INNOVACIÓN EN TÉCNICAS DE

RADIOTERAPIA EN CANCER DE

PULMÓN. SBRT

Ana Mª Serradilla Gil

Oncóloga Radioterápica

CLÍNICA RADON

Jerez de la Frontera-Algeciras

SBRT. DEFINICIÓN

• Años 90 (Karolinska)

• Usando los mismos principios que al Radiocirugía craneal

•Uematsu M, Shioda A, Tahara K, et al. Focal, high dose, and fractionated modified stereotactic radiation therapy for lung carcinoma patients: a preliminary experience. Cancer 1998;82:1062-70. •Lax I, Blomgren H, Näslund I, et al. Stereotactic radiotherapy of malignancies in the abdomen. Methodological aspects. Acta Oncol 1994;33:677-83. •Herfarth KK, Debus J, Lohr F, et al. Extracranial stereotactic radiation therapy: set-up accuracy of patients treated for liver metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:329-35 •Wulf J, Hädinger U, Oppitz U, et al. Stereotactic radiotherapy of extracranial targets: CT-simulation and accuracy of treatment in the stereotactic body frame. Radiother Oncol 2000;57:225-36.

• RADIOTERAPIA ABLATIVA CORPORAL

• RADIOCIRUGÍA CORPORAL

• RADIOTERAPIA DE HIPOFRACCIONAMIENTO EXTREMO

• RADIOTERAPIA ESTEREOTÁCTICA CORPORAL

• Técnica de alta precisión en la que se administran dosis ablativas de radiación a un volumen localizado en una o varias sesiones (menos de 10) con un alto gradiente de dosis

– Ablación del tumor

– Preservación de los tejidos sanos

PRECISIÓN Y EXACTITUD

Alto gradiente de dosis:

• Conformación de la dosis de radiación al área de tratamiento de tal forma que existe una disminución importante de la misma a los pocos milímetros, consiguiendo preservar órganos de vecindad sensibles a la radiación.

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10 x 2 Gy

1 x 20 Gy

Dosis Ablativas Mayor Destrucción Tumoral

Hipofraccionamiento: Alta Eficacia Biológica

Alteraciones del endotelio vascular

Efecto sobre el sistema inmune

Acción sobre el microambiente tumoral

By-stander

Abscopal

Efecto antiangiogénico

Apoptosis del

endotelio tumoral

Activación respuesta inmune

Aumento de la presentación de antígenos tumorales (células

dendríticas)

INDICACIONES CRANEAL • Metástasis

• Malformaciones arterio-venosas

• Tumores benignos • Meningiomas

• Neurinomas

CORPORAL • Pulmón

• Metástasis • Pulmón

• Hígado

• Suprarrenal

• Hueso

• Ganglios linfaticos

• Hígado

• Páncreas

• Próstata

• Reirradiaición

CÁNCER DE PULMÓN

• NSCL

– Desarrollo a lo largo del epitelio del árbol respiratorio

• Epidermoide: Desarrollo en zonas centrales

• Adenocarcinoma: Desarrollo en zonas periféricas

Estadio I, II y III seleccionados:

Potencialmente quirúrgicos

Tumores avanzados loco-regionalmente

(T3-T4 ó N2-N3):

Quimio-radioterapia/Cirugía

Tumores metastásicos:

Tratamiento paliativo

El abordaje terapéutico depende del estadio

Opciones poco válidas Rt convencional: Sv global: 10-35%

Aumento de la edad de la población 60% pacientes >75 años NO se intervienen

El 25% son inoperables o rechazan cirugía (SG 20-35%)

No todos los pacientes son operables Comorbilidades Negativa del paciente

SG a 5 años del 60-70% con cirugía (lobectomía + linfadenectomía mediastínica)

Supone el 20-30% de los diagnósticos de CPNCP

TRATAMIENTO EN ESTADIOS INICIALES

Técnica factible

Tratamiento ambulatorio

Administración en 1 ó 2 semanas

Baja toxicidad

• No riesgo quirúrgico

No requiere “periodo de

convalecencia”

Papel de la SBRT en el cáncer de pulmón

EVIDENCIA CIENTÍFICA

SBRT EN PACIENTES NO OPERABLES • Estudios poblacionales en pacientes ancianos

– Mejores resultados en los tratamientos con SBRT • Frente al mejor tratamiento de soporte

• Frente a la radioterapia convencional

• Frente a la Radiofrecuencia

• Sin diferencias frente a la cirugía

An

n O

nco

l 201

2;23

:274

3-7

.

Early-stage lung cancer in elderly patients: a population-based study of changes in treatment patterns and survival in the Netherlands.

J C

lin O

nco

l 201

0;28

:515

3-9

.

Impact of introducing stereotactic lung radiotherapy for elderly patients with stage I non-small-cell lung cancer: a population-based time-trend analysis.

Int

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l Bio

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ys

2012

;84:

1060

-70.

Comparative effectiveness of 5 treatment strategies for early-stage non-small cell lung cancer in the elderly.

Inte

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2013

;16:

68-7

3.

Is radiofrequency ablation or stereotactic ablative radiotherapy the best treatment for radically treatable primary lung cancer unfit for surgery?

Estudios retrospectivos y prospectivos

Estudios prospectivos y retrospectivos

• Excelente control local

• Excelente sobrevida

• DBE: entre 100 Gy-146 Gy

– Independiente del año de realización del estudio

– Indepeniente del centro

Resultados reproducibles en multiples estudios Da una idea de que se trata de un tratamiento robusto

Pacientes operables

• Estudios prospectivos

–SBRT frente a lobectomía

•ROSEL

• STAR

–SBRT frente a resección sublobar

•ACOSOG Z4099/RTOG 1021

NO EVIDENCIA NIVEL A

Pacientes operables

Estudios retrospectivos

• Grills et al. J Clin Oncol 2010;28:928-35

• Puri et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:428-36

• Verstegen et al. Ann Oncol 2013;24:1543-8

Estudios pacientes operables

• Crabtree et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:377-86.

• Onishi et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:1352-8.

• Uematsu et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:666-70

•No diferencias en control local, sobrevida ni sobrevida causa-específica tras corregir sesgos •Resultados similares a la cirugía

Pacientes operables

• Estudios de toxicidad – Ventajas frente a la cirugía:

• Muertes por toxicidad relacionada con la técnica – Palma et al.

– Grills et al.

• Otras toxicidades (baja toxicidad) – Neumonitis

– Función pulmonar

– Alteraciones de la pared costal

– Alteraciones de estructuras centrales • Esófago, bronquios….

• A pesar del escaso numero de pacientes y del seguimiento corto, el estudio demuestra que la SBRT presenta unos índices de sobrevida e intervalo libre de enfermedad superponibles a la cirugía y con menor toxicidad

RESUMEN

• SBRT tratamiento de primera elección en pacientes de alto riesgo.

• SBRT tratamiento de primera elección en pacientes que rechazan la cirugía

• SBRT opción de tratamiento alternativa en pacientes que van a ser sometidos a resección sublobar

ASPECTOS PRÁCTICOS

• Tipo de planificador

Dosis/prescripción

• 3D-CRT

• IMRT

• VMAT/Step&shot

• IGRT

• CBCT

• Imágenes ortogonales

• Inmovilización

• Determinación de GTV-CTV-ITV-PTV

• Movimientos respiratorios

• OAR

• Equipo multidisciplinar

Decisión de tratamiento

Simulación

Planificación del

tratamiento

Verificación del

tratamiento

FLUJO DE TRABAJO

CLINICAL PRACTICE AND IMPLEMENTATION OF IMAGE-GUIDED STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY 05-09 June, 2016 Athens, Greece

• Delimitación de volúmenes

– GTV-CTV.

• TAC C/C

• PET-TAC

– ITV personalizado para cada paciente

• TAC 4D para delimitación del ITV

• No siempre es necesario el uso de compresión abdominal (localización, tracking/gating)

– PTV individualizado en función de las incertidumbres propias

• Tratamiento

– Usar planificadores con correcciones por inhomogeneidad (Monte Carlo…)

– Fraccionamiento de la dosis ajustado a la localización

– Efecto interplay (evitar fracc únicas y planificar con 2 arcos –VMAT-)

• Verificación

– CBCT > fiduciales con imágenes ortogonales

CLINICAL PRACTICE AND IMPLEMENTATION OF IMAGE-GUIDED STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY 05-09 June, 2016 Athens, Greece

Control de la respiración

• Disminución de los márgenes de tratamiento alrededor del tumor

• Pasivo

– compresión abdominal

• Activo

– Gatting

– Tracking

Fraccionamiento riesgo-adaptado

IMRT/VMAT: ¡¡Ojo con elefecto interplay!!