cancer mama

Cáncer de Mama

DR. JULIO GONZÁLEZPROFESOR TITULAR USAC

GLANDULA MAMARIA

• Se sitúa en la pared anterior del tórax, en sentido vertical desde la 2da a la 6ta costilla, sobre la fascia del pectoral mayor.

ANATOMIA DE LA MAMA

• LOBULILLOS GLANDULARES

• TEJIDO GRASO• PEZON• AREOLA• GLANDULAS AREOLARES• CONDUCTOS

GALACTOFOROS• SENO GALATOFORO• LIGAMENTOS

SUSPENSORIOS (de COOPER)

ARTERIAS DE LA GLANDULA MAMARIA

• Irrigada por la ARTERIA TORACICA INTERNA Y SUS RAMAS PERFORANTES (rama de la arteria subclavia)

• También es irrigada por la arteria TORACICA LATERAL y sus ramas MAMARIAS LATERALES

VENAS DE LA GLANDULA MAMARIA

• Red venosa superficial mas evidente durante el embarazo y lactancia formando el círculo anastomótico de Haller.

• Las venas profundas drenan a las venas mamarias externas, internas e intercostales.

NODOS LINFATICOS

• Paraesternales• Axilares apicales

(subclavios)• Interpectorales de Rotter• Axilares centrales• Braquiales axilares• Axilares subescapulares• Axilares pectorales• Vía hacia mediastino

anterior• Vía hacia mama opuesta• Vía hacia linfonódulos

frénicos inferiores (subdiafragmáticos) e hígado.

EPIDEMIOLOGÍA

• Entre un 4-6% de todas las mujeres desarrollarán cáncer de mama a lo largo de su vida.

• La tasa de mortalidad a causa de cáncer de mama en general es de un 7-40%.

• Más del 80% de los cánceres de mama son esporádicos (no hereditarios); y 65-80% de las mujeres no presentan otro factor de riesgo que el hecho de ser mujer.

• Hoz de Clemmesen – cáncer de mama tipo premenopáusico y uno posmenopáusico.

• Sexo femenino• Edad mayor de 35 años• Antecedentes personales de cáncer mamario • Pariente de primer grado afectadas • Menarquia temprana • Sin hijos, o haber tenido el primero después de los 30 años • Menopausia tardía (después de los 50 años) • Enfermedad mamaria benigna de alto riesgo • Exposición a radiación después de la pubertad y antes de los

30 años. • Obesidad • Anticonceptivos orales (Tratamiento de sustitución hormonal) • Ingestión diaria de alcohol

• Sexo femenino• Edad mayor de 35 años• Antecedentes personales de cáncer mamario • Pariente de primer grado afectadas • Menarquia temprana • Sin hijos, o haber tenido el primero después de los 30 años • Menopausia tardía (después de los 50 años) • Enfermedad mamaria benigna de alto riesgo • Exposición a radiación después de la pubertad y antes de los

30 años. • Obesidad • Anticonceptivos orales (Tratamiento de sustitución hormonal) • Ingestión diaria de alcohol

FACTORES DE RIESGO

• Ejercicio

• Lactancia Materna

• Embarazo temprano

• Dieta rica en vegetales y frutas.

• Ejercicio

• Lactancia Materna

• Embarazo temprano

• Dieta rica en vegetales y frutas.

FACTORES PROTECTORES

ETIOLOGÍA

• Genético → Aunque la herencia de un gen BRCA defectuoso ocurre sólo en un 5-10% de todos los cánceres de mama; las mujeres con genes BRCA1 y BRCA2 anormales presentan un riesgo del 50% de desarrollar a lo largo de su vida Cáncer de mama.

• Hormonal → Niveles altos de 17β-estradiol sin oposición alguna inducen la síntesis y secreción y factores de crecimiento, creando un efecto procarcinógeno que puede ser revertido por los progestágenos. Este estado estrogénico induce proliferación mamaria especialmente durante la fase folicular precoz y en la fase lútea premenstrual. Así una menarquia temprana y una menopausia tardía prolonga la cantidad de ciclos proliferativos del tejido mamario.

• El cáncer de mama aparece en cualquier punto, pero es más común en el cuadrante superior externo donde hay mayor cantidad de tejido (50%)

• Es más común en la mama izquierda • En general las lesiones no tienen

sensibilidad, son dolorosas, están fijas más que móviles con bordes irregulares, suaves y encapsuladas

• El cáncer de mama aparece en cualquier punto, pero es más común en el cuadrante superior externo donde hay mayor cantidad de tejido (50%)

• Es más común en la mama izquierda • En general las lesiones no tienen

sensibilidad, son dolorosas, están fijas más que móviles con bordes irregulares, suaves y encapsuladas

Manifestaciones Clínicas

DETECCIÓN DE NÓDULO PALPABLE DE MAMA

RECONOCIMIENTO RUTINARIO

DESCUBIERTO POR LA PACIENTE

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA


1) ANAMNESIS

1. Motivo de consulta2. Antecedentes familiares3. Antecedentes personales4. Enfermedad actual

2) EXPLORACIÓN FÍSICA

1) Inspección: tamaño, superficie cutánea, pezón y areola

2) Palpación3) Territorio linfático:

1) axilas y región supraclavicular2) número, tamaño, sensibilidad, fijación a tejidos



3) CARACTERÍSTICAS DE LA TUMORACIÓN1. Número: única/múltiples

2. Localización: cuadrante súpero-externo

3. Tamaño: TNM

4. Forma: liso/relieve, regular/irregular

5. Consistencia: blando/duro

6. Delimitación: bien/ mal delimitado

7. Movilidad: fijación en superficie/profundidad

8. Aparición premenstrual; modificaciones con el ciclo

9. Otros síntomas acompañantes

I. Tumores < de 2 cm con ganglios linfáticos negativos y metástasis no detectableII. Tumores > de 2 cm pero < de 5 cm, ganglios linfáticos negativos o positivos no fijos

y metástasis no detectablesIII. Tumores > de 5 cm, o tumor de cualquier tamaño con invasión a la piel,

a la pared torácica o ganglios linfáticos positivos en el área clavicular sin prueba de metástasis

IV. Tumores de cualquier tamaño con nódulos linfáticos positivos o negativos con metástasis distantes.

Etapas del cáncer mamario


DIAGNÓSTICO

SUMA DE LOS TRES

+ +

=100%

MAMOGRAFÍA

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍAS: BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System

BIRADS 0: Son necesarias otras técnicas de evaluación adicional

BIRADS I: Negativa BIRADS II: Benigno BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto

plazo. BIRADS IV: Anomalía sospechosa. Se recomienda biopsia. BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad

DIAGNÓSTICO

PACIENTE <35 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA

ECOGRAFÍA

Quiste

Simple Complejo

Seguimiento clínico

BAAF Citología

Nódulo sólido

Criterios benignidad

Inciertos o sospecha de malignidad

Seguimiento Citología

Mamografía

DIAGNÓSTICO

PACIENTE >35 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA

MAMOGRAFÍA

Lesiones benignas BIRADS II

Normal BIRADS I

Lesiones BIRADS III

Lesión con margen oscurecido

Lesión de borde mal definido o espiculado BIRADS IV-V

Seguimiento clínico

Ecografía

Quiste Nódulo sólido

Simple Complejo Criterios benignidad

Criterios de malignidad

BAAF Citología

Seguimiento Citología

TRUCUT y/o exéresis qx.

Ampliación estudio y/o ecografía

1) MAMOGRAFÍA Proyecciones:

2 por cada mama: Medio Lateral, Cráneo Caudal Adicionales: laterales, magnificación o ampliación

Indicaciones en mujer sintomática: >35 años con sintomatología no aclarada con la

valoración clínica. <35 años con sintomatología no aclarada con la

valoración clínica y US (limitada al lado afecto). Enfermedad metastásica sin tumor primario conocido. Apariencia de cáncer de mama con periodicidad anual.

DIAGNÓSTICO


Hallazgos mamográficos:

BENIGNOS MALIGNOS

Nódulo Denso Homogéneo Contorno bien delimitado

Denso Espiculado Bordes imprecisos Retracción piel Edema cutáneo

Microcalcificaciones(signo + precoz)

Redondas Márgenes lisos Más groseras >0’5 mm

Agrupadas anárquicamente Tamaño simétrico > 6 0’5mm

Desestructuración de la arquitectura del tejido mamario

No Sí

2) ECOGRAFÍA Indicaciones:

<35 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica

Mamas de elevada densidad radiológica o si los hallazgos se ubican en zona muy periférica

Hallazgos mamográficos no concluyentes

Hallazgos ecográficos: Benignos:

Hiperecogenicidad Forma elíptica con lobulaciones grandes Cápsula fina hiperecogénica


3) TAC

4) RMN: 95% y 96%

5) Otras: Estudios de flujo doppler, termografía.


1. PUNCIÓN ASPIRACIÓN: CITOLOGÍA

BAAF + CLÍNICA + IMAGEN “TRIPLE TEST”

Ventajas Inconvenientes

•Bajo coste.•Rápida y sencilla.•Muy bien tolerada.•Segura: muy pocas complicaciones.•Excelente relación coste-efectividad.

•Muy dependiente•Muestras insuficientes.•Falsos positivos.•Uso limitado en embarazo y lactancia.

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA

1)BAAF: diagnóstico citológico

Material necesario

Agujas 20-25G unidas a jeringas de 10-20 cc.


• Benigno.• Atípico o indeterminado.• Sospechoso o probablemente maligno.• Maligno.• Insuficiente.

Terminología


• Frotis con abundante celularidad atípica.• Células neoplásicas: en grupos/ aisladas sueltas.• Pleomorfismo e hipercromatismo nuclear.

Hallazgos citológicos: Criterios generales de malignidad

• Dx. Benignidad/malignidad altamente predictivos junto con los hallazgos clínicos y mamográficos.

• Dx. Sospechosos Otras técnicas dx.• Terapéutica: drenaje de quistes mamarios

(Neumoquistografía).

Indicaciones

2)TRUCUT: Diagnóstico histológico

- Dispositivos automáticos con agujas de tipo TruCut de mayor calibre (14G).

- Cilindro de tejido (3 a 5, más si microcalcificaciones)


Material necesario:

TRUCUT

MALIGNO BENIGNO

Biopsia exacta DUDA DX

Repetir punción

Biopsia Quirúrgica

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

3) BIOPSIA ESCISIÓN: diagnóstico histológico

Indicaciones:

BAAF O TRUCUT no diagnósticas o no indicadas. No correlación clínico-radiológica con el diagnóstico obtenido

por BAAF o TRUCUT. Células atípicas en el estudio histológico Erradicación de una fuente de preocupación.

Lesiones Benignas.Lesiones cutáneas o subcutáneas (nevus, lipomas).

Cuando la paciente, debidamente informada, lo desee. Como parte de la cirugía conservadora ante un nódulo maligno.


Técnica:

1. Infiltración anestésica de la zona.


2. Localización y tracción del nódulo.

Técnica directa3. Disección del nódulo con tijera (evitar bisturí eléctrico).

4) MARCADORES TUMORALES E INMUNOHISTOQUÍMICOS

• 1. De secreción.• 2. De hormonodependencia: receptores estrógenos y progesterona.• 3. Receptores de factores de crecimiento: EGFR• 4. Oncogenes: HER2• 5. Genes tumor-supresores: P53• 6. Antígenos nucleares de proliferación celular: Ki67• 7. M. Relacionados con invasión y metástasis: catepsina D• 8. M. De resistencia a drogas citotóxicas: glicoproteína P


Clasificación:

• Desarrollo, progresión y metastatización.• Mayor agresividad:

• Mitosis, histología, estadios avanzados.• Ganglios +, RE y RPg -, p53, Bcl-2.

∀ ↓ ILE y SV, pobre respuesta al tto.• Si +, podría servir el tto con anticuerpos específicos (valor

pendiente de confirmar: estudios en marcha).

ERBB-2 / HER2

• Cuantificación IHQ: Factor que mejor predice el desarrollo de enf. metastásica. • MEJOR FACTOR PRONÓSTICO: > Riesgo de recidivas y < SV

Ki67

1)TIPOS HISTOLÓGICOS

1.-No invasores (in situ)

CARACTERÍSTICAS CDIS CLIS

EDAD Postmenopáusica Premenopáusica

EXAMEN Masa palpable Negativo

MAMOGRAFÍA Nódulos/micro-calcificaciones

Negativo

DIAGNÓSTICO MamografíaPAAF

Incidental

RIESGO En lugar diagnóstico Todo tejido mamario

TRATAMIENTO Tumorectomía Observación

CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

• Carcinoma ductal infiltrante

– El más frecuente 70-80%!!!

– 80% Nódulos en Cuadrantes Externos.

– 20% diferenciados (medular, mucinoso,...)

• Carcinoma lobulillar invasivo

2.-INVASORES:

CÁNCER DE MAMA

DUCTAL INVASIVO

2) VIAS DE DISEMINACIÓN

1. Enfermedad sistémica desde su inicio2. Diseminación linfática: principal vía de diseminación.

• Niveles de Berg:– Nivel I: debajo del borde inferior del pectoral menor.– Nivel II: posterior al pectoral menor– Nivel III: subclavicular

3. Metástasis a distancia: pulmonares, hepáticas

CÁNCER DE MAMA

II

I

III

3) FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

• 1.- Número de Nódulos.

• 2.- Tamaño tumoral >2cm

• 3.- Edad <35 años• 4.- Actividad aumentada de angiogénesis• 5.- Componente intraductal extenso• 6.- Receptores estrogénicos negativos.

• 7.- Cáncer inflamatorio.

• 8.- Alteraciones del oncogén C-ERBB2, del gen supresor p53, aumento de ki67....

CÁNCER DE MAMA

4) ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

T

T (TUMOR) N(NODES) M (MTS)

T1: <2 cm No: ausencia Mo: ausencia de MTS

T2: 2-5 cm N1: gg axilares homolaterales móviles

M1: presencia de MTS

T3: >5 cm N2: gg axilares homolaterales fijos entre si

T4: Extensión a pared torácica o piel

N3: gg cadena mamaria interna

CÁNCER DE MAMA

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

Índice de Van Nuys • Intento de delimitar mejor las alternativas terapéuticas en

función del tipo de CDIS.– Según el grado nuclear:

• 1 punto: Bajo grado nuclear sin necrosis. • 2 puntos: Bajo grado nuclear con necrosis. • 3 puntos: Alto grado nuclear con o sin necrosis.

– Según el tamaño tumoral:• < de 15 mm:........... 1 punto • Entre 15 - 40 mm: .. 2 puntos • de 40 mm: ........... 3 puntos

– Según el margen quirúrgico:• >10 mm: ................... 1 punto • Entre 1 y 9 mm: ........ 2 puntos • < 1 mm: .................... 3 puntos

– Con ello, tras la suma de los puntos se distinguen 3 grupos de CDIS a los que se les puede ofrecer 3 tratamientos diferentes:

• 3 - 4 puntos: ........... Segmentectomía sola. • 5-6-7 puntos: ......... Segmentectomía + radioterapia. • 8 - 9 puntos: .......... Mastectomía + reconstrucción inmediata.

CÁNCER DE MAMA

•Ausencia de metástasis•Tamaño tumoral <5cm•Ausencia de adenopatías fijas

Tumorectomía + Radioterapia

Sí No

Siempre linfadenectomía(Extraer al menos 10 ganglios)Negativa Positiva

¿Hay factores de mal pronóstico?

SíNo

Observación

Quimioterapia

PostmenopáusicaPremenopáusica

Mastectomía

Estudiar receptoresestrogénicos

PositivosNegativos Tamoxifeno

Quimioterapia

No resecable

No hormonoterapia

I, IIa, IIb

III

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

Mastectomía radical modificada– Exéresis de la mama y del tejido linfograso axilar, respetando el músculo

pectoral mayor.– Incisión transversa de Stewart– Distintas técnicas: (Según la Relacion con los Pectorales)

• MT radical modificada de Patey (Conservacion del P. Menor)• MT radical modificada de Madden (No Desinserta)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Tumorectomía

– Exéresis de un nódulo palpable.– Margen de seguridad de al menos 1-2 cm.

Complicaciones

3. COMPLICACIONES TARDÍAS– Linfedema– Problemas cutáneos– Cuerpos extraños– Lesiones nerviosas– Movilidad dolorosa del hombro

1. INTRAOPERATORIAS- Vasculares- Neumotórax

2. COMPLICACIONES PRECOCES - Hemorragia - Seroma - Infección de la herida - Lesiones nerviosas - Lesiones cutáneas - Enfermedad de Mondor

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE

Aquel que se administra previamente a la intervención quirúrgica de un tumor

RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE• Facilita la cirugía conservadora en tumores inicialmente

operables pero de gran tamaño (3-5 cm)• Tto de tumores localmente avanzado (incluido el carcinoma

inflamatorio)QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE• No incrementa la supervivencia global ni la supervivencia

libre de enfermedad, aunque sí parece mejorar la tasa de cirugías conservadoras que es posible realizar

TRATAMIENTO MÉDICO– RADIOTERAPIA:

• Está indicada tras la cirugía conservadora en todos los casos y postmastectomía si existen factores de mal pronóstico

– QUIMIOTERAPIA:• Es el principal adyuvante• Suele darse poliquimioterapia CMF• Indicada en pacientes con ganglios axilares positivos y axila negativa con factores de mal pronóstico

– HORMONOTERAPIA:• Uso: postmenopáusicas y premenopáusicas con

receptores estrogénicos positivos• Tamoxifeno 20mg/día máx. 5 años

GRACIAS

El tiempo es la sustancia de lo que estoy hecho.

- Jorge Luis Borges -

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