Cáncer de vesícula biliar

Dr. Roque Conejeros López.Oncólogo Radioterapeuta.

ICOS-ONCOSUR.HHA.

Anatomía patológica• 80% son adenocarcinoma (papilar, nodular y tbular).• Signos de mal pronóstico grado , invasión vascular e invasión ganglionar .• 5% epidermoide.• Microcíticos.• Mutaciones K-ras, p-53 y CDKN2 (9p21).• Debido al escaso conocimiento de la secuencia de cambios moleculares,

no se conocen los datos de detección precoz.

Biología

• El cáncer de vesicula se disemina a través del drenaje linfatico y venoso.

• Las venas císticas drenan directamente los segmentos IV y V que contacta directamente con la fosa vesicular.

• Existe una fina pared y una discontinua capa muscular.

• No hay serosa que contecte con el hígado.

• La diseminación linfática se produce primero al ganglio del conducto cístico o de Calot, luego pericoledociales e hiliares, peripancreaticos,duodenales, periportales, celiacos y mesenterios superiores

Tasa de sobrevida

ESTOS DATOS SON VARIABLES SEGÚN CADA INSTITUCIÓN

Datos del National Cancer Data Base a 5 añosTis 60%T1N0 31% T2 N0 15%T3 N0 o N+ 5%

En las últimas decadas han mejorado los resultados producto de cirugías mas radicales y

tratamientos adyuvantes

T1 85-100% T2 80 -90% EN LAS MEJORES SERIES

CIRUGÍA

• El pronóstico depende de la etapa.• La cirugía es el tratamiento potencialmente

curativo.• Solo el 10 a 30% son potenciamente curables.

Cirugía optima Colecistectomía simple vs la radical

Manejo de lesiones T1

T1a tasa de metástasis linfáticas 2,5%

Simple colecistectomía Tasa de curación 73 a 100%

Okamoto, M, Okamoto, H, Kitahara, F, Kobayashi, K. Ultrasonographic evidence of association of polyps and stones with gallbladder cancer. Am J Gastroenterol 1999; 94:446. de Aretxabala, XA, Roa, IS, Burgos, LA, et al. Curative resection in potentially resectable tumours of the gallbladder. Eur J Surg 1997; 163:419.

Manejo de lesiones T1

• T1b 15% de metastasis ganglionares, existe controversia entre el tipo de cirugía realizar.

Algunos grupos sugieren la Cx radical.

Ouchi, K, Suzuki, M, Tominaga, T, et al. Survival after surgery for cancer of the gallbladder. Br J Surg 1994; 81:1655.Misra, S, Chaturvedi, A, Misra, Sharma, ID. Carcinoma of the gallbladder. Lancet Oncol 2003; 4:167.E, Aizen, B, Silva, C, et al. An approach to histologically diagnosed gallbladder carcinoma following cholecystectomy for presumed benign disease. J Surg Oncol Suppl 1993; 3:175.Rossi, RL. Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in North America. World J Surg 1991; 15:344.gura, Y, Mizumoto, R, Isaji, S, et al. Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in Japan. World J Surg 1991; 15:337.

Lesiones T2

• Incidental la re explorción revela enfermedad residual entre 40 a 76%.

• Las series han demostrando mejoría en SV 24-40% a un 80 a 100%a 5 años

Ogura, Y, Mizumoto, R, Isaji, S, et al. Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in Japan. World J Surg 1991; 15:337. de Aretxabala, XA, Roa, IS, Burgos, LA, et al. Curative resection in potentially resectable tumours of the gallbladder. Eur J Surg 1997; 163:419.Yokomizo, H, Yamane, T, Hirata, T, et al. Surgical Treatment of pT2 Gallbladder Carcinoma: A Reevaluation of the Therapeutic Effect of Hepatectomy and Extrahepatic Bile Duct Resection Based on the Long-term Outcome. Ann Surg Oncol 2007; 14:1366.

EVIDENCIA

A favor

• Mayo Clinic 40 pacientes22 Colecistectomía simple.18 Cx radical. Mediana de SV a favor de CR 3,6 años vs 0,8

años.

Pacientes con compromiso transmural y N+ solo sobrevivieron con CR 29% de la serie.

• Serie Japonesa 1686 pacientes. (984 CR)• SV a 3 años 5 añosCS 51% 6%

CR 64% 14%

TERAPIA ADYUVANTE

• Faltan estudios prospectivos Randomizados.• Posible beneficio:T2 y mayor.N+.Márgenes+.

Objetivos de RT+QT• Disminuir la recurrencia locoregional.

• Mejorar la SV.

• Paliativa.

Porque RT+QT ?

Evidencia

FALLAS ¿LO TENEMOS CLARO?

Patrones de recurrencias• Nodos retroperitoneales 28%• IIntrahepaticos 22%• Locorregional (hilium, anstomosis bilio entérica, margen de resección

hepatica) 20,9%• Peritoneo, pulmón, huesos, etc 15 %• Linfonodos a distancia 14%

Kim WS Risk factors influencing recurrence, patterns of recurrence, and the efficacy of adjuvant therapy after radical resection for gallbladder carcinoma

Existe beneficio de la RT/QT?

• 21 pacientes• RT +QT (5FU) adyuvante• 1 etapa I• 0 etapa II• 20 etapa III/IV• 12 SER• 5 ERmic• 4 ERmac

Resultados…• Mediana de seguimiento 5 años.• SV de las etapa I/III 65% vs 0% IV (p<0,02)• SV enfermedad no residual 65% vs enf residual 0% (p<0,002)• Mediana de SV SER 5,1 años, Ermi 1,4 años y Erma 0,6 años.• Control local SER 88%, Ermi 80% y Erma 0%.

Adjuvant radiation therapy is associated with improved survival

for gallbladder carcinoma with regional metastatic disease.

Mojica P. J Surg Oncol. 2007;96(1):8

City of Hope National Medical Center

• Se evaluo el rol de la radioterapia en el manejo del cancer de vesicula biliar.

Se analizaron los datos del SEER desde 1992 al 2002, se realizo un analisis restrospectivo y el end- point sobrevida global.

• RESULTADOS: de un total de 3,187 casos de cancer VS el 17% realizo RT Adyuvante. La media de sobrevida en los pacientes que recibieron RT fue de 14 vs 8 meses (P<or = 0.001).

• Este benefio en SV solo fue en pacientes con extención regional (P = 0.0001) y tumores que infiltraron el hígado(P = 0.011).

CONCLUSION: la RT se asocia mejoría la SV en pacientes con enfermedad localmente avanzada o con enfermedad locoregional

• 22 pacientes ????.

• RT+QT post Cx.

• En base 5-Fu

• RT 4500 cGy al lecho.

• Adjuvant therapy for gallbladder carcinoma: the

Mayo Clinic Experience.

Gold DG Department of Radiation Oncology, Mayo Clinic, RochesterInt J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;75(1):150

• Se evaluó el efecto de la RT+QT en cáncer de VB.• Se realizo un analisis retropectivo entre enero de

1985 al 31 de diciembre del 2014, de pacientes con cáncer de VB con rección R0. between January 1, 1985, and December 31, 2004. Patientes Etapa I (T1-T2N0M0) o Etapa II (T3N0M0 or T1-T3N1M0).

• De un total de 75 pacientes, 25 recibieron tratamiento adyuvante quimioterapia 5 FU concurrente con RT 50, 4 Gy.).

CONCLUSION: RT+QT puede tener un beneficio en la sobrevida dependiendo de la T, N e histología.

RADIATIONTHERAPY IN GALLBLADER CANCER TREATMENT: THE FOX CHASE CANCER CENTER EXPERIENCE N.H.Pahlajani Astro Meeting 49, 2008

• 23 pacientes recibieron Cx.• 15 RT+QT.• Conclusión: Cirugía agresiva y RT es el mejor

tratamiento para los pacientes con enfermedad no metastásica.

¿ ?

Postoperative chemoradiotherapy for gallbladder cancer

Kim K. Strahlenther Oncol 2012 may,188(5):388-92

Postoperative chemoradiotherapy for gallbladder cancer

• Evaluaron en forma retrospectiva la respuesta a la RT/QT posterior a la cirugía.

• Entre agosto de 989 a noviembre de 2006, se evaluaron 46 pacientes.

• Post cirugía recibieron radioterapia 40 a 50 Gy al lecho y 41 recibieron 5FU como radiosensibilizador. Mediana de seguimiento 48 meses.

Postoperative chemoradiotherapy for gallbladder cancer

• Sobrevida a 5 años.R 52,8%R1 20%R2 0%Entre los pacientes R0 no hubo diferencias en

sobrevida a los 5 años N0 46,2 %N1 60%Nx 44.4%

Lo ideal obtención de pacientes R0

La RT/QT logra excelentes resultado en paciente R0

Outcomes of adjuvant chemotherapy and predictors of survival after extended

cholecystectomy in gallbladder carcinoma: a single institution experience from an endemic

regionS Agrawal, J Gastrointest Canc 16 dec 2014

Outcomes of adjuvant chemotherapy and predictors of survival after extended cholecystectomy in gallbladder carcinoma: a single institution

experience from an endemic region

• Este estudio analizo los datos de pacientes que fueron a RT/QT (3 campos 59,4 Gy -5FU) seguida de QT en paciente radicalmente resecados con cáncer BV.

• 32 pacientes fueron evaluados:• Recidivas total 40%• LR 12%• Distancia: 28%

N (-) vs N(+) e ILV (-) vs ILV (+)

Significancia estadística

• Estudio retrospectivo.• Se evaluaron 31 instituciones en Japon.• 498 pacientes.

Problemas…

• N pequeños.• Diferentes sitios de la vía biliar.• Técnicas heterogeneas.• Diferentes sistemas de estadificación

ACTUALMENTE SE HA DEMOSTRADO CON NORMOGRAMAS PROBABILÍSTICOS QUE EL

BENEFICIO DE RT+QT ES EN PACIENTES >= T2 O N+

Wang, SJ, Fuller, CD, Kim, JS, et al. Prediction model for estimating the survival benefit of adjuvant radiotherapy for gallbladder cancer. J Clin

Oncol 2008; 26:2112

. J Clin Oncol 2008; 26:2112

. J Clin Oncol 2008; 26:2112

. J Clin Oncol 2008; 26:2112

J GASTROINTEST SURG. 2012 SEP;16(9):1666-71. EPUB 2012 JUL 10.

Neither neoadjuvant nor adjuvant therapy increases survival after biliary tract cancer resection with wide negative margins.Glazer ES, Liu P, Abdalla EK, Vauthey JN, Curley SA

• La hipótesis fue evaluar el beneficio en los paciente con CVB con quimioterapia neoadyuvante y adyuvante

• 63 pacientes.• Ideal margen mayor 1 cm

Gemcitabine-based adjuvant chemotherapy for patients with

advanced gallbladder cancer

Nakamura M Anticancer Res2014 Jun;34(6):3125-9.

• Objetivo evaluar el efecto de la gencitabina en pacientes con cáncer de VB tratados con cirugía radical. Se evaluo en forma retrospectivo 36 pacientes.

• Desde 2001 al 2012 • CONCLUSION: GEM mejora el pronóstico en

pacientes con cáncer VB con resección R1/R2

Nakamura M Anticancer Res2014 Jun;34(6):3125-9

Guías de expertos

• Guias NCCN sugiere RT/QT basado en fluoropirimidinas o quimioterapia como agente solo con fluoropirimidinas o gencitabina posterior una resección acepto en pacientes T1N0.

• ●La ESMO considera desde el 2011 RT/QT post cirugía (ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up)