INDICACIONES ACTUALES DE RADIOTERAPIA EN CANCER

DE MAMA

Oliver Pinto DuránRadio-oncólogoDepartamento de Radioterapia I.O.O.B.Junio 2011

CDIS

15-20% de todos los Ca de mama

30% desarrollaran enfermedad invasora en 10 años

Variables pronosticas:

Tamaño tumoral

Margenes quirurgicos

Grado nuclear

Necrosis

Multifocalidad

Edad

CDIS

– MASTECTOMÍA: CURATIVA EN 96-100%.

• < 4% de mortalidad

– EXCISIÓN.

Margenes ≤ 1-2 mm post BSC requiere re-exicision mas del 50% tiene enf. Residual

– EXCISIÓN + RT.

EXCISION SOLA– EXCISION vs. EXCISION + RT:

• NSABP B-17 EXCISION + RT: 818pac

↓ RT(12 años) recidiva tumoral 15,7% vs 31,7%.recidiva CDIS 14,6 a 8%recidiva CDI 16,8 a 7,7

• EORTC-10.853: 1010RT ↓ (10,5 años)

26 a 15 % riesgo de RL en Tu. invasor y no invasor

– PACIENTES SELECCIONADOS:

Bajo grado ; < 1-2 cm ; márgen > 10 mm =>

RL con excisión sola 2-25%(10 años)

Margen inadecuado

RL con Excisión + RT 20%

RL con Excisión sola 24%

ÍNDICE PRONÓSTICO DE VAN NUYS (modificado):

1 2 3

Tamaño (mm) ≤ 15 16-40 > 40

Márgenes (mm) ≥ 10 1-9 < 1

Histología

Grado nuclear 1-2 1-2 3

Necrosis no sí sí

Edad > 60 40-60 < 40

4-6: Excisión7-9: Excisión + RT10-12: Mastectomía

CDIS

Goodwain et al 2009 (Cochrane Met.)

• 4 est. Random. BCS ± RT 3925 pac

• Beneficio en todos los subgrupos

• RT a Vol Mamario DT=50 Gy DD=200 cGy.

CLIS

• RT no tiene rol

Carcinoma de mama invasor

• Cáncer Ductal Invasor ……….. 50-70%

• Mixto ………………………… 10-30 %

• Cáncer Lobular Invasor ……… 5-10 %

• Cáncer Tubular ……………… 1-3 %

• Cáncer Medular ……………… 5-10 %

Evidencia del Rol de RT• EGCTB revela que la RT tras la cirugia limitada reduce la recidiva local a

los 5 años (26% a 7%) (Meta-analisis de Oxford, 2005).• Hay múltiples estudios aleatorizados con un largo seguimiento que

demuestran la misma supervivencia entre mastectomía y tratamiento conservador. (Fisher et al NEJM 2004, Clark et al Lancet 2005, Veronesi et al NEJM 2004)

• La cirugía limitada y RT es tan eficaz como la mastectomía en los estadios I y II de cáncer de mama. Fisher et al, 2002

• La radioterapia complementaria a la cirugía disminuye la recidiva local a los 5 años por un factor de 3 (mejora con RT en el 18.6% en tratamiento conservador y en el 17.1% en mastectomía en N +) y mejoría de la supervivencia a los 15 años en un 5.3% y 4.4% respectivamente. Clark et al 2005.

• La Mastectomía debe reservarse a pacientes no apropiadas para tratamiento conservador, ya sea por razones médicas, quirúrgicas o personales.

• La sobreimpresión en el lecho del tumor (“boost”) disminuye el fracaso local Bartelink et al NEJM,2001;345:1378-87

Enfermedad invasora elegible para terapia conservadora de mama

• Estadio I-IIB (±T3 N0)BCT + estadiaje axilar quirurgico + RT complementaria

RT DT=50 Gy DD=200 cGySe recomienda repetir exsición en margenes close/positivos.

• RT mejora el control local a los 5 años en BCT un 18.6% y disminuye la mortalidad a los 15 años un 5.3% (ratio 3.5) y en pacientes mastectomizadas la mejora en el control local es del 17.1% y de la mortalidad del 4.4% (ratio 3.9) por cáncer de mama en más de 42.000 pacientes Clark et al Lancet 2005.

• El fallo local disminuye un 16% y mortalidad desciende desde el 31% al 26% en N- y en N+ el fallo local desciende en 30.1% y la mortalidad desde 55% al 48% con 15 años de seguimiento Clark et al Lancet 2005.

En quienes considerar no RTT1 N0, ≥70 años RE +, G1, no ILV y hormonoterapia (RL 7% Vs 0,6%)

636 pac. NEJM 2004

Enfermedad invasora no elegible para terapia conservadora de mama• T3 N0 Estadio IIB y IIIA • Neoady Qtx » BCT o mastectomia + estadiaje axilar quirurgico + RT

Chen et al 2005 MD Anderson (FL 5% a 5 años)Respuesta patologica completa que hacer?La radioterapia postmastectomia aporta un benificio clinico significatico para los pacientes con cancer de mama con estadio clinico inicial de EIII de la en fermedad que obtuvieron respuesta patologica completa a la neoadyuvancia con Qtx. Mc Guire et al 2007 IJROBP (7.3% +/- 3.5% with vs. 33.3% +/- 15.7% without; p = 0.040 RRL tasa a 10 años) FU 6 mesesIndice pronostico MD Anderson Huang et al 2005 IJROBP

Estadio IIIB-IIIC Neoady Qtx » BCT (contraindicada en T4d) o mastectomia + estadiaje axilar quirurgico + RT + Qtx adyuvante ± HT ± TrastuzumabRT Pared toracica DT=5000 cGy DD=200 cGy ó Vol mamario DT=5000 cGy DD=200 cGy + Sobreimpresion en lecho tumoral de 10-16 GyRT supraclavicular DT=4500-5000 cGy DD=200 cGy.Estadio IVQtx adyuvante ± HT ± Trastuzumab, bifosfonatos en Mtts. Óseas, RT paliativa de ser necesaria.RT DT=3000 cGy DD=300 cGy; DT=2000 cGy DD=400 cGyRol de la reseccion quirurgica de la enfermedad primaria en pacientes seleccionados esta aun bajo investigación.

Enfermedad invasora no elegible para terapia conservadora de mama

Radioterapia postmastectomia

• T3-T4 (T3 N0 controversial), Margenes +, ECE flagrante o gruesa, ≥ ganglios

• T1-T2 y N1 – Considerar % de ganglios +(>20% podria ser mejor predictor de LRR y

OS que el numero absoluto de ganglios + (Vinh-Hung – et al. 2009; Truong et al. 2007)), tamaño tumoral, margenes, LVIS,

Edad, Grado histologico.– Un estudio retrospectivo de la serie del MDACC y concluyen en que

tumores <5 cm y 1-3 ganglios afectos tienen mayor riesgo de fracaso loco-regional y enfer. a distancia si no hay RT. (S. Dawood. ASCO 2009).

– 2 ensayos aleatorizados demuestran que la RT axilo-clavicular mejora la supervivencia con más de 20 años de seguimiento independiente de ser 1-3 (57% vs 48%) o 4 o más ganglios + (21% vs 12%). Overgaard et al 2007 Radiother Oncol.

Radioterapia postmastectomia

• T1-2 N0

• RTPM no indicada si esta realizado un adecuado estadiaje quirurgico axilar. Considerarla en caso de:– Márgenes close/+, edad ≤ 35 años, LVI, y/o

grado 3

Secuencia

Tiempo de inicio2-4 semanas post cirugía3-4 semanas posterior al ultimo ciclo de quimioterapiaSecuenciaJCRT JCO 2005 244 EI-II post tumorectomia randomizo Qtx basada en Dox seguida de RT vs Rt adyuvante seguida de 4 ciclos de Qtx; 11 años FU no mostro diferencias en OS, DM, tiempo de cualquier evento ó sitio de primer fracaso; Margenes < 1 mm LR 32% QTx 1ero Vs 4% RT 1ero; Margenes + LR 20-23% en ambos brazos.

Irradiación cadena mamaria internaRealizar solamente si es clinicamente evidente la enfermedad en la cadena mamaria.

ASTRO 2009 1334 pacientes y la irradiación de la cadena mamaria interna no mejora la supervivencia(10 años FU) Romenstaing,ASTRO 2009

Randomizado multicéntrico (17 centros de UK) N=2236 pts (pT1-3a pN0-1 M0) BCS– RT: 50 Gy / 25 Fx vs. 41,6 Gy / 13 Fx vs. 39 Gy /13 FxLRR: sugiere beneficio con HipoFx (6,2 vs 6,7%)DFS, OS 10 años (70 vs 71%)Toxicidad tardía: seguimiento cortoEstética y QOL: sugieren beneficio con HipoFx40Gy en 15 Fx parece ofrecer al menos tan buen control

local y toxicidad tardía como 50 Gy/25 FxConsiderar en pac: mama derecha, no Qtx, Margenes -, sin

boost, ≥ 50 años, no RT SCV, y No alto grado

HIPOFRACCIONAMIENTO

RT3DC vs IMRT

• La IMRT mejora la distribución de dosis.• IMRT no disminuye toxicidad gr 3-4 pero sí disminuye incidencia de descamación

húmeda• IMRT no se correlaciona con dolor ni QOL• Descamación húmeda sí se correlaciona con dolor y QOL• Exposición de zonas excluidas en 2-D y 3-D

Desventajas• Mayor volumen mamario y pulmonar contralateral puede recibir dosis bajas• Mayor tiempo de exposición, unidades monitor y dosis corporal total• Movimiento de órganos debe ser incorporado y considerado en las incertezas - IGRT• Mayor tiempo diario de tratamiento• Mayor tiempo y complejidad de la planificación, Control de calidad adicionales por • físico médico • Utilizar sólo cuando se mejora el coste/eficacia; Pacientes con mamas muy grandes

y mala dosimetría.

Irradiación parcial acelerada de la mama

Investigacional

Intraoperatorio Electrones o RX 3DCRT o Braquiterapia HDR o LDRMeta-análisis (ASCO 2009 Mulcay and Mauri) con 1140 pacientes: Igual supervivencia global y el riesgo de metástasis, pero con significado aumento doble de recidivas locales y casi triple de axilares. Poco seguimiento. CRÍTICAS: No es estudio aleatoriado, mala selección de pacientes y técnicas mejorables. Los diferentes autores de todas maneras recomiendan PRECAUCIÓN. Julie Gralow 2009.

Nivel de Evidencia II: Se recomienda sólo en estudios aleatorizados hasta tener información de resultados a largo plazo yen pacientes de bajo riesgo: Pacientes mayores y biología de bajo riesgo (Luminal A) tras una información detallada.

RECOMENDACIONES: Esperar de los estudios aleatorizados NSABP B39/RTOG 0413.

Simulación

• Accesorios y Posicionamiento

Simulación• Tratamiento isocéntrico

• Determinación del origen del coordenadas

Simulación

• Tangencial Interno

Plano dorsal

Isocentro

Haz

Simulación• Toma de datos

• Simulada

Set-up• Se realiza en el equipo de tratamiento

• Se representan ambos campos tangenciales

Set-up

• Toma de datos geométricos

• Contorno

• Verificadora

Planificación dosimétrica• Obtención de la distribución de dosis

óptima

95%

100%104%

97%

Gracias