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RADIOTERAPIA 3RADIOTERAPIA 3--D EN CANCERD EN CANCERDE PROSTATA Y BLOQUEODE PROSTATA Y BLOQUEO
ANDROGENICO.ANDROGENICO.
Dr. Cuauhtémoc de la Peña Hinojosa
Radio-Oncólogo.Jefe del Servicio de Radioterapia Hospital
Christus-Muguerza Monterrey
Hospital OCA de Monterrey
CANCER DE PROSTATACANCER DE PROSTATA
l EL CANCER DE PROSTATA OCUPA ELPRIMER LUGAR ACTUAL ENINCIDENCIA EN EL HOMBRE.
l EL SEGUNDO LUGAR POR CAUSA DEMUERTE POR CANCER DESPUES DELCA DE PULMON
RADIOTERAPIA EXTERNARADIOTERAPIA EXTERNATTéécnicas Actualescnicas Actuales
l RT 2-Dl RT CONFORMACIONAL 3-D
IMRT (RT DE INTENSIDADMODULADA)
l IGRT (RT GUIADAPOR IMAGEN)4-D
l VGRT ( RT GUIADA PORVOLUMEN)
l DGRT( RT GUIADA POR DOSIS).
RADIOTERAPIA EXTERNARADIOTERAPIA EXTERNACANCER DE PROSTATACANCER DE PROSTATA
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL 2-D
BOMBAS DE COBALTO
ACELERADORES LINEALES SIN 3-D
ES LA TERAPIA ESTANDAR EN MEXICO
RADIOTERAPIA 3RADIOTERAPIA 3--DD
l RADIOTERAPIA CONFORMADA* Aceleradores Lineales, Planeación 3-D* Radio-Oncólogos entrenados* Elemento Técnico{Físico Medico y
Técnicos.En algunos Hospitales en México.
Terapia Estándar en PaísesDesarrollados
RT DE INTENSIDADRT DE INTENSIDADMODULADA (IMRT)MODULADA (IMRT)
IMRT (Radioterapia de IntensidadModulada)
lProceso de planeacion exhaustiva mas físicoque clínicolEs la expresión mas desarrollada de laRadioterapia 3-D
Radioterapia Estándar en algunos Centros de USA yEuropa.Instalado en Monterrey.
IGRT (RT DE IMAGEN GUIADA)IGRT (RT DE IMAGEN GUIADA)44--DD
Acelerador Lineal con IMRT y Equipos deVerificación y Corrección de movimiento entiempo real.
l Proceso clínico de verificación y corrección delmovimiento
l Tomógrafo integrado.( Kilo voltaje)l Haz de cono ( Mega voltaje)
Instalado en Monterrey.
RADIOTERAPIA 3RADIOTERAPIA 3--D YD YCANCER DE PROSTATACANCER DE PROSTATA
ENFERMEDAD LOCALIZADA YLOCALMENTE AVANZADA.
CATEGORIAS DE RIESGOCATEGORIAS DE RIESGO
ENFERMEDAD LOCALIZADA:
TRES CATEGORIAS PARA RIESGO DEENFERMEDAD EXTRA-PROSTATICA.
1.-Pacientes de bajo riesgo2.-Pacientes de riesgo intermedio3.-Pacientes de alto riesgo
GRUPOS DE RIESGOGRUPOS DE RIESGOCONTROL BIOQUIMICOCONTROL BIOQUIMICO
APE: FALLA BIOQUIMICAAPE: FALLA BIOQUIMICACIRUGIA VS. RTCIRUGIA VS. RT
SOBREVIDA LIBRE DE FALLA BIOQUIMICA A CINCO AÑOSl PACIENTES DE BAJO, MODERADO Y ALTO RIESGOl APE 4-10, 10-20 Y >20 Amico/Hanks
GLEASON <4. G4-7 Y G>7 Radiotherapeutic Managment
EL PARADIGMA DEL CANCEREL PARADIGMA DEL CANCERLOCALMENTE AVANZADO DELOCALMENTE AVANZADO DE
PROSTATAPROSTATA
l ES LA TERAPIA ACTUAL CORRECTA
l ESTA BASADA EN EVIDENCIA O ENEXPERIENCIA?
l ES MULTIDISCIPLINARIA?
l VALORA LA CALIDAD DE VIDA?
ENFERMEDAD LOCALMENTEENFERMEDAD LOCALMENTEAVANZADAAVANZADA
l TUMOR EXTRA-PROSTATICO CLINICA ORADIOLOGICAMENTE (T3)-(T4).
l NO EVIDENCIA DE GANGLIOS POSITIVOS
l NO EVIDENCIA DE ENFERMEDADMETASTASICA
P13
Diapositiva 17
P13 Personal, 30/09/2005
ENFERMEDAD LOCALMENTEENFERMEDAD LOCALMENTEAVANZADAAVANZADA
l ENF. CON GRUPOS DE HOMBRES CONTUMORES HETEROGENEOS.
l EN ALGUNOS GRUPOS ES POSIBLEINTENTAR UN TX. CURATIVO RADICAL
l GENERALEMNTE VA ASOCIADA AGRUPOS DE RIESGO ALTO O INTERMEDIODE MAL PRONOSTICO.
ENFERMEDAD LOCALMENTEENFERMEDAD LOCALMENTEAVANZADAAVANZADA
l HASTA UN 30% DE LOS CASOS NUEVOS (DX POR APE), ES LOCALMENTEAVANZADO.
l APROXIMADAMENTE MAS DEL 50% DEESTOS CASOS PRESENTARANRECURRENCIA DESPUES DE UNTRATAMIENTO RADICAL.
CANCER LOCALMENTECANCER LOCALMENTEAVANZADOAVANZADO
l GLEASON:
CORRELACION DIRECTA CON LAEXTENSION PATOLOGICA DE LAENFERMEDAD.
FACTOR PRONOSTICO MAS IMPORTANTEGLEASON VII(4+3)GLEASON VIII, IX y X
CANCER LOCALMENETECANCER LOCALMENETEAVANZADOAVANZADO
l PSA COMO FACTOR DE RIESGO:
ENF ORGANO CONFINADA:
PSA<10=80% PSA 10-20=65%PSA>20=30%
ENF GANGLIONAR:
PSA > 20= 20%
PSA >50= 75%
CANCER LOCALMENTECANCER LOCALMENTEAVANZADOAVANZADO
l LA PROBABILIDAD DE SOBREVIDA LIBREDE RECURRENCIA BIOQUIMICA, ESINVERSAMENTE PROPORCIONAL ALESTADIO PATOLOGICO DE LAENFERMEDAD.
l GLEASON, INVASION A VS, Y GANGLIOS(+), APE >20.
FACTORES DE ALTO RIESGOFACTORES DE ALTO RIESGODE RECURRENCIADE RECURRENCIA
ANTES DE PR
l ENF. LOCALMENTE AVANZADA
l GLEASON ALTO > 7 (4+3)
l APE > 20
DESPUES DE PR
l BORDES (+), VS(+)
l GLEASON ALTO
ENFERMEDAD LOCALMENTEENFERMEDAD LOCALMENTEAVANZADAAVANZADA
l CON PR SOLO ENTRE EL 20-30%ESTAN LIBRES DE FAB YRECURRENCIA A 5 AÑOS.
l CON RT SOLA MENOS DEL 20%
HAY ALGO MAS?
ENFREMEDAD LOCALMENTEENFREMEDAD LOCALMENTEAVANZADAAVANZADA
l RADIOTERAPIA YHORMONOTERAPIA.
EORTC (Europeo)RTOG-85-31 86-10 92-02
RT+HTRT+HT NEJM 337,Jul 1997NEJM 337,Jul 1997
l RT + HT ENPACIENTES DE ALTORIESGO
l ENF. LOCALMENTEAVANZADA.
l ANALOGO POR 2-3AÑOS.
l DEMOSTROVENTAJAS ENCONTROL BIOQX YSX.
RADIOTERAPIA Y HTRADIOTERAPIA Y HT
VARIOS ESTUDIOS DEL RTOG
RTOG 85-31 RTOG 86-10 RTOG92-02
HAN CONFIRMADO LA UTILIDAD DE LASUPRESION ANDROGENICA Y EL USO DE RT ENCA DE PROSTATA LOCALMENTE AVANZADO
SIENDO EL GLEASON 8-10 FACTOR EN SOBREVIDA
RTOG 85RTOG 85--3131
l ESTUDIO FASE III, RANDOMIZADO
l 945 PAC EVALUABLES
l 477 RT+ANALOGO LH-RH DESPUESDE LA RT
l 468 SOLO RT
l INTENCION DE MEDIR ELEFECTOADYUVANTE DE LA SA.
ENFERMEDAD LOCALMENTEENFERMEDAD LOCALMENTEAVANZADAAVANZADA
l RTOG 85-31T1-T2 con N(+)T3 o Ganglios positivos documentados.
RT+ANALOGO LH-RH VS RT SOLAl SOBREVIDA A 10 AÑOSRT+Analogo— 49% vs. 39%l FALLA LOCALRT+ANALOGO----23% vs. 38%l METASTASISRT+ANALOGO24% VS 39%
RTOGRTOG--8585--3131
l DEMOSTRO UNA CLARA MEJORIA EN FB, FC ENTODOS LOS PACIENTES
l MEJORIA EN SOBREVIDA EN PACIENTES CONGLEASON 8-10
ENTONCES EN PÁC CON ELA YGLEASON 8-10 ESTE SERIA EL TX DE
ELECCION
RTOG 86RTOG 86--1010
l ESTUDIO FASE III, RANDOMIZADO
l 456 PACIENTES EVALUABLES
l 226 RT+ ANALOGO +FLUTAMIDA
2 MESES PRE-RT Y DURANTE RT
l 230 PAC. SOLO RT
RTOG 86RTOG 86--1010
l PACIENTES CON VOLUMENESPROSTATICOS MAYORES A 25CMS EN 2DIMENSIONES
l CON O SIN GANGLIOS(+)
l INTENCION DE CITOREDUCCION YGENERACION DE APOPTOSIS.
l RADIO-SENSIBILIZACION
RTOG 86RTOG 86--1010
l DEMOSTRO UNA CLARA MEJORIA EN FB Y FC ENTODOS LOS PACIENTES
l DEMOSTRO MEJORIA EN SOBREVIDA ENPACIENTES CON GLEASON DE 2-6 Y NO ENGLEASON ALTOS.
ENTONCES EN PAC CON ELA YGLEASON 2-6 ESTE SERIA EL TX DE
ELECCION
ENFERMEDAD LOCALMENTEENFERMEDAD LOCALMENTEAVANZADAAVANZADA
l TODOS LOS ESTUDIOS RANDOMIZADOS SONCONSISTENTES
l MEJORIA EN CONTROL LOCAL A DISTANCIA YSOBREVIDA A 10 AÑOS, EN LOS BRAZOS DE RT +ANALOGO.
l EXISTE UNA CLARA SINERGIA DE LA RT CON LAHT.
l CITO-REDUCCION, SENSIBILIZACION-APOPTOSISY ADYUVANCIA.
RT 3RT 3--D EN MONTERREYD EN MONTERREY
EXPERIENCIA EN HOSPITALCHRISTUS-MUGUERZA
HOSPITAL Y CLNICA OCA
RT 3DRT 3D
l INICIO DEL PROGRAMA AGOSTO DE 2001
l FEB 2006 INICIO DE IGRT
l 168 PACIENTES
l 42 PACIENTES DE BAJO RIESGO
l 59 PACIENETES DE RIESGO INTERMEDIO
l 67 PACIENTES DE RIESGO ALTO
RT 3DRT 3D
l PROMEDIO DE EDAD 66.5 AÑOS
( 47-86).
l ESTUDIOS CLINICOS DE EXTENSION :GAMAGRAMA OSEO. TAC DEABDOMEN Y AHORA PET-SCAN CONCOLINA
PACIENTES DE BAJOPACIENTES DE BAJORIESGORIESGO
l APE < 10 GLEASON < 6
l DOSIS 7560 cGys
l VS + PROSTATA
l CONTROL BIOQUIMICO A 5 AÑOS EN22 PACIENTES 83%.
PACIENTES DE REISGOPACIENTES DE REISGOINTERMEDIOINTERMEDIO
l APE >10 Y < 20
l GLEASON 6-8
l DOSIS 7560 cGys
l GLEASON 7 (4+3) SE AGREGAANALOGO POR 2 AÑOS
l CONTROL BIOQUMIOC A 5 AÑOS EN30 PACIENTES DE 67%
RT 3DRT 3DPACIENTES ALTO RIESGOPACIENTES ALTO RIESGOl PACIENTES ALTO RIESGO (+15%) DE
RIESGO DE GANGLIOS POSITIVOS
l GLEASON >7 (4+3)
l APE>20
l ENFERMEDAD LOCALMENTEAVANZADA.
RT 3D + SART 3D + SAALTO RIESGOALTO RIESGO
l 55 PAC CON RT +SA EN CONTROL
l 34 PAC EN SEGUIMIENTO DESPUESDE ANALOGO SIN FB o FC
l 21 PACIENTES EN TRATAMIENTO SINFB o FC.
RT 3D + SART 3D + SAALTO RIESGOALTO RIESGO
l 12 PACIENTES DESPUES DEANALOGO CON FALLA BIOQUIMICAO CLINICA
8 PAC CON ENF. METASTASICA OSEAY/O GANGLIONAR
2 PAC CON FB DURANTE SA
2 PAC CON FB DESPUES DE SA
RT 3D + SART 3D + SARIESGO ALTORIESGO ALTO
l ANTIANDROGENO 1 MES ANTES DERT (BICALUTAMIDA)
l RT + ANALOGO LHRH (GOSERELINA)
l DESPUES DE RT ANALOGO POR 2AÑOS (GOSERELINA)
VOLUMENES BLANCOVOLUMENES BLANCO
l CTV 1= PELVIS TOTAL 45Gys---25Fxs
l CTV 2= VS+ GTV 59.4Gys-33Fxs
l CTV 3= GTV 75.6Gys-42Fxs
DEFINICION DE BLANCO YDEFINICION DE BLANCO YDE ORDE OR’’ss
l GTV
l Recto
l Vejiga
l Cabezas Femorales
VOLUMEN DE PLANEACIONVOLUMEN DE PLANEACION
l VS + GTV = CTV2
l PTV = 10mm y 8mm en recto.
VRVR 25= <70 Gys25= <70 Gys
VVVV 25= <70Gys25= <70Gys
MORBILIDAD POR RTMORBILIDAD POR RT
l LOS PRINCIPALES EFECTOSSECUNDARIOS SON EN RELACION ARECTO Y VEJIGA
l PROCTITIS: CONSTIPACION, TENESMO,SANGRADO, DOLOR AL EVACUAR
l EDEMA URETRAL: DISMINUCION DELCALIBRE DEL CHORRO
l CISITITS: POLAQIURIA ,URGENCIA EINCONTIENENCIA
MORBILIDAD POR RTMORBILIDAD POR RT
l PROCTITIS ASOCIADA A RT GRADO IY II 15%
l CISITITIS GRADO I Y II 22%
l EL SINTOMA ASOCIADO MASFRECUENTE ES DISMINUCION DELCALIBRE DEL CHORRO URINARIO35%
l NO MORBILIDAD GRADO III Y IV
CALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDAASOCIADA ANALOGO LHASOCIADA ANALOGO LH--RHRHl
l FATIGA
l AUMENTO DE PESO
l ALTERACION DE METABOLISMO DECARBOHIDRATOS, LIPIDOS.
l ALTERACION DE METABOLISMOOSEO.
l PERDIDA DE LIBIDO, ANDROPAUSIA
MANEJO DE ANALOGO LHMANEJO DE ANALOGO LH--RHRH
l MONITOREO DE PESO Y TA
l CONTROL DE BHC, PB Y APE C/3MESES.
l USO DE BIFOSFONATO
CONCLUSIONCONCLUSION
l LA RT 3D CON SUS DIFERENTESMODALIDADES A EMERGIDO COMO UNMETODO DE TRATAMIENTO DELCANCER PROSTATICO SEGURO YEFECTIVO
l UNA EXCELENTE OPCION DE MANEJOPARA PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS, PAC. DE ALTO RIESGO O ENF.LOCALMENTE AVANZADA
CONCLUSIONCONCLUSION
l EN ENF. DE BAJO RIESGOCONTROLES SIMILARES CONCIRUGIA, BRAQUITERAPIA Y RT 3D
l EN ENF. LOCALMENTE AVANZADAMEJORIA EN LA SOBREVIDA CON LAADICION DE BLOQUEOANDROGENICO A LA RADIOTERAPIA.
EL RETOEL RETO
l IDENTIFICAR GRUPOS DE RIESGO.
l DEFINIR EL MEJOR TRATAMIENTO
CURACION
CALIDAD DE VIDA
ECONOMIA
l LA PRACTICA MULTIDISCIPLINARIA
l ESCUCHAR LA OPINION DEL PACIENTE