RADIOTERAPIA EN CANCER DE MAMA

Paula Cáceres de LeónRadio Oncología

Mayo 2009

Primer lugar en incidencia y 2º. En mortalidad en mujeres en países desarrollados

184,450 nuevos casos cáncer invasor

40,930 muertes en EU 2008

A nivel mundial Norte América Australia Europa del Este y del

Norte tienen la mayor incidencia NCCN. Practice guidelines in oncology. 2009

Global cancer facts and figures. 2007

La radioterapia juega un papel esencial y crítico en el manejo de las pacientes con cáncer de mama

25% de todos los pacientes que se manejan por cáncer

Estadios tempranos, avanzados, metastásicos

Diferentes modalidades de tratamiento con RT

•Radioterapia en Cáncer de mama temprano

•Radioterapia en cáncer de mama avanzado

•RT a regiones ganglionares

•Radioterapia y Quimioterapia

•Radioterapia en cáncer de mama inflamatorio

Radioterapia en cáncer de mama temprano

Carcinoma lobulillar in situ

Carcinoma ductal in situ

Enfermedad de Paget

Menos del 15% de cáncer invasor Agresividad en variante pleomórfica Estrategias de tratamiento

Seguimiento estrecho Mastectomía bilateral (casos seleccionados) Tamoxifeno y Raloxifeno

NSABP-P1 y P2 56% reducción de cáncer invasor en pacientes con

CLIS

Carcinoma lobulillar in situ

Borgen and Hill. Breast diseases. Landes Bioscience. 2000.

Fisher et al. J Natl Canc Inst. 97. 2005: 1652-62

Vogel et al. JAMA. 295. 2006: 2727-41

Poortmans. Radiotherapy and Oncology 84. 2007: 84-101

Carcinoma ductal in situ Lesiones heterogéneas que varían en su potencial maligno

20-40% Dx mamográfico

RR de 13.5 de CDIS o Cáncer invasor

Recurrencias en mama ipsilateral

Multicentricidad 30-40%

0-5 % involucro axilar (foco carcinoma invasor)

Factores pronósticos: edad, márgenes, alto grado nuclear, necrosis y tamaño

Rakovitch et al. JCO.25. 2007: 5591-96

Borgen and Hill. Breast diseases. Landes Bioscience. 2000

Adlard and Bundred. Clinical Oncol. 18. 2006: 179-84

Sakorafas et al. Cancer Treatment Rev. 26. 2000: 103-125

Indice Pronóstico Van NuysIndice de puntuación

Parámetro 1 Pt. 2 Pts. 3 Pts.

Tamaño <=15 mm 16-40 mm >40 mm

Grado Grado I-II Grado I-II + necrosis Grado III

Márgen >= 10 mm 1-9 mm <1 mm

Edad >60 40-60 <40

Recurrencia local a 10 años según el puntaje

Puntos RL RL post a Cx conservado

ra sola

Cx conservador

a+RT P

4-6 3% 3% 3% NS

7-9 27% 36% 21% SS

10-12 66% 88% 41% SS

4-6 pts: CC sola7-9 pts: CC + RT

10-12 pts: Mastectomía

Silverstein MJ. Oncology.17(11);2003: 1511-33

NSABP B-17

F III 818 pts.

RT 50 Gy en 25 fx (no

boost) Resultados a 5,8 y 12

años de seguimientoFisher B. NSABP- B17. J Clin Oncol; 16: 1998 441-52.

Fisher B. NSABP- B17. Cáncer 75; 1995: 1310-9. Suh et al. IJROBP. 61(4); 2005:1054-61

Poortmans. Radiotherapy and Oncology 84. 2007: 84-101

Lumpectomía 391pts.Lumpectomía + RT

399 pts

Resultados NSABP B-17 A 5 años

SV libre de eventos 74% vs. 84% (no RT)

Recurrencia ipsilateral Invasor 10.5% vs. 2.9% No invasor: 10.4% vs. 7.5%

A 8 años Riesgo de recurrencia

Cáncer invasor 13.4% vs. 3.9%

Riesgo no invasor 13.4% vs. 8.2%

A 12 años Recurrencia ipsilateral

30.8% vs. 14.9% (57% reducción)

Riesgo Invasor 16.4% vs. 7.1% (62%

reducción)

No dif. En recurrencia a distancia o contralateral

Fisher B. NSABP- B17. J Clin Oncol; 16: 1998 441-52.Fisher B. NSABP- B17. Cáncer 75; 1995: 1310-9

Fisher , Mamounas et al. Semin Oncol. 28;2001:400-18. Suh et al. IJROBP. 61(4); 2005:1054-61

Todos los subtipos se benefiarion

La presencia de moderada a marcada comedonecrosis factor de riesgo para desarrollar recurrencia ipsilateral

Reducción ipsilateral de 59% Recurrencias no invasivas

47% Invasivas de 71%

Fisher B. NSABP- B17. J Clin Oncol; 16: 1998 441-52.Fisher B. NSABP- B17. Cáncer 75; 1995: 1310-9

Fisher , Mamounas et al. Semin Oncol. 28;2001:400-18. Suh et al. IJROBP. 61(4); 2005:1054-61

Críticas: Criterio de márgenesEvaluación de RX PO

EORTC 10853

F III 1010 pts. Seguimiento 10.5 años Seguimiento a 4 y 10 años

Resultados a 4 años Libre de recurrencia

84% vs. 91% (RT)

Recurrencia por CDIS se redujo 8% a 5%

Recurrencia por cáncer invasor se redujo de 8% a 4%

Julien JP et al. Lancet.;355(9203) 2000:528-33

Lumpectomía sola

Lumpectomía + RT (50 Gy)

EORTC 10853 Resultados a 10 años

Libre de recurrencia 74% vs. 85% (RT) p=.0001

Recurrencia por CDIS se redujo 48% (p=.0011)

Recurrencia por invasor se redujo 42% (p=.0065)

Bijker N, J Clin Oncol.;24(21) 2006:3381-7

UKCCCR F III 1701 pts. CCM +

Observación (544 p.) RT:50 Gy (267 p.) RT + tamoxifeno (316 p.) Tamoxifeno: 20 mg/día x

5a.(567 p.)

Seguimiento 4.4 años RT reduce incidencia

de invasor (p=.01) Recurrencia por CDIS

(p=.0004) No se encuentra

evidencia de interacción entre tamoxifeno y RT

Grupo de Tamoxifeno únicamente reducción de CDIS (p=.03)

Pacientes que recibieron RT tuvieron 6% recurrencia vs. 14%

RT Tratamiento idealPoca evidencia tamoxifeno

Houghton J, Lancet.362(9378);2003:95-102

NSABP B-24

Aleatorizado 1804 pts. CDIS

Atención a márgenes de resección 75% libres 16% márgen positivo 10% no había información

Fisher B, Lancet.353(9169);1999 :1993-2000

Lumpectomía + Tamoxifen y RT(902 pt.)

Lumpectomía + placebo y RT (902 pt.)

A 5 años SV libre de eventos por

cáncer 13.4% vs. 8.2% (p=.0009)

Invasor 7.2% vs. 4.1% a favor de Tamoxifeno

Recurrencia ipsilateral 9.5% vs. 6%

Contralateral 3.4% vs. 2%

A 7 años se actualiza estudio Reporte de SV libre de

enfermedad de 77.1% vs. 83% (p=.002)

Reducción de invasor y no invasor ipsilateral (11% a 8%) y contralateral (4.9% a 2.3%)

Resultados

Importancia en RE, con lo que se reduce hasta 59% eventos

por cáncer (Allred et al.)Fisher B, Lancet.353(9169);1999 :1993-2000

Fisher B, Semin Oncol. 28(4);2001:400-18

Allred DC et al. Breast Cancer Res Treat 2002;76(suppl):S36

RT posterior a cirugía conservadoraResultados a largo plazo

Solin et al. Estudio retrospectivo

Multiinstitucional 15 años 1003 mujeres con CDIS RT (media 50 Gy y 72%

boost)

Resultados SV global 89% SV causa específica

98% SV libre de metástasis

97% SV libre recurrencia

local 81%

Solin LJ, Cancer. 103(6);2005:1137-46

Edad (50 a.) Márgenes negativos

Menor recurrencia

Análisis multivariado (p=.00057 y 0.0026)

Solin LJ, Cancer. 103(6);2005:1137-46

Tasas de recurrencia en mama ipsilateral después de CCM y RT para CDIS detectado por mastografía

Referencia No. pts. Recurrencia a 5 años %

Recurrencia a 10 años %

Recurrencia a 15 años %

Solin, 2005Vapiwala, 2006Kestin, 2000Fowble, 1997Jha, 2001Hiramatsu, 1995Kuske, 1993Silverstein, 1995Sneige, 1995

10031921461109454443331

538112770

10109.215-23-198

1915-------

Riesgo Promedio 4.5 10.9 18.4Breast cancer. Hunt et al. MD Anderson Cancer care series. 2nd. Edition.Springer.2008

Observación posterior a lumpectomía

ECOG 5194 Prospectivo

CDIS bajo riesgo Tumor 6 mm Márgen de 5 a 10 mm

Recurrencia a 5 años 6.8% comparados con 13.7% alto riesgo

Wong 2006 Fase II 158 pts. CDIS grado 1-2,

tumor -2.5 cm, márgen 10mm

Cerrado por recurrencias locales

Recurrencia a 5 años de 12 % (no RT o TMX)

Hughes et al. San Antonio Breast cancer Symposium. Abstract 29.2006

Wong et al. J Clin Oncol 24;2006: 1031-36

BOOST

NSABP-B24 (Julian TB. ASCO 07)

Retrospectivo 692 pacientes (44%) 10 Gy media Seguimiento de 14

años

Resultados: Recurrencia en mama

ipsilateral 14% boost vs. 15% no boost (NS)

Márgen de resección, edad, comedonecrosis como predictores recurrencia

Conclusión: No impacto en recurrencia

Julian TB. ASCO 2007. Abstract

Rare Cancer Network - 2006

Multicéntrico-Retrospectivo

373 pts. – 18 instituciones Menores 45 años Tis y CCM Seguimiento 6 años

15% no RT 45% RT sin boost 40% RT con boost

50 Gy +10 Gy

Considerar boost en pacientes

menores de 45 años con CCM

Predictores:

Edad, márgenes, dosis de RT

Omlin et al.Lancet Oncol. 7(8);2006:652-6

SV libre de recurrencia a 10 años:

•46% no RT•72% RT no boost•86% RT y boost

RT parcial de mama en CDIS

Poca información Resultados a largo

plazo MammoSite Estudios no

randomizados 50-90%

recurrencias cerca de la cavidad quirùrgica

Sociedad americana de cirujanos de mama Mayor 50 años CDIS o ductal invasor Menor de 2 cm Márgenes negativos N0

Karlsson P. Acta Oncol. 48;2009: 485-86

Wazer, Arthur, Vicini. Accelerated partial breast irradiation.2006

Benitez et al. Fase II (12 Instituciones

EU) 100 pacientes de 133 Seguimiento de 9.5

meses 34 Gy en 10 fracciones

en 5 días Ir 192

Resultados cosméticos: Excelente 63% Bueno 35 % Malo 2%

2 pacientes con recurrencia ipsilateral a 8 y 11 meses (CDIS)

Fallas: Distancia inadecuada a la piel y mala conformación de la cavidad

Benitez et al. Am J Surg.192;2006: 427-33

Jeruss et al.

2002-04 169 pts. Seguimiento 7.3 meses 34 Gy en 10 fracciones

BID en 5 a 7 días

Resultados Mejor resultado cosmético

en separación de piel de más de 7 mm.

No se reportan recurrencias Eventos infecciosos en 5

pts.

Jeruss et al. Ann Surg Oncol.13 (7);2006: 967-76

Conclusiones:Bien tolerado

menor toxicidadseguimiento a largo plazo

Enfermedad de Paget

Enfermedad de Paget

Rara Menos del 5% 50 a 60 años 90% cáncer invasor (masa palpable) Recurrencia después de CCM de 25-40% Series con RT sola hasta 85% control CCM + RT tratamiento de elección

Pérez. Principles and practice of radiation oncology. Lippincot Williams and Wilkins.2008Breast Cancer Atlas of Clinical Oncology. Winchester J. y P.BC Decker.2000

EORTC 10873 61 pts. Estudio prospectivo 93% con CDIS, resto

únicamente EP Tratamiento con

Excisión completa complejo areola pezón, márgenes libres

RT 50Gy en 25 fracciones

Seguimiento 6.4 años

Recurrencia local a 5 años de 5.2%

3 pacientes con recurrencia a 5 años, 2 cáncer invasor

Conclusiones: CCM y RT a toda la

mama para mejor control local

Bijker Nina et al. Cancer 91; 2001: 472-7

Multiisntitucional (7) 36 pts. Seguimiento por 113

meses CCM (resección

complejo areola pezón) RT: 50 Gy (45-54 Gy) +

boost 97% (61.5 Gy)

Resultados 4 de 36 pacientes (11%)

recurrencia local Control local de 91% a 5

años y 87% a 10 y 15 años

SV a 5 años 93% SV a 10 y 15 años de 90%

Excelentes tasas de control local, SV libre de

enfermedad después de CCM y RT

Marshall Jeniffer et al. Cancer 97; 2003: 2142-9

Marshal et al. 2003

Recomendaciones de tratamiento RT a mama posterior a

lumpectomía (Nivel I) de manera convencional con campos tangenciales

Dosis 45-50 Gy con fracciones de 1.8 a 2 Gy al día

Boost: 10-16 Gy, márgen de 1.5 a 2 cm lecho tumoral

Factores que impactan en recurrencia: edad, márgenes, tamaño y grado tumoral.

En CDIS no hay suficiente información de RT parcial

Consenso en márgenes adecuados de 10 mm e inadecuados menores de 1 mm

NCCN. Practice guidelines in oncology. 2009

Radiation Oncology an evidence based aproach. Springer. 2008

Breast diseases. MD Anderson cancer care series. 2008

Poortmans P. Radiotherapy and oncology. 84; 2007:84-101

Radioterapia en Estadios I a II b(T1-2 N0-1)

Cirugía radical 1894 Halsted

Cirugía conservadora de mama

1960 Estudios comparativos de cirugía radical vs. mastectomía + RT

Varios estudios aleatorizados

Lumpectomía + RT

Estado ganglionar

SV a 5 años (%)

0 82.8

1-3 73

4-12 45.7

Más de 13 28.4

Perez C. Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th. Edition. 2008

Fisher et al. NSABP B-04

1665 pts.

1079 pts. N0 A) Mastectomía radical B) Mastectomía total + RT C) Mastectomía total sin

RT

586 pts. N+ A)Mastectomía radical B)Mastectomía total + RT

Resultados a 25 años (2000)

No diferencia en los 3 grupos Sin diferencias en SV libre de

enfermedad, Recurrencia, metástasis a distancia y SV global

No hubo ventaja en SV al quitar enfermedad ganglionar

Los resultados validan que no hay ventaja en la mastectomía radical

oFisher B, N Engl J Med. 1985 Mar 14;312(11):674-81

Fisher B, N Engl J Med. 2002 Aug 22;347(8):567-75

Resultados a 10 años (1985)SV no se modificó por el tratamiento local y regional

Johansen et al. Dinamarca

1951-57 666 pts. Mastectomía simple + RT

vs. Mastectomía radical RT: Campos tangenciales,

incluyen mamaria interna, SCV, y posterior axilar (42-45 Gy) energía de 180 a 400 kV

SV global igual en los dos Sin diferencia a 25 y 50

años de seguimiento

Johansen H, Acta Oncol. 2008;47(4):633-8

Toxicidad mayor linfedema en MR que en MS+RT (12% vs 4%)

EORTC 10801

1980-86 902 pts. CCM+RT vs. MR

Tamaño de 2-5 cm Seguimiento 13.4 años RT 50Gy + 25 Gy Intersticial Ir-

192 QT si ganglios positivos (CMF) Resultados: SV=ambos grupos

66% vs 65% Sin diferencia en Mets a

distancia Si diferencia en RL a favor de

mastectomía con p=.01

Calidad de vida superior en

pacientes con CCM

Fibrosis importante posterior a boost

van Dongen JA, J Natl Cancer Inst 2000 Jul 19;92(14):1143-50

Curran D, Eur J Cancer. 1998 Feb;34(3):307-14

NCI 1979-87 237 pts. EC I y II

RT 45/25 y 50.4/28 toda mama,

SCV si ggs+ y MI Boost 15-20 Gy con Ir-192

(81%) y electrones (19%) QT si ggs + (AC)

Resultados a 10 y 18 años seguimiento

Jacobson JA, N Engl J Med 1995 Apr 6;332(14):907-11Poggi MM, Cancer 2003 Aug 15;98(4):697-702

Lumpectomía y disección axilar+ RT

MRM y disección axilar

Resultados NCI

A 10 años

Recurrencia local M y DA: 10% L y DA+RT: 5%

Sv global M y DA: 75% L y DA+RT: 77%

SV libre de enfermedad M y DA: 69% L y DA+RT: 72 %

Ninguno significativo

A 18 años

Recurrencia local M y DA: 0% L y DA+RT: 22%

60% Cirugía SV global

M y DA: 58% L y DA+RT: 54%

SV libre de enfermedad M y DA: 67% L y DA+RT: 63%

No diferencia en Cáncer de mama contralateral

Jacobson JA, N Engl J Med 1995 Apr 6;332(14):907-11

Poggi MM, Cancer 2003 Aug 15;98(4):697-702

NSABP B06 1851 pts. Mastectomía total vs. Lumpectomía vs.

Lumpectomía + RT EC I y II Todas disección axilar, y si lumpectomía

tenía márgen positivo – mastectomía (10%) RT 50 Gy a mama no axilar, no boost Resultados a 5,8,12 y 20 años

Fisher B et al. N Engl J Med. 1985 Mar 14;312(11):665-73 Fisher B et al. N Engl J Med. 1995 Nov 30;333(22);1456-61

Fisher B et al. N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1233-41

Resultados 20 a. Recurencia en mama

ipsilateral 14% lumpectomía + RT vs.

39.2% lumpectomía Recurrencia local

Mastectomía 15% Lumpectomía 17% Lumpectomía + RT 8%

SV global No se modificó (47-46-

46%) SV libre de enfermedad

No se modificó (36-35-35%)

Conclusiones Lumpectomía + RT

apropiado Márgenes libres Aceptable resultado

cosmético

Fisher B et al. N Engl J Med. 1985 Mar 14;312(11):665-73 Fisher B et al. N Engl J Med. 1995 Nov 30;333(22);1456-61

Fisher B et al. N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1233-41

Milán, Veronesi 1973-1980

Mastectomía radical vs. CCM + RT

701 pts. Tumor menor 2 cm.

Después de 1976 QT en ggs axilares +

RT 50 Gy y boost de 10 Gy. 33 pts. Recibieron 40-45 Gy

a mamaria interna

Resultados a 20 años Recurrencia

33 en CCM +RT 8 en MR

Sin diferencia en SV global Cáncer en mama

contralateral Aparecimiento de segundos

primarios Metástasis a distancia

A 20 años tasa de muerte igual para ambos grupos

Veronesi Umberto, N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1227-32

Conclusiones:

CCM es el tratamiento de elección en mujeres con

tumores pequeños

Gustave - Roussy

1972-1980 179 pts. Tumor – ó = a 2 cm

MR = 91 Tumorectomía + RT

=88 Todas disección axilar

Resultados a 15 años Las recurrencias en

los 10 primeros años No hubo diferencias en

SV global SV libre de

enfermedad Metástasis a distancia Recurrencia local ó

cáncer contralateral

Arriagada R, J Clin Oncol 1996 May;14(5):1558-64

Estudio Seg. años Cirugía Tx Sistémico RT Dosis RL RT(-) RL RT(+)

NSABP B-06 (1976) 20 lumpectomía N+: melphalan + 5-FU 50 39% 14%

Uppsala-Orebro (1981) 10 Segmentectomía no 54 24% 8%

St. George's (1981) 5 Excisión amplia ER+: tamoxifen ER-: CMF  ? 35% 13%

Ontario (1984) 8 lumpectomía no 40/16 + 12.5/5 35% 11%

Scotland (1985) 6 Excisión amplia ER+: tamoxifen ER-: CMF 50 + 10-30 24% 6%

St. Petersburg (1985) 5 cuadrantectomía sí  ? 17% 4%

Milan 3 (1987) 10 cuadrantectomía N+ alto riesgo:Tmx N+ bajo riesgo: Tmx 50 + 10 23% 6%

NSABP B-21 (1989) 8 lumpectomía tamoxifen o no 50 +/- boost 16% 3%

Finland (1990) 12 lumpectomía no 50 27% 12%

SweBCG (1991) 5 Segmentectomía A discreción (en 9%) 48-54 14% 4%

Canada (1992) 5 CCM tamoxifen 40/16 + 12.5/5 8% 1%

CALGB 9343 (1994) 5 lumpectomía tamoxifen 45 + 14 4% 1%

Cirugía conservadora con y sin RT

Metaanálisis

78 estudios aleatorizados comparativos entre RT y no RT

42.000 mujeres

¾ de recurrencias en los primeros 5 años

Recurrencia local 7% vs. 26% en no RT Reducción de 19% Reducción a 15 años

de muerte por cáncer de 5.4% absoluto en las que reciben RT

Reducción de 17% de recurrencia post mastectomía Reducción de 5.4% de

muerte por cáncer en estas pacientes

Clark M et al. Lancet. 2005 Dec 17;366(9503):2087-106

Metaanálisis

Reducción en Recurrencia local irrespectivo del grado, edad, tamaño, estado de receptores y estado ganglionar

Mayor incidencia de cáncer contralateral con técnicas más antiguas de RT

Aumento de muerte por otra causa Cardíaca y cáncer pulmonar

Podría traducir evitar 1 muerte por cáncer por cada 4 recurrencias locales tratadas con RT a 15 años

Clark M et al. Lancet. 2005 Dec 17;366(9503):2087-106

Vinh-Hung, BCS project

2004 RT vs. No RT después de CCM 15 estudios, 9422 pts. RR de recurrencia ipsilateral sin RT de 3 En cuanto a mortalidad un 8.6% de aumento

en las que no reciben RT Conclusiones:

La omisión de RT aumenta el riesgo de recurrencia ipsilateral con aumento de mortalidad

Vinh-Hung V, J Natl Cancer Inst. 2004 Jan 21;96(2):115-21

Uso de Tamoxifeno NSABP B21- Fisher et al. 2002 1009 pts. Tumor 1 cm o menor,

Lumpectomía+DA Aleatorización

Tmx RT+ placebo RT+ Tmx

RT: 50 Gy (Boost sólo 25% 10 Gy)Conclusiones

RT en todas las pacientes con tumores menores a 1 cm. posterior a lumpectomía sin importar RE Fisher B, J Clin Oncol. 2002 Oct 15;20(20):4141-9

Recurrencia localTmx 16%

RT 9%RT+Tmx 3%

No diferencias en SV Metástasis a distancia

Canadá, Fyles et al. 2004 769 pts. Mayores de 50

años con T1 o T2, N0 Tmx solo o RT +Tmx

Seguimiento 5.6 años RT: 40 Gy en 16 fx,

boost de 12.5 Gy (uso de fotones y electrones)

Resultados: RL: 7.7% Tmx vs. 0.6%

RT+Tmx a 5 años (p=0.001)

SV libre enfermedad: 91% RT+ Tmx vs. 84% (p=0.004)

Recurrencia axilar Tmx: 2.5% RT+ Tmx: 0.5% p=0.049

Conclusiones: RT+Tmx reduce significativamente riesgo de recurrencia

ipsilateral y axilar en mujeres con tumores pequeños con R+ Fyles AW et al. N Engl J Med. 2004 Sep 2;351(10):963-70

INT/CALGB9343/RTOG-9702/ECOG

Lumpectomía + Tmx con o sin RT en mujeres mayores de 70 años

T1N0M0, RE+, tratadas con lumpectomía

RT: 45 Gy en 25 fx, boost con electrones 14 Gy en 7 fx.

Conclusiones Lumpectomía + Tmx

adecuado para este subgrupo

Resultados Recurrencia local

Tmx 4% vs. RT+ Tmx 1% (p=0.001)

SV a 5 años Tmx 87% y RT+Tmx 86%

Hughes KS et al. N Engl J Med. 2004 Sep 2;351(10):971-7

BOOST

en EC temprano

EORTC 22881/10882 5318 pts. Tx con tumorectomía y

disección axilar + RT Aleatorizadas:

Boost 16 Gy (e) 109 pts No boost 182 pts.

1999 evaluación de cosmesis A 3 años Excelente a bueno en

86% en no boost 71% en boost

(p=0.0001)

A 5 años Recurrencia 7.3% vs. 4.3% boost

(p=0.001)

Menores de 40 años mayor beneficio de boost

No diferencia en SV global o metástasis a distancia

Vrieling C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Oct 1;45(3):677-85

Bartelink H et al. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1378-87

Edad y relación con efecto de dosis de RT

Independiente de edad boost reduce la recurrencia por un factor de 2

Edad menor de 40 años con el mayor beneficio de boost

Antonini N, Radiother Oncol. 2007 Mar;82(3):265-71

Resultados a 10 años de seguimiento

Recurrencia local Boost 6% vs. No boost 10% (S)

SV 82% ambos grupos igual

A menor edad mayor recurrencia

Fibrosis 13% vs. 28% con boost

Bartelink H, J Clin Oncol. 2007 Aug 1;25(22):3259-65

Lyon - Francia 1024 pts. 1986-92 Tumor menor 3 cm. Lumpectomía 82%,

Cuadrantectomía 16% RT 50Gy +/- boost 10 Gy 3 años seguimiento Recurrencia local 3.6% boost

vs. 4.5% No diferencia en cosmesis

Telangiectasias 12.4 % vs. 5.9%

Romestaing P et al. J Clin Oncol. 1997 Mar;15(3):963-8

Conclusiones:Boost ofrece beneficio

significativo sin tanto impacto enResultado cosmético

HIPOFRACCIONAMIENTO

Whelan et al. Ontario 1993-1996 1234 pts. Aleatorización

42.5 Gy en 16 fx (622) 50 Gy en 25 fx (612)

Seguimiento 69 meses CCM, ganglios negativos, cáncer invasor Control tumoral, recurrencia y secundario

cosmesis

Whelan T et al. J Natl Cancer Inst. 2002 Aug 7;94(15):1143-50

Whelan et al. Ontario A 5 años

No diferencia en SV libre de recurrencia local (97% vs. 96%)

No diferencia en cosmesis ambos buena a excelente

A 10 años (ASTRO 08) Sin diferencia en recurrencia (6.2 vs 6.7%) Sin diferencia en cosmesis (70 vs. 71%)

Conclusiones El curso corto es aceptable y conveniente

Whelan T et al. J Natl Cancer Inst. 2002 Aug 7;94(15):1143-50

START A, UK

1998-2002 2236 pts. Cáncer invasor

operable que requieren RT

pT1-T3a, N0-1, M0, Margen-

RT: en 5 semanas 50/25 41.6/13 39/13 fx

Boost 61% (10 Gy/5 f.) RT regional 14% Seguimiento 5 años 17 centros Fotografía, cuestionario

de calidad de vida y aspecto económico

START Trialsists' Group, Lancet Oncol. 2008 Apr;9(4):331-41

Resultados START A Recurrencia local

50/25 – 3.6% 41.6/13 – 3.5% 39/13 – 5.2%

Menor efecto adverso en cuanto a cambios tardíos de piel de 39 vs. 50 (p=0.01)

Conclusiones: buen control tumoral, sin efectos adversos en tejidos normales (tardíos)

START Trialsists' Group, Lancet Oncol. 2008 Apr;9(4):331-41

START B 1999-2001 2215 pts. Cáncer invasor, operable, pT1-3 a, N0,M0. CCM o mastectomía Seguimiento 6 años Aleatorización RT

50/25 en 5 semanas (1105) 40/15 en 3 semanas (1110)

Fotografía, calidad de vida, económico Participación de 23 centros

START Trialists' Group, Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1098-107

START B - Resultados Recurrencia local a 5 años 40/15: 2.2% 50/25: 3.3 % Menos efectos adversos

tardíos con hipofraccionamiento

Conclusiones: 40/15 ofrece igual control tumoral con menores efectos adversos

START Trialists' Group, Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1098-107

Estudios en HipofraccionamientoInstitución No.

Pts.RT Seguimiento Resultados

Royal Marsden2008

30 30 Gy / 5 fx en 15 días 3 años 77% sin cambio en cosmesis

NYU2007

91 IMRT Prono40.5/15+boost 0.5 GyIncorporado (48 Gy)

1 año 67% dermatitis G1-2Reducción dosis a pulmón y corazón

Fox Chase 2007

75 IMRT + boost45/20 toda mama y hasta 56 lecho de lumpectomía

G1-2 dermatitisMayor seguimiento

Grecia2009

339 42.5/16+ boost 10 Gy (31%)

4 años AceptableDermatitis G1-3(1 G4)

Martin S, Clin Oncol (R Coll Radiol). 2008 Jun 13. Formenti SC, J Clin Oncol. 2007 Apr 30.

Freedman GM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 68(2): 347-53 Plataniotis G, Breast Cancer. 2009.

RADIOTERAPIA PARCIAL DE MAMA

Vicini et al. MammoSite

Análisis a un año ASBS 2004 1550 pts. Recurrencia local 2% a 2 años Resultados Cosmético bueno a excelente

92.8% a 2 años Conclusiones: eficacia y buen resultado

cosmético. Se debe continuar seguimiento.

Vicini et al. 28th, annual San Antonio Breast symposium. Vol.94,S 1.Dec.2005. Poster 4038.

Benitez et al. MammoSite Prospectivo 2000-2001 70 pts. Carcinoma ductal invasor,

menor 2 cm., 45 años, ausencia de componente intraductal extenso, cavidad 3 cm., ganglios - , márgen –

34 Gy / 10 fx, prescripción a 1 cm de aplicador, Ir-192, HDR

43 completaron tx.

Resultados Infección 9% Seroma 32.6% Necrosis grasa 4% Cosméticos de bueno

a excelente en 83% (más de 7 mm de espacio a piel)

De 36 pacientes a 5 años 0% recurrencia ni cáncer contralateral

Benitez PR, Am J Surg 2007 Oct; 194(4):456-62

Cuttino et al. MammoSite Retrospectivo Multiinstitucional (9) 483 pts. 2000-2004 34 Gy en 10 fx Seguimiento 2 años

9% Infección 1.2 % recurrencia

ipsilateral Resultado cosmético

bueno a excelente en 91%

Menos de 6 mm a la piel aumentó complicaciones agudasConclusiones

Aceptable toxicidad

Buen resultado cosmético comparable con RT externa

Cuttino LW, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 May 1;71(1):107-14

Leonard et al. IMRT Prospectivo 2004-05 55 pts. EC I – Seguimiento 10 meses 7 pts. 34 Gy 10 fx, BID 48 pts. 38.5 Gy 10 fx, BID Sin recurrencia local o a distancia Resultados cosméticos 73% excelente-pacientes, y

80% médico Conclusiones: Buen resultado, necesita mayor

seguimiento

Leonard C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Apr 1;67(5):1291-8

Polgar et al. Hungría Aleatorizado – 1998-2004 Resultados a 5 años 258 pts. 50 Gy en 25 fx a toda mama

(130)

Irradiación parcial (128) con braquiterapia multicatéter HDR 7 ap. 5.2 Gy ó electrones 50 Gy en 25 fx

Recurrencia local de 4.7% (PI) y 3.4 % (WB)

No diferencia significativa en SV global, libre de enfermedad y cáncer específico

Resultado cosmético de excelente a bueno PBI: 77% con HDR y

70% electrones WB: 62% (cobalto 52% y

65% con fotones de 6-9 MV)

Conclusiones: Irradiación parcial con HDR para grupos selectos con EC temprano similar resultado que con RT externa. Resultados cosméticos mejores con adecuada colocación de catéteres.

Polgar et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 69 (3); 2007: 694-702

Recomendaciones de tratamiento en EC temprano La mayor parte de pacientes

pueden ser tratadas con CCM

RT siempre se necesita después de CCM

La dosis de RT debe ser por lo menos de 45-50 Gy y brindar boost (10 -16 Gy)

Edad es un factor independiente de recurrencia local por lo que se benefician más del boost

No hay evidencia suficiente en RT parcial de mama

El tratamiento hipofraccionado ofrece igual control tumoral, menor costo y disponibilidad en equipos, igual resultado cosmético

Aún sin determinar subgrupo de pacientes que no se benefician de RT posterior a CCM

Cáncer de mama localmente avanzado

EC II B y III

En los últimos 30 años se ha modificado el tratamiento

Requiere manejo multidisciplinario RT después de cirugía por la alta recurrencia

Pared costal y SCV Control local y regional con RT Estado ganglionar Estadificación previa al inicio de QT

RT posterior a Mastectomía

Indicaciones 4 o más ganglios T3 ó T4 Invasión a músculo pectoral Márgenes quirúrgicos Extensión extracapsular

Controversias 1 a 3 ganglios RT a mamaria interna

Taylor et al. ACR criteria on postmastectomy radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.73(4)2009:997-1002

Danish breast cancer cooperative group 82b 1708 pts. Posterior a

mastectomía EC II y III Premenopausia CMF 8 ciclos +RT 50Gy en 25

fx o 48 Gy en 22 fx (852 pts.) CMF 9 ciclos (856 pts.) Resultados

Recurrencia 9% vs. 32 % A 10 años SV libre de

enfermedad 48% vs. 34% SV global a 10 años de 54%

vs. 45%

Overgaard M et al. N Engl J Med. 1997 Oct 2;337(14):949-55.

Danish breast cancer cooperative group 82c Tamoxifeno 689 pts. RT + Tmx 686 pts. Postmenopausia RT : 50 Gy en 25 fx ó 48 Gy en 22 fx

10% ortovoltaje Resultados

Recurrencia local: 8% vs. 35% (p=0.001) SV libre de enfermedad: 36% vs. 24%

(p=0.001) SV global: 45% vs. 36% (p=0.03)

Overgaard M et al. Lancet. 1999 May 15;353(9165):1641-8

British Columbia Trial 1979-86 318 pts.

Premenopausia Posterior a MR

adyuvancia con RT o solo QT

RT: 37.5 Gy en 16 fx. Con Co60, entre el 4º. Y 5º. Ciclo de QT (CMF) RT con 5 campos

Resultados a 20 años: SV global: 37% vs.

47% p=0.03 SV libre de

recurrencia locoregional: 74% vs. 90% p=0.002

SV libre de eventos: 35% vs. 25% p=0.009

Ragaz J et al. J Natl Cancer Inst. 2005 Jan 19;97(2):116-26.

Comparación según estado ganglionar

1-3 ganglios y 4 o más Todos se beneficiaron de

RT + QT SV global SV libre de eventos SV libre de recurrencia

aislada SV libre de metástasis

Ragaz J et al. J Natl Cancer Inst. 2005 Jan 19;97(2):116-26.

Todas

1-3 +

4 o más

RT a regiones ganglionares

Análisis de NSABP sin RT Patrones de falla

locoregional en pacientes con ggs positivos sin RT

5 estudios (B-15,16,18, 22 y 25)

Seguimiento por 11.1 años

Recurrencia local 1-3: 13 % 4-9: 24.4 % 10+: 31.9 %

Análisis multivariado Edad, tamaño tumoral,

premenopausia, ganglios linfáticos + y resecados predictores de recurrencia local

Conclusiones

Aunque la RT está indicada para pacientes con 4 ggs o más, podría tener valor en pacientes seleccionadas con 1-3 ggs +. Aún sin saber su valor sin estudio aleatorizado Taghian A et al. J Clin Oncol. 2004 Nov 1;22(21):4247-54

Beneficio de RT post mastectomía limitado a pacientes con 4 o más ganglios?

Overgaard et al. 2007 Análisis de DBCG 82 b y

c 3083 pts. Pre y post

menopausia 1152 más de 8 ggs

disecados

SV a 15 años de grupo de RT vs. no RT de 39% vs. 29% p=0.015

Reducción falla local y regional 51 a 10% en pts. Con

más de 4 ggs (p=.001) 27% a 4% en pts. Con

1-3 ggs (p=0.001) Beneficio en SV a 15

años 48 a 57% en pts con 1-

3 ggs 12 a 21% en pts con

más de 4 ggs a favor de RT (p=0.03)

Overgaard et al. Radiotherapy and Oncology 82 (2007) 247–253

Conclusiones:

RT post mastectomía mejora control local y regional y SV en pacientes con ggs positivos

Beneficio tanto en pts. Con 1-3 ggs como en las que tienen 4 o más.

Se deben reconsiderar las indicaciones para RT post mastectomía

Overgaard et al. Radiotherapy and Oncology 82 (2007) 247–253

Institución Pts. T y N Seguimiento en años

RLR sin RT

Factores de riesgo

British ColumbiaTruong2005

821 T1-21-3 ggs

7.7 12.7% Edad -45 años+25% ggs +

Tumor medialRE neg

TaiwanCheng2002

125 T1-21-3 ggs

2 16.1% Edad -40 añosT+3 cm

RE-LV +

MDAnderson

Strom2005

1031 T1-21-3 ggs

10 3% A8% SCV

+ en más del 20% disecados

ECE+4 ggs

Cheng JC et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Mar 15;52(4):980-8Truong PT et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Apr 1;61(5):1337Strom EA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1;63(5):1508

Texas 2008 Buchholz 2008 SEER 12,693 EC II, con 1-3 ggs,

CCM+RT vs. 18,902 EC II, con 1-3 ggs, MRM

sin RT SV cáncer específica de 80% vs.

72% p=0.001 RT asociada con mejoría en SV

en EC II con 1-3 ggs Retrospectivo Requiere confirmación

Buchholz et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 71(4);2008: 1022-27

British Columbia 2009 Truong, 2009 T1-T2, 0-3 ggs, CCM + RT 5688 pts. N0= 4433 y N1-3= 1255 A 10 años Recurrencia LR de

6.7 a 10.1% con RT vs. 13.8% sin RT

Factores de riesgo: Edad menor (50 a), GIII, RE – Conclusiones: Se podrían beneficiar de RT nodal en

este subgrupo

Truong et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 73(2);2009: 357-64

Truong et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 73(2);2009: 357-64

RT en T1-T2 ó T3 con N0

RT en T1-2 con N0 posterior a mastectomía

Yildirim et al. Turquía 502 pts. Retrospectivo 6 años seguimiento RL 3% A distancia 11% Predictores de recurrencia

- 40 años, ILV, tamaño 2-3 cm, grado

Considerar RT si presenta factores de riesgo

Jagsi et al. Mass. General Hospital

877 pts. Retrospectivo 8 años RL 6% (pared 80%) Factores de riesgo:

tamaño, margen -2 mm, premenopausia, ILV

Tratar la pared torácica en pts. Con factores de riesgo 1 factor 10% 2 factores 18% 3 factores 41%

Yildirim E, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Mar 28Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jul 15;62(4):1035-9

Otros estudios con T3 N0Institución Tipo de estudio/

No. Pts.Conclusiones

SEERMcCammon2008

Retrospectivo1865 pts.

Sin beneficio RT post MR en SV cáncer específicoSi en +50 años en SV global (SS)

NSABPTaghian2006

Retrospectivo313 pts.No RT

Si N- y T3 la RL con MR es baja, no debe usarse de rutina RT

Mass GeneralMDACC y YaleFloyd2006

Retrospectivo70 pts.No RT

T3 si N- Beneficio Cx y QTSi hay ILV pobre pronóstico

Floyd SR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Oct 1;66(2):358-64

Taghian AG, J Clin Oncol. 2006 Aug 20;24(24):3927-32

McCammon R, Cancer. 2008 Aug 15;113(4):683-9

RT en C T con N0 Revisión sistemática 4 metaanálisis, 4 estudios aleatorizados y 22

estudios no aleatorizados No incluyen tx con ortovoltaje, y los que no incluyen

la pared torácica Resultados:

Riesgo de recurrencia aumenta con ILV, G3, tumores +2 cm., márgenes cercanos, premenopausia o edad – 50 años

Conclusiones: RT en estas pts. Debe reconsiderarse 1 factor de riesgo 10%, 2 factores más del 15%

Rowell N. Radiotherapy and Oncology. 91 (2009) 23-32

RT a mamaria interna

Veronesi - Milán 1983 1085 pts. MR y disección de MI Riesgo de positividad :

Edad joven Tamaño tumoral Involucro axilar Peor pronóstico con

Axilar y MI

1999 737 pts T1-T3, N0-1 MR ó MR extendida +

disección de MI sin RT No diferencia en SV

global Disección de MI no

mejora SV

Veronesi U, Eur J Cancer. 1999 Sep;35(9):1320-5

Veronesi U et al. Ann Surg. 1983 Dec;198(6):681-4

Stemmer et al. 2003

Fase II 100 pts. EC II y III Adyuvancia con QT y con RT a

MI (67) o nó (33) RT con 50.4 Gy y electrones 9

a 12 MeV Seguimiento 77 meses SV libre de enfermedad 73% vs.

52% p=.02 SV global 78% vs. 64% p=.08 Inclusión de MI asociado a

mejor SV libre de enfermedad y global

Stemmer et al. JCO 21; 2003: 2713-18

Kaija y Maunu, Finlandia 1995 Estudio prospectivo 270 pts. EC I y II - CCM 1989-91 RT con 50 Gy + 10 Gy boost, 54 Gy

sin boost o 50 Gy sin boost. Inclusión de MI

Neumonitis 18% vs. 14% (NS) Conclusiones

No aumenta el riesgo de neumonitis Seguimiento más prolongado para

determinar riesgo de recurrencia

Kaija and Maunu. Radiother Oncol. 36; 1995:172-76

Estudios RetrospectivosEstudio Seguimien

to añosTx

SistémicoRT a MI

Pts.No RT a

MIPts.

A 10 años% SV

RT a MI

A 10 años% SV

No RT a MI

p

Fowble1979-94

6 N+ todosN- 13-37%

114 1269 82 87 0.38

Arriagada1958-78

15 NA 523 135 58 RR 1.3De muerte

0.06

Obedian and Haffty1970-90

13 52% y 94% N+

535 411 72 84 NS

Stemmer1994-98

3 Doxo.HDCT con apoyo de stem cell

67 33 0.04

Chen et al. JCO 26(30); 2008: 4981-89

Radioterapia y Quimioterapiaen localmente avanzados

Lerouge Francia 2004 120 pts. EC III a,b y c 4 c. QT basado en

antracíclico y posterior RT 45 Gy y un 5º. Ciclo

Mastectomía en 49 pts., CCM en 71 pts. Que reciben boost , y 32 pts. Con excisión amplia y boost al sitio.

Conclusiones

El manejo agresivo ofrece probabilidad de SV libre de enfermedad con menor falla local y regional

Respuesta parcial mayor riesgo de recurencia, sobre todo si se realiza solo excisión amplia

Lerouge et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 59 (4) ; 2004: 1062-73

Kao Chicago

2005 – FI/II EC III B o C irresecables RT Concomitante con

paclitaxel +/- Vinorelbine 60 – 70 Gy a pared y

áreas ganglionares 14 pts. Respuesta

completa clínica y 7 patológica parcial

Kao et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys.61(4); 2005: 1045-53

Conclusiones

Tratamiento efectivo en irresecables con aceptable toxicidad

Mayor seguimiento y estudios en RT y QT

Bollet Francia F II – 2006 60 pts. Con T2-3, N0-1 RT 50 Gy en 25 fx. MI

46 Gy. Inicio el 1er. Día del 2º. Ciclo

QT: 5 FU y vinorelbine 4 ciclos

Resultados: Respuesta patológica

completa: 27% CCM en 69% de pts.

Factores asociados a respuesta: Grado 3, ausencia de receptores hormonales, Indice mitótico

Conclusiones: Eficacia, con aceptable tolerancia, respuesta patológica y probabilidad de CCM

Bollet et al. EJC 42. 2006: 2286-95

Secuencia del tratamiento 2006 Francia - FIII 638 pts. Cirugía CM y DA con ggs + Brazo A: 5 FU, Mitoxantrone,

ciclofosfamida + RT 50 Gy y boost (10-20 Gy)

Brazo B: 5 FU, ciclofosfamida y epirubicina y posterior RT

Leucopenia G3-4, neutropenia febril más frecuente en brazo A.

No diferencia en SV global o SV libre de enfermedad

SV libre de recurrencia 9% vs. 3% en brazo A p=0.01

Análisis multivariado muestra 2.8 veces mayor riesgo en secuencial que en concomitante p=0.02

Concluyen mejor concomitante que secuencial pero mayor toxicidad

Rouesse et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 64(4); 2006:1072-80

Toledano et al. Francia Estudio FIII 716 pts. Posterior a CCM EC

I y II Seguimiento 60 meses QT: 5FU, mitoxantrone,

ciclofosfamida concomitante o secuencial

RT : 50 Gy, + boost 10-20 Gy, a MI a discreción de RO

Resultados Sin diferencia en SV libre

de enfermedad SV libre de recurrencia

locoregional o metástasis Análisis en grupo de ggs +

Concomitante 97% vs. 91% p=0.02

Conclusiones: Mejor en pts. Con

factores de alto riesgo para recurrencia

Es necesario más estudios

Toledano et al. JCO 25;2007: 405-10

RT en Cáncer de mama inflamatorio

Poco común Alta recurrencia loco regional y a distancia Cirugía sola SV a 5 años de 5% Cirugía y RT SV a 5 años de 10% Cirugía contraindicada de manera inicial Hiperfraccionamiento en MD Anderson mejor

control local

Hiperfraccionamiento MD Anderson 2000 - Retrospectivo 115 pts. QT neoadyuvante –

Cirugía – RT y QT adyuvante

RT : 45 Gy (1.5 Gy BID) boost 15 Gy (1981) 51 Gy (1.5 Gy BID) boost 15 Gy

Seguimiento 5.7 años

Resultados: Mejor control en grupo

de 66 Gy BID 84.3% vs. 57.8% a 5

años 77% vs. 57.8% a 10

años (p=0.02)

Conclusiones Tx con BID hasta 66

Gy mejora control local y SV global y libre de enfermedad.

Liao Z et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Jul 15;47(5):1191-1200

Gracias

Toxicidad

Piel Radiodermitis Fibrosis

Linfedema Plexopatía braquial Cardíaca Pulmonar Segundos primarios

Pulmón, esófago, leucemia, sarcomas