caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial

Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e

inserción del ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin

patologías musculoesqueléticas

Juan Manuel Viveros Carreño

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas

Bogotá, Colombia

2018

Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e

inserción del ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin

patologías musculoesqueléticas

Juan Manuel Viveros Carreño

Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:

Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas

Directora:

Dra. Luz Ángela Moreno Gómez

Luis Carlos Salazar Díaz

Asesor Metodológico

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas

Bogotá, Colombia

IV Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías

musculoesqueléticas

A mis padres

Agradecimientos Doctora Luz Ángela Moreno, especialista en radiología pediátrica y profesora titular de la

Universidad Nacional de Colombia.

Doctor Luis Carlos Salazar, médico cirujano, magister en epidemiología clínica de la

Universidad Nacional de Colombia y asesor metodológico.

A nuestros pacientes y al servicio de Radiología de la Fundación Hospital Pediátrico la

Misericordia.

Resumen y Abstract VII

Resumen Objetivos: Evaluar características ecográficas del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior(TTA) y

del ligamento rotuliano (LR) en pacientes pediátricos asintomáticos ejecutando un

protocolo que permita describir valores de referencia y la relación entre edad, IMC, sexo y

maduración de la TTA.

Métodos y materiales: Se realizó un estudio transversal analítico en pacientes atendidos en el servicio de

Radiología de la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia. Las imágenes fueron

almacenadas en formato DICOM y analizadas posteriormente. Se realizó la descripción

de variables y un análisis exploratorio de relaciones entre IMC, sexo y maduración de la

TTA.

Resultados: Se incluyeron 102 pacientes, 50 niños y 52 niñas, se evaluaron características

antropométricas y demográficas, fueron clasificados en 4 grupos etarios.

El análisis mostró diferencias con significancia estadística en la medición del LR siendo

mayor el grosor anteroposterior en grupos etarios de 11-13 años y 14-17 años comparado

con los grupos 5-7 años y 8-10 años.

La maduración de la TTA es mayor con los siguientes factores: mayor IMC (OR:1,3), mayor

grupo etario (OR: 3,28) y sexo femenino (OR: 7,99) p<0,05.

VIII Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías


Conclusiones: Este estudio proporciona valores de referencia en ecografía para algunas estructuras del

mecanismo extensor de la rodilla en niños sin enfermedades que afecten el desarrollo

musculoesquelético.

Existen diferencias con significancia estadística entre grupos etarios para la medición del

grosor del LR.

El análisis de la maduración de la TTA determinó que las niñas tienen mayor posibilidad

de pasar a un estadio más avanzado de desarrollo cuando se compara con niños con igual

edad e IMC.

Palabras clave: ecografía, tuberosidad anterior de la tibia, tendón rotuliano, desarrollo


Contenido IX

Abstract

Objectives:

To evaluate developmental tibial tuberosity (TT) and patellar tendon (PT) ultrasonographic

findings in asymptomatic patients using a protocol that allows to describe reference values

and the relationship between TT maturity, BMI, sex and age.

Materials and Methods: An analytical cross-sectional study was carried out at the radiology department in

Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia, the patients attended for disorders that did

not affect the musculoskeletal system. The images were stored in DICOM format.

Descriptive and exploratory analysis was used to outline the relationships between BMI,

sex, age and TT maturity.

Results:

102 subjects were included, 50 boys and 52 girls. Anthropometric and demographic

characteristics were evaluated, patients were classified in 4 age groups.

The analysis showed statistically significant differences for the measurement of

anteroposterior PT thickness. It was greater in the age groups of 11-13 years and 14-17

years compared with the groups 5-7 years and 8-10 years.

X Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías


TT bone maturity is higher taking into account the following variables: higher BMI (OR: 1.3),

greater age group (OR: 3.28) and female sex (OR: 7.99) p <0.05.

Conclusions:

This study provides reference values in ultrasound for some structures of the extensor knee

mechanism in children without musculoskeletal disease.

There are statistically significant differences for PT thickness measurement between age

groups.

TT maturity analysis determined that girls are more likely to advance to a higher

developmental stage when compared with boys of the same age and BMI.

Keywords: Ultrasonography, tibial tuberosity, patellar tendon, bone maturation process.

Contenido XI

Contenido

Pág.

Resumen ........................................................................................................................VII

Lista de figuras.............................................................................................................XIII

Lista de tablas ............................................................................................................. XIV

Lista de Símbolos y abreviaturas................................................................................ XV

Introducción .................................................................................................................... 1

1. Marco conceptual..................................................................................................... 5 1.1 Anatomía ......................................................................................................... 5

1.1.1 Rótula ................................................................................................... 5 1.1.2 Ligamento rotuliano .............................................................................. 6 1.1.3 Tuberosidad tibial anterior ..................................................................... 7 1.1.4 Inserción del ligamento rotuliano en la tuberosidad tibial anterior ......... 7

1.2 Biomecánica del aparato extensor ................................................................... 7 1.3 Cambios morfológicos en el desarrollo ............................................................ 8

1.3.1 Ligamento rotuliano .............................................................................. 8 1.3.2 Tuberosidad anterior de la tibia ............................................................. 9

1.4 Tendinopatía rotuliana ..................................................................................... 9 1.5 Evaluación ecográfica de la tuberosidad anterior de la tibia .......................... 11

1.5.1 Clasificación ecográfica del desarrollo de la tuberosidad anterior de la tibia ..................................................................................................... 11 1.5.2 Estadios según Ehrenborg y Lagergren .............................................. 11 1.5.3 Estadios ecográficos según Nakase, Ducher y Sailly .......................... 11

1.6 Evaluación ecográfica del ligamento rotuliano ............................................... 12 1.6.1 Estructura ligamentaria ....................................................................... 12 1.6.2 Evaluación Doppler ............................................................................. 13

1.7 Definiciones ................................................................................................... 13 1.7.1 Ecografía ............................................................................................ 13 1.7.2 Modo B ............................................................................................... 13 1.7.3 Doppler ............................................................................................... 14 1.7.4 Transductores ..................................................................................... 14 1.7.5 Ganancia ............................................................................................ 14 1.7.6 Punto focal .......................................................................................... 14 1.7.7 Apariencia tendinosa normal ............................................................... 14 1.7.8 Vascularización anormal ..................................................................... 15

1.8 Evaluación de la normalidad a futuro ............................................................. 15

XII Título de la tesis o trabajo de investigación

2. Justificación ........................................................................................................... 17 2.1 Utilidad de la evaluación del grosor del ligamento rotuliano .......................... 17 2.2 Utilidad de la evaluación del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior ........ 18

3. Objetivos: ............................................................................................................... 21 3.1 Objetivo general: ........................................................................................... 21 3.2 Objetivos Específicos: ................................................................................... 21

4. Materiales y métodos ............................................................................................ 23 4.1 Protocolo de investigación ............................................................................ 23 4.2 Consideraciones éticas: ................................................................................ 36

5. Resultados ............................................................................................................. 39 5.1 Análisis estadístico ........................................................................................ 39

5.1.1 Características demográficas y antropométricas de los pacientes incluidos ............................................................................................. 39

5.2 Evaluación del grosor pretibial ...................................................................... 41 5.3 Grosor del ligamento rotuliano ...................................................................... 43

5.3.1 Grosor máximo ................................................................................... 43 5.3.2 Grosor en punto medio del ligamento ................................................. 44 5.3.3 Grosor del ligamento rotuliano a 1,5 cm de la inserción más proximal en la tibia ............................................................................................ 46

5.4 Desarrollo de la tuberosidad anterior de la tibia............................................. 47 5.4.1 Evaluación del estadio de maduración de la tuberosidad anterior de la tibia según Nakase. ............................................................................ 47 5.4.2 Evaluación del estadio de maduración de la tuberosidad anterior de la tibia según Sailly................................................................................. 49 5.4.3 Centros de osificación ........................................................................ 52

5.5 Limitaciones .................................................................................................. 52

6. Discusión ............................................................................................................... 53

7. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 57 7.1 Recomendaciones ........................................................................................ 58

A. Anexo A: Descripción de variables ...................................................................... 59

B. Anexo B: Formulario de recolección de datos .................................................... 67

Bibliografía .................................................................................................................... 69

Contenido XIII

Lista de figuras Pág.

Figura 4-1: Adquisición panorámica paciente femenina de 16 años. ........................ 26 Figura 4-2: Identificación de estructuras de interés. .................................................. 27 Figura 4-3: Evaluación Doppler color del ligamento rotuliano. .................................. 27 Figura 4-4: Medición de grosor pretibial. ................................................................... 28 Figura 4-5: Grosor máximo. ...................................................................................... 29 Figura 4-6: Grosor a 1,5 cm proximal a la inserción tibial proximal. .......................... 29 Figura 4-7: Grosor en punto medio. .......................................................................... 30 Figura 4-8: Centro de osificación único. .................................................................... 31 Figura 4-9: Múltiples centros de osificación .............................................................. 31 Figura 4-10: Estadio sonoluscente según la clasificación de Nakase ......................... 32 Figura 4-11: Estadio individual según la clasificación de Nakase. .............................. 33 Figura 4-12: Estadio conectivo según la clasificación de Nakase ............................... 33 Figura 4-13: Estadio 1 según la clasificación de Sailly. ............................................... 34 Figura 4-14: Estadio 2 según la clasificación de Sailly. ............................................... 35 Figura 4-15: Estadio 3 según la clasificación de Sailly. ............................................... 35 Figura 4-16: Estadio 4 según la clasificación de Sailly. ............................................... 35

Contenido XIV

Lista de tablas Pág.

Tabla 5-1: Variables demográficas y antropométricas . .............................................. 40 Tabla 5-2: Grosor tejido pretibial (204 rodillas). .......................................................... 42 Tabla 5-3: Grosor tejido pretibial en el lado derecho. .................................................. 42 Tabla 5-4: Grosor tejido pretibial en el lado izquierdo. ................................................ 43 Tabla 5-5: Máximo grosor ligamento rotuliano. ........................................................... 43 Tabla 5-6: Máximo grosor ligamento rotuliano derecho. ............................................. 44 Tabla 5-7: Máximo grosor ligamento rotuliano izquierdo. ............................................ 44 Tabla 5-8: Grosor ligamento rotuliano medio. ............................................................. 45 Tabla 5-9: Grosor ligamento rotuliano medio derecho. ............................................... 45 Tabla 5-10: Grosor ligamento rotuliano medio izquierdo. ........................................ 46 Tabla 5-11: Grosor ligamento rotuliano a 1,5 cm: ................................................... 46 Tabla 5-12: Grosor ligamento rotuliano derecho a 1,5 cm....................................... 47 Tabla 5-13: Grosor ligamento rotuliano izquierdo a 1,5 cm. .................................... 47 Tabla 5-14: Evaluación del estadio según Nakase en el lado derecho.................... 48 Tabla 5-15: Evaluación del estadio según Nakase en el lado izquierdo. ................. 48 Tabla 5-16: Estadio de maduración en niños según la clasificación de Sailly en el lado derecho. ....................................................................................... 49 Tabla 5-17: Estadio de maduración en niños según la clasificación de Sailly en el lado izquierdo. ..................................................................................... 49 Tabla 5-18: Estadio de maduración en niñas según la clasificación de Sailly en el lado derecho. ....................................................................................... 50 Tabla 5-19: Estadio de maduración en niñas según la clasificación de Sailly en el lado derecho. ....................................................................................... 50 Tabla 5-20: Evaluación del estadio según Sailly en el lado derecho. ...................... 51 Tabla 5-21: Evaluación del estadio según Sailly en el lado derecho. ...................... 51 Tabla 5-22: Rodillas evaluadas con TTA en estadio 2 según la clasificación de Sailly, número de focos ecogénicos. .................................................... 52

Contenido XV

Lista de Símbolos y abreviaturas Abreviaturas

Abreviatura Término TTA Tuberosidad tibial anterior IMC Índice de masa corporal LR Ligamento rotuliano kg Kilogramo DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine

Introducción En radiología, la ecografía musculoesquelética tiene actualmente gran importancia en la

evaluación de varios procesos patológicos desde el escenario clínico y desde la

investigación. Esta modalidad de imagen se considera el examen de elección para la

evaluación de algunas condiciones que afectan estructuras del sistema


El ultrasonido es una modalidad de diagnóstico por imagen de gran utilidad en la

evaluación del sistema musculoesquelético. Sus ventajas incluyen: bajo costo,

portabilidad, evaluación dinámica, estudio multiplanar, alta resolución de la microanatomía,

no hay necesidad de sedación y ausencia de radiación ionizante. Su uso ha venido

incrementando en el tiempo; sin embargo, modalidades como la radiografía y la resonancia

magnética son utilizadas con mayor frecuencia en el abordaje inicial de patologías

musculoesqueléticas. Adicionalmente, el uso de la ecografía permite observar de forma

objetiva y precisa, la posición y trayectos de movimiento de estructuras

musculoesqueléticas, tarea que puede resultar difícil durante el examen físico.

Este trabajo de investigación se desarrolló en el campo de la Radiología Pediátrica y la

Radiología Musculo-esquelética, tiene como temática la evaluación de valores de

normalidad del ligamento y la descripción del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior en

pacientes pediátricos sin enfermedades que afecten el desarrollo del sistema


La rodilla es una articulación que se ve afectada por gran cantidad de enfermedades de

carácter reumatológico, infeccioso, traumático y del desarrollo. El abordaje diagnóstico

suele realizarse con la evaluación de la sintomatología de los pacientes, no obstante, esto

no siempre es posible haciéndose necesario el uso de técnicas imaginológicas para

confirmar el diagnóstico y evaluar el diagnóstico diferencial.

2 Introducción

El conocimiento de hallazgos normales en las estructuras de la rodilla relacionados con la

edad es esencial para interpretar los hallazgos patológicos en ella. Sin embargo, hasta la

actualidad no hay descripciones de hallazgos normales estandarizados para la población

colombiana, dicha falta de estandarización responde en gran medida a que la apariencia

del sistema musculoesquelético es cambiante en el tiempo de acuerdo con el grado de

desarrollo esquelético y osificación.

La literatura científica ha demostrado una compleja relación entre los hallazgos por imagen

y la sintomatología referida por los pacientes. Dicha complejidad incluye el seguimiento

con ecografía de pacientes con hallazgos ecográficos anormales y desarrollo posterior

normal siempre que no coexista sintomatología alguna. Lo anterior favorece el

planteamiento de la hipótesis de que los hallazgos descritos pueden corresponder a

variantes de la normalidad más que a una expresión patológica.

Las estructuras del compartimento anterior incluyen el LR, la rótula y los tejidos blandos

adyacentes. Estas estructuras son superficiales por lo que presentan ventanas acústicas

óptimas para el estudio ecográfico. El conocimiento del aspecto normal permite que se

detecten con mayor sensibilidad hallazgos que representen patologías como son las

siguientes entidades: enfermedad de Osgood-Schlatter, síndrome de Sinding-Larsen-

Johansson, rodilla del saltador, rupturas tendinosas, hematomas peritendinosos, masas de

tejidos blandos, cuerpos extraños, bursitis y síndromes de sobrecarga, entre otros.

Se realizó un estudio transversal analítico. Se revisaron historias clínicas y se realizó en

cada caso examen físico enfocado en búsqueda de anomalías en el compartimento

anterior de ambas rodillas, finalmente se utilizó un protocolo para la evaluación ecográfica

de la tuberosidad tibial anterior y del LR en la población pediátrica asintomática.

Para el análisis estadístico, los pacientes fueron distribuidos por grupos, lo que permitió

evaluar las características ecográficas del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior y del

ligamento rotuliano, describir los valores de referencia de grosor para el ligamento rotuliano

y la relación entre IMC, sexo y el estadio de maduración de la tuberosidad tibial anterior.

Se espera con estos resultados lograr con mayor efectividad identificar alteraciones en

pacientes que padecen enfermedades que afectan el compartimento anterior de la rodilla.

Introducción 3

Las limitaciones de este estudio incluyen la ausencia de seguimiento longitudinal a los

pacientes, lo cual impide conocer la evolución de la apariencia ecográfica y la muestra

limitada de pacientes.

1. Marco conceptual

1.1 Anatomía La mayoría de los huesos se desarrollan por osificación endocondral, desde el nacimiento

se encuentra hueso cortical en diáfisis de huesos largos como indicador del desarrollo del

centro de osificación primario, pero no se encuentra hueso en epífisis normalmente. El

desarrollo del cartílago no osificado y el hueso dependerá de la edad y madurez y varía

con características demográficas (1). En la representación de la anatomía de la rodilla se describe 4 compartimentos: anterior,

posterior, medial y lateral. Se presentan las estructuras del compartimento anterior de

mayor relevancia que fueron evaluadas en las variables estudiadas (2). . El componente principal del compartimento anterior es el mecanismo extensor, incluye el

tendón del cuádriceps, la rótula, el LR y el cuádriceps. El conocimiento de los reparos

anatómicos y la apariencia cambiante con la edad de estructuras corporales permite la

evaluación imaginológica más eficiente y precisa.

1.1.1 Rótula Es el hueso sesamoideo más grande del organismo, permite transmitir movimiento y

estabilizar el LR. Anterior a este hueso se encuentra la bursa prepatelar y el retináculo y

posterior a esta estructura se encuentra la grasa de Hoffa (2).

Este hueso se osifica entre los 3 y los 5 años a partir de varios centros de osificación

confluentes. El proceso de osificación de los centros se completa hacia la adolescencia

tardía, al final de esta etapa, las estructuras cartilaginosas de la rótula han sido expandidas

y osificadas al igual que los demás centros epifisarios en la rodilla, permanece como

estructura cartilaginosa únicamente la superficie articular de este hueso (3).

6 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del

ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías


1.1.2 Ligamento rotuliano El tendón o ligamento rotuliano hace parte del aparato extensor, es una continuación del

tendón del cuádriceps femoral compuesto principalmente por fibras centrales del tendón

del recto femoral que se continúan por la superficie anterior de la rótula. Este ligamento se

inserta en la porción superior de la tuberosidad tibial anterior y se continúa después del

tubérculo para unirse con el tracto iliotibial en la superficie anterior de la tibia (4).

Ducher propone 3 estadios de desarrollo en sujetos asintomáticos así: estadio 1: unión

cartilaginosa inicialmente sin núcleos de osificación que aparecen posteriormente, estadio

2: cartílago insercional y estadio 3: unión madura (5). Nakase propone los siguientes

estadios para evaluar el desarrollo de la tuberosidad anterior de la tibia: sonoluscente,

individual y conexión (6).

El LR se deriva de las fibras centrales del recto femoral y cubre anteriormente la rótula

para insertarse en la TTA donde se mezcla con fibras del tracto iliotibial, la función de esta

estructura es transmitir la fuerza a la tibia y estabilizar la rótula en el plano coronal durante

movimientos de flexión y extensión (4).

La apariencia de los ligamentos en ecografía depende de diversos factores como el grado

de flexión de las articulaciones, la tensión aplicada sobre estas estructuras y la frecuencia

del transductor. En la literatura científica no hay definiciones de normalidad, sin embargo,

se describe la morfología ecográfica normal del ligamento rotuliano como una estructura

cilíndrica, aplanada, hipoecoica fibrilar compacta que une el ápex de la rótula y el tubérculo

tibial anterior, tiene cubierta fascial y estrecho contacto con las bursas patelares. Esta

estructura está compuesta principalmente por agua en una matriz de Colágeno tipo I y las

células encontradas con mayor frecuencia son fibroblastos (7).

Se han hecho varias descripciones de la apariencia de algunas estructuras anatómicas

evaluadas por ecografía, sin embargo, no son aplicables de forma extensa en pediatría por

los cambios que ocurren durante el desarrollo (8)(9)(4).

1. Marco conceptual 7

1.1.3 Tuberosidad tibial anterior Esta estructura se desarrolla como extensión cartilaginosa anterior de la epífisis tibial

proximal entre las semanas 12 a 15 de desarrollo intrauterino, la migración de esta

estructura hacia distal es postnatal. Se considera que, hacia los 8 años, en promedio, se

desarrolla un centro de osificación secundario distal, este aumenta su tamaño y se extiende

hacia proximal permaneciendo separado por un puente cartilaginoso hasta la maduración.

Inicialmente una pequeña lengua de osificación se proyecta inferiormente a partir del borde

anteroinferior de la epífisis tibial proximal y se extiende hacia distal (10).

El paso final de la maduración de la TTA es la epifisiodesis fisiológica, este fenómeno se

presenta más temprano en las niñas que en los niños, igual sucede en otras regiones

corporales. Ogden reportó que la estructura inicia su osificación entre los 7 y 9 años con

un foco distal y que este crece progresivamente hacia proximal y anterior, mientras que el

centro de osificación tibial principal lo hace hacia abajo.

Se conoce como platillo de crecimiento fibroso a la zona anterior del platillo de crecimiento

tibial anterior que tiene una composición más fibrosa que cartilaginosa, a medida que se

genera osificación, el cartílago pasa de fibrocartlílago a cartílago columnar fisario (11). Los

cambios histológicos parecen estar asociados al riesgo aumentado asociado a la edad

para desarrollar la enfermedad de Osgood- Schlatter (3).

1.1.4 Inserción del ligamento rotuliano en la tuberosidad tibial anterior

Existe una cresta que separa la parte lisa proximal de una rugosa distal, esta cresta es el

sitio con inserción más fuerte. En la parte lisa la inserción es débil y distalmente, en la parte

rugosa, es más fuerte donde se fusiona con el periostio (12).

1.2 Biomecánica del aparato extensor El LR transmite el movimiento necesario para extender la rodilla, esto es básicamente

transmitir la fuerza del muslo a la tibia, teniendo que soportar la carga y el estrés mecánico

generado por la fuerza y el movimiento generado por el muslo. Se considera que el mayor

estrés está en los extremos rotuliano y tibial. Se considera que, para generar ruptura, la




carga debe ser muy elevada o existir estrés continuo (7). La rótula actúa como punto de

apoyo y mejora la eficiencia del mecanismo extensor (13). Se describe que las fuerzas en

el LR cambian de acuerdo al ángulo de flexión y que la mayor fuerza es soportada a los

60 grados de flexión (14).

1.3 Cambios morfológicos en el desarrollo 1.3.1 Ligamento rotuliano Existen algunos estudios que han tratado de describir los cambios del desarrollo en

ligamentos. Algunos reportes muestran que el grosor de los ligamentos es diferente entre

niños y adultos y que algunas características antropométricas como peso y estatura

pueden estar relacionadas con cambios en las mediciones (15).

Adicionalmente, se ha propuesto que el tamaño del LR aumenta de forma constante con

el incremento del tamaño corporal; sin embargo, esto ha sido demostrado únicamente al

comparar niños con adultos y no por grupos etarios. Existen otras características que

pueden cambiar el grosor del LR que incluyen sexo y la práctica de deportes como

atletismo o ciclismo (16).

Algunos autores han reportado valores de grosor para LR sin abarcar la totalidad del grupo

pediátrico. Carr utilizando ecografía describe que el grosor normal del ligamento rotuliano

está entre 4 y 5 mm y es mayor en las inserciones (17).

Jousse-Joulin describen que los ligamentos rotulianos tienen la misma apariencia

ecográfica en niños y adultos, no encontró diferencias significativas en grosor entre sexos

y describe los siguientes valores de normalidad en milímetros para subgrupos: 2-4 años:

6.0±3.4, 5-7 años 4.0±2.1 y 8 a 12 años: 1.5±1.5 (18).

En resonancia magnética han sido descritos valores de normalidad que muestran

diferencias significativas entre hombres y mujeres y un aumento en el grosor del ligamento

cuando se evalúan imágenes sagitales a medida que aumenta la edad (18).


1.3.2 Tuberosidad anterior de la tibia Esta estructura es el área de inserción del LR, se ubica superior y anterior en la tibia,

corresponde a una placa de tracción y su estructura es fundamentalmente

fibrocartilaginosa (19).

Histológicamente corresponde a un centro de osificación endocondral con una zona celular

metabólicamente activa anterior que carece de refuerzo con fibras de colágeno haciéndola

más propensa a daño estructural (20).

Jousse-Joulin encontró que en pacientes menores de 7 años no se visualiza centro de

osificación por ultrasonido, mientras que todos los pacientes mayores de 13 años tienen

centros de osificación presentes (18).

1.4 Tendinopatía rotuliana

La tendinopatía es un término usado para describir la presentación clínica de síntomas en

el ligamento que incluyen dolor con carga, dolor a la palpación y restricción funcional. (21).

Esta condición clínica es común en personas que practican deportes explosivos y puede

generar gran morbilidad. La epidemiología precisa no es conocida y se calcula que varía

de acuerdo a la práctica de deportes y la actividad específica y alcanza una prevalencia

tan alta como el 40% en jugadores profesionales de voleibol (22).

se ha descrito como hallazgos ecográficos un aumento en el grosor y la presencia de áreas

hipoecoicas, así como áreas de neovascularización elevada en pacientes sintomáticos

evaluada de forma precisa con Doppler color (23).

La fisiopatología de la tendinopatía no es clara en la actualidad. En este aspecto, se

proponen vías inflamatorias que expliquen su aparición junto a factores desencadenantes

como trauma y neovascularización. Se considera que la ruptura tendinosa es el estadio

terminal de la tendinopatía por lo que la prevención y detención temprana son

fundamentales (24).




Bode describe en jugadores de fútbol de 15,97 ± 2,24 años un grosor de 4.10 ± 0.68 mm,

2 cm distal a la rótula y un aumento de 0.16 mm cuando existe tendinopatía (22). Cuando

hay sobrecarga en los ligamentos rotulianos pueden existir cambios morfológicos en estas

estructuras y a menudo se asocian con presencia de dolor y disfunción por lo que se

consideran marcadores de daño tisular (25).

En el diagnóstico ecográfico se describe degradación y desorganización de las fibras de

colágeno con engrosamiento y zonas hipoecoicas y en casos crónicos zonas de

calcificación o área de ruptura (26).

Se han propuesto escalas para evaluar alteraciones morfológicas en los ligamentos,

Sunding propone una escala en modo B que junto a la evaluación Doppler permite evaluar

de forma reproducible la estructura y neovascularización de los ligamentos rotulianos,

incluye las categorías: 0: estructura normal, 1: cambios estructurales leves (zonas

hipoecoicas discretas), 2: cambios estructurales moderados (áreas hipoecoicas bien

definidas) y 3: cambios estructurales severos (áreas hipoecoicas extensas).

Para la evaluación de la neovascularización se proponen categorías de

neovascularización: 0: no neovascularización, 1: leve (vasos sanguíneos solitarios), 2:

moderada (vasos transversos), 3: severa (vasos mayoritariamente horizontales en todo el

grosor del ligamento) (23).

Por otra parte, se ha propuesto el uso de la ecografía como método para predecir el

desarrollo de tendinopatía rotuliana en pacientes que tienen alteraciones ecográficas y son

asíntomáticos, lo anterior descrito en un metaanálisis que encontró que el riesgo en

deportistas es 4 veces mayor si hay alteraciones ecográficas y que las alteraciones más

frecuentemente reportadas son: hipoecogenicidad, cambios en grosor y

neovascularización. El detectar estas alteraciones puede ayudar a prevenir y mejorar el

tratamiento de los pacientes (27), estudios similares en la población general pediátrica

colombiana no han sido publicados.


1.5 Evaluación ecográfica de la tuberosidad tibial anterior

1.5.1 Clasificación ecográfica del desarrollo de la tuberosidad anterior de la tibia

La clasificación del desarrollo de la TAT ha sido descrita por varios autores en radiología

convencional y ecografía. Para Ehrenborg, utilizando rayos X existen 4 estadios:

cartilaginoso, apofisario, epifisario y óseo (28).

Vergara et al. en población colombiana describen que en radiología convencional los

núcleos de osificación en la totalidad de los casos son únicos y que estos no son evidentes

en menores de 10 años (19). Se ha descrito también que edad y la estatura están

relacionados con el desarrollo de la TAT (6).

1.5.2 Estadios según Ehrenborg y Lagergren Ehrenborg y Lagergren, en la década de los 60, utilizando radiología convencional

propusieron la clasificación de la TTA de acuerdo con la morfología. Los estadios

propuestos fueron (28):

§ Cartilaginoso (antes de que se detecten centros de osificación, gran cantidad de

cartílago apofisario).

§ Apofisario (aparición de centros de osificación en la lengua cartilaginosa).

§ Epifisario (centros unidos para formar una lengüeta de hueso fusionada con la

epífisis tibial proximal, inserción del ligamento rotuliano a la superficie ósea

permaneciendo una capa de cartílago insercional).

§ Óseo (fisis cerrada).

1.5.3 Estadios ecográficos según Nakase, Ducher y Sailly Ducher logró clasificar el desarrollo en 3 estadios: cartílago, cartílago insercional e

inserción madura, este autor investigó la apariencia de la inserción del ligamento rotuliano

en la tibia en niños tenistas de diferentes edades y desarrollo sexual, encontró que la

apariencia está influenciada por las dos variables y que la presencia de osículos en el

ligamento no se relaciona necesariamente con la presencia de síntomas (5).




Nakase considera que la clasificación propuesta por Ducher no es detallada y crea una

nueva clasificación para la inserción distal del LR, esta clasificación caracteriza los estadios

así: sonoluscente cuando tiene gran cantidad de cartílago, individual con osículo único y

conexión cuando existe conexión entre el centro de osificación secundario y la epífisis (6).

Múltiples reportes científicos han intentado clasificar el desarrollo de la TAT utilizando

ecografía.

Sailly a partir de la clasificación propuesta por Ducher desarrolló y valida una clasificación

con cuatro categorías para asignar el estadio de maduración, las describió así: 1: cartílago

sin osículos, 2: cartílago con osículos, 3: cartílago insercional y 4: inserción madura,

resultando efectiva y no complicada para caracterizar el desarrollo de la tuberosidad tibial

anterior en pacientes asintomáticos (29).

Kaneuchi et al., evaluaron la maduración ósea de la tuberosidad tibial anterior utilizando

ecografía y descripciones de las categorías descritas por Ehrenborg siendo estas similares

a las descritas por Sailly, los estadios incluidos fueron definidas así: cartilaginoso,

apofisario, epifisario y óseo. De forma concordante con la literatura publicada previamente

reportaron que la maduración ósea es más rápida en niñas.

1.6 Evaluación ecográfica del ligamento rotuliano 1.6.1 Estructura ligamentaria Se han descrito cambios en las estructuras tendinosas que aumentan el riesgo de

desarrollar tendinopatías, dentro de estos factores se ha propuesto la lateralidad

dominante; sin embargo, para el LR los resultados no son concluyentes (23) por lo que es

necesario conocer si en población no expuesta a carga elevada sobre los ligamentos, las

diferencias morfológicas son constantes y significativas como para considerar sus

diferencias al momento de evaluar tendones sintomáticos.


1.6.2 Evaluación Doppler Para la cuantificación de la señal Doppler se han descrito varios métodos; no obstante, la

validación de estos es difícil de establecer. Las categorías de estos métodos incluyen

longitud vascular, cálculo de fracción de color, índice de resistencia y sistemas

semicuantitativos. Adicionalmente se puede realizar medición del índice de resistencia.

1.7 Definiciones 1.7.1 Ecografía La ecografía es una modalidad diagnóstica por imagen considerada no invasiva de uso

extenso en servicios de radiología, su uso permite obtener información anatómica de alta

calidad muy útil en entidades que afectan el sistema osteoarticular, algunas de las

estructuras que pueden ser evaluadas de forma precisa (30).

Las estructuras mejor evaluadas por ecografía incluyen: cartílagos, tendones, ligamentos,

músculos, espacio sinovial y tejido adiposo entre otros. La mayoría de los estudios del

sistema musculoesquelético se realizan en escala de grises que permite una evaluación

anatómica precisa; sin embargo, con el uso concomitante de la evaluación del efecto

Doppler es posible evaluar adicionalmente características como neovascularización.

Existen ventajas del uso de esta modalidad diagnóstica que son reportadas con frecuencia

en la literatura científica e incluyen: bajo costo, evaluación en tiempo real, rapidez,

comparación contralateral y portabilidad, virtualmente sin efectos secundarios y la no

necesidad de sedación (1).

Algunas de las desventajas reportadas son: dependencia de operador, necesidad de

curvas de aprendizaje largas. La mayor limitación del uso de ecografía en población

pediátrica es la no estandarización ni validación para la evaluación del sistema

musculoesquelético (1).

1.7.2 Modo B Es la forma de evaluación más utilizada en ecografía del sistema musculoesquelético, con

esta evaluación se obtienen imágenes bidimensionales en escala de grises a partir de la




generación de pulsos de ultrasonido a intervalos regulares y la evaluación de los ecos

tisulares producidos. Las imágenes son producidas en escala de grises que representa la

atenuación del sonido a medida que atraviesa los tejidos.

1.7.3 Doppler La perfusión tisular es fundamental en la evaluación de los tendones y ligamentos, esta se

logra evaluando el cambio de frecuencia del sonido cuando existe movimiento. Existen

varios métodos para su evaluación. Los más reconocidos son: color, pulsado y poder.

Utilizamos el Doppler poder en los pacientes del estudio ya que es el método que ha

demostrado mayor sensibilidad en la detección de alteraciones patológicas. Los

parámetros utilizados con esta modalidad se establecieron en cada caso para evitar

artefactos como: ruido aleatorio, movimiento, solapamiento entre otros.

1.7.4 Transductores Son instrumentos electrónicos que incluyen material piezoeléctrico capaz de emitir y

detectar ondas de sonido con frecuencias específicas. Se requieren transductores de alta

frecuencia y de arreglo lineal que permita evaluar con mayor precisión las estructuras

corporales más superficiales los transductores usados en este estudio son lineales de 14

MHz.

1.7.5 Ganancia La configuración de este parámetro permite cambiar la sensibilidad para detectar cambios

en la estructura de los tejidos utilizando escala de grises.

1.7.6 Punto focal Es el espacio donde la evaluación ecográfica es más precisa permitiendo mayor resolución

especial y menor ruido.

1.7.7 Apariencia tendinosa normal Estructura con arquitectura fibrilar homogénea sin áreas hipoecoicas o hiperecoicas y sin

aumento de flujo a la exploración Doppler color.


1.7.8 Vascularización anormal Presencia de estructuras vasculares tendinosas o en tejidos blandos adyacentes con

ganancia justo superior a la mínima requerida para obtener ruido durante la adquisición del

estudio ecográfico.

1.8 Evaluación de la normalidad a futuro Con la llegada de técnicas de exploración ecográfica los patrones de normalidad serán

expresados en técnicas que permitan examinar otras variables. Una de las técnicas que

más importancia está tomando en el campo de la investigación es la elastografía. Esta

técnica permite conocer parámetros diferentes a los morfológicos y brinda información

sobre la biomecánica de las estructuras, hallazgos que no siempre se relacionan con la

apariencia de las estructuras en modo B o que anteceden a la aparición de cambios

estructurales (31).

El análisis en esta técnica puede evaluarse de forma cualitativa o más preciso de forma

cuantitativa requiriendo ambas de licencias y equipos que permitan su realización. En lo

reportado en la literatura se ha reportado la factibilidad y reproducibilidad de ambos

métodos (32). Sin embargo, hacen falta datos sobre su utilidad en la evaluación de

pacientes pediátricos con tendinopatías.

Otras modalidades incluyen la adquisición volumétrica de ligamentos y tendones, la

evaluación de la vascularización con medio de contrastes y la caracterización tisular por

ultrasonido(33). Esta última es una modalidad tomográfica tridimensional que permite

caracterizar la arquitectura e integridad de los ligamentos. La sensibilidad es mayor que

con técnicas de ultrasonido convencionales gracias a la adquisición de imágenes

transversales con espacios muy pequeños y el análisis computarizado diferencial de cada

pixel (34).

2. Justificación

Las descripciones de normalidad de la apariencia ecográfica del aparato extensor de la

rodilla durante el desarrollo en la población pediátrica no han sido estandarizadas.

Es de gran importancia conocer los valores de referencia dentro de protocolos de

evaluación ecográfica de rodilla en niños para optimizar la detección de alteraciones que

alerten al radiólogo sobre la presencia de procesos patológicos.

Se necesitan herramientas precisas de diagnóstico para plantear tratamientos efectivos y

evaluaciones efectivas de las terapias instauradas, se plantea la ecografía de alta

resolución como método alternativo de primera línea para el diagnóstico y seguimiento de

algunas patologías musculoesqueléticas que afectan la rodilla sin potenciales efectos

adversos.

En nuestro conocimiento no existen reportes en literatura científica que evalúen la

evolución ecográfica normal de la tuberosidad tibial anterior y la inserción del ligamento

rotuliano en la población pediátrica colombiana.

2.1 Utilidad de la evaluación del grosor del ligamento rotuliano

Se necesitan herramientas precisas de diagnóstico para plantear tratamientos efectivos y

evaluaciones efectivas de las terapias instauradas (21). Esta medida ha tenido mayor

importancia desde que se demostró que la reducción del grosor en pacientes con

tendinopatía indica efectividad en el tratamiento (35), sin embargo, se debe recordar que

la presencia de alteraciones ecográficas como aumento en el grosor del LR no están

relacionadas siempre con dolor. Por otra parte, se ha demostrado que existe buena

18 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías


correlación intra e inter observador para su medición aumentando su utilidad en la práctica

clínica(36).

Se considera que existen diferencias significativas en el grosor del LR entre hombres y

mujeres siendo mayor para los primeros. También se ha descrito que los pacientes con

mayor riesgo para desarrollar tendinopatía incluyendo los deportistas de alto rendimiento

presentan aumento del grosor anteroposterior como adaptación estructural sin demostrar

diferencias significativas entre grupos etarios(16).

2.2 Utilidad de la evaluación del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior

El conocimiento del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior y la anatomía normal permite

analizar los hallazgos imaginológicos en pacientes con enfermedad de Osgood-

Schlatter.(28) Esta enfermedad se genera por el microtrauma repetido sobre la tuberosidad

tibial anterior en la inserción del ligamento rotuliano y afecta de forma característica a niños

entre 10 y 15 años y puede ser bilateral hasta en el 50% de los casos (37). Los hallazgos

descritos clásicamente en radiología convencional incluyen: edema, fragmentación de la

tuberosidad tibial anterior de la tibia como resultado de la alteración en la perfusión

epifisaria.

Con el desarrollo de la ecografía varios autores han propuesto esta modalidad por imagen

como método para el diagnóstico de la enfermedad de Osgood-Schlatter. Las

características por ultrasonido de esta enfermedad incluyen: edema de tejidos blandos y

cartílago, fragmentación del centro de osificación e irregularidad de sus bordes,

engrosamiento del LR y bursitis infrapatelar. Adicionalmente se ha demostrado que existen

cambios significativos en el grosor del ligamento en pacientes con el diagnóstico seguidos

a 2 años y que el grosor vuelve a comportarse como el de la población general (38).

Blankstein (39) propuso la ecografía como un examen complementario para el diagnóstico

de la enfermedad de Osgood-Schlatter y destaca la ausencia de potenciales efectos

adversos, adicionalmente, demostró la validez y reproducibilidad de la escala propuesta

por De Flaviis (39).

2. Justificación 19

Kaneuchi et al. determinaron que la tuberosidad tibial anterior tiene maduración más

temprana en niñas que en niños y que el riesgo de desarrollar enfermedad de Osgood-

Schlatter es mayor en los estadios ecográficos apofisario comparado con cartilaginoso y

epifisario comparado con apofisario de Ehrenborg y Lagergren (40).

3. Objetivos:

3.1 Objetivo general:

Evaluar las características ecográficas del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior y del

ligamento rotuliano en pacientes asintomáticos de un hospital pediátrico.

3.2 Objetivos Específicos:

§ Efectuar la evaluación de la tuberosidad tibial anterior y del ligamento rotuliano en

la población pediátrica asintomática mediante un protocolo ecográfico.

§ Describir valores de referencia de grosor para el ligamento rotuliano.

§ Describir la relación entre IMC, sexo y el estadio de maduración de la tuberosidad

tibial anterior.

4. Materiales y métodos

4.1 Protocolo de investigación

Se revisaron historias clínicas, se realizaron exámenes físicos enfocados en búsqueda de

anomalías en el compartimento anterior de ambas rodillas y finalmente se ejecutaron

estudios ecográficos a pacientes atendidos en el servicio de Radiología de la Fundación

Hospital Pediátrico la Misericordia que consultaron por condiciones clínicas que no afectan

el desarrollo musculoesquelético.

Área Temática: Biomédica Clínica, Radiología, Ortopedia, Pediatría.

Línea de Investigación: Radiología pediátrica musculo-esquelética.

Tipo de Investigación: Aplicada.

Tipo de estudio: transversal analítico.

Duración del Proyecto: 18 meses

Sitio de realización del estudio: Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia. Bogotá,

D.C.

Antes de realizar cada estudio de ultrasonido, el cuidador diligenció junto al paciente un

cuestionario estandarizado para comprobar que se cumplieran los criterios de inclusión y

la ausencia de criterios de exclusión. Finalmente, cada cuidador firmó el consentimiento

informado para realizar examen físico, el estudio ecográfico y el uso de las imágenes.



La adquisición de las imágenes se realizó por un radiólogo experto o un residente de

Radiología e Imágenes Diagnósticas de último año con cegamiento para la edad y

dominancia del paciente. Las imágenes obtenidas se realizaron mediciones en sistema

PACS y visor DICOM (OsiriX MD). Para el análisis, los pacientes se clasificaron en 4

grupos etarios así: 5 a 7, 8 a 10, 11 a 13 y 14 a 17 años.

Análisis estadístico:

El análisis estadístico se realizó con STATA para Windows, versión

13, Stata Corp; College Station, TX, USA.

Criterios de inclusión:

§ Pacientes que consultaron al servicio de radiología por motivos diferentes a

patología musculoesquelética.

§ Pacientes mayores de 5 años y menores de 18 años.

Criterios de exclusión:

§ Pacientes con cualquier condición clínica que afecte el desarrollo del sistema


§ Alteraciones en la ecoestructura del tejido pretibial o que genere cambios en

hallazgos ecográficos del sistema musculoesquelético.

§ Ausencia de información en variables fuertes del estudio.

§ Dolor a la palpación o aumento de tamaño en rodilla, limitación para la extensión o

flexión de rodilla o historia de dolor con actividad física en rodillas.

§ Fractura o trauma de la epífisis y metáfisis proximal de la tibia, líquido intraarticular.

4. Materiales y métodos 25

Protocolo para evaluación del ligamento rotuliano y la tuberosidad tibial anterior:

Aspectos técnicos: Los exámenes ecográficos fueron realizados en tiempo real por un radiólogo

experimentado o un residente de radiología e imágenes diagnósticas usando los siguientes

ecógrafos y transductores 1: Philips Medical Systems, Linear L17-5 288 elements, 38.9

mm, 2: Affiniti 50 Philips Medical Systems, Linear L12-4 128 elements, 34 mm, fine angle

steering. La configuración para realizar examen fue para sistema musculoesquelético.

Se archivaron las imágenes adquiridas del protocolo estandarizado, clips de video de

mínimo 4 segundos en casos dudosos sin marcaciones de medidas para la posterior

revisión por los investigadores y otras imágenes de relevancia clínica.

Los pacientes fueron posicionados en decúbito supino y con apoyo en zona posterior de

la rodilla.

En todos los casos fueron examinadas ambas rodillas en flexión de 30º utilizando

goniómetro analógico, y en todos los casos fue bilateral.

Para reunir los datos de las variables propuestas en el estudio, la adquisición de imágenes

en cada paciente se optimizaron los siguientes parámetros: punto focal, frecuencia,

ganancia.

Las imágenes del protocolo estandarizado incluyeron: adquisición panorámica longitudinal,

polo inferior de la rótula, inserción tibial del ligamento rotuliano, tuberosidad anterior de la

tibia.

Para cada paciente adicionalmente se evaluaron los tejidos blandos del mecanismo

extensor de la rodilla con Doppler color en planos longitudinal y axial.

Modos de adquisición:



Modo B: Barrido ecográfico y adquisición de imágenes en planos sagital y axial secuenciales

permitiendo reconstruir la exploración de estructuras anatómicas durante la revisión de

imágenes DICOM. Para que las medidas fueran confiables las imágenes utilizadas se

adquirieron con el transductor perpendicular al eje mayor de la estructura anatómica. Se

obtuvo imágenes de la inserción distal del LR y la tuberosidad tibial anterior con

acercamiento máximo y vista panorámica con reconstrucción digital de barrido longitudinal

(Figura 4-1).

Figura 4-1: Adquisición panorámica paciente femenina de 16 años.

No hay evidencia de alteraciones en la estructura del LR

Las estructuras de interés fueron identificadas en las imágenes sagitales teniendo como

objetivo la clasificación de las variables del estudio. Se muestra como ejemplo el caso de

un niño de 15 años con estadio 3 de maduración según la clasificación de Sailly. (Figura

4-2)


Figura 4-2: Identificación de estructuras de interés.

Paciente masculino de 15 años, A. estadio 3 según la clasificación de Sailly, B. CG: cojinete graso,

LR: ligamento rotuliano, TAT: tuberosidad anterior de la tibia, CH: cartílago. Hialino.

Doppler color:

Se realizó la exploración con rodilla en flexión de 30º, con mínima presión y cortes sagitales

ubicando el transductor perpendicular al eje mayor del ligamento. La caja utilizada fue

mayor a un cuadrado de 1,5 x 1,5 cm y la sensibilidad utilizada siempre fue la menor

velocidad posible antes de obtener señal con ruido. Se consideró criterio de exclusión la

presencia de vascularización amentada en cualquier zona los tejidos blandos del aparato

extensor de la rodilla. (Figura 4-3)

Figura 4-3: Evaluación Doppler color del ligamento rotuliano.

Paciente masculino de 15 años, valoración Doppler color sin alteraciones

B A

CG CH

LR TAT



Anamnesis:

Cada paciente fue interrogado por la presencia de síntomas que alertaran sobre la

presencia de alteraciones musculoesqueléticas, las preguntas utilizadas fueron: ¿ha

presentado dolor en las rodillas en el último año?, ¿ha requerido atención médica por

golpes en las rodillas? y ¿sufre de alguna enfermedad?

Examen físico:

Se realizó exploración con palpación de ambas rodillas, movimientos activos de flexión y

extensión, así como inspección visual. Se clasificó como normal o anormal y la presencia

de cualquier alteración fue considerada criterio de exclusión.

Estudio ecográfico: Tejido pretibial: grosor del tejido celular subcutáneo medido desde la piel hasta la

superficie más anterior de la tibia, esta medida fue calculada en mm, las alteraciones de la

ecoestructura fueron consideradas criterio de exclusión. Se muestra la forma en que se

realizó la medición en la Figura 4-4.

Figura 4-4: Medición de grosor pretibial.


Medición del máximo grosor del tejido celular subcutáneo pretibial en paciente femenina de 16

años (línea verde).

Ligamento rotuliano: la medición de esta estructura se realizó en 3 puntos diferentes para

cada lado, los sitios definidos fueron: Grosor máximo: definido como el sitio con mayor grosor anteroposterior del ligamento

rotuliano (Figura 4-5)

Figura 4-5: Grosor máximo.

Medición del máximo grosor AP del ligamento rotuliano (línea verde).

Grosor a 1,5 cm de la inserción tibial más proximal: grosor del ligamento rotuliano

derecho a 1,5 cm proximal a la inserción más distal (Figura 4-6).

Figura 4-6: Grosor a 1,5 cm proximal a la inserción tibial proximal.



Medición del grosor (línea verde) AP del ligamento rotuliano 1,5 cm proximal a la inserción tibial

más proximal (línea roja).

Grosor en punto medio: sitio entre el borde inferior de la rótula y la inserción distal de la

tuberosidad anterior de la tibia, este punto fue determinado utilizando imágenes

secuenciales o barridos panorámicos longitudinales (Figura 4-7).

Figura 4-7: Grosor en punto medio.

Grosor medido (línea verde) en el punto medio entre el borde inferior de la rótula y la inserción

más proximal del ligamento rotuliano (unión entre línea roja y línea amarilla)

Cantidad de centros de osificación de la TAT: número de focos ecogénicos detectados

en pacientes clasificados en estadio 2 según Sailly, puede ser único (Figura 4-8) o múltiple

(Figura 4-9).


Figura 4-8: Centro de osificación único.

Paciente femenina de 9 años.

Figura 4-9: Múltiples centros de osificación



Paciente masculino de 10 años

Estadio de desarrollo de la TAT según Nakase: se clasificó el desarrollo de la TAT en

estadios sonoluscente, individual y conexión (Figuras 2-10, 2-11 y 2-12).

Figura 4-10: Estadio sonoluscente según la clasificación de Nakase



Figura 4-11: Estadio individual según la clasificación de Nakase.


Figura 4-12: Estadio conectivo según la clasificación de Nakase



Paciente femenina de 14 años

Estadio de desarrollo de la TAT según Sailly: estadio de maduración según la

clasificación de Sailly en estadios: 1, 2, 3 y 4. (Figuras 2-13, 2-14, 2-15 y 2-16)

Figura 4-13: Estadio 1 según la clasificación de Sailly.

Paciente masculino de 7 años.





Paciente masculino de 15 años.





La descripción de las variables demográficas y antropométricas, así como la clasificación

de todas las variables se encuentran resumidas en el Anexo A, Descripción de variables.

Seguridad:

El ultrasonido no usa radiación ionizante, su principio físico se basa en la utilización de

sonido y no se conocen contraindicaciones. Ha sido reportado un efecto térmico con el uso

de ultrasonido sin embargo se asume que los efectos adversos posibles no tienen

relevancia clínica alguna en población no fetal.

4.2 Consideraciones éticas:

§ Este estudio se realizó dentro de las normas éticas que tienen su principio en la

declaración de Helsinki y la Resolución Nº 008430 DE 1993 (4 de octubre de 1993).

Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la

investigación en salud, se consideró este trabajo como una Investigación con riesgo

mínimo.

§ Se contó con la aprobación del comité de ética del Fundación Hospital Pediátrico

de la Misericordia.


§ Se obtuvo consentimiento informado en todos los casos por el paciente y/o

cuidador.

§ La modalidad diagnóstica no implica realizar intervención alguna sobre los

pacientes, sin embargo, ante la presencia de cualquier alteración al examen físico

o imaginológica se advirtió de la misma al grupo médico tratante de la institución y

al cuidador.

§ Todos los investigadores del estudio brindaron información sobre su estudio y

capacitación para llevarlo a cabo, demostrando sus conocimientos en la práctica

de la radiología aprobada en Colombia y asumieron todas las responsabilidades

del grupo de investigación.

§ Toda la información esta a disposición para ser valorada por las autoridades

competentes aprobadas, incluyendo todos los reportes clínicos.

§ Se mantuvo la confidencialidad. No se publicarán ni se darán a conocer datos de

casos particulares.

§ Los resultados se publicarán en reconocidas revistas médicas nacionales o

internacionales.

5. Resultados

5.1 Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo para las variables categóricas mediante porcentajes.

Adicionalmente, las variables continuas se resumieron mediante medidas de tendencia

central y dispersión, teniendo en cuenta el tipo de distribución dado por pruebas de

normalidad (Shapiro-Wilk).

Se calculó el promedio de las medidas obtenidas por ecografía para cada sujeto. Así

mismo, se estimó la media y la desviación estándar por grupos etarios. Finalmente, se

realizó un test de ANOVA para comparar los promedios de cada medida ecográfica entre

los diferentes grupos etarios y se ajustó mediante una corrección de Bonferroni.

Se realizó un análisis multivariado para establecer la asociación entre el puntaje de Sailly

y Nakase con las variables clínicas de cada paciente (sexo, edad, IMC). Se utilizó el modelo

de regresión logística multinomial para estimar OR con intervalo de confianza del 95%, se

consideró significativo una p menor a 0.05.

5.1.1 Características demográficas y antropométricas de los pacientes incluidos

Entre el año 2017 y hasta mayo de 2018 fueron examinados 102 pacientes del servicio de

radiología que cumplieron los criterios de inclusión definidos, el examen ecográfico se

realizó en las 2 rodillas de cada paciente. Se incluyeron 50 niños (49%) y 52 niñas (50,9%)

con una edad promedio de 10,9 años DE:± 3,3.

Para el análisis por grupos etarios se establecieron grupos que permitieron describir

cambios relacionados al desarrollo por edad así: grupo 1; 5 – 7 años, grupo 2; 8 – 10 años,

grupo 3; 11 – 13 años y grupo 4; 14 – 17 años.




La mediana del peso para los 102 pacientes fue 36 Kg RIQ:± 28-49, el promedio de la talla:

1,42 m DE:± 0,17. Se calculó el IMC para todos los grupos etarios, para la muestra el IMC

tuvo una mediana de 18 con RIQ:± 16-20. Adicionalmente, se determinó que la dominancia

fue derecha en 95 pacientes (93%) e izquierda en 7 (6,7%). Las variables demográficas y

antropométricas se resumen en la Tabla 5-1.

Tabla 5-1: Variables demográficas y antropométricas .

Variable VALOR

Edad a Promedio: 10,9

DE:± 3,3

Peso (Kg) b

5 – 7 años 8 – 10 años 11 – 13 años 14 – 17 años

Mediana: 36

RIQ:± 28-49

22,6 (20-25)

29,9 (27-35)

41,5 (35-49)

50,0 (47-55)

Talla (m) a

Promedio: 1,42

DE:± 0,17

IMC b

5 – 7 años 8 – 10 años 11 – 13 años 14 – 17 años

Mediana: 18,2

RIQ:± 16-20

16,0 (15-17)

16,6 (16-19)

18,9 (16-21)

20,2 (18-21)

5. Resultados 41

Tabla 5-1: (Continuación)

Variable n (%)

Sexo Femenino Masculino

5 – 7 años Femenino Masculino




52 (50,9)

50 (49,0)

5 (26,3)

14 (73,7)

18 (64,3)

10 (35,7)

12 (40,0)

18 (60,0)

17 (68,0)

8 (32,0)

Dominancia Derecha Izquierda

95 (93,1)

7 (6,7)

aShapiro-wilk > 0,05, bShapiro-wilk < 0,05, DE: Desviación estándar, RIQ: Rango

intercuartílico, IMC: Índice de masa corporal.

5.2 Evaluación del grosor pretibial Para el grupo de pacientes estudiados la media del grosor pretibial tiene una media de

5,69 mm DE:± 0,84. El análisis de varianza (ANOVA) mostró que no hay diferencias

estadísticamente significativas entre las medias de cada grupo etario. Los datos resumidos

se presentan en la Tabla 5-2.




Tabla 5-2: Grosor tejido pretibial (204 rodillas).

Edad (años) Media DE p* 5 -7 5,55 0,82 Ref.

8 - 10 5,73 0,94 0,41

11 - 13 5,92 0,84 0,13

14 -17 5,45 0,66 0,70

Todos 5,69 0,84 na

*ANOVA

Lado derecho: Para el grupo de pacientes estudiados la media del grosor pretibial en el lado derecho tiene

una media de 5,7 mm DE:± 0,89. El análisis de varianza (ANOVA) mostró que no hay

diferencias estadísticamente significativas entre las medias de cada grupo. Los datos

resumidos se presentan en la Tabla 5-3.

Tabla 5-3: Grosor tejido pretibial en el lado derecho.

Edad (años) Media(mm) DE p* 5 -7 5,56 0,89 Ref.

8 - 10 5,74 1,02 0,48

11 - 13 5,98 0,91 0,10

14 -17 5,45 0,62 0,70

Todos 5,71 0,89 na

*ANOVA

Lado izquierdo: Para el grupo de pacientes estudiados la media del grosor pretibial en el lado izquierdo

tiene una media de 5,66mm DE:± 0,85. El análisis de varianza de un factor mostró que no

hay diferencias estadísticamente significativas entre las medias de cada grupo. Los datos


5. Resultados 43

Tabla 5-4: Grosor tejido pretibial en el lado izquierdo. Edad (años) Media DE p* 5 -7 5,54 0,82 Ref.

8 - 10 5,71 0,92 0,50

11 - 13 5,87 0,85 0,20

14 -17 5,45 0,76 0,72

Todos 5,66 0,85 na

*ANOVA

5.3 Grosor del ligamento rotuliano

5.3.1 Grosor máximo Se realizó una prueba de comparaciones múltiples usando el ajuste de Bonferroni y se

encontró diferencia con significancia estadística entre los grupos 5-7 años y 8-10 años

comparado con los grupos de 11-13 años y 14-17 años. Los valores de referencia se

presentan en la tabla 5-5.

Tabla 5-5: Máximo grosor ligamento rotuliano.


8 - 10 3,09 0,38 0,145

11 - 13 3,54 0,44 0,001

14 -17 3,60 0,54 0,001

Todos 3,31 0,55 na

*ANOVA.

Lado derecho: Se realizó una prueba de comparaciones múltiples usando el ajuste de Bonferroni y se

encontró diferencia con significancia estadística entre los grupos de 5 a 7 años y 8 a 10

años comparado con los grupos de 11 a 13 años y 14 a 17 años. Los datos resumidos se

presentan en la Tabla 5-6.




Tabla 5-6: Máximo grosor ligamento rotuliano derecho. Edad (años) Media DE p* 5 -7 2,92 0,59 Ref.

8 - 10 3,06 0,34 0,340

11 - 13 3,58 0,43 0,001

14 -17 3,70 0,63 0,001

Todos 3,34 0,59 na

*ANOVA.

Lado izquierdo: Se realizó una prueba de comparaciones múltiples usando el ajuste de Bonferroni y se

encontró diferencia con significancia estadística entre los grupos 5 a 7 años comparado

con los grupos de 11 a 13 años y 14 a 17 años. Los datos resumidos se presentan en la

Tabla 5-7.

Tabla 5-7: Máximo grosor ligamento rotuliano izquierdo. Edad (años) Media DE p* 5 -7 2,85 0,62 Ref.

8 - 10 3,12 0,52 0,107

11 - 13 3,51 0,54 0,001

14 -17 3,50 0,61 0,001

Todos 3,28 0,62 na

*ANOVA.

5.3.2 Grosor en punto medio del ligamento Se realizó una prueba de comparaciones múltiples usando el ajuste de Bonferroni y se

encontró diferencia con significancia estadística entre los grupos 5-7 años comparado con

los grupos de 11-13 años y 14-17 años. Los valores de referencia se presentan en la Tabla

5-18.

5. Resultados 45

Tabla 5-8: Grosor ligamento rotuliano medio.


8 - 10 2,51 0,38 0,066

11 - 13 2,76 0,41 0,001

14 -17 2,71 0,41 0,001

Todos 2,59 0,49 na

*ANOVA.



los grupos de 11-13 años y 14-17 años. Los datos resumidos se presentan en la Tabla 5-

9.

Tabla 5-9: Grosor ligamento rotuliano medio derecho. Edad (años) Media DE p* 5 -7 2,27 0,49 Ref.

8 - 10 2,53 0,45 0,049

11 - 13 2,77 0,44 0,001

14 -17 2,64 0,42 0,008

Todos 2,58 0,47 na

*ANOVA.




10.




Tabla 5-10: Grosor ligamento rotuliano medio izquierdo. Edad (años) Media DE p* 5 -7 2,28 0,51 Ref.

8 - 10 2,48 0,36 0,153

11 - 13 2,75 0,46 0,001

14 -17 2,77 0,51 0,001

Todos 2,59 0,49 na

*ANOVA.

5.3.3 Grosor del ligamento rotuliano a 1,5 cm de la inserción más proximal en la tibia

Se realizó una prueba de comparaciones múltiples usando el ajuste de Bonferroni y se

encontró diferencia con significancia estadística entre el grupo 5-7 años comparado con

los grupos de 11-13 años y 14-17 años; se encontró diferencia con significancia estadística

entre el grupo de 8-10 años comparado con el grupo de 11-13 años. Los valores de

referencia se presentan en la Tabla 5-11.

Tabla 5-11: Grosor ligamento rotuliano a 1,5 cm:


8 - 10 2,45 0,39 0,99

11 - 13 2,78 0,41 0,001

14 -17 2,76 0,48 0,001

Todos 2,58 0,48 na

*ANOVA.




12.

5. Resultados 47

Tabla 5-12: Grosor ligamento rotuliano derecho a 1,5 cm.


8 - 10 2,48 0,42 0,127

11 - 13 2,79 0,47 0,001

14 -17 2,75 0,59 0,001

Todos 2,59 0,52 na

*ANOVA.


encontró diferencia con significancia estadística entre los grupos 5-7 años y 8-10 años

comparado con los grupos de 11-13 años y 14-17 años. Los datos resumidos se presentan

en la Tabla 5-9. Los valores de referencia se presentan en la Tabla 5-13.

Tabla 5-13: Grosor ligamento rotuliano izquierdo a 1,5 cm.


8 - 10 2,41 0,40 0,124

11 - 13 2,76 0,42 0,001

14 -17 2,77 0,43 0,001

Todos 2,57 0,49 na

*ANOVA.

5.4 Desarrollo de la tuberosidad anterior de la tibia 5.4.1 Evaluación del estadio de maduración de la tuberosidad

tibial anterior según Nakase. Lado derecho: El análisis de regresión logística multinomial indicó que las niñas tienen 4,34 veces mayor

posibilidad de tener un estadio mayor del desarrollo comparado con hombres de la misma

edad y el mismo IMC. Adicionalmente se determinó que pacientes con mayor edad, con el

mismo sexo y el mismo IMC tienen 3,02 veces mayor posibilidad de estar en un estadio




mayor cuando se comparan con pacientes del grupo etario inmediatamente inferior. Los

datos resumidos se presentan en la Tabla 5-14.

Tabla 5-14: Evaluación del estadio según Nakase en el lado derecho.

Variable OR IC 95% p* IMC 1,26 0,9 – 1,6 0,050

Sexo 4,34 1,4 – 13,4 0,011

Edad 3,02 2,1 – 4,3 0,001

*regresión multinomial, IMC: Índice de masa corporal, IC95%: intervalo de confianza del

95%.

Lado izquierdo: El análisis de regresión logística multinomial indicó que las niñas tienen 4,64 veces mayor

posibilidad de pasar a un estadio mayor del desarrollo comparado con hombres de la

misma edad y el mismo IMC. Adicionalmente se determinó que pacientes con el mismo

sexo y el mismo IMC tienen 2,87 veces mayor posibilidad de estar en un estadio mayor

cuando se comparan con pacientes del grupo etario inmediatamente inferior. Los datos


Tabla 5-15: Evaluación del estadio según Nakase en el lado izquierdo. Variable OR IC 95% p* IMC 1,15 0,9 – 1,4 0,187

Sexo 4,64 1,5 – 13,8 0,006

Edad 2,87 2,0 – 4,0 0,001


95%.

5. Resultados 49

5.4.2 Evaluación del estadio de maduración de la tuberosidad

tibial anteriorcsegún Sailly Distribución demográfica por estadios En las Tablas 5-16 y 5-17 se presenta la distribución de niños por estadio según la

clasificación ecográfica de Sailly en el lado derecho e izquierdo respectivamente.

Tabla 5-16: Estadio de maduración en niños según la clasificación de Sailly en el lado

derecho.

Estadio lado derecho niños

Años 1 2 3 4 Total 5 a 7 13 (93%) 1 (7%) 0 0 14

8 a 10 7 (70%) 3 (30%) 0 0 10

11 a 13 1 (6%) 16 (89%) 1 (6%) 0 18

14 a 17 0 0 7 (88%) 1 (13%) 8

Tabla 5-17: Estadio de maduración en niños según la clasificación de Sailly en el lado

izquierdo.

Estadio lado izquierdo niños

Años 1 2 3 4 Total 5 a 7 13 (93%) 1 (7%) 0 0 14

8 a 10 7 (70%) 3 830%) 0 0 10

11 a 13 1 (6%) 16 (89%) 1 (6%) 0 18

14 a 17 0 0 6 (75%) 2 (25%) 8

En las tablas 5-18 y 5-19 se presenta la distribución de niñas por estadio según la

clasificación ecográfica de Sailly en el lado derecho e izquierdo respectivamente.




Tabla 5-18: Estadio de maduración en niñas según la clasificación de Sailly en el lado

derecho.

Estadio lado derecho niñas

Años 1 2 3 4 Total 5 a 7 5 (100%) 0 0 0 5

8 a 10 5 (28% 11 (61%) 2 (11%) 0 18

11 a 13 0 4 (33%) 7 (58%) 1 (8%) 12

14 a 17 0 2 (12%) 1 (6%) 14 (82%) 17

Tabla 5-19: Estadio de maduración en niñas según la clasificación de Sailly en el lado

derecho.

Estadio lado izquierdo niñas

Años 1 2 3 4 Total 5 a 7 5 (100%) 0 0 0 5

8 a 10 6 (33%) 10 (56%) 2 (11%) 0 18

11 a 13 0 4 (33%) 7 (58%) 1 (8%) 12

14 a 17 0 2 (12%) 2 (12%) 13 (76%) 17

Lado derecho: El análisis de regresión logística multinomial indicó que las niñas tienen 7,99 veces mayor




cuando se comparan con pacientes del grupo etario inmediatamente inferior y que

pacientes del mismo grupo etario y del mismo sexo con mayor IMC tiene 1,3 veces mayor

posibilidad de estar en un estadio mayor. Los datos resumidos se presentan en la Tabla 5-

20.

5. Resultados 51

Tabla 5-20: Evaluación del estadio según Sailly en el lado derecho.


Sexo 7,99 2,7 – 24,0 0,001

Edad 3,28 2,3 – 4,6 0,001


95%, OR: odds ratio, p*: valor p.

Lado izquierdo: El análisis de regresión logística multinomial indicó que las niñas tienen 6,15 veces mayor




cuando se comparan con pacientes del grupo etario inmediatamente inferior y que

pacientes del mismo grupo etario y del mismo sexo con mayor IMC tiene 1,25 veces mayor

posibilidad de estar en un estadio mayor. Los datos resumidos se presentan en la Tabla 5-

21.

Tabla 5-21: Evaluación del estadio según Sailly en el lado izquierdo.


Sexo 6,15 2,1 – 17,5 0,001

Edad 3,15 2,3 – 4,4 0,001


95%, OR: odds ratio, p*: valor p.




5.4.3 Centros de osificación En la Tabla 5-22 se resumen los datos obtenidos de 77 rodillas clasificadas en estadio 2

según Sailly Tabla 5-22: Rodillas evaluadas con TTA en estadio 2 según la clasificación de Sailly,

número de focos ecogénicos.

Niñas Niños Total

Único 28 32 60 (78%)

Múltiple 9 8 17(22%)

Total 37 40 77

5.5 Limitaciones Las limitaciones de este estudio incluyen la ausencia de seguimiento longitudinal a los

pacientes lo que impide conocer la evolución de la apariencia ecográfica individualizada

de las estructuras anatómicas evaluadas y si las variables ecográficas preceden o predicen

patologías.

El número de pacientes incluidos en este estudio impide que los hallazgos en la población

estudiada sean extrapolados a población colombiana general, sin embargo, el objetivo

fundamental es describir las características de la tuberosidad tibial anterior y del ligamento

rotuliano en grupos etarios diferentes.

la confiabilidad de los hallazgos puede estar disminuida porque que se utilizaron 2

ecógrafos diferentes por dos operadores para la adquisición de imágenes, sin embargo,

las mediciones finales y la clasificación de variables se realizó sobre archivos DICOM por

los observadores estando ciegos a variables antropométricas y demográficas.

6. Discusión

La ultrasonografía musculoesquelética ha demostrado gran importancia en la evaluación

de varios procesos patológicos desde el escenario clínico y desde la investigación. Sin

embargo, la descripción de hallazgos ecográficos de normalidad durante el desarrollo en

población pediátrica no ha sido estandarizada.

En nuestro conocimiento, reportamos la primera descripción ecográfica en población

pediátrica colombiana del LR y la TTA. Los resultados del presente estudio incluyen la

descripción de valores de referencia de grosor para el ligamento rotuliano y la relación

entre IMC, sexo y el estadio de maduración de la TTA.

En el análisis estadístico se encontraron diferencias con significancia estadística en la

medición del ligamento rotuliano siendo mayor el grosor anteroposterior en los grupos

etarios de 11-13 años y 14-17 años comparado con los grupos 5-7 años y 8-10 años.

Se considera que existen diferencias significativas en el grosor del ligamento rotuliano

entre hombres y mujeres siendo mayor para los primeros. También se ha descrito que los

pacientes con mayor riesgo para desarrollar tendinopatía incluyendo los deportistas de alto

rendimiento presentan aumento del grosor anteroposterior como adaptación estructural sin

demostrar diferencias significativas entre grupos etarios.(16)

En el presente estudio se reportan valores de grosor para los tres sitios elegidos en la

medición del LR, los resultados de las mediciones están resumidos en las Tablas 5-5 a 5-

13, estos valores pueden ser utilizados en la evaluación del tratamiento instaurado en

tendinopatía rotuliana (35).




El número limitado de pacientes incluidos en nuestro estudio no permitió encontrar

diferencias significativas en el grosor del LR entre niños y niñas, este hallazgo ha sido

descrito previamente(16) y consideramos que en futuros diseños con seguimiento temporal

y mayor número de participantes puede determinar si las diferencias son significativas en

población colombiana asintomática.

En nuestro estudio solo se incluyeron pacientes asintomáticos y sin actividades que

generen mayor riesgo para desarrollar patología del LR, consideramos que las mediciones

obtenidas pueden ser utilizadas como controles para la evaluación en diseños

epidemiológicos diferentes que permitan describir diferencias con pacientes afectados por

enfermedades del aparato extensor de la rodilla.

En la enfermedad de Osgood-Schlatter los hallazgos descritos clásicamente en radiología

convencional incluyen: edema, fragmentación de la tuberosidad tibial anterior de la tibia

como resultado de la alteración en la perfusión epifisaria. Aunque algunos autores

consideran la ecografía como método válido para el diagnóstico de esta entidad aún en la

práctica clínica se continúa utilizando la radiología convencional para el diagnóstico de

esta entidad. Las características descritas con mayor frecuencia incluyen: edema de

tejidos blandos y cartílago, fragmentación del centro de osificación e irregularidad de sus

bordes, engrosamiento del LR y bursitis infrapatelar.

De acuerdo con nuestra observación los pacientes en el estadio 2 del desarrollo de la TTA

por ecografía según Sailly el 22% de las rodillas tenían al menos 2 focos ecogénicos, este

hallazgo puede corresponder a centros de osificación múltiples como variante anatómica

(10)y no como hallazgo patológico en la totalidad de los casos.

El análisis de nuestros datos reveló que la maduración ósea de la tuberosidad tibial anterior

evaluada mediante ecografía es mayor con los siguientes factores: mayor IMC (OR:1,3),

mayor grupo etario (OR: 3,28) y sexo femenino (OR: 7,99) p<0,05. Nuestros resultados

indican que la maduración ósea de TTA es más temprana en niñas que en niños de forma

concordante a los resultados obtenidos utilizando estudios de radiología convencional en

6. Discusión 55

la evaluación del desarrollo de la TTA para población colombiana (19)y a los encontrados

utilizando ecografía para la clasificación del desarrollo de la TTA (40).

Finalmente consideramos que en la evaluación del desarrollo de la TTA es más útil

clínicamente la escala de Sailly que la propuesta por Nakase puesto que la primera permite

clasificar de forma completa los estadios de maduración encontrados en nuestros

pacientes.

7. Conclusiones y recomendaciones

En nuestro conocimiento este es el primer estudio que clasifica ecográficamente el

desarrollo de la tuberosidad tibial anterior y el grosor del ligamento rotuliano en población

colombiana.

Este estudio proporciona valores de referencia en ecografía para estructuras del

mecanismo extensor de la rodilla en niños asintomáticos y sin enfermedades que afecten

el desarrollo musculoesquelético.

Los hallazgos ecográficos en este estudio demostraron de manera concordante con la

literatura científica un patrón de maduración de la tuberosidad tibial anterior más temprano

en niñas que en niños.

El conocimiento de la apariencia ecográfica de la tuberosidad tibial anterior en niños

asintomáticos permite diferenciar con mayor precisión los núcleos de osificación

secundarios como variantes anatómicas de la fragmentación ósea por la enfermedad de

Osgood-Schlatter, lo que permite valorar esta enfermedad con un método de imagen que

no genera radiación ionizante.

Los valores establecidos de referencia para el grosor del ligamento rotuliano en este

estudio pueden ser utilizados para monitorizar la respuesta en pacientes con tendinopatía

rotuliana.

Se determinó que existen diferencias con significancia estadística entre los grupos etarios

para la medición del grosor máximo del ligamento, grosor en el punto medio y a 1,5 cm

proximal a la inserción del ligamento en la tibia.

En el análisis de la maduración de la tuberosidad tibial anterior se logró determinar que las

niñas tienen mayor posibilidad de pasar a un estadio más avanzado de desarrollo cuando




se compara con niños con igual edad e IMC sin importar la lateralidad y que esa posibilidad

es mayor cuando se utiliza la escala propuesta por Sailly comparado con la propuesta por

Nakase.

7.1 Recomendaciones

Los hallazgos de este estudio permiten establecer las bases para el diseño de estudios

con mayor numero de pacientes que permitan corroborar los resultados y permitan

extrapolar los hallazgos a población general.

El desarrollo de las estructuras óseas puede ser mejor valorado con diseño de estudios

clínicos que proporcionen seguimiento longitudinal en el tiempo de una cohorte de

individuos asintomáticos.

La utilidad definitiva será valorada de manera precisa al realizar estudios comparativos

frente a radiología convencional como estándar reconocido en pacientes sintomáticos en

el estudio de la enfermedad de Osgood-Schlater.

Los resultados obtenidos en este estudio permiten proponer al ultrasonido como método

de estudio inicial alternativo a modalidades que usan radiación ionizante para el estudio

de enfermedades del compartimento extensor de la rodilla.

Finalmente consideramos que los valores de referencia y la apariencia ecográfica de la

TTA sirven como base para la aproximación a la caracterización de pacientes con

patologías de la rodilla en población pediátrica.

A. Anexo A: Descripción de variables

Nombre de

la variable

Abreviatura Definición Naturaleza Escala de

medición

Valores

posibles

Ecógrafo Ecógrafo Ecógrafo utilizado

para realizar la

exploración, 1:

Philips Medical

Systems, Linear

L17-5 [5 – 17

MHz] 288

elements,

38.9mmR, 2:

Affiniti 50 Philips

Medical Systems,

Linear L12-4 [4 –

12 MHz] 128

elements, 34mm,

fine angle steering

Cualitativa Nominal 1, 2

Observador Observador

Persona

encargada de

realizar la

exploración

Cualitativa Nominal

1, 2



(continuación)

Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico

definitivo

según la

clasificación

internacional

de

enfermedades

Cualitativa Nominal

Dominancia Dominancia Lateralidad de

la mano

usada con

mayor

frecuencia

Cualitativa Nominal Izquierda,

derecha

Sexo Sexo Sexo referido

en historia

clínica

Cualitativa

Nominal

Femenino

Masculino

Edad Edad Diferencia

entre la fecha

de realización

del estudio

ecográfico y

la fecha de

nacimiento

Cuantitativa

discreta

Numérica Años

Talla Talla

Medición

realizada

previo al

estudio

ecográfico

Cuantitativa

continua Numérica Metros

Anexo A. Descripción de variables 61

(continuación)

Peso Peso Medida de la

fuerza

gravitatoria

ejercida sobre

el cuerpo del

paciente

Cuantitativa

continua

Numérica Kilogramos

Índice de

masa

corporal

IMC Valor derivado

de una razón

entre masa y

peso

Cuantitativa

continua

Numérica N/A

Grosor

del tejido

pretibial

derecho

Grosor_pret_der Medida desde

la piel a la

superficie más

anterior de la

tibia

Cuantitativa

continua

Numérica Milímetros

Máximo

grosor

ligamento

rotuliano

derecho

Ligamento_max_der Máximo grosor

anteroposterior

del ligamento

rotuliano

Cuantitativa

continua


Grosor

ligamento

rotuliano

derecho

medio Ligamento_med_der

Grosor del

ligamento

rotuliano

derecho en el

punto medio

entre el borde

inferior de la

rótula y la

inserción distal

Cuantitativa

continua Numérica Milímetros



(continuación)

Grosor

ligamento

rotuliano

derecho a

1,5 cm

Ligamento_1_5_der Grosor del

ligamento

rotuliano

derecho a

1,5 cm

proximal a

la inserción

más distal

Cuantitativa

continua


Cantidad

de núcleos

de

osificación

en la TAT

derecha

Núcleos_der Cantidad de

centros de

osificación

de la TAT

Cuantitativa

continua


Estadio de

maduración

de la TAT

derecha

según

Nakase

Nakase_der Estadio de

maduración

según la

clasificación

de Nakase

Cualitativa Ordinal Sonoluscente,

individual,

conexión


(continuación)

Cantidad

de núcleos

de

osificación

en TAT

derecha

Núcleos_der En el estadio

de maduración

2 se evaluó el

número de

núcleos de

osificación, si

era único o

múltiple (solo

aplica al

estadio 2 de

Sailly)

Cualitativa Nominal Único,

Múltiple

Estadio de

maduración

de la TAT

derecha

según

Sailly

Sailly_der Estadio de

maduración

según la

clasificación

de Sailly

Cualitativa Ordinal 1,2,3,4

Grosor del

tejido

pretibial

izquierdo

Grosor_pret_izq Medida desde

la piel a la

superficie más

anterior de la

tibia

Cuantitativa

continua


Máximo

grosor

ligamento

rotuliano

izquierdo

Ligamento_max_izq Máximo grosor

anteroposterior

Cuantitativa

continua




(continuación)

Grosor

ligamento

rotuliano

izquierdo

medio

Ligamento_med_izq Grosor del

ligamento

rotuliano

derecho en

el punto

medio entre

el borde

inferior de

la rótula y la

inserción

distal

Cuantitativa

continua


Grosor

ligamento

rotuliano

izquierdo a

1,5 cm

Ligamento_1_5_izq Grosor del

ligamento

rotuliano

derecho a

1,5 cm

proximal a

la inserción

más distal

Cuantitativa

continua


Cantidad

de núcleos

de

osificación

en la TAT

izquierda

Núcleos_izq Número de

núcleos de

osificación

(solo aplica

al estadio 2

de Sailly)

Cualitativa Nominal Único,

Múltiple

Estadio de

maduración

de la TAT

izquierda

según

Nakase

Nakase_izq Estadio de

maduración

según la

clasificación

de Nakase

Cualitativa Ordinal Sonoluscente,

individual,

conexión


(continuación)

Cantidad

de núcleos

de

osificación

en TAT

izquierda

Núcleos_izq En el estadio

de

maduración 2

se evaluó el

número de

núcleos de

osificación, si

era único o

múltiple (solo

aplica al

estadio 2 de

Ducher)

Nominal Único,

Múltiple

Estadio de

maduración

de la TAT

izquierda

según

Sailly

Sailly_izq Estadio de

maduración

según la

clasificación

de Sailly

Cualitativa Ordinal 1,2,3,4

B. Anexo B: Formulario de recolección de datos

Número consecutivo: _____ Fecha: ___/____/______ Nombre: __________________________________________________ Fecha de nacimiento: ____/_____/_________ Números telefónicos celulares: _______________________________ Mano dominante: _________________ Síntomas: ¿Ha presentado dolor en las rodillas en el último año? ______________________________ ¿ha requerido atención médica por golpes en las rodillas? ___________________________ ¿Sufre de alguna enfermedad? ________________________________________________ Examen físico Normal: SI NO Hallazgos: __________________________________________________________________ Estudio ecográfico: Lado derecho: Tejido pretibial: Grosor: mm. Ecoestructura: NORMAL ANORMAL Ligamento: Grosor: máximo: mm, 1,5: mm, medio: mm Centros de osificación: UNICO MÚLTIPLE Estadio de desarrollo de la TAT según Nakase : SONOLUSCENTE, INDIVIDUAL, CONEXIÓN

Estadio de desarrollo de la TAT según Sailly: 1 2. 3. 4



Otros hallazgos: SI NO Descripción: _____________________________________________________________________ Lado izquierdo: Tejido pretibial: Grosor: mm. Ecoestructura: NORMAL ANORMAL Ligamento Grosor: máximo: mm, 1,5: mm, medio: mm Centros de osificación: UNICO MÚLTIPLE Estadio de desarrollo de la TAT según Nakase: SONOLUSCENTE, INDIVIDUAL, CONEXIÓN

Estadio de desarrollo de la TAT según Sailly: 1 2. 3. 4

Otros hallazgos: SI NO Descripción:

Diagnóstico al egreso: _________________________________________________

_____________________________________________________________________

Bibliografía 1 Roth J, Jousse-Joulin S, Magni-Manzoni S, Rodriguez A. Definitions for the

Sonographic Features of Joints in Healthy Children. Arthritis Care Res (Hoboken).

2014;67(1):136–42.

2. Lee D, Bouffard JA. Ultrasound of the knee. Eur J Ultrasound. 2001;14(1):57–71.

3. Ogden JA. Skeletal Radiology Radiology of Postnatal Skeletal Development.

Skeletal Radiol. 1984;12(3):169–77.

4. Andrikoula S, Tokis A, Vasiliadis HS, Georgoulis A. The extensor mechanism of

the knee joint : an anatomical study. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc.

2006;14(3):214–20.

5. Ducher G, Cook J, Lammers G, Coombs P, Ptazsnik R, Black J, et al. The

ultrasound appearance of the patellar tendon attachment to the tibia in young

athletes is conditional on gender and pubertal stage. J Sci Med Sport.

2010;13(1):20–3.

6. Nakase J, Aiba T, Goshima K. Relationship between the skeletal maturation of the

distal attachment of the patellar tendon and physical features in preadolescent

male football players. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2012;22(1):195–9.

7. Lee D, Stinner D, Mir H. Quadriceps and Patellar Tendon Ruptures. J Knee Surg.

2013;26(5):301–8.

8. Yablon CM, Melville DM, Jacobson J a. Ultrasound of the Knee. Am J Roentgenol

[Internet]. 2014;202(3):W284–W284. Available from:

http://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.13.11483



9. Carr JC, Hanly S, Griffin J, Gibney R. Sonography of the patellar tendon and

adjacent structures in pediatric and adult patients. AJR Am J Roentgenol [Internet].

2001;176(6):1535–9. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11373229

10. Bloom RA, Gomori J, Milgrom C. Ossicles anterior to the proximal tibia. Clin

Imaging. 1993;17(2):137–41.

11. Badi MH. Ossification in the fibrous growth plate at the proximal end of the tibia in

the rat. J Anat. 1972;111:201–9.

12. Hughes ES., Sunderland S. The tibial tuberosity and the insertion of the

ligamentum patellae. Anat Rec. 1858;96(4):439–44.

13. Miller MD, Thompson SR. DeLee & Drez’s Orthopaedic Sports Medicine: Principles

and Practic. Third Edition. 2009. 2392 p.

14. Huberti HH, Stone L, Shybut GT. Force Ratios in the Quadriceps Tendon and

Ligamentum Patellae. J Orthop Res. 1984;2(22):49–54.

15. Waugh CM, Blazevich AJ, Fath F, Korff T. Journal of. J Anat. 2012;220(2):144–55.

16. Cassel M, Carlsohn A, Fröhlich K, John M, Riegels N, Mayer F. Complimentary and

personal copy for Tendon Adaptation to Sport-specific Loading in Adolescent

Athletes Tendon Adaptation to Sport-specific Loading in Adolescent Athletes.

2016;159–64.

17. Carr JC, Hanly S, Griffin J, Gibney R. Sonography of the Patellar Tendon and

Adjacent Structures in Pediatric and Adult Patients. Am J Roentgenol.

2001;176(6):1535–9.

18. Jousse-Joulin S, Cangemi C, Gerard S, Gestin S, Bressollette L, de Parscau L, et

al. Normal sonoanatomy of the paediatric entheses including echostructure and

vascularisation changes during growth. Eur Radiol. 2015;25(7):2143–52.

Bibliografía 71

19. Vergara-Amador E, Davalos Herrera D, Moreno LÁ. Características radiológicas

del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior. Radiologia [Internet].

2016;58(4):294–300. Available from:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0033833816000199

20. Czyrny Z. Osgood-Schlatter disease in ultrasound diagnostics--a pictorial essay.

Med Ultrason. 2010;12(4):323–35.

21. Auliffe SM, Creesh KM, Purtill H, Sullivan KO. A systematic review of the reliability

of diagnostic ultrasound imaging in measuring tendon size: Is the error clinically

acceptable? Phys Ther Sport [Internet]. 2017;26:52–63. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.ptsp.2016.12.002

22. Bode G, Hammer T, Karvouniaris N, Feucht MJ, Konstantinidis L, Südkamp NP, et

al. Patellar tendinopathy in young elite soccer- clinical and sonographical analysis

of a German elite soccer academy. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):1–7.

23. Cook JL, Ptazsnik R, Kiss ZS, Malliaras P, Morris ME, De Luca J. High

reproducibility of patellar tendon vascularity assessed by colour Doppler

ultrasonography: A reliable measurement tool for quantifying tendon pathology. Br

J Sports Med. 2005;39(10):700–3.

24. Rosso F, Edoardo D, Cottino U, Dettoni F, Bruzzone M, Rossi R. ScienceDirect

Patellar tendon : From tendinopathy to rupture. Asia-Pacific J Sport Med Arthrosc

Rehabil Technol [Internet]. 2015;2(4):99–107. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.asmart.2015.07.001

25. Mendonc LD, Gonc GGP, Ocarino JM, Fonseca ST. Journal of Science and

Medicine in Sport Factors associated with the presence of patellar tendon

abnormalities in male athletes. J Sci Med Sport. 2016;19(5):389–94.

26. Campbell RSD, Grainger AJ. Current concepts in imaging of tendinopathy. Clin

Radiol. 2001;56(4):253–67.



27. Mc Auliffe S, Creesh KM, O’Sullivan K, Purtill H, Culloty F. Can ultrasound imaging

predict the development of Achilles and patellar tendinopathy? A systematic review

and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51:359–60.

28. Ehrenborg G, Lagergren C. Roentgenologic changes in the Osgood–Schlatter

lesion. Acta Chir Scand. 1961;121:315–327.

29. Sailly M, Whiteley R, Johnson A. Doppler ultrasound and tibial tuberosity

maturation status predicts pain in adolescent male athletes with Osgood-Schlatter’s

disease: A case series with comparison group and clinical interpretation. Br J

Sports Med. 2013;47(2):93–7.

30. Maeseneer M De, Marcelis S, Boulet C, Mey J De, Cattrysse E. Ultrasound of the

knee with emphasis on the detailed anatomy of anterior , medial , and lateral

structures. Skeletal Radiol. 2014;43(8):1025–1039.

31. Hsiao MY, Chen YC, Lin CY, Chen WS, Wang TG. Reduced patellar tendon

elasticity with aging: In vivo assessment by shear wave elastography. Ultrasound

Med Biol. 2015;41(11):2899–905.

32. Porta F, Damjanov N, Galluccio F, Iagnocco A, Matucci-Cerinic M. Ultrasound

elastography is a reproducible and feasible tool for the evaluation of the patellar

tendon in healthy subjects. Int J Rheum Dis. 2014;17(7):760–4.

33. Lin CY, Ooi CC, Chan E, Chew KT. Emerging Technological Advances in

Musculoskeletal Ultrasound. PM&R [Internet]. 2018;10(1):112–9. Available from:

https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2017.08.444

34. Van Schie HTM, De Vos RJ, De Jonge S, Bakker EM, Heijboer MP, Verhaar JAN,

et al. Ultrasonographic tissue characterisation of human Achilles tendons:

Quantification of tendon structure through a novel non-invasive approach. Br J

Sports Med. 2010;44(16):1153–9.

Bibliografía 73

35. Skou ST, Aalkjaer JM. Ultrasonographic measurement of patellar tendon

thickness-a study of intra- and interobserver reliability. Clin Imaging [Internet].

2013;37(5):934–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.clinimag.2013.01.007

36. Baño-aledo ME, Martínez-payá JJ, Ríos-díaz J, Mejías-suárez S, Serrano-carmona

S, Groot-ferrando A De, et al. Ultrasound measures of tendon thickness : Intra-rater

, Inter-rater and Inter-machine reliability Corresponding author : 2017;7(1):192–9.

37. Stevens MA, El-Khoury GY, Kathol MH, Brandser EA, Chow S. Imaging Features

of Avulsion Injuries. RadioGraphics [Internet]. 1999;19(3):655–72. Available from:

http://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiographics.19.3.g99ma05655

38. Kaya DO, Toprak U, Baltaci G, Yosmaoglu B, Ozer H. Long-term functional and

sonographic outcomes in Osgood-Schlatter disease. Knee Surgery, Sport

Traumatol Arthrosc. 2013;21(5):1131–9.

39. Blankstein A, Cohen I, Heim M, Diamant L, Salai M. Ultrasonography as a

diagnostic modality in Osgood-Schlatter disease. Arch Orthop Trauma Surg.

2001;121:536–9.

40. Kaneuchi Y, Otoshi K, Hakozaki M, Sekiguchi M, Watanabe K, Igari T, et al. Bony

Maturity of the Tibial Tuberosity With Regard to Age and Sex and Its Relationship

to Pathogenesis of Osgood-Schlatter Disease. Orthop J Sport Med. 2018;8(6):1–7.

caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial

Documents