoma se localiza comnmente

en la glndula suprarrenal y est compues-to por tejido adiposo maduro y elementoshematopoyticos normales de las tres seriesen diferentes estadios evolutivos. Los mieloli-pomas extraadrenales se localizan en el retro-peritoneo, estmago, hgado, bazo y medias-tino, siendo la localizacin ms frecuente deestos ltimos la regin presacra, que repre-senta la mitad de los casos, mientras que lalocalizacin perirrenal es extremadamenteinfrecuente y son muy pocos los casos descri-tos hasta ahora.1,2

Existen varias teoras que explicaran elorigen de este tumor. Ha sido atribuido a unametaplasia inicial de clulas adrenales mesen-quimales durante el esbozo de la glndulaadrenal durante el desarrollo embrionario.3A restos corticales adrenales debido a la pre-sencia de linfocitos en la corteza adrenal ysu similitud con clulas madre hematopoyti-cas.4 A la existencia de focos de hemato-poyesis extramedular en el retroperitoneo que

J.P. Montero Chaves y cols.4

Casos Clnicos Ciruga General Volumen 2 - Nmero 3 / Septiembre-Diciembre 2010

FIGURA 1. Ecografa abdominal. Imagen de la tumoracin de 3,8x7 cm de dimetro.

FIGURA 2. Tomografa computarizada y PAAF guiada por TAC. Tumoracin retroperitoneal, redon-deada, ovalada, bien delimitada, y medial al polo renal superior derecho. En la imagen de la dere-cha el paciente est en decbito prono. Obsrvese la aguja de aspiracin correctamente coloca-da en la tumoracin marcada con una flecha. El rin derecho queda por fuera de la tumoracin yla XII vrtebra dorsal por dentro.


Mielolipoma extraadrenal perirrenal Aportacin de un nuevo caso 5

regresan al avanzar el desarrollo embriona-rio y a procesos patolgicos como sepsis yestados infecciosos que podran inducir laaparicin de hematopoyesis extramedular yexplicar el origen embrionario del mieloli-poma.5

Existen cuatro patrones clinicopatolgi-cos en los cuales pueden encuadrarse los mie-lolipomas: localizacin adrenal aislada, loca-lizacin adrenal con hemorragia, localizacinadrenal con asociacin a patologa adrenaly localizacin extraadrenal.2 Estos ltimos selocalizan ms frecuentemente en la reginpresacra, siendo la localizacin extraadre-nal pararrenal excepcional,4 como nuestrocaso.

Son tumores por lo general asintomticosque se suelen diagnosticar incidentalmenteen el transcurso de estudios de imagen orien-tados a otras patologas. Ocasionalmente yen funcin del tamao, el efecto masa puedeocasionar dolor abdominal, tumoracin pal-pable, sntomas gastrointestinales y dolor lum-bar.6 En nuestra paciente fue descubierto enel transcurso de una revisin peridica de sucarcinoma endometrioide diagnosticado yoperado unos aos antes y sin signos de reci-diva en la actualidad.

Entre las exploraciones complementariaspara su diagnstico, destaca la ecografaabdominal que constituye un mtodo eficaz

de localizacin como en el caso que se des-cribe. La TAC y la RMN constituyen as mismopruebas eficaces para el diagnstico de estostumores, describindose en la TAC un tumorredondeado con una fina cpsula compues-to principalmente por tejido graso con reasde densidad atenuada.4,7

La PAAF guiada por TAC fue determinan-te para la orientacin diagnstica en nuestrocaso (hematopoyesis extramedular), siendola tincin de Romanowsky la que mejor ponede manifiesto las clulas hematopoyticas.Hay autores, no obstante, que consideranque la PAAF con tincin de Romanowsky tieneuna utilidad relativa.8 Otros cuestionan estaprueba diagnstica en tumores retroperitone-

ales por la posibilidad de desencadenar unacrisis hipertensiva en el caso de que se trata-se de un feocromocitoma, posibilidad que nofue contemplada en nuestro caso ni por la cl-nica ni por la ecografa ni por la TAC. Es fun-damental, en casos de sospecha, la determi-nacin previa de catecolaminas plasmticasy el tratamiento y control de la HTA.

El diagnstico diferencial del mielolipo-ma debe realizarse con el liposarcoma, elangiomiolipoma, el fibrohistiocitoma malig-no mixoide y la hematopoyesis extramedulartumoral, aunque esta ltima se asocia a ane-mia severa, cuadros mieloproliferativos y hepa-toesplenomegalia, con focos mltiples de loca-lizacin predominantemente en mediastino.

FIGURA 3. Pieza quirrgica. Tumoracin ovalada de 3.5 x 7 cms de dimetro de aspecto hepatoi-de, bien encapsulada y delimitada.

FIGURA 4. Mielolipoma. Tumoracin compuesta por tejido hematopoytico normal entremezclado con clulas adiposas maduras. 10x y 40x. Marcadascon flechas las diferentes series celulares.

J.P. Montero Chaves y cols.6


La mayora de autores coinciden en queel tratamiento de estos tumores es quirrgico4ya que pueden crecer y producir sntomas, yes preciso realizar el diagnstico diferen-cial con los tumores malignos retroperitonea-les antes mencionados.

La intervencin quirrgica puede realizar-se por va laparoscpica o abierta comoen nuestro caso, que utilizamos una laparo-toma media.

La aparicin de hernias incisionales esprobable en este tipo de pacientes aunqueno hubo complicaciones inmediatas relacio-nadas con la herida operatoria, como infec-cin o hematoma de pared. La edad, la obe-

sidad, el asma bronquial y las intervencionesprevias son factores de riesgo que se dabanen la paciente.

BIBLIOGRAFA1. Franiel T, Fleischer B, Raab BW, Fuzesi L. Bilateral

thoracic extraadrenal myelolipoma. Eur J Cardiotho-rac Surg 2004 Dec; 26 (6): 1220-2.

2. Torres Gmez FJ, Torres Olivera FJ, Garca A. Mie-lolipoma extraadrenal de localizacin presacra. Apropsito de un caso. Oncologa, 2005; 28 (6):304-307.

3. Bordreaux D, Waisman J, Skinner DG, Low R. Giantadrenal myelolipoma and testicular interstitial celltumor in a man with congenital 21-hydroxylase defi-ciency. Am J Surg Pathol. 1979; 3 (2): 109-123.

4. Pascual Garca X, Bujons Tur A, Rodrguez Faba O,Gmez Ruiz JJ, Palou Redorta J, Villavicencio MavrichH. Mielolipoma extraadrenal perirrenal: aportacinde un caso y revisin de la literatura. Actas UrolEsp. 2007; 31 (8): 932-934.

5. Amin MB, Tickoo SK, Schultz D. Myelolipoma ofthe renal sinus. An unusual site for a rare extra-adre-nal lesion. Arch Pathol Lab Med. 1999; 123 (7):631-634.

6. Sneiders A, Zhang G, Gordon BE, Extra-adrenalperirenal myelolipoma. J Urol. 1993; 150 (5 Pt 1):1496-1497.

7. Sutker B, Balthazar EJ, Fazzini E. Presacral myelo-lipoma: CT finding. J Comput. Assist Tomogr. 1985;9 (6):1128-1130.

8. Bryan JA, Sykes CH, Garvin DF. Fine needle aspi-ration diagnosis of a mesenteric myelolipoma. Acase report. Acta Cytol. 1996; 40 (3): 592-594.


Mielolipoma extraadrenal perirrenal Aportacin de un nuevo caso 7

Los autores presentan un caso de tumoracin retroperi-toneal perirrenal, de 7cm de dimetro mximo, en vecin-dad con la celda suprarrenal derecha y que presenta carac-tersticas radiolgicas de benignidad, tanto ecogrficascomo en la TAC abdominal. Los autores plantean un diag-nstico diferencial con opciones diagnsticas entre mielo-lipoma, ganglioneuroma, neurofibroma, schwanoma y lipo-sarcoma. Para ello se decide realizar una puncin conaguja fina (PAAF) de la tumoracin.

Hay que recordar, y as lo comentan los autores, losriesgos que puede suponer la puncin de tumoracionesretroperitoneales en el caso de feocromocitoma o para-ganglioma funcionante productor de catecolaminas, pudien-do desencadenar crisis de hipertensin e inestabilidadhemodinmica que pueden poner al paciente en una situa-cin de riesgo importante.1 A pesar de que la historia cl-nica del paciente y aspecto radiolgico de la lesin nosugier dichos diagnsticos, la determinacin de cateco-laminas urinarias debera recomendarse antes de practi-car una PAAF de la lesin.

Tambin es cierto que la PAAF diagnstica, de formasimilar a lo que ocurre en las tumoraciones indetermina-das adrenales,2 debera ser reservada para aquelloscasos en los que un resultado de malignidad o no con-clusivo condujera a la necesidad de una exresis quirr-gica para completar el estudio histolgico, mientras queun resultado de benignidad excluyera al paciente de la

ciruga, siendo entonces susceptible de seguimiento cl-nico-radiolgico.

Ante una tumoracin de 7 cm de dimetro es posibleque el planteamiento de entrada pudiera ser ya quirrgi-co y la necesidad de afinar en el diagnstico diferencialmediante PAAF podra discutirse.

Por otro lado, ante un diagnstico histolgico (PAAF)sugerente de mielolipoma, la posibilidad de adoptar unaactitud conservadora tampoco hubiera sido descabellada.La duda histolgica, el crecimiento de la lesin o la apa-ricin de sintomatologa atribuible al mismo seran enton-ces motivo claro de indicacin quirrgica.

Finalmente, dado que los mielolipomas suelen ser defcil diseccin y separacin de los planos circundantesdurante su exresis, en la localizacin que presenta el casopodra haber sido tributaria de exresis laparoscpica porva lateral transabdominal. La paciente fue sometida a ciru-ga abierta y present posteriormente una hernia incisio-nal de la laparotoma.

BIBLIOGRAFA1. Vanderveen KA, Thompson SM, Callstrom MR, Young WF, Jr., Grant CS,

Farley DR, et al. Biopsy of pheochromocytomas and paragangliomas: poten-tial for disaster. Surgery. 2009;146(6):1158-66.

2. Osman Y, El-Mekresh M, Gomha AM, Mohsen T, Taha N, Hussein N, et al.Percutaneous adrenal biopsy for indeterminate adrenal lesion: complicationsand diagnostic accuracy. Urol Int 2010;84(3):315-8.

COMENTARIO Dr Guzmn Franch ArcasUnidad de Ciruga Endocrina. Servicio de Ciruga General. Hospital Universitario de Salamanca


INTRODUCCIN Desde hace unos 15 aos, la colecistec-

toma laparoscpica se ha establecido comotcnica de eleccin en el tratamiento de la litia-sis biliar sintomtica. De igual forma, a medi-da que se ha ganado experiencia, el aborda-je laparoscpico en la colecistitis aguda se haido implantando en los servicios de ciruga.Sin embargo, como describe Zehetner1, lalaparoscopia presenta una mayor incidenciade complicaciones por clculos vertidos no

recuperados durante la colecistectoma, queha aumentado a medida que el abordaje lapa-roscpico se ha generalizado.

DESCRIPCIN DEL CASOAntecedentes personales. Mujer de 81

aos con HTA, colecistectoma laparoscpi-ca dos aos antes. Acude a Urgencias porpresentar masa no dolorosa de 15 cm dedimetro en hipocondrio-flanco izquierdo,bien delimitada, con crecimiento progresivo,de 3 meses de evolucin. No fiebre ni esca-lofros. No sndrome constitucional.

Exploracin fsica: temperatura: 36 C;frecuencia cardiaca: 70; presin arterial:160/100. Aspecto general: conservado.Nutricin, coloracin e hidratacin norma-les. Cuello, trax: sin hallazgos relevantes.

Abdomen: masa de 15 cm de dimetro,bien delimitada, no dolorosa a la palpacin,de consistencia blanda, fluctuante, que seextiende desde el hipocondrio izquierdo haciael flanco izquierdo, sin signos inflamatorioslocales.

Analtica al ingreso. Leucocitos 11,5;neutrfilos 84,8%; linfocitos 8,9%; monoci-tos 6,1%; eosinfilos 0,1%; basfilos 0,1%;hemates 4,61; hemoglobina 12,9 g/dL;hematocrito 39,3%; volumen corpuscularmedio 85,2; hgb corpuscular media 27,9pg; conc.hgb.corpuscular media 32,8 g/dL;plaquetas 426 x10^9/L; tiempo de protrom-bina 13,0 seg; actividad 86%; INR 1,12;

ABSCESO INTRAABDOMINAL SECUNDARIO

A LITIASIS PERDIDA POSTCOLECISTECTOMA

CorrespondenciaRafael Morales

Servicio de Ciruga Generaly Digestiva.

Hospital Son Lltzer.07198 Palma MallorcaEmails: [email protected]

[email protected]

CA

SO C

LNIC

O2R. Morales, J. Noguera, A. Cuadrado, J.J. PujolServicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Son Lltzer

FIGURA 1. Ecografa abdominal.


9Absceso intraabdominal secundario a litiasis perdida postcolecistectoma

fibringeno 871 mg/dL; glucosa 126 mg/dl;urea 42 mg/dl; creatinina 0,92 mg/dl; sodio134 mEq/l; potasio 3,5 mEq/l.

Exploraciones complementarias. En elservicio de urgencias se realiza una ecogra-fa abdominal (Fig. 1), que informa de unagran coleccin de paredes engrosadas anivel de hipocondrio izdo, de contenido lqui-do complejo (mltiples ecos internos), conloculacin extraperitoneal en pared abdomi-nal, a nivel del msculo recto anterior izdo,de 13x10x7 cm, y otra loculacin posteroin-ferior a la anterior, intraperitoneal, de unos6x3,8 cm, de similares caractersticas al ante-rior. Ambas loculaciones (extra e intraperito-neal) comunican entre s a travs de fino tra-yecto (morfologa en reloj de arena) queparece atravesar el defecto fascial.

Se practica TAC abdominal (Figs. 2 y 3)observndose una masa de 15x8x10 cm enel espesor del msculo recto anterior con dis-creta captacin de contraste, que se continamediante un fino pedculo intraperitonealmen-te con una lesin qustica de caractersticassimilares y de menor tamao, intraperitoneal.

TRATAMIENTODados los hallazgos radiolgicos se reali-

za una puncin diagnstica obteniendo puscremoso abundante y se enva muestra paracultivo. Con la orientacin clnica de abscesode pared de origen no determinado se reali-za incisin sobre tumoracin con salida de450 ml de pus. Tras su evacuacin se explo-ra la cavidad del absceso identificando unpequeo defecto en la aponeurosis que seampla drenando la coleccin subaponeur-tica. Se realiza drenaje y desbridamiento dejan-do la herida abierta para cierre diferido. El cul-tivo del absceso fue positivo para Hafnia alvei.

EVOLUCIN CLNICASe inicia tratamiento con curas locales y

ciprofloxacino segn antibiograma. Tras mejo-ra clnica se da el alta con cierre diferido dela herida. Evolucin favorable con cierre pro-gresivo de la herida, persistiendo salida decontenido purulento que se establece a modode fstula cutnea crnica. A las 8 semanas

FIGURA 2. TAC abdominal al ingreso.

FIGURA 3. TAC abdominal al ingreso: reconstruccin en plano sagital.

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se realiza TAC de control por persistencia desalida de exudado purulento, en el que seaprecia coleccin residual no drenada con

presencia de imagen redondeada de 1 cmde dimetro sugestiva de litiasis en el interiorde la coleccin (Fig. 4).

Con el diagnstico de absceso de paredcon extensin subaponeurtico secundario alitiasis de origen vesicular, se realiza drena-je y desbridamiento del absceso con extrac-cin de un clculo pigmentado de 1,5 cmde dimetro mayor. El postoperatorio cursasin incidencias con cierre de la herida en elplazo de dos semanas.

COMENTARIOS Y DISCUSINLa incidencia de las complicaciones pro-

ducidas por litiasis con vesicular vertidos a lacavidad abdominal, se basa en estimaciones

sobre revisiones bibliogrficas; su evaluacines difcil por la falta de descripcin en las hojasquirrgicas de datos como la apertura de lavescula durante la colecistectoma, el vertidode clculos, y su extraccin completa o no, alfinalizar el procedimiento. Se ha estimado quela incidencia de apertura accidental de la ves-cula durante la colecistectoma programadaes de aproximadamente un 20% (aumenta enlos casos de hidrops vesicular y colecistitisaguda), que en el 10% de las colecistectom-as se produce un vertido de clculos en la cavi-dad abdominal, y que en alrededor del 2%de estos pacientes los clculos no son recupe-rados.1,2,5 Asimismo, se calcula que tan sloen un 60% de las colecistectomas en las quese produce la cada de clculos, estos se recu-peran en su totalidad.4 Si bien inicialmente seatribuy a estos clculos una relativa inocui-dad,6 se han descrito en los ltimos aos cadavez ms complicaciones relacionadas con litia-sis no recuperadas.

Desarrollo de complicacionesLa etiopatogenia se inicia en apertura

de la vescula durante la colecistectoma. Latasa de complicaciones producidas por losclculos retenidos es difcil de establecer,pero se estima en aproximadamente 1,5-2casos por cada 1.000 colecistectomas.4,5Si bien la frecuencia no es elevada, las con-secuencias finales suelen requerir nuevasintervenciones quirrgicas. Una vez produ-cida la salida de los clculos se produce unproceso inflamatorio de reaccin a cuerpoextrao. Estudios experimentales han demos-trado una mayor tasa de complicacioneslocales con la asociacin de clculos y bilis,independientemente de que la bilis est infec-tada o no.8 En relacin a la frecuencia ytipo de complicaciones parece existir unarelacin clara de estas con el tipo de clcu-los. A diferencia de los clculos de coleste-rol, los clculos pigmentados se encuentrancontaminados en el 80-90% de los casoscon grmenes del tipo E. coli, Klebsiellapneumoniae y Enterococcus sp., y por tanto,son los que presentan un mayor riesgo parael desarrollo de abscesos.4 La incidencia declculos pigmentados en pases occiden-tales es tan slo de un 20%, y sin embargo

R. Moralesy cols.

1. Colecistitis aguda con bilis infectada

2. Vertido de clculos pigmentados

3. Vertido de mltiples clculos

4. Clculos con dimetro de ms de 1,5 cm

5. Pacientes con edad avanzada

Tabla 2. Factores de riesgo de complicacio-nes debidas a clculos perdidos

Interpretacin C.M.I.

Ampicilina Resistente 32

Piperacilina Sensible 4

Amoxi/clav. Resistente 32

Pipera/Tazob. Sensible 4

Imipenem Sensible

Cefalotina Resistente 64

Cefuroxima Resistente = 16

Cefotaxima Sensible 1

Ceftazidima Sensible = 2

Cefepime Sensible 1

Trimet/Sulf Sensible 20

Ciprofloxacina Sensible 0,25

Gentamicina Sensible 1

Tobramicina Sensible 1

Amikacina Sensible 2

Tabla 1. Antibiograma y concentracin mni-ma inhibitoria de Hafnia alvei

FIGURA 4. TAC abdominal despus del primer drenaje, mostrando coleccin residual con imagende litiasis en su interior.

acumulan el 90% de los casos relacionadoscon complicaciones.4

El diagnstico suele retrasarse porque engeneral, los sntomas aparecen entre los 11-12 meses desde la colecistectoma (mxi-mo descrito en la literatura 20 aos)7, y por-que desde que se inician los sntomas hastaque se realiza el diagnstico pasan unos 4-5 meses, y se precisa una media de 3,1 pro-cedimientos diagnsticos.5

Las complicaciones se producen segnla localizacin de los clculos y su capacidadde migracin. Las ms frecuentes son los abs-cesos intraabdominales (65%), abscesos depared en relacin a los trcares (15%) y el des-arrollo de fstulas (15%). Los abscesos intraab-dominales ms frecuentes son los subhepti-cos y subfrnicos, seguidos de abscesosparaovricos, pericecales, intrahepticos, enepipln, pelvis y retroperitoneales. Las fstulaspueden ser entricas, clicas, vesicales y dia-fragmticas, generando empiemas pleurales(anecdticamente, colelitoptisis con erosin deun bronquio y formacin de una fstula bron-copleural),7 cutneas, etc. Otras complicacio-nes descritas pero menos frecuentes son la obs-truccin intestinal/duodenal, generalmente porcompresin extrnseca de la masa inflamato-ria. En la tabla 2 se describen los factoresde riesgo para el desarrollo de complicacio-

nes.1,4,5 Como recomendaciones para dismi-nuir la incidencia de complicaciones por cl-culos vertidos a la cavidad abdominal, se acon-seja en el momento de la apertura vesicular,un lavado para diluir la cantidad de bilis,extraer la vescula y todos los clculos conbolsa de forma sistemtica, y lavado a bajapresin para no desplazar los clculos fueradel campo de visin, siendo til la utilizacinde un separador heptico para mejorar lavisin del campo. En general no se recomien-da la conversin a ciruga abierta.

Asimismo, se recomienda realizar profi-laxis antibitica que se puede extender 24horas. La antibioterapia teraputica en prin-cipio no est recomendada.1-5 Dentro delmanejo de las complicaciones tardas se debesospechar en pacientes que se presentan conun absceso o masa inflamatoria idiopticaintraabdominal (o torcica), con anteceden-tes de colecistectoma previa, independien-temente del intervalo de tiempo transcurrido(generalmente entre 12 y 24 meses). El abor-daje puede ser laparoscpico o quirrgicoen funcin de la accesibilidad de la compli-cacin y la experiencia de los equipos. Asi-mismo, se han publicado casos de litiasis resi-duales complicadas extradas mediantetcnicas radiolgicas percutneas con dila-tacin del trayecto y extraccin de los clcu-

los. Independiente del tipo de abordaje, exis-te un consenso general en la obligatoriedadde extraer todos los clculos.

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Absceso intraabdominal secundario a litiasis perdida postcolecistectoma 11


INTRODUCCINEl sndrome de Wilkie constituye una enti-

dad rara, causada por una compresin duo-denal por un ngulo entre la aorta y la arte-ria mesentrica superior menor de 25. Desdesu descripcin por Von Rokitansky en 1842,ha sido estudiado y presentado como diag-nstico diferencial en la obstruccin alta delintestino delgado. Pese a que esta condicinse da con ms frecuencia en pacientes ema-ciados, oncolgicos y con secuelas de ciru-ga ortopdica, es una entidad a tener encuenta en casos de difcil explicacin y dondelas causas ms frecuentes han quedado des-cartadas.

Su escasa incidencia hace que estos enfer-mos transiten a lo largo de su vida por ml-tiples consultas mdicas y sean sometidos adiversos mtodos diagnsticos, muchas vecessin resultado alguno y, en la mayora de loscasos, con pocas esperanzas de solucin.

Este es el caso en cuestin: un pacien-te tratado de una neoplasia en su infanciaque como secuela, arrastra un retraso pon-doestatural causado por una dificultad enla alimentacin y una desnutricin mode-rada-severa.

CASO CLNICOVarn de 15 aos de edad con antece-

dentes de tumor de Wilms en 1997 estadioIV, con metstasis pulmonares y paratesticularizquierda tratado con radioquimioterapia ynefrectoma izquierda; en remisin completaen la actualidad tanto clnica como radiol-

gicamente. Sin otros datos de inters. Desdehace 4 aos refiere cuadros de dolor abdo-minal epigstrico clico, acompaados devmitos frecuentemente biliosos, precedidosde nuseas, que se agravan con la ingestade alimentos. Estos episodios se han repetidoaproximadamente cada dos meses hasta queen los ltimos seis la frecuencia es semanal,aunque de menor intensidad y se alivian enpostura antlgica fetal. No cuenta historia dediarrea, rectorragia ni modificacin del cua-dro clnico con alguna dieta especfica. Tam-poco refiere la expulsin de parsitos u otrasalteraciones morfolgicas en las heces quepudieran orientar el diagnstico hacia un ori-gen infeccioso. Todo este cmulo de sntomasha acabado afectando su desarrollo y acti-vidad diaria as como a sus parmetros antro-pomtricos, llegando a tener un ndice demasa corporal de 17,9 kg/m2 para una tallade 171 cm y un peso de 52 kg. Ha llevadotratamiento con metamizol hasta tres compri-midos al da, antiespasmdicos y ansiolticosocasionales que no mejoraban el cuadro. Losintentos de correccin con aportes nutriciona-les por va enteral han resultado insatisfacto-rios.

Mltiples han sido los ingresos en urgen-cias y estudios a nivel ambulatorio: ecogra-fa, trnsito intestinal, endoscopias, TAC,sin evidenciarse la causa responsable del cua-dro clnico. La exploracin en los episodiosagudos se resea como un dolor a la palpa-cin profunda en epigastrio, sin datos de irri-tacin peritoneal, masas palpables ni orga-nomegalias.

SNDROME DE WILKIE

UNA ENTIDAD SINGULAR

CorrespondenciaRaul Sa lvarez

Servicio de Ciruga Generaly Aparato Digrstivo.

Hospital Univversitario de CrucesPlaza de Cruces s/n

Barakaldo, Vizcaya. CP 48903Email: [email protected]

CA

SO C

LNIC

O3R. Sa Alvarez, J.I. Santidrin Martnez, J.M. Oleagoitia Cilaurre, M. Calle BarajaServicio De Ciruga General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Cruces

Durante este ingreso se realiza nuevoangio-TAC con contraste yodado y recons-truccin 3D en el que se constata un ngu-lo aortomesentrico de 19,8 (Fig. 1) y unadilatacin proximal del duodeno a la arteriamesentrica superior.

Con los hallazgos radiolgicos, la ausen-cia de otra explicacin lgica del sndromey el fracaso del tratamiento nutricional, se plan-tea la posibilidad de sndrome de Wilkie y trasinformar al paciente y su familia se procede arealizar una laparotoma exploradora. Loshallazgos fueron reveladores de la sospechaclnica; el duodeno proximal a la arteria mesen-trica se encontraba francamente dilatado, yel distal con un afinamiento importante. Se pro-cedi entonces a su descruzamiento con sec-cin a nivel de la cuarta porcin, colocacindelante de los vasos y anastomosis duodeno-yeyunal laterolateral manual con material reab-sorbible (Fig. 2). No ocurrieron durante el actoincidencias a resear.

El curso postoperatorio result alentador.De manera muy precoz, el enfermo tolerabalquidos y progresivamente toda clase de ali-mentos sin presentar vmitos ni dolor. El altahospitalaria se produjo al sptimo da posto-peratorio. En la actualidad su calidad de vidaes ptima y no ha requerido actuaciones espe-ciales; la ganancia ponderal es progresivay su calidad de vida personal y social va encontinua mejora.

DISCUSINEl pinzamiento aortomesentrico es una

causa poco comn de obstruccin intestinalresultante de la compresin duodenal entrela arteria mesentrica superior y la aorta. Fuedescrito por Von Rokitansky en 1842 y pos-teriormente publicado en 1927 por Wilkiecomo leo duodenal crnico.1,2

Se deben dar dos supuestos radiolgicospor orden de importancia:31. Distancia entre arterias mesentrica y aorta

menor de 1 cm.2. ngulo ellas inferior a 25 C.

Se plantea tambin la sospecha ante cua-dro sugestivo no explicado por las etiolog-as frecuentes y un BMI

R. Sa Alvarez y cols.14


que ocasionalmente la ganancia y distribucinde la grasa corporal favorecen la correccinde la agudeza del ngulo aorto- mesentrico3.Para esto inicialmente se procura la descom-presin gstrica y duodenal, alimentacinen pequeas dosis en posturas que terica-mente alivien el paso (rodillas al pecho) y lanutricin enteral con sonda, sorteando el obs-tculo y administrando soluciones ms all dela pinza aortomesentrica.

No existe una indicacin definitiva y clarade cundo y de qu manera operar al enfer-mo. Varias tcnicas se han empleado con resul-

tados difciles de reproducir dada la baja inci-dencia de este sndrome y lo incierto a vecesdel diagnstico. Opciones como la gastroye-yunostoma, la duodenoyeyunostoma, la lisisdel ligamento de Treitz o el descruzamientoduodenal son vlidas para intentar resolver laobstruccin de salida.6-8 Otras ms agresivasy con muy pocos casos publicados, comola reimplantacin de los vasos mesentricos,quedan de momento expuestas a la crtica deltiempo.6 En nuestro caso, dada la experien-cia del equipo en ciruga pancretica, se pro-cedi a colocar tras reseccin segmentaria el

duodeno en posicin anterior a los vasos yposteriormente anastomosar el remanente aun asa yeyunal. Existe la posibilidad de rea-lizar dichas tcnicas por va laparoscpica8pero que en este caso no se tuvieron en cuen-ta por los antecedentes quirrgicos del pacien-te, la radioterapia previa y la no clara indica-cin de dicho abordaje en esta patologa.Como conclusin final pensamos que la indi-cacin de ciruga en estos enfermos debe serltima y en cualquier caso, aportar al pacien-te la opcin ms segura acorde a la experien-cia del centro, a pesar de los buenos resul-tados obtenidos con nuestro caso.

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FIGURA 2. Tras el descruzamiento de la 4 porcin duodenal, se realiza la anastomosis duodeno-yeyunal latero-lateral.

INTRODUCCINEl carcinoma hepatocelular fibrolamelar

(CHCFL) es una rara variante del hepatocar-cinoma (CHC) descrita por Edmondson en19561, que presenta claras diferencias his-tolgicas con el CHC comn y un comporta-miento clnico-patolgico diferenciado suges-tivo de una mayor diferenciacin.

El CHCFL es una entidad habitualmentediagnosticada en fases avanzadas ya quecursa frecuentemente de forma asintomticahasta que la lesin adquiere gran tamao, ypredomina en personas jvenes y sin patolo-ga heptica concomitante, a diferencia dela mayora de los pacientes con CHC comn.

Para lograr una mayor tasa de supervi-vencia es importante la radicalidad del tra-tamiento teniendo en cuenta que se asociaen muchas ocasiones a metstasis ganglio-nares en el momento del diagnstico y quecuando presenta recurrencia esta suele ser anivel ganglionar.

Presentamos el caso de un paciente jovenque ha presentado recidiva de la enferme-dad en dos ocasiones: a nivel ganglionar alos 14 meses y a nivel heptico a los 28meses de la primera ciruga resectiva hep-tica.

DESCRIPCIN DEL CASOVarn de 26 aos sin antecedentes de inte-

rs a excepcin de apendicectoma que pre-sentaba sndrome txico y dolor abdominallocalizado en epigastrio de 6 meses de evo-lucin. A la exploracin fsica se palpaba tumo-

racin epigstrica dolorosa. Analticamente nopresentaba alteracin alguna con los siguien-tes valores: Hb16,2 g/L, plaquetas 328x109/L, AST 22 U/L, ALT 34 U/L, FA 81 U/L,GGT 26 U/L y alfafetoprotena 2,2 UI/ml. Serealiz ecografa abdominal que objetiv unalesin heptica ocupante de espacio hipoe-coica, de unos 9,5 cm de dimetro mximo(Fig. 1a). La resonancia magntica (RM) queobtuvo imgenes en T1, T2 y T1 ms adminis-tracin de gadolinio en fase arterial, venosay tarda, objetiv una lesin heptica que ocu-paba el segmento lateral del lbulo izquierdo,de 10 x8 cm cuyas caractersticas eran com-patibles con hiperplasia nodular focal y/oCHCFL (Fig. 1b). Se complet el estudio eco-grfico con administracin de contraste (Sono-vue) siendo la lesin hipercaptante en fasearterial, isocaptante en fase portal e hipocap-tante en fase de equilibrio, sugestiva de hepa-tocarcinoma. La puncin biopsia orientaba decarcinoma fibrolamelar por lo que fue inter-venido quirrgicamente, hallndose una grantumoracin que ocupaba segmentos II-III y IV(Fig. 2a). Se realiz hepatectoma izquierdareglada as como linfadenectoma de arteriaheptica y tronco celaco sin clampajes ni pr-didas hemticas. Present un postoperatoriosin incidencias con alta hospitalaria al sextoda. La anatoma patolgica inform de car-cinoma hepatocelular fibrolamelar de 9 cm,con ndulo satlite de 0,9 cm y distancia mni-ma a margen de reseccin de 1cm, ocasio-nales imgenes de invasin perineural y mets-tasis en 4 de los 6 ganglios linfticos aislados(Fig. 2b). El paciente no recibi tratamiento

4


HEPATOCARCINOMA FIBROLAMELARCASO

CLN

ICO

CorrespondenciaN. Bejarano

Unidad de CirugaHepato-Bilio-Pancretica.

Servicio de Ciruga Generaly del aparato Digestivo.

Hospital de Sabadell.Corporacin Sanitaria Parc Taul.

Parc Taul s/n08208 Sabadell, Barcelona

e-mail: [email protected]

N. Bejarano Gonzlez, A. Amador Marchante, N. Garca Monforte, A. Romaguera, S. Navarro SotoUnidad de Ciruga Hepato-Bilio-Pancretica. Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital de Saba-dell, Corporacin Sanitaria Parc Taul. Instituto Universitario Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona.

coadyuvante tras la intervencin. A los 14 meses del postoperatorio en la

TAC abdominal de control se objetiv unalesin hipodensa en la terica localizacinde la cabeza pancretica de unos 3x2 cm(Figs. 3a y 3b), orientndose por RM abdo-minal como lesin extrapancretica de posi-ble origen ganglionar sin objetivar otras lesio-

nes sospechosas de malignidad en el estudiode extensin. Se realiz PET (tomografa conemisin de positrones) que confirm la sos-pecha diagnstica siendo intervenido quirr-gicamente. En el acto operatorio se locali-z la adenopata peripancretica a nivelretroportal e ntimamente adherida a la venacava inferior procedindose a la exresis de

la misma sin incidencias peroperatorias y sien-do alta al cuarto da postoperatorio. El estu-dio histolgico de la pieza confirm que setrataba de una metstasis ganglionar deCHC, de morfologa compatible con prima-rio de tipo fibrolamelar, con necrosis centraly sin observarse infiltracin extraganglionar.

A los 12 meses de la segunda intervencinprecis nueva reseccin heptica por aparicinde nueva lesin en segmento VI de 15 mm dedimetro mximo detectada por ecografa yRM y siendo esta compatible con hepatocar-cinoma (Fig. 4). Se realiz segmentectomaheptica del VI con postoperatorio correcto sien-do alta al octavo da tras la ciruga. En el estu-dio anatomopatolgico de la pieza quirrgicase confirm el diagnstico de carcinoma hepa-tocelular fibrolamelar de 15 mm.

Actualmente y tras un ao de seguimien-to el paciente se encuentra asintomtico y nohay evidencia de progresin de la enferme-dad.

COMENTARIOS Y DISCUSINEl CHCFL es un tumor maligno heptico

infrecuente que constituye aproximadamenteel 1% de los casos de cncer heptico pri-mario2 y el 0,9% de todos los CHC3. Ade-ms de las diferencias histolgicas con elCHC comn, el CHCFL presenta un compor-tamiento clnico-patolgico diferenciado. Sontumores habitualmente bien delimitados ycaracterizados por una buena diferenciacinde clulas hepticas poligonales con citoplas-ma eosinoflico y granular envuelto por unestroma fibroso y grueso que presenta unadistribucin en bandas (estructura lamelar).No se ha asociado etiolgicamente con virus,alcohol, hemocromatosis, consumo de estr-genos u otros factores de riesgo relaciona-dos tradicionalmente con el CHC2. Se pre-senta habitualmente en nios o pacientesjvenes con una edad media en torno a los25 aos. No se han descrito diferencias entresexos, a diferencia del CHC comn, que esms frecuente en varones a razn de 4-8:1respecto al sexo femenino3.

Suele presentarse en forma de sndrometxico y dolor abdominal asociado, o no, anuseas y vmitos pudiendo palparse a la

N. Bejarano Gonzlez y cols.16


FIGURA 1B. RM abdominal (secuencia T1 en fase opuesta): lesin heptica que ocupa el segmentolateral del lbulo izquierdo, de 10x8 cm con caractersticas compatibles con hiperplasia nodularfocal y/o hepatocarcinoma fibrolamelar (T: tumor; H: hgado sano; R: rin derecho; flecha: aorta).

FIGURA 1A. Ecografa abdominal: lesin heptica ocupante de espacio hipoecoica, de 9,5 cm dedimetro mximo (T: tumor; H: hgado sano).

T

H

T

R

AortaH


17Hepatocarcinoma fibrolamelar

exploracin, ya que no da clnica hasta queel tumor alcanza un tamao considerable.Analticamente pueden cursar con alteracinde bioqumica heptica pero, dado que lavariante fibrolamelar suele presentarse sobrehgados previamente sanos, la determinacinsangunea de niveles de alfafetoprotena seencuentra frecuentemente dentro de los par-metros de la normalidad, as como el restode parmetros bioqumicos hepticos. Sinembargo se han descrito niveles aumentadosde neurotensina, de la capacidad de adhe-sin de la vitamina B12 y de des-gamma-carboxiprotrombrina4.

El diagnstico de sospecha viene dadopor las pruebas de imagen con hallazgoscaractersticos.

Los signos ecogrficos del CHC varanconsiderablemente dependiendo del estadioy tamao tumoral, desde tumores homogne-os en estadios precoces hasta tumoracionesheterogneas en estadios ms avanzados. Elhalo perifrico hipoecognico que rodea altumor puede verse con mucha definicin enla ecografa y se corresponde a la cpsulafibrosa y es consecuencia del crecimientoexpansivo del tumor. En la ecografa con con-traste, la imagen tpica es la de un ndulohipervascular que se caracteriza por la inten-sa captacin de contraste en fase arterial pre-coz y una rpida desaparicin del contrasteen fase venosa tarda. En la TAC, la mayo-ra se comportan como una lesin hipervas-cular en fase arterial, relativamente heterog-nea, que rpidamente se hace hipo oisodensa en fase portal y de equilibrio. Estascaractersticas dinmicas presentes en la eco-grafa con contraste y en la TAC se conocencomo el fenmeno de wash out. En la RMaparecen hipointensos en T1 e hiperintensosen T2, presentando tambin un realce hete-rogneo tras la administracin de contraste(gadolinio). La RM estara indicada en prefe-rencia a la TAC en aquellos pacientes conantecedente de reaccin adversa al constra-te yodado y tambin en presencia de hga-do con esteatosis severa. Los signos tpicospor TAC y RM incluyen la presencia de cp-sula tumoral, patrn en mosaico, depsito degrasa intratumoral e invasin portal. Es fre-cuente que el CHCFL presente radiolgica-

mente mrgenes bien definidos (77%), calci-ficaciones (68%), adenopatas linfticas abdo-minales (65%) y cicatriz central (71%). La pre-

sencia de calcificaciones reviste gran impor-tancia para el diagnstico ya que estas sonmuy raras en el CHC que asienta sobre cirro-

FIGURA 2A. Hallazgos intraoperatorios: gran tumoracin que ocupa segmentos II-III y IV hepticos(LHD: lbulo heptico derecho; flecha: ligamento falciforme).

FIGURA 2B. Carcinoma hepatocelular fibrolamelar de 9 cm, con ndulo satlite de 0,9 cm y dis-tancia mnima a margen de reseccin de 1 cm.

LHD

s. II

s. III

18


N. Bejarano Gonzlez y cols.

sis si no ha sido tratado previamente. Estassuelen ser centrales y adoptar una morfolo-ga estrellada o nodular.

Para los casos potencialmente resecablesla biopsia guiada por ecografa o TAC esta-ra indicada siempre que exista la duda diag-nstica por hallazgos clnicos y radiolgicos

indeterminados, siendo necesaria e imprescin-dible en aquellos pacientes que inicialmente nosean tributarios de ciruga resectiva por enfer-medad avanzada o bien porque sus condi-ciones mdicas subyacentes lo contraindiquen2.

El tratamiento del CHCFL ha sido discuti-do extensamente en la literatura, sin embar-

go, en la actualidad la reseccin quirrgicaes el de eleccin siempre y cuando sta seaposible. Dado que habitualmente se trata dendulos bien definidos en pacientes jvenes,la tasa de resecabilidad suele ser superiora la del CHC comn, a pesar de que el tama-o tumoral sea mayor en el momento del diag-nstico, cifrndose entre 48-70%.5

La incidencia de ndulos linfticos metas-tsicos en el CHC comn en el momento de laciruga es infrecuente, cifrndose en torno al1,6%, a diferencia del CHCFL que se asociafrecuentemente con afectacin linftica inclusoen la ciruga inicial (32-70%) siendo habitualtambin, que la recurrencia de esta varianteasiente a nivel de los ganglios linfticos, inclu-so cuando la diseccin linftica se ha efectua-do durante el primer procedimiento quirrgi-co resectivo,6 como sucedi en nuestro caso.Es por esto, que en la literatura se recomiendala necesidad de linfadenectoma en esta pato-loga durante la ciruga resectiva heptica.

Asimismo aquellos pacientes consideradosirresecables pueden ser candidatos a trasplan-te heptico ortotpico, aunque los resultadosen cuanto a tasas de recurrencia y superviven-cia son superiores tras hepatectoma parcial.Los pacientes inoperables pueden beneficiar-se del tratamiento quimioterpico permitiendola reseccin heptica tras reduccin de masa

FIGURA 3. TAC abdominal (6a: plano axial; 6b: plano coronal): lesin hipodensa en la terica localizacin de la cabeza pancretica de unos 3x2 cm.

FIGURA 4. RM abdominal (secuencia T1 en fase opuesta): lesin nodular hipervascular de 15 mmsugestiva de hepatocarcinoma en el rea del segmento VI.

tumoral hasta en un 50% de los casos.7 Asi-mismo, el 5-fluorouracilo en combinacin coninterfern se asocia a una mayor tasa de res-puesta. Estudios randomizados recientes con-cluyen que en pacientes seleccionados es posi-ble mejorar la supervivencia tras embolizacinde la arteria heptica8.

A pesar de que existen muchas controver-sias en torno al pronstico de esta enferme-dad, este es ms favorable tras la reseccinquirrgica que el de los afectos de CHCcomn, con una supervivencia del 82% a los5 aos,6 habindose descrito altas tasas derecurrencia tras reseccin completa ms allde los 5 aos de seguimiento. Incluso, en loscasos de recurrencia de la enfermedad, lareseccin curativa es frecuente (43%)5 conuna supervivencia del 28% a los 5 aos.6

Para los pacientes no resecables la super-vivencia media es inferior a los 12 meses2.Se han descrito factores asociados a un peorpronstico, como es la edad, siendo peor elpronstico si esta supera los 23 aos, ausen-cia de tratamiento quirrgico, presencia demrgenes positivos tumorales tras la resec-

cin, afectacin ganglionar, invasin vascu-lar y alteracin enzimtica heptica3.

En conclusin, ni el tamao tumoral nila afectacin ganglionar son contraindica-cin de la ciruga resectiva heptica delCHCFL siempre y cuando esta sea tcnica-mente posible y el volumen heptico residualprevisto sea considerado suficiente para ase-gurar una correcta funcin heptica postope-ratoria. La linfadenectoma estara indicadadurante la ciruga inicial y posteriormentecuando las metstasis ganglionares apare-cen como recurrencia de la enfermedad por-que as se incrementa notablemente la tasade curacin y se mejora el pronstico de estospacientes. Por este motivo, el seguimiento ycontrol de estos pacientes debe ser realiza-do de forma metdica mediante pruebas deimagen para poder llevar a cabo la cirugaen caso de recurrencia.

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Hepatocarcinoma fibrolamelar 19


2 INTRODUCCINLa invaginacin se conoce como el teles-copaje de un segmento proximal del tractogastrointestinal en la luz del segmento distaladyacente, siendo una causa de obstruccinintestinal ms propia de los nios que de losadultos, donde el diagnstico muchas veceses durante el acto quirrgico y causado porprocesos malignos.

Presentamos el caso de un paciente adul-to diagnosticado preoperatoriamente de inva-ginacin intestinal por un divertculo de Mec-kel, que refera clnica de dolor abdominalrecurrente hasta que finalmente tuvo que serintervenido con carcter urgente.

CASO CLNICOPaciente varn de 25 aos, en estudio

en consulta de Digestivo por dolor abdomi-nal clico relacionado con la ingesta queha motivado mltiples visitas al Servicio deUrgencias con anterioridad. No presentaotros antecedentes personales de inters. Elpaciente refiere brotes de dolor clico difu-so tipo retortijn, desde hace 2 meses muyseguidos, que empeoran con la ingesta. Nopresenta vmitos ni alteracin del hbitodeposicional. A la exploracin se encuen-tra apirtico y estable y presenta dolor abdo-minal a la palpacin profunda en mesogas-trio, sin signos de irritacin peritoneal y conruidos hidroareos aumentados. En la ana-ltica presenta leucocitosis (14.580 leuco-

citos por l) con neutrofilia (9.320 neutrfi-los por l) y bioqumica normal. Se le rea-liza ecografa y TAC abdominal donde seaprecia imagen en diana compatible coninvaginacin intestinal a nivel de leon (Figs.1 y 2). Se interviene de forma urgente rea-lizndose laparotoma exploradora. Duran-te la intervencin quirrgica se aprecia cua-dro de obstruccin intestinal por invaginacinileo-ileal por tumoracin a unos 60 cm dela vlvula ileocecal compatible con divert-culo de Meckel (Fig. 3). Se realiza resec-cin segmentaria del intestino delgado conla invaginacin (Fig. 4) con reconstruccindel trnsito intestinal mediante anastomo-sis trmino-terminal manual y apendicecto-ma profilctica. El postoperatorio cursa sincomplicaciones y se procede al alta hospi-talaria a los 9 das de la intervencin. Elinforme histolgico del segmento intestinalresecado confirma la sospecha clnica: diver-tculo de Meckel ulcerado y necrtico. Enel seguimiento ambulatorio realizado elpaciente permanece asintomtico.

COMENTARIOS Y DISCUSINLa invaginacin se conoce como el teles-

copaje de un segmento proximal del tractogastrointestinal en la luz del segmento distaladyacente.1

Es ms frecuente en nios que en adul-tos. En estos ltimos supone el 5% de todaslas invaginaciones y es causa del 1-5% de

OBSTRUCCIN INTESTINAL EN EL ADULTOCASO

CLN

ICO5

J. Garca Rubio, B. Florenciano Lajusticia, C. Gonzlez Callejas, S. de Reyes LartateguiServicio de Ciruga General y Aparato Digestivo (Dr. J A Jimnez Ros). Hospital Universitario San Cecilio.

CorrespondenciaDr. J. Garca Rubio

C/ Doctor Olriz n 1618012 Granada

E-mail: [email protected]

INVAGINACIN DE UN DIVERTCULO DE MECKEL COMO CAUSA DE

las obstrucciones intestinales.1 Otra diferen-cia con los nios, donde suelen ser de etio-loga benigna e idioptica, es que casi el90% se asocian a lesiones orgnicas, muchasde ellas malignas.1

La invaginacin provoca que junto al asaprolapsada se introduzca su meso, lo que setraduce no solo en un cuadro de obstruccinintestinal, sino tambin en casos ms seve-ros, un compromiso vascular que conducea isquemia del segmento proximal invagi-nado.1

La localizacin de la invaginacin serhabitualmente en las zonas de transicin entresegmentos gastrointestinales mviles y seg-mentos fijos (por estar retroperitoneales o fijospor adherencias).1

A nivel intestinal se han dividido las inva-ginaciones en cuatro categoras:1 a) entero-entricas (entre segmentos de intestino delga-do); b) ileocecales (leon dentro de la vlvulaileocecal; c) ileoclicas (leon dentro del colonascendente), es la ms frecuente en adul-tos, y d) coloclicas (entre segmentos de intes-tino grueso).

Segn el segmento invaginado la etiolo-ga ser diferente.1 En el intestino delgadopueden ser benignas (divertculos de Meckel,lesiones inflamatorias, adherencias posto-peratorias, lipomas, plipos, etc.), malig-nas (linfomas, metstasis, adenocarcinomasprimarios) o iatrognicas (sondas enterales).En el colon tambin pueden ser benignas omalignas (predominando estas ltimas en algu-nas series hasta un 66 %).

Clnicamente, tambin a diferencia queen los nios donde existe la triada clsica dedolor clico abdominal, diarrea sanguinolen-ta y masa palpable, en los adultos la presen-tacin es muy variable, con sntomas pocoespecficos, variando desde casos agudosde obstruccin intestinal a casos de evolucinms insidiosa y crnica caracterizados pordolores clicos autolimitados (como nuestropaciente), distensin abdominal, estreimien-to o cambios del ritmo intestinal.1

Todo lo anteriormente expuesto condu-ce a que el diagnstico preoperatorio soloocurra en el 40-50% de los pacientes.1

Entre las pruebas de imagen, la TAC hademostrado ser el mtodo ms sensible (58-

100% segn las series)1. La ecografa tam-bin es til pero requiere experiencia del radi-logo, y la obesidad y la distensin abdomi-nal limitan la valoracin de las imgenes,

pero es ms til en urgencias por su mayordisponibilidad y poder ser utilizado en elmomento de la crisis de dolor en los casosintermitentes.1-2


Invaginacin de un divertculo de Meckel como causa de obstruccin intestinal en el adulto 21

FIGURA 1. Ecografa abdominal: La flecha marca la invaginacin (imagen en diana).

FIGURA 2. TAC abdominal: La flecha marca la invaginacin (imagen en diana).

J. Garca Rubio y cols.22


Otras pruebas diagnsticas son la radio-loga simple o con contraste y el enemaopaco, que pueden ayudar al diagnsticoaunque son poco especficas.1

Con respecto al uso de la endoscopia,slo es til en invaginaciones a nivel delintestino grueso, aunque debemos ser cau-tos ya que la extirpacin de un plipo cau-sante de la invaginacin puede provocar

una perforacin al estar las paredes intes-tinales debilitadas.1

Se acepta que la invaginacin en el adul-to tiene indicacin de tratamiento quirrgicocuando es diagnosticada preoperatoriamen-te.1-2 La controversia est en la tcnica quirr-gica a realizar, si solo resecar la causa de lainvaginacin tras reducirla previamente o rese-car la invaginacin sin reducirla. Los que abo-

gan por resecar sin reducir argumentan quedada la alta probabilidad de etiologa malig-na, al desinvaginar existe riesgo de disemina-cin tumoral a travs de la luz intestinal y losvasos mesentricos, riesgo de perforacin ydiseminacin tumoral a la cavidad abdominaly riesgo de diseminacin de grmenes, y final-mente, mayor riesgo de complicaciones anas-tomticas al manipular un intestino muy friabley edematizado. Por lo tanto, no se deben redu-cir si hay signos de isquemia o inflamacinsevera, si son ileoclicas, ileocecales o colo-clicas, sobre todo en mayores de 60 aos,indicndose en estos casos, por la probabili-dad de malignidad, una ciruga oncolgica.1

De otra parte, si existe un diagnsticoseguro de benignidad se puede plantear redu-cir la invaginacin y realizar una reseccinms limitada, e incluso extirpar slo la lesincausante de la misma.1 Esto ltimo, segnalgunos autores, se puede indicar en las inva-ginaciones ileocecales, donde una reduccinprevia puede determinar la causa y evitarcolectomas innecesarias si la causa el ileal.2

Actualmente se estn realizando tratamien-tos por va laparoscpica.3-4

La presencia de un divertculo de Meckelcomo causa de una invaginacin en un adul-to es rara, dado que a esta edad suelen darclnica de perforacin y hemorragia por pre-sencia de mucosa gstrica ectpica. Otrascomplicaciones son obstrucciones por bridasy hernias de Littre. Con respecto al tipo dereseccin depender de si es un hallazgocasual o est complicado.6-8 Si es un hallaz-go casual existe cierta controversia, ya quealgunos autores abogan por ser conservado-res si el divertculo tiene una anchura menorde 2 cm, el paciente tiene ms de 40 aosy no presenta bridas ni tejido ectpico; otrosen cambio indican siempre la diverticulecto-ma, ya que evita un reseccin ms ampliaen caso de complicacin del divertculo queproduce ms complicaciones postoperato-rias. En el caso de invaginacin. la reseccindepender de lo anteriormente dicho sobresospecha de malignidad y viabilidad de lapared intestinal del segmento invaginado.

En el caso de nuestro paciente, optamospor la reseccin segmentaria del intestino del-gado ante la posibilidad de que la causa de

FIGURA 3. Imagen intraoperatoria de la invaginacin: la flecha indica el asa proximal y la estrellael asa distal (asa invaginada).

FIGURA 4. Pieza de reseccin intestinal. La flecha marca el divertculo de Meckel invaginado.


23

la invaginacin fuera que el divertculo deMeckel presentara una degeneracin neo-plsica por mucosa gstrica ectpica, cosaque no se confirm en el estudio histolgico,aunque s presentaba una complicacinaguda con necrosis y ulceracin.

BIBLIOGRAFA1. Marinis A, Yiallourou A, Samanides L, Dafnios N,

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Invaginacin de un divertculo de Meckel como causa de obstruccin intestinal en el adulto


COLITIS E INFECCIN DE PARED ABDO-MINAL POR C.DIFFICILE TRAS CIRUGA

1.El tratamiento de eleccin de la colitis porClostridium difficile de carcter severo es:

A. Metronidazol vo 500 mg/8 h.B. Metronidazol iv 500 mg/8 h.C. Vancomicina vo 1 g/12 h.D. Vancomicina vo 125-250 mg/6-8 h.E. Vancomicina iv 1 g/12 h.

Respuesta: DRespuesta encontrada en pg. 1.068 Bauer MP, Kuijper EJ, and JT van Dissel.

European Society of Clinical Microbiologyand Infectious diseases (ESCMID): treatmentguidance document for Clostridium diffici-le infection (CDI). Clin Microbio Infect2009;15:1067-1079.

2.En la colitis por Clostridium difficile estindicado la realizacin de colectoma

urgente en los siguientes casos excep-to:

A. Perforacin colnica.B. Megacolon txico.C. Ileo paraltico agudo.D. Colitis con lactato srico > 5 mmol/l.E. Colitis persistente con ausencia de

respuesta a la antibioterapia correc-ta.

Respuesta: CRespuesta encontrada en pg. 1.389. Lapresencia de leo paraltico es un cuadro deescasa gravedad, que exige tratamiento con-servador, mientras que el resto de las posibi-lidades evolutivas son todas ellas complica-ciones graves, que exigen una actitudquirrgica agresiva, Fry RD, Mahmoud N, Maron DJ, Ross HM,

Rombeau J. Colon y recto. 1348-1432.En Sabiston Tratado de Ciruga, 18 ed.Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox (ed).Elsevier Saunders, 2009.

3.Cul de las siguientes es cierta encuanto al tratamiento de la colitis porClostridium difficile?

A. La vancomicina IV no es eficaz por suscaractersticas farmacodinmicas.

B. En presencia de leo paraltico se reco-mienda la vancomicina en infusin intra-colnica por sonda Foley +/- infusinpor sonda nasogstrica.

C. La eficacia de la vancomicina oral essimilar a la de la teicoplanina oral

D. Existe insuficiente evidencia para reco-mendar el tratamiento simultneo conprobiticos.

E. Todas son ciertas.

Respuesta: ERespuesta encontrada en pgs. 1.071 y1.074 Bauer MP, Kuijper EJ, and JT van Dissel. Euro-

pean Society of Clinical Microbiology andInfectious diseases (ESCMID): treatment gui-dance document for Clostridium difficile infec-

TEST DE AUTOEVALUACINVolumen 2 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2010

CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedaggico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cadauno de los casos clnicos presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la pgina web de la Asociacin Espaola deCirujanos (www.aecirujanos.es), apartado Publicaciones. A continuacin se publican las preguntas correspondientes al nmero anterior de CASOSCLNICOS DE CIRUGA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompaadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acredi-tacin por favor consultar la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos www.aecirujanos.es.


25Test de autoevaluacin

tion (CDI). Clin Microbio Infect 2009;15:1067-1079.

4.En cuanto a la prevencin y la transmi-sin de la infeccin por Clostridium,cul es falsa?

A. La higiene de manos del personal mdi-co es fundamental en el control de lainfeccin.

B. Se recomienda un manejo cuidadosode las heces y fmites.

C.Es t indicado e l ais lamiento decon t a c t o d e f o r ma p r e co z d elo s pac ien te s .

D. Se recomienda la deteccin rutinaria dela toxina de Clostridium en pacientesasintomticos, en presencia de brotenosocomial.

E. El manejo correcto de la antibioterapiaejerce un papel muy importante en laincidencia de esta infeccin.

Respuesta: D Gerding et al. Measures to Control and

Prevent Clostridium difficile Infection. ClinInfec Diseases 2008:46 (Suppl 1).

5.De las siguientes, citar cul es la tc-nica ms rpida para el diagnstico deuna colitis por CD, en el contexto deunos sntomas y signos sospechosos:

A. Pruebas radiolgicas de ecografa yTAC.

B. Frmula leucocitaria especfica, juntocon marcadores de infeccin (PCR).

C. Enema opaco urgente.D. Coprocultivo.E. Determinacin de toxina por inmunocro-

matografa.

Respuesta: ERespuesta encontrada en pg. 1.067

Bauer MP, Kuijper EJ, and JT van Dissel.European Society of Clinical Microbiologyand Infectious diseases (ESCMID): treatmentguidance document for Clostridium diffici-le infection (CDI). Clin Microbio Infect2009;15:1067-1079.

INVAGINACIN INTESTINAL POR CN-CER DE COLON EN POSTOPERATORIODE CESREA POR SNDROME DE HELLP

1.Cul es la edad de presentacin msfrecuente de invaginacin intestinal?A. 3 aos.

Respuesta correcta: CEn muy raras ocasiones, la invaginacin intes-tinal se ve en neonatos. El 60% de aquellosque desarrollan invaginacin intestinal tienenentre 2 meses y 1 ao de vida. Si bien el80% ocurre en menores de 2 aos, la inva-ginacin intestinal tambin puede ocurrir ennios mayores, adolescentes y adultos.

2.De las siguientes, cul es la causa msfrecuente de invaginacin intestinal enla edad peditrica?

A. Tumores metastsicos.B. Adenopatas mesentricas.C. Bridas.D. Idioptica.E. Plipos.

Respuesta correcta: DEn los casos de invaginacin intestinal ennios, en el 90% de los pacientes no hay unacausa desencadenante, es decir, es idiop-tica. En contraste, en los adultos se encuen-

tra un factor desencadenante en el 90% delas ocasiones. Azar T, Berger D. Adult intussusception. Ann

Surg 1997;226:134-138.

3.En caso de sospecha clnica de inva-ginacin intestinal en adulto, cal esla prueba complementaria con mayoreficacia diagnstica?

A. Radiologa simple de abdomen.B. TAC abdomen.C. Enema con doble contraste.D. Colonoscopia.E. Trnsito intestinal baritado.

Repuesta correcta: BDe las pruebas complementarias que orientanel diagnstico, la mejor es la tomografa com-putarizada, que resulta diagnstica en el 78%de los casos. El dato tomogrfico ms represen-tativo es una lesin en diana o tiro al blanco. Azar T, Berger D. Adult intussusception. Ann

Surg 1997;226:134-138.

4.Ante un caso de invaginacin intestinalen un adulto, la actitud teraputica aseguir ser:

A. Ingreso y observacin.B. Realizacin de enema opaco para tra-

tar de reducir el segmento afecto.C. Intervencin quirrgica: reduccin de la

invaginacin y pexia.D. Intervencin quirrgica: reseccin del

segmento intestinal comprometido pre-via reduccin de la invaginacin.

E. Intervencin quirrgica: reseccin intes-tinal sin reducir la invaginacin.

Respuesta correcta: EEn adultos el tratamiento es quirrgico, yaque la mayor parte tiene un factor desenca-denante. Se recomienda que la reseccin

Test de autoevaluacin26


del segmento afecto se haga sin reducir lainvaginacin, para evitar complicacionesemblicas del tumor, diseminacin, etc.

ABSCESO HEPTICO DE EVOLUCIN TR-PIDA POR GEMELLA MORBILLORUM

1.Cul es en la actualidad la va mscomn de llegada de los grmenes alhgado?

A. Va portal.B. Arteria heptica.C. Va biliar.D. Traumatismos hepticos.E. Extensin directa de un foco sptico con-

tiguo.Respuesta correcta: CLa colangitis ascendente es la causa ms fre-cuente de absceso heptico pigeno. Lacolangitis ascendente es una complicacinfrecuente de las obstrucciones biliares, espe-cialmente las parciales, tanto benignas comomalignas, y entre ellos figuran los clculos ymalformaciones como la enfermedad de Caro-li. Es frecuente como consecuencia de instru-mentacin endoscpica y en pacientes conanastomosis biliodigestivas. Manual de la Asociacin Espaola de Ciru-

janos. Ed Panamericana, 2004;486.

2.Cul es la localizacin ms frecuen-te de los abscesos hepticos? A. En hgado izquierdo.B. En hgado derecho.C. Depende de la va de entrada de los

grmenes.D. Depende del tipo de germen implicado.E. Ninguna respuesta es correcta.

Respuesta correcta: BLa localizacin del absceso heptico (AH)en el lbulo heptico izquierdo es menos fre-

cuente. El 60-70% de los AH, tanto AH ame-biano como AH pigeno, afectan al ladoderecho por estar ms vascularizado. Serrablo Requejo A, Paterna Lpez S, Gui-

rao X. Infeccin intraabdominal: la grave-dad del paciente dirige el tratamiento anti-bitico emprico y el mejor mtodo decontrol del foco de infeccin. Ciruga.Casos Clnicos. 2006;1(2):13-17.

3.Cundo deberamos realizar un dre-naje laparotmico del absceso?

A. En grandes abscesos, en presencia deun deterioro clnico a pesar del drena-je percutneo.

B. En abscesos complicados, como la rotu-ra a la cavidad peritoneal o a vsce-ras adyacentes.

C. Cuando existan contraindicaciones ana-tmicas para las tcnicas percutneas.

D. Ante la existencia de enfermedad abdo-minal concomitante que requiera solu-cin quirrgica.

E. Todas las respuestas son correctas.

Respuesta correcta: EEn general, se admite que las indicacionesdel drenaje laparotmico son: fracaso deldrenaje percutneo, existencia de enferme-dad abdominal concomitante que requierasolucin quirrgica, rotura del absceso conperitonitis, cuando haya contraindicacionesanatmicas para las tcnicas percutneas, yante el hallazgo casual de un absceso enel transcurso de una laparotoma. lvarez Prez JA, Gonzlez Gonzlez JJ,

Baldonedo Cernuda RF, Sanz lvarez L.Revista ciruga espaola. Abscesos hep-ticos pigenos 2001;70(03):164-172.

4.Qu antibiticos de forma empricadeberamos administrar en los abscesoshepticos de origen pigeno?

A. Antibiticos que cubran aerobios gram-negativos, ya que son los grmenes msfrecuentemente aislados en los absce-sos hepticos.

B. Antibiticos que cubran anaerobios.C. No debe emplearse antibioterapia emp-

rica para no crear resistencias antibiti-cas.

D. Antibiticos de amplio espectro quecubran aerobios gramnegativos, estrep-tococo y anaerobios.

E. Antibiticos que cubran aerobios gram-positivos.

Respuesta correcta: DEn espera de los hemocultivos y del pus obte-nido, se deben administrar antibiticos deamplio espectro que cubran aerobios gram-negativos, estreptococo y anaerobios.La pauta ms usual ha sido la asociacinde ampicilina, gentamicina y metronida-zol o la doble terapia con amoxicilina-cla-vulnico (o piperacilina tazobactam y metro-nidazol). Manual de la Asociacin Espaola de Ciru-

janos. Ed Panamericana, 2004;487. Guas clnicas de la asociacin espaola

de cirujanos. Casanova D. Figueras J, edi-tors. Madrid: Aran; Ciruga heptica,2004;95-103.

EVISCERACIN VAGINAL

1.Cul de las siguientes situaciones NOse asocia a riesgo de evisceracin vagi-nal en pacientes premenopusicas?

A. Traumatismo coital.B. Introduccin de cuerpos extraos.C. Yatrogenia.D. Histerectoma laparoscpica.E. Toma de antidiabticos orales.

Respuesta correcta: E

Los traumatismos coitales, introduccin decuerpos extraos, la yatrogenia y la histerec-toma laparoscpica se asocian a riesgo deevisceracin vaginal, no habindose demos-trado relacin alguna con la toma de antidia-bticos orales. Bueno Lled J, Serralta Serra A, Planells

Roig M, Dobn Jimnez F, Ibez PalacnF, Lpez Baeza F, et al. Evisceracin vagi-nal. Aportacin de tres casos. Cir Esp2002;71:89-91.

2.Cul es la vscera que con mayor fre-cuencia se hernia en la evisceracinvaginal?

A. El sigma.B. El epipln mayor.C. Los apndices epiploicos.D. El leon terminal.E. Las trompas.

Respuesta correcta: DLa vscera que con mayor frecuencia se herniaen la evisceracin vaginal es el leon terminal. Kowalski LD, Seski JC, Timmins PF, Kanbour

AI, Kunschner AJ, Kambour-Shakir A. Vagi-nal evisceration: presentation and mana-gement in postmenopuseal women. J AmColl Surg 1996;183:225-9.

3.Cul de las siguientes situaciones NOrepresenta un factor predisponente deevisceracin vaginal?

A. Infeccin postoperatoria.B. Hematomas del lecho quirrgico.C. Tratamiento con corticoides.D. Edad avanzada.E. Nuliparidad.

Respuesta correcta: ELa infeccin postoperatoria, hematomas, tra-tamientos con corticoides, edad avanza-

da y multiparidad son factores predisponen-tes de evisceracin vaginal, no as la nuli-paridad. Bueno Lled J, Serralta Serra A, Planells

Roig M, Dobn Jimnez F, Ibez PalacnF, Lpez Baeza F, et al. Evisceracin vagi-nal. Aportacin de tres casos. Cir Esp2002;71:89-91.

4.Cul de los siguientes es el principalfactor de riesgo de evisceracin vagi-nal en la mujer postmenopusica?

A. Ciruga vaginal previa.B. Prolapso uterino.C. Enterocele.D. Disminucin de los estrgenosE. La histerectoma abdominal.

Respuesta correcta: AAunque el prolapso uterino, el enterocele, ladisminucin de estrgenos y la histerectomavaginal son factores de riesgo, la ciruga vagi-nal previa es el principal factor de riesgo deevisceracin vaginal en la mujer postmeno-pusica, estando presente en casi un 80%de los casos. Amaya Lozano JL, Correa Antnez MI, Espn

Jaime M, Leal Macho A, Vinagre VelascoLM, Tllez de Peralta F. Evisceracin Vagi-nal. Aportacin de dos casos y revisin dela bibliografa. Cir Esp 2000;68:496-7.

5.En relacin con el tratamiento de la evis-ceracin vaginal, cul de las siguien-tes afirmaciones es FALSA?

A. El acceso quirrgico puede hacerse porva abdominal, vaginal o mixta.

B. Aunque la va de abordaje ms utili-zada ha sido la vaginal, muchos auto-res defienden el abordaje mixto.

C. La reparacin definitiva del defecto delsuelo plvico que ha provocado la evis-

ceracin debe hacerse siempre de formainmediata.

D. El abordaje laparoscpico de este pro-blema es una opcin vlida en casosseleccionados.

E. El cierre simple de la cpula vaginal repre-senta una opcin teraputica vlida.

Respuesta correcta: CAunque existe controversia acerca de si repa-rar o no de forma definitiva el defecto inme-diatamente, no es mandatario hacerlo demanera inmediata, defendiendo algunos auto-res la reparacin definitiva en un segundotiempo y por cirujanos expertos. Kowalski LD, Seski JC, Timmins PF, Kanbour

AI, Kunschner AJ, Kambour-Shakir A. Vagi-nal evisceration: presentation and mana-gement in postmenopuseal women. J AmColl Surg 1996;183:225-9.

FSTULA PERITONEOCUTNEA POR CL-CULO BILIAR. UNA COMPLICACIN TAR-DA DE LA COLECISTECTOMA LAPAROS-CPICA

1.Despus de una colecistectoma lapa-roscpica, indique la falsa:A. Es frecuente el vertido de bilis y clcu-

los en la cavidad abdominal.B. La incidencia de vertido de clculos

es difcil de saber.C. Hay que buscar siempre los clculos ver-

tidos.D. El efecto a largo plazo de estos clcu-

los no est dilucidado.E. El hecho de encontrarlos puede ser extre-

madamente laborioso.

Respuesta correcta: CNo hay que buscar los clculos vertidos enla cavidad abdominal despus de la CL yaque el efecto a largo plazo esta por diluci-dar. El hecho de encontrarlos y retirarlos suele


Test de autoevaluacin 27

ser extremadamente laborioso, y por lo gene-ral la tarea es abandonada en la creenciaque estos son poco dainos. Memon MA, Deeik RK, Maffi TR, Fitzgib-

bons RJ Jr. The autcome of unretrievedgallstone in the peritoneal cavity duringlaparoscopic cholecistectomy. A prospec-tive analysis. Surg Endosc 1999;13:848-857.

2.La fstula cutnea despus de una CL(indique la falsa):

A. Es una forma poco comn de presen-tacin.

B. No suele ser sospechada.C. Precisa diferentes exploraciones para

llegar al diagnostico.D. Se suele presentar siempre despus del

primer ao.E. El cirujano pocas veces piensa en este

posible diagnstico.

Respuesta correcta: DLa presentacin como fstula cutnea habi-tualmente es una forma de presentacinrara, el cirujano no suele pensar en ello, ypor ello se requerir mltiples exploracio-nes para llegar al diagnstico, incluso laciruga. Galinaro RN, Miller FB. The last gallstone.

Complication after laparoscopic cholecis-tectomy. Surg Endosc 2003;17:159.

3.La utilizacin de bolsa para la extrac-cin de la vescula:

A. Se debe utilizar siempre.B. Slo en el caso de que la vescula est

muy inflamada.C. En aquellos casos en que haya perfora-

cin vesicular.D. Depende del cirujano que est operan-

do.E. Ninguno de las anteriores.

Respuesta correcta: CLa extraccin de la vescula con bolsa debe-ra de utilizarse siempre que haya perfora-cin para evitar la siembra de los clculosen la cavidad abdominal.

4.Indique la respuesta cierta, las compli-caciones secundarias a clculos bilia-res abandonados pueden ser:

A. Infecciosas.B. Cutneas.C. Migracin.D. Sepsis.E. Todas las anteriores.

Respuesta correcta: EComo hemos visto en la tabla, las complica-ciones secundarias a clculos biliares aban-donados pueden ser mltiples y variadas. Tumer AR, YuksekYN, Yasti CY. Dropped

gallstone during laparoscopic cholecistec-tomy: The consequences. World J Surg2005;29:437-440.

Test de autoevaluacin28


Los casos se seleccionarn por su intersformativo/docente, sin que en ello influya laescasa frecuencia del caso, puesto que laintencin primordial es el planteamiento ysolucin de casos prcticos. Los trabajos debe-rn ser originales y no podrn haber sidopublicados en ningn otro medio. Se envia-rn a CASOS CLNICOS DE CIRUGAGENERAL: [email protected]

En la primera hoja se incluir el ttulo deltrabajo, el nombre de los autores, cuyo nme-ro no debe ser superior a 4, el servicio y elhospital de procedencia con direccin, cdi-go postal, telfono y la direccin de correoelectrnico para la comunicacin con el pri-mer autor o responsable del trabajo. Cadacaso constar de los siguientes apartados:

1. Introduccin. Deber ser lo ms breveposible, proporcionando la informacin nece-saria sobre el inters del caso que se presenta.Su extensin no debe sobrepasar 15 lneas.

2. Descripcin del caso. Ser lo msdetallada posible, incluyendo las dudas y/oproblemas planteados para su diagnsticoy tratamiento, ya sea por las dificultades inhe-rentes al caso o por las complicaciones quehan surgido. La iconografa tambin debepresentarse con vocacin pedaggica. Aspues, los autores no deben dudar en consul-

tar a los colegas radilogos o patlogospara que completen mediante flechas o sig-nos, aquellos detalles de las pruebas de ima-gen o de los cortes histolgicos que puedanmejorar la identificacin de los aspectos cl-nicos y patolgicos del caso.

3. Comentarios y discusin. La discu-sin tiene que presentarse de forma estruc-turada, en relacin a los puntos que losautores hayan considerado ms relevantesdel curso del caso clnico, discutiendo aque-llos aspectos que puedan ser ms instructi-vos. Se concluir con un breve apartado,a modo de reflexin y resu

casos clínicos en cirugía

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