cancer mama

CÁNCER DE MAMA

NORMA OFICIAL NOM-041-SSA2-2011

Epidemiología• En las mujeres mexicanas, a partir del año 2006, el carcinoma mamario se

convirtió en la primera causa de muerte por cáncer. Según datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), en 2009 ocurrieron 4,964 decesos atribuibles al cáncer de mama, lo que representó el 2% del total de defunciones ocurridas en mujeres. Esto significa que en ese último año murieron por cáncer de mama casi 14 mujeres cada día.

• Al igual que en el resto del mundo, la tasa de mortalidad se eleva con la edad.

• La tasa de mortalidad específica para el año 2009 en el grupo de mujeres de 40 a 49 años de edad fue de 14.9 por 100 mil; en las de 50 a 59 años de edad de 29.1, en las mujeres de 60 a 69 de 37.0 y en las de 70 y más años de edad la mortalidad fue de 53.1 por 100 mil.

Fuente: http://www.spps.gob.mx/marco-juridico/normas-oficiales.html

Factores de riesgo1) biológicos2) iatrogénicos o ambientales3) historia reproductiva4) estilos de vida.

Es importante mencionar que en el 70% de las mujeres con cáncer de mama, no se logra identificar un factor

de riesgo conocido.


Factores de Riesgo (varones)

• Poco frecuente. • En México: menos de 100 por año representando

el 0.7% de los casos de cáncer de mama, • Relación 144:1

• Hepatopatías • Síndrome de Klinefelter,

• Administración de estrógenos, y • Radiación ionizante.

Cáncer de Mama (varones)• Carcinomas ductales• Carcinoma lobulillar (síndrome de Klinefelter.)• 80-90% estrógeno positivos • (7%) progesterona• HER2/neu (11%). • La mitad de los casos tienen receptores androgénicos.

Dx. Diferencial:• Ginecomastia

• Lipomas • Fibromas

• Padecimientos infecciosos • Tuberculosis.

Cuadro clínico• Edad (posmenopausicas**)• Factores de riesgo• Bilateralidad*• Exámenes previos• Síntomas. • EF: consistencia firme, aspecto sólido, bordes irregulares, escaso

desplazamiento sobre la piel, la región costal o los tejidos que le rodean, unilateral, no dolorosa y la presencia de adenopatías axilares.

• Sin embargo, aún en ausencia de estos factores un 10% pueden ser malignas.

• La coexistencia de masa y adenopatía axilar palpable debe considerarse cáncer mientras no se demuestre lo contrario

Cuadro clínico• El 90% de las masas suelen ser lesiones benignas. Las masas de

superficie lisa y consistencia elástica están asociadas a fibroadenoma en mujeres (20 a los 30 años) y a quistes (30 a 40 años)

• El dolor es uno de los motivos de consulta más frecuente (cambios fibroquísticos en la mama premenopáusica)

• La Enfermedad de Paget afecta al pezón y areola de forma unilateral, clínicamente muy similar a la dermatitis crónica eccematosa se asocia a un carcinoma mamario intraductal subyacente.

• La secreción por el pezón, debe estudiarse siempre.

Papadakis M.A, Diagnostico clínico y tratamiento. 52 Ed, Mc Graw Hill Education,2013 p 726

Retracción del pezón o de la piel.

Los fenómenos inflamatorios del tipo de eritema, induración, aumento de temperatura y dolor pueden ser indicativos de un tumor inflamatorio de mal pronóstico.

En ocasiones un tumor evolucionado puede dar lugar a un cáncer ulcerado.


Nota*

ANTECEDENTES*

*Carcinoma inflamatorio

Papadakis M.A, Diagnostico clínico y tratamiento. 52 Ed, Mc Graw Hill Education,2013

Papadakis M.A, Diagnostico clínico y tratamiento. 52 Ed, Mc Graw Hill Education,2013 p. 729

Cuadro Clínico: Criterios de referencia

• Tumoración mamaria de características malignas a cualquier edad

• Alteraciones de la piel como ulceración, retracción de la piel o pezón, engrosamiento de la piel

• Nueva tumoración en mujeres con nodularidad preexistente

• Nodularidad asimétrica que persiste después de la menstruación en mujeres menores de 35 años con antecedentes familiares de cáncer de mama o en mujeres de 35 o más años de edad

• Descarga sanguinolenta, abundante o persistente por el pezón.


Auxiliares Diagnósticos


Papadakis M.A, Diagnostico clínico y tratamiento. 52 Ed, Mc Graw Hill Education,2013

ClasificaciónHISTOLOGICA

CANCER DE MAMA

Robbins, Cotran,Kumar, Collins. Patología estructural y funcional. Mc-Graw-Hill Interamericana. p 1152

CARCINOMA IN SITU

• In situ cáncer confinado en los conductos o en los lobulillos y no se ha propagado al tejido adiposo circundante.

• Dos tipos:– Lobulillar in situ (LCIS)– Ductal in situ (DCIS)

Robbins, Cotran,Kumar, Collins. Patología estructural y funcional. Mc-Graw-Hill Interamericana.

Carcinoma ductal in situ**• Tipo + común de cáncer no

invasivo. PERO LOCALMENTE SE EXTIENDE *Sistema ductal

• *Enfermedad de Paget del pezón

• No se propaga hacia el tejido adiposo. No atraviesa MB

• Microcalcificaciones (lineales y ramificadas)

• 5 subtipos estructurales:ComedocarcinomaSólido cribiformePapilarmicropapilarRobbins, Cotran,Kumar, Collins. Patología estructural y funcional. Mc-Graw-Hill Interamericana.

Enfermedad de Paget del pezón

Es una forma de Carcinoma ductal in situ

Se extiende desde los conductos del pezón hasta la piel adyacente del pezón y aréola

Alteraciones macroscópicas:

Piel del pezón y aréola (fisuras), ulceraciones y exudado (sanguinolenta)Retracción del pezón, aplanamiento

Hiperemia inflamatoriaEdemaUlceración total del pezón

50-60% masa palpable subyacente (carcinoma inflitrante)

RHP: Afectación de la epidermis por células malignas «de paget». Her2-neu (+)

Robbins, Cotran,Kumar, Collins. Patología estructural y funcional. Mc-Graw-Hill Interamericana. p 1152

Carcinoma lobulillar in situ• Proliferación de uno o más conductos o conductillos

terminales (acinos), de una población monomorfa de células con escasa cohesividad, ligeramente más grandes que las normales, núcleo ovalado con nucleolo pequeño.

• Células en «anillo de sello» que contienen mucina.

• No deforma la arquitectura subyacente.


Carcinoma lobulillar in situ• Hallazgo**

• Rara vez forma masa.

• No calcificaciones.

• Bilateral 50 al 70 % casos

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

Se origina en un conducto lácteo

Penetra la pared del conducto

Tejido adiposo

Linfáticos Vasos sanguíneos

• Otras partes del cuerpo

CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE

• Se origina en las glándulas productoras de leche

• Se propaga a otras partes del cuerpo

• Representa 10-15%


Carcinoma infiltrante

Carcinoma medular• Límite marcado bien definido

entre el tejido del tumor y el tejido normal

• Gran tamaño de las células cancerosas

• Presencia de células del sistema inmune en los bordes del tumor

• Responsable del 5% de los casos

• Es un fenotipo común de cáncer de mama hereditario y en mujeres que corren el riesgo de cáncer debido a mutaciones en el gen BRCA1

• Macroscópicamente, tiene una consistencia blanda. • Las características histológicas esenciales incluyen

– las islas de las células tumorales tienen bordes irregulares, sin aristas, – que a menudo están conectados (patrón de crecimiento sincitial).

• Estas islas no invaden el tejido mamario adyacente,


Carcinoma medular

• En el carcinoma medular, los núcleos son grandes y pleomórficas, con cromatina en grumos, nucléolos frecuentes y mitosis fácilmente identificable

• Otro rasgo histológico es un prominente infiltrado de linfocitos y células plasmáticas en el tejido conjuntivo laxo entre las islas celulares.

• Nodo-carcinoma medular negativos predice un buen pronóstico,


Carcinoma medular


Carcinoma coloide (mucinoso)

• Formado por células cancerosas que producen mucosidad

• Cuando se presenta en su forma pura es asociado con un pronóstico excelente.

• Su característica histológica es la definición de las piscinas de mucina extracelular.

• Mejor pronóstico y menor probabilidad de metástasis que el ductal o lobulillar infiltrante

• Al igual que con el carcinoma tubular, la importancia de los patrones puros es esencial para garantizar un pronóstico excelente (90% de supervivencia a los 10 años) en ausencia de la quimioterapia adyuvante.

• Mientras que el carcinoma mucinoso puro tiene un circunscrito, de contorno lobulado en las mamografías; carcinomas mixtos tienen un mal definidos, de contorno irregular mamográfico.

• Esta falta de circunscripción corresponde histológicamente a la interfaz entre el carcinoma invasivo y la frecuencia estroma fibrótico.


Carcinoma coloide (mucinoso)


Carcinoma tubular/ cribiforme

• Responsable del 2% de los casos

• Mejor pronóstico – Menor probabilidad de metástasis

Carcinoma inflamatorio del seno

• No es común 1-3%

• Piel Caliente Enrojecida Apariencia de cáscara de naranja

Células cancerosas invaden piel y bloquean linfáticos

• Mayor probabilidad de metástasis• Peor pronóstico que el ductal o lobulillar invasivo

• Siempre se clasifica en etapa IIIB• Metástasis etapa IV

Clasificación según agresividadInvasivos

Tipo HistológicoFrecuencia

(%)Supervivencia a

5 años (%)Carcinoma Ductal Infiltrante 63.6 79

Carcinoma Lobulillar infiltrante 5.9 84

Carcinoma Ductal & Lobular Infiltrante 1.6 85

Carcinoma Medular 2.8 82

Carcinoma Mucinoso 2.1 95

Comedocarcinoma 1.4 87

Enfermedad de Paget 1.0 79

Adenocarcinoma No Esp. 7.5 65

Tipo Histológico Frecuencia (%)

Supervivencia a 5 años (%)

Carcinoma Intraductal 3.6 >99

Carcinoma Lobular In Situ 1.6 >99

Carcinoma Intraductal & Lobulillar In Situ 0.2 >99

Carcinoma Papilar 0.4 >99

Comedocarcinoma 0.3 >99

Clasificación según agresividadNo Invasivos

ETAPA 1 Y TUMOR IN SITU

BHCQUIMICA SANGUINEAGRUPO Y RHTP Y TPTTELE DE TORAX

ETAPA 2 Y 3 BHCQUIMICA SANGUINEAGRUPO Y RHTP Y TPTELECTROLITOS SERICOSPRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOCALCIO SERICOCA 15-3TELE DE TORAXGAMAGRAMA OSEOULTRASONIDO HEPATICO ETAPA 4 BHCQUIMICA SANGUINEAELECTROLITOS SERICOSPRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOCALCIO SERICOCA 15-3ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIOTELE DE TORAXGAMAGRAMA OSEOULTRASONIDO HEPATICOTAC DE ABDOMEN CONTRASTADA

ADD:ECOCARDIOGRAMA EN PACIENTES HER 2 NEU POSITIVOPET EN CASOS SELECCIONADOS

ESTUDIOS DE EXTENSION-UFM

LABORATORIO Y GABINETE

*PROTOCOLO*

CLASIFICACION TNM

• Describe el crecimiento y la propagación del cáncer de mama por etapas

• T tamaño del tumor• N propagación a ganglios linfáticos• M metástasis

Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)

Tumor primario Características

Tx No se puede valorar

T0 Ausencia de indicios del tumor

Tis Carcinoma in situ

T1 T1a T1b T1c

Tumor de 2cm o menos en su > dimensión <0.5 0.5-1cm 1-2cm

T2 Tumor de 2-5cm

T3 Tumor >5cm

T4

T4a T4b

T4c T4d

Tumor de cualquier tamaño con extensión al tórax Extensión a la pared del tórax Edema (piel de naranja), ulceración, nódulos cutáneos Ambos (T4a y T4b) Carcinoma inflamatorio


Afectación ganglionar regional

Clínica Características

Nx No es posible valorar los ganglios linfáticos regionales

N0 Ausencia de metástasis ganglionares

N1 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales

N2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijados entre ellos

N3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales

Afectación ganglionarAnatomopatológi

caCaracterísticas

pNx No es posible valorar

pN0 Ausencia de metástasis a ganglios regionales

pN1 pN1a pN1b

1. pN1bi2. pN1bii3. pN1biii4. pN1biv

Metástasis a ganglios ipsilateralesSolo micrometastasis (<.2cm)Metástasis a ganglios linfáticos, alguno mayor de 0.2cmMetástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos, alguno mayor de 0.2 cmMetástasis en 4 o mas ganglios, alguno mayor de 0.2cmExtensión del tumor mas allá de la cápsulaMetástasis a un ganglio linfático de 2 o mas cm en su mayor dimensión

pN2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijados unos o otros

pN3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales.


Metástasis a distancia

Características

Mx No se puede valorar

M0 Ausencia de metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

TRATAMIENTOCirugía

Radioterapia

QT

Terapia hormonal

CIRUGIA CONSERVADORA

• Consiste en realizar tumorectomía*no se extrae la mama

Extirpación del tumor y una pequeña cantidad de tejido normal circundante

Mastectomía parcial o segmentaria:Se extirpa la parte del seno que tiene cáncer y algo del tejido normal circundante

Cirugía preservadora de mama. Las líneas de puntos encierran el tumor extirpado y los ganglios linfáticos extirpables

• Mastectomía total

– Remoción de toda la mama afectada

– También se le llama mastectomía simple

– Se podría llevar a cabo la remoción de algunos ganglios linfáticos bajo el brazo para someterlos a biopsia

La línea de puntos encierra la extirpación total de la mama. Algunos ganglios linfáticos de la axila también podrían extirparse

• Mastectomía radical modificada (Patey)Respeta pectoral mayor• No altera pronóstico• Se retira tejido graso

axilarLimites» Clavícula (SUP)» Inserción de rectos abdominales

(INF)» Inserción del dorsal ancho (LAT)» Inserción medial de pectoral

mayor (MED) La línea de puntos encierra la totalidad de la mama y algunos ganglios linfáticos extirpados. Podría extirparse parte de los músculos de la pared pectoral

• Mastectomía radical (Halsted)

– Extirpación de toda la mama– Extirpación de ambos pectorales – Margen de 6-8 cm de tejido sano– Vaciamiento ganglionar

Inmunohistoquimica*

TRATAMIENTO Curativo Vs Paliativo

• ETAPA CLINICA I, II, III

• T3, T4 y los inflamatorios Régimen terapéuticos multimodales

• El paciente puede ser sometido a radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal después de la cirugía a fin de eliminar

toda célula cancerosa que pueda quedar

Terapia coadyuvante

RADIOTERAPIA

• Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugía

Radiación de la totalidad de la mama:

• 45-50 Gy– 1.8 – 2.0 Gy/día– 5 días a la semana/ 6-7 semanas

Efectos secundarios de radioterapia

• Hinchazón• Pesadez del seno• Cansancio• Cambios en la piel (quemaduras por sol)• Disminución de tamaño del seno• Linfedema

TRATAMIENTO SISTEMICO

Tratamiento principal en caso de metástasis

• Quimioterapia

• Terapia hormonal

• Tratamiento sistémico que se administra sin evidencia de propagación del cáncer, pero que pudiera presentar propagación en el futuro

Terapia adyuvante

– Destruir células que no han sido detectadas, que se han transportado al seno

• Tratamiento sistémico que se utiliza antes de la cirugía

Terapia neoadyuvante

• Para tratar de reducir el tumor lo suficiente para posibilitar la extirpación quirúrgica

QUIMIOTERAPIA

• Utiliza medicamentos para interrumpir la proliferación de células cancerosas, mediante la eliminación de las células o evitando su multiplicación

• Quimioterapia sistémica

• Quimioterapia regional

CMFPrimera Línea

• Ciclofosfamida

• Metotrexate

• 5-Fluorouracilo

FEC

• 5-FU

• Epirrubicina

• Ciclofosfamida

Trastuzumab (Herceptin)

• Anticuerpo dirigido contra Her-2/neu

• Para pacientes con cáncer metastásico• En combinación con quimioterapia como tto adyuvante

– Cáncer de mama Her-2/neu– Ganglios linfáticos positivos

• Tumores de 1 cm• Ganglio linfáticos negativos

TERAPIA HORMONAL

• Sólo es eficaz en mujeres con cánceres que tienes receptor de estrógeno o progesterona

Medicamentos antiestrogénicos

• Tamoxifeno

• Toremifeno

• Fulvestrant

• Tamoxifeno– Premenopáusicas – Usado con mayor frecuencia– Terapia adyuvante después de la cirugía– Cáncer de seno metastásico

• Efectos Adversos:– Aumenta riesgo de cáncer endometrial– Coágulos sanguíneos

• Toremifeno– Mujeres posmenopáusicas con cáncer de seno metastásico

• Fulvestrant – Reduce el # receptores de estrógenos– Eficaz si el cáncer de mama no responde a tamoxifeno

Inhibidores de la aromatasa

• Detienen la producción de estrógeno en mujeres posmenopáusicas

• Anastrozol

• Letrozol

• Exemestano

• Menos efectos secundarios que tamoxifeno:– Osteoporosis– Fracturas óseas

• Previenen que el cáncer de mama regrese en la posmenopáusica

Opciones de tratamiento para el carcinoma intraductal de mama

• Cirugía conservadora de mama con o sin radioterapia o terapia hormonal

• Mastectomía total con o sin terapia hormonal

Opciones de tratamiento para el carcinoma lobulillar in situ de mama

• Biopsia • Mamografías regulares a fin de detectar cambios

• Tamoxifeno para reducir el riesgo de padecer cáncer de mama

• Mastectomía total profiláctica bilateral– Esta opción de tratamiento se utiliza en mujeres que tienen un alto

riesgo de padecer cáncer de mama

Opciones de tratamiento para el cáncer de mama en etapas I, II y IIIA

Confinado a la mama y a los ganglios linfáticos bajo el brazo

• Cirugía conservadora de la mama, seguida por radioterapia. También se extirpan algunos de ganglios linfáticos bajo el brazo.

• Mastectomía radical modificada, con o sin cirugía para reconstrucción mamaria

• Biopsia de ganglios linfáticos centinela, seguida por cirugía

• Terapia coadyuvante, puede incluir: – Radioterapia a los ganglios linfáticos cerca de la mama y la pared

torácica después de mastectomía radical modificada– Quimioterapia sistémica, con o sin terapia hormonal. – Terapia hormonal

Opciones de tratamiento para el cancer de mama en las etapas IIB, IV, metastástico, inflamatorio y recurrente

Etapa IIIB

• Quimioterapia sistémica.

• Quimioterapia sistémica seguida por cirugía (cirugía conservadora de la mama o mastectomía total)– con extirpación de ganglios linfáticos seguida por

radioterapia

Etapa IV o metastásico

• Terapia hormonal o quimioterapia con o sin trastuzumab • Radioterapia y/o cirugía para el alivio del dolor y otros

síntomas• Bisfosfonato para reducir enfermedad en los huesos y el dolor

cuando el cáncer se ha diseminado al hueso

Cáncer recurrente

• Cirugía (mastectomía radical o radical modificada)• Radioterapia• Ambas

• Quimioterapia sistémica o terapia hormonal

cancer mama

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