radioterapia y cancer de mama

Cirugia Reconstructiva y Cirugia Reconstructiva y Radioterapia en Cancer de Radioterapia en Cancer de

Mama Mama

Dr. Paliza Ravazzani Aldo

Dpto. De Radioterapia INEN

[email protected]

CONVENCIONAL

CONFORMAL

IMRT

IGRT

Evolucion de radioterapia externaEvolucion de radioterapia externa

Las radiaciones han Las radiaciones han tenido siempre un aura tenido siempre un aura

de misterio a veces de misterio a veces positiva y otras positiva y otras negativamentenegativamente

Radium

Brussels – 1929

Raio-X 250 kV Siemens

The Royal Marsden Hospital

London – 1960

DOSIS AL TUMOR

DOSIS AL TEJIDO NORMAL

CURABILIDAD

COMPLICACIONES

Objetivo de la tecnologíaObjetivo de la tecnología

RT Adyuvante y Cancer de MamaRT Adyuvante y Cancer de Mama

• Tècnica convencional.

– Toda la mama usando haces tangenciales

– Drenaje linfàtico:

• SCV +/- axila, un anterior directo o ant-post paralelos opuestos.

• cadenaMI?, tangenciales amplios o parche” de electrones

– 6 MV o energìa mixta si la separaciòn es grande

– Cuñas fìsicas o dinàmicas/atenuadores para homogeneizar la dosis

– no bolus a menos que la piel estè comprometida

Posicionamiento, immobilización del Posicionamiento, immobilización del paciente paciente

Posicionamiento y alineamiento del pacientePosicionamiento y alineamiento del paciente

……evitar los pliegesevitar los plieges

Adquisición y transferencia de Adquisición y transferencia de imágenesimágenes

Transferencia automática Transferencia automática

Campos TangencialesCampos Tangenciales

Plano InclinadoPlano Inclinado

Drenaje linfàticoDrenaje linfàtico

Mamaria Int.Ganglios AxilaresGanglios Axilares

Supraclavicular

Campo Axilar & SupraclavicularCampo Axilar & Supraclavicular

RT a la mama: boostRT a la mama: boost

Respiraciòn libre Inspiraciòn profunda

Comparaciòn PlanesComparaciòn PlanesRespiraciòn libreRespiraciòn libre Inspiraciòn ProfundaInspiraciòn Profunda

Imagen PortalImagen Portal

CAMPO MEDIALSecuencial Imagenes ( 4sem.)

Radioterapia Post-MastectomíaRadioterapia Post-Mastectomía

FundamentosFundamentos

• En general: disminuir la presentación de la recidiva local y tratar la enfermedad microscópica residual.

• Por más de 30 años la combinación de mastectomía, radioterapia y tratamiento sistémico se ha utilizado como el tratamiento oportuno en el cáncer de mama localmente avanzado.


Papel de la RtPM:Papel de la RtPM:

• El aumento efectivo del control loco regional fue demostrado a lo largo de casi 50 años por alrededor de 25 estudios retrospectivos (diferentes tipos de cirugía, y técnicas de Rt)

• Meta-análisis desde 1987-1997 mostraron el buen resultado de la Rt en el control local y el pobre en cuanto a sobrevida global (mortalidad cardiovascular).


Papel de la RtPM:Papel de la RtPM:

• EBCTCG (2000), 15.000 pacientes:

1.RtPM, disminuye el % de recidivas locales aun más con ganglios positivos (9%vs.24% sin Rt).

2.También mejora la sobrevida específica (53,4%vs.48,6 sin Rt), pero con aumento en muertes por enfermedad cardiovascular y toxicidad pulmonar.


Resultados de RtPM y tratamiento sistémico en cuanto a recidiva local y sobrevida global a Resultados de RtPM y tratamiento sistémico en cuanto a recidiva local y sobrevida global a 10 años de seguimiento10 años de seguimiento

EstudiosEstudios PacientesPacientes Tto.Tto. Recidiva Recidiva Local Local

Sobrevida Sobrevida GlobalGlobal

Grupo Cooperativo Danés 82B (1997)1

1.708 Rt 9% 54%

No Rt 32% 45%

Vancouver (2005)2 318 Rt 13% 54%

No Rt 33% 46%

Grupo Cooperativo Danés 82C (1999)3

1.375 Rt 8% 45%

No Rt 35% 36%


Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:

• La radioterapia post-mastectomía en el cáncer de mama temprano se indica para disminuir la recidiva local o loco regional y para tratar la enfermedad microscópica residual que pueda estar diseminada más allá de los márgenes de resección quirúrgica. Riesgo que se incrementa si hay compromiso ganglionar (25%vs.5% de no existir)


Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:

• En el cáncer de mama localmente avanzado la indicación de radioterapia post-mastectomía radical se aplica a:

– Pacientes con tumores T3

– Pacientes con tumores T2 mayores de 4cm con factores de alto riesgo de recidiva local

– Pacientes con ≥3-4 ganglios positivos

– Pacientes con embolización o infiltración de vasos linfáticos

Radioterapia post mastectomía: NIH Consensus Radioterapia post mastectomía: NIH Consensus Development Conference, 2000Development Conference, 2000

• Los beneficios potenciales de la Radioterapia deben ser evaluados frente a la toxicidad aguda y tardía.

• La radioterapia deber realizarse con técnicas modernas para reducir el volumen de corazón y grandes vasos en el campo de irradiación.

• Debe iniciarse dentro de los 6 meses de la mastectomía

JNCI 93:979, 2001JNCI 93:979, 2001


Conclusión:Conclusión:

• La radioterapia post-mastectomía mantiene su vigencia e importancia basada en contundentes evidencias clínicas de acción disminuyendo las recidivas locales y mejorando la sobrevida global

CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RTCIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT

• La reconstrucción mamaria debe plantearse a todas las pacientes que requieran tratamiento quirúrgico de cáncer de mama que conlleve deformidad estética importante.

• La paciente dispondrá de información sobre las opciones de reconstrucción desde el diagnóstico de su enfermedad, como una parte más del tratamiento.

• El momento de iniciar la reconstrucción, y la técnica de elección estarán determinados por:

• • Estadio de la enfermedad.• • Tratamientos quirúrgicos adyuvantes que pueda requerir.• • Factores individuales como edad, constitución (general y

concretamente de mama) y patologías de la paciente.


• El procedimiento reconstructivo se considerará de acuerdo al tratamiento postoperatorio, sobre todo la radioterapia que forma parte del protocolo de tratamiento de este estadio de la enfermedad, ya que esto modificará el resultado final.

• Considerar que el colgajo de reconstrucción no es mama residual, de manera que delimitar la incidencia de los rayos o los campos de tratamiento a fin de evitar irradiar un tejido sano y totalmente ajeno a la patología de base.


• La reconstrucción bajo ningún concepto debe interferir la secuencia del tratamiento oncológico.

• No hay una diferencia significativa en lo que refiere a la recidiva local en los grupos con y sin reconstrucción inmediata. Las recidivas aparecen en el colgajo de la mastectomía y no en la zona reconstruida o en sus alrededores.

INDICACION DE RT CON INDICACION DE RT CON RECONSTRUCCIÓN INMEDIATARECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

• La reconstrucción inmediata según la literatura interfiere de manera estadísticamente significativa con la distribución de la isodosis.

• Aun así, en aquellos casos que ameriten está claro que todos los pacientes deben recibir tratamiento con radioterapia externa a la pared costal y al área de drenaje linfático.


• En cuanto a la técnica a utilizar en el caso de reconstrucciones con colgajos no hay consenso establecido, dejando claro que aquellos pacientes en los que se conserve la piel, ésta debe ser incluida en el campo de tratamiento. La dosis recomendada es de

• 4,500-5,000 cGy.


• No hay una diferencia significativa en lo que refiere a la recidiva local en los grupos con y sin reconstrucción inmediata. Las recidivas aparecen en el colgajo de la mastectomía y no en la zona reconstruida o en sus alrededores.

RadioTerapia: Efectos AgudosRadioTerapia: Efectos Agudos

• Edema Mama• Eritema, descamaciòn

seca• Fatiga• Manejo de efectos

dèrmicos

Toxicidad significativaToxicidad significativa

• Linfedema

• Plexopatìa Braquial

• Radioneumonitis

• Malignidad secundaria– Cancer contralateral (??)– Sarcomas (1/10000 pcts por decade de seg.)

• Toxicidad Cardiaca

PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, July 2001

• Conclusions: Radiation treatment planning after immediate breast reconstruction was compromised in more

• than half of the patients (52%), with the largest compromises observed in those with left-sided cancers.

radioterapia y cancer de mama

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