cancer de vesicula y vias biliares
TRANSCRIPT
CANCER DE VESICULA
Y VIAS BILIARES
Epidemiologia
Los tumores malignos de las vías biliares son poco comunes
1-3 En México,
2002 se reportaron 683 casos nuevos de cáncer de hígado y vías biliares (intra y extrahepáticas)
Las entidades con mayor frecuencia de cáncer de hígado y vías biliares fueron el Distrito Federal (28.7%) y Nuevo León (10.1%)
ocupa el lugar 11 en cuanto a morbilidad (0.7% de las neoplasias malignas y tasa de 0.7 por 100 000 habitantes).
La relación varón-mujer es de 1:1
grupo de edad más afectado es el de mayores de 35 años
Etiologia y factores de riesgo
se conoce poco de la etiología de estas enfermedades.
factores se relacionan con mayor riesgo para desarrollar cáncer en vías biliares: litiasis vesicular (sobre todo sintomática)
colecistitis crónica
género femenino
Obesidad
carcinógenos químicos
ácidos biliares
infecciones bacterianas
pólipos vesiculares mayores de 1 cm
vesícula en porcelana
adenomas del ámpula de Vater.
Además, el cáncer en vías biliares se relaciona con anormalidades anatómicas:
quistes biliares congénitos
enfermedad de Caroli
uniones pancreatobiliares anómalas
afecciones inflamatorias crónicas,
infecciones (Clonorchis sinensis y Salmonella typhi)
enfermedades autoinmunitarias
colangitis esclerosante primaria
cirrosis biliar primaria
colitis ulcerativa crónica
Menarca tardía, multiparidad y hábitos dietéticos deficientes.
la ingesta de frutas, verduras y vitaminas A, C y E tiene efecto protector.
Patogenesis
alteraciones moleculares y genéticas relacionadas con el inicio, progresión, proliferación y metástasis de las neoplasias en las vías biliares.
La inflamación crónica parece ser el elemento clave entre los trastornos que anteceden el desarrollo de neoplasias malignas de la vía biliar.
La producción de citocinas por macrófagos activados ejerce efectos citotóxicos y mutágenos.
daño directo del DNA por la presencia de óxido nítrico
disfunción de enzimas reparadoras del DNA
mutaciones en diversos oncogenes (K-ras en 39 a 59%, c-myc, c-neu, c-erb-b2 y c-met)
genes supresores (p-53 en 35 a 92%, p-27 y bcl-2)
alteraciones de los receptores celulares, sobre todo en la familia de las cinasas de tirosina.
Anatomia patologica y patron de
desiminacion
Entre los tumores de vesícula y vías biliares,
70 a 90% son adenocarcinomas; el resto son
carcinomas epidermoides o mixtos
(adenoescamosos); los carcinomas
mucoepidermoides y leiomiosarcomas
constituyen una extraordinaria rareza.
Hay tres variedades de adenocarcinomas:
papilar
Nodular (más frecuente en las vías biliares
distales)
esclerosante (común en las vías biliares
proximales).
La forma de diseminación más común es la
extensión directa a órganos adyacentes; la
extensión directa al hígado ocurre hasta en
25% de los casos.
La diseminación linfática regional 25 a 75%
Las metástasis a distancia son raras y afectan
sobre todo pulmón (32%) y cerebro (5%).
Otra forma de diseminación menos común es
la intraperitoneal.
Manifestaciones clinicas
El diagnóstico temprano es difícil.
Los pacientes suelen estar asintomáticos hasta que la enfermedad es avanzada.
El dolor es el síntoma más frecuente (60 a 95%) y es indistinguible del provocado por la enfermedad litiásica.
La ictericia es la segunda manifestación (37 a 50%)
Otras manifestaciones frecuentes son pérdida de peso, anorexia, fiebre, masa palpable, náusea y vómito.
Diagnostico y evaluacion de la
extencion de la enfermedad
Los estudios de laboratorio revelan alteraciones inespecíficas.
En pacientes de alto riesgo, los marcadores tumorales son útiles para el diagnóstico temprano:
en pacientes con colangitis esclerosante primaria, en quienes las cifras séricas de CA-19-9 mayores de 100 U/ml tienen sensibilidad de 75 a 88% y especificidad de 80 a 86% para el diagnóstico de colangiocarcinoma.
El antígeno carcinoembrionario (ACE) es útil para el diagnóstico del cáncer de vesícula: los valores mayores de 40 ng/ml tienen especificidad de 93%.
Aunque el ultrasonido es el método inicial para
el estudio de estos tumores, su sensibilidad y
especificidad en el diagnóstico de malignidad
son más bien bajas; sirve para diagnosticar
hasta 50% de los casos de cáncer de vesícula
y 86% de los colangiocarcinomas.
El ultrasonido Doppler puede identificar el sitio
de obstrucción biliar y el compromiso de la
vena porta con sensibilidad y especificidad de
93 y 99%.
La tomografía por computada (TC) tiene mejor
sensibilidad, sobre todo entre lesiones
mayores de 2 cm, y su máxima utilidad es en
la detección de enfermedad locorregional o
metastásica.
La colangiografía percutánea transhepática
(CPT) y la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) son procedimientos
importantes para evaluar las vías biliares
proximales y distales, respectivamente, ya que
permiten valorar la resecabilidad de la lesión,
tomar muestras para citología mediante
cepillado o tomar biopsias.
En fechas recientes la colangiorresonancia es
un procedimiento no invasivo, muy sensible y
específico para el diagnóstico de los tumores
de vías biliares (con 96 a 100% de
sensibilidad)
Estadificacion
Los sistemas usados para determinar el
estadio de la enfermedad son los propuestos
por la AJCC (2002) porque son los que mejor
correlación pronóstica ofrecen.
Estadios
TNM para
cáncer de
vesícula biliar
(AJCC, 2002
Estadios TNM
para cáncer
de las vías
biliares
(AJCC, 2002)
Tratamiento
El único tratamiento curativo en potencia es la resección quirúrgica completa.
70 a 90% de los casos cursa con enfermedad irresecable y sólo los restantes son susceptibles de tratamiento quirúrgico al momento del diagnóstico.
Entre los tumores de vías biliares, la resección curativa se logra en 8 a 10% de los casos, en contraste con lo ocurrido con los tumores de la vesícula, en los que 85% de los casos reporta resecabilidad.
Tratamiento
Carcinoma de vesícula biliar
El tratamiento de estos pacientes debe individualizarse en relación con las manifestaciones clínicas, resecabilidad y condiciones generales del paciente.
tres grupos clínicos:
1. Pacientes con diagnóstico realizado durante o después de la colecistectomía.
2. Pacientes cuyo diagnóstico se sospecha con recursos clínicos y se confirma antes de la operación.
3. Pacientes con cáncer de vesícula avanzado desde el punto de vista clínico y confirmados antes de la operación.
Las opciones quirúrgicas incluyen:
I. Colecistectomía simple.
II. Colecistectomía radical o extendida: colecistectomía con margen mínimo de 2 cm hacia el lecho vesicular y disección ganglionar del ligamento hepatoduodenal, ganglios posteriores a la segunda porción del duodeno, de la cabeza del páncreas y tronco celiaco.
III. Colecistectomía radical con resección hepática segmentaria o lobar.
IV. Colecistectomía radical con disección ganglionar extensa (paraaórticos).
V. Colecistectomía radical con resección de vías biliares o pancreatoduodenectomía.
Si se diagnostica cáncer de vesícula de manera
casual durante la intervención quirúrgica (1 a 2%
de los casos), se debe evaluar la extensión de la
enfermedad y decidir el mejor procedimiento
quirúrgico.
En la mayoría de los casos se puede realizar
colecistectomía radical.
Cuando el diagnóstico se realiza después del
estudio histopatológico definitivo, el tratamiento
subsecuente depende de la profundidad de
invasión del tumor.
Los tumores en la mucosa y capa muscular
sólo requieren colecistectomía.
El tratamiento para los tumores que invaden
todas las capas de la vesícula pero no se
extienden al hígado es la colecistectomía
radical.
Para lesiones T3 y T4 está indicada la
colecistectomía radical extendida con
resección hepática segmentaría formal o
hepatectomía.
El tratamiento quirúrgico del cáncer de
vesícula diagnosticado de manera
preoperatoria se planea de acuerdo con los
hallazgos quirúrgicos.
Los tumores T3 y T4 se tratan mejor con
colecistectomía radical, con una sobrevida a 5
años de 15 a 16% en T3 y de 7 a 25% en T4;
en contraste, los pacientes sometidos a
colecistectomía simple no se encuentran vivos
en el mismo tiempo.
El tratamiento de quienes se someten a
colecistectomía laparoscópica debe incluir
resección de los sitios de los puertos, debido al
riesgo de implantes tumorales. Las metástasis
a ganglios linfáticos paraaórticos ocurren en 19
a 25% de los casos, con enfermedad
localmente avanzada, y la resección no mejora
la supervivencia.
Los pacientes con cáncer de vesícula
irresecable que cursan con ictericia
obstructiva pueden requerir paliación
mediante derivaciones bilioentéricas o drenaje
biliar percutáneo o endoscópico. Es
importante tratar el dolor porque constituye un
problema mayor.
A menudo se logra mejoría sintomática importante en casos de tumores francamente irresecables (entre los que se cuentan aquellos con evidencia de enfermedad fuera de los ganglios pericoledocianos, tumores con gran afección hepática mayores de 2 cm o con afección locorregional extensa, así como los metastásicos) cuando se alivia la obstrucción biliar.
La intervención quirúrgica paliativa suele aliviar la obstrucción de los conductos biliares; se justifica cuando los síntomas producidos por el bloqueo biliar (prurito, disfunción hepática, colangitis) predominan sobre otros síntomas del cáncer, aunque en la mayoría de pacientes se prefieren las técnicas menos invasivas, como la colocación de endoprótesis por CPRE.
No existen agentes quimioterápicos útiles en
el tratamiento del cáncer de vesícula.
Al igual que en otros tumores del tracto
gastrointestinal, las fluoropirimidinas son las
más estudiadas, con tasas de respuesta
menores a 20%.
Otros agentes probados son mitomicina C,
gemcitabina, taxanos, irinotecán y vinorelbina.
La radioterapia se utiliza con fines paliativos,
sobre todo para controlar el dolor.
Algunos estudios proponen radioterapia
transoperatoria con fines coadyuvantes, pero
los resultados no son consistentes.
Carcinoma de vías biliares
La resección quirúrgica con márgenes quirúrgicos negativos es el único tratamiento curativo, pero los límites de resecabilidad oscilan entre 10 a 85%, según la localización del tumor.
Los tumores proximales son menos susceptibles de resección.
El tipo de intervención quirúrgica depende de la localización, según lo establecido por Bismuth y Corlette, quienes describen los patrones de invasión de las lesiones de las vías biliares.
Lesiones tipo I: escisión local.
Lesiones tipo II: escisión local con resección del lóbulo caudado.
Lesiones tipo III: escisión local con resección del lóbulo caudado o hepatectomía izquierda o derecha más linfadenectomía.
En lesiones tipo II y III se incluye la resección en bloque de la vesícula biliar, conducto hepático común, linfadenectomía y reconstrucción con hepatoyeyuno, anastomosis en Y de Roux y hemihepatectomía unilateral.
Lesiones tipo IV: se consideran irresecables, y en teoría se benefician del trasplante hepático, pero los resultados son desalentadores. En estos pacientes la ictericia se puede paliar mediante derivación biliar quirúrgica, percutánea o endoscópica.
Los criterios para considerar irresecables a
estos tumores son:
enfermedad ganglionar extensa
extensión bilateral a conductos hepáticos
secundarios o parénquima hepático
afección bilateral de la arteria hepática o ramas
de la vena porta
metástasis a distancia.
El principal factor predictivo de recurrencia son los márgenes quirúrgicos positivos.
Por ello, están justificadas las resecciones hepáticas extensas, pancreatoduodenectomías e incluso trasplante hepático, con lo que pueden lograrse supervivencias a 5 años de hasta 25%.
Al igual que en el cáncer de la vesícula biliar, la operación paliativa está indicada para drenar las vías biliares, aunque en casos de obstrucción alta de las vías biliares intrahepáticas la derivación percutánea ofrece mejores resultados; en casos de obstrucción distal, la CPRE con colocación de endoprótesis puede evitar la derivación quirúrgica.
La quimioterapia y radioterapia o sus
combinaciones no ofrecen mejoría cuando se
utilizan de manera neoadyuvante o
coadyuvante.
Sin embargo, con fines paliativos, tanto la
radioterapia externa como la braquiterapia y la
quimioterapia, pero sobre todo las
combinaciones de ambas modalidades, tienen
buenos resultados, comparables incluso con
las resecciones quirúrgicas con intento
curativo.
Pronostico
La supervivencia a 5 años de pacientes con cánceres confinados a la vesícula es de 83%; disminuye a 33% para aquellos con extensión al hígado, y a sólo 0 a 15% cuando hay diseminación ganglionar o enfermedad metastásica.
La supervivencia se reduce aún más para los tumores malignos de las vías biliares ya que en la mayoría de los casos se encuentran localmente avanzados al momento del diagnóstico. La mediana de supervivencia para pacientes con enfermedad limitada a la vía biliar es tan sólo de 12 meses y disminuye a menos de 6 meses cuando la enfermedad se extendió.