cancer de vesicula y vias biliares
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CANCER DE VESICULA Y VIAS BILIARES
Epidemiologia
Los tumores malignos de las vías biliares son poco comunes
1-3 En México, 2002 se reportaron 683 casos nuevos de cáncer de
hígado y vías biliares (intra y extrahepáticas) Las entidades con mayor frecuencia de cáncer de
hígado y vías biliares fueron el Distrito Federal (28.7%) y Nuevo León (10.1%)
ocupa el lugar 11 en cuanto a morbilidad (0.7% de las neoplasias malignas y tasa de 0.7 por 100 000 habitantes).
La relación varón-mujer es de 1:1 grupo de edad más afectado es el de mayores de 35
años
Etiologia y factores de riesgo se conoce poco de la etiología de estas enfermedades. factores se relacionan con mayor riesgo para
desarrollar cáncer en vías biliares: litiasis vesicular (sobre todo sintomática) colecistitis crónica género femenino Obesidad carcinógenos químicos ácidos biliares infecciones bacterianas pólipos vesiculares mayores de 1 cm vesícula en porcelana adenomas del ámpula de Vater.
Además, el cáncer en vías biliares se relaciona con anormalidades anatómicas: quistes biliares congénitos enfermedad de Caroli uniones pancreatobiliares anómalas
afecciones inflamatorias crónicas, infecciones (Clonorchis sinensis y Salmonella typhi)
enfermedades autoinmunitarias colangitis esclerosante primaria cirrosis biliar primaria colitis ulcerativa crónica
Menarca tardía, multiparidad y hábitos dietéticos deficientes. la ingesta de frutas, verduras y vitaminas A, C y E tiene
efecto protector.
Patogenesis
alteraciones moleculares y genéticas relacionadas con el inicio, progresión, proliferación y metástasis de las neoplasias en las vías biliares.
La inflamación crónica parece ser el elemento clave entre los trastornos que anteceden el desarrollo de neoplasias malignas de la vía biliar.
La producción de citocinas por macrófagos activados ejerce efectos citotóxicos y mutágenos.
daño directo del DNA por la presencia de óxido nítrico disfunción de enzimas reparadoras del DNA mutaciones en diversos oncogenes (K-ras en 39 a 59%, c-
myc, c-neu, c-erb-b2 y c-met) genes supresores (p-53 en 35 a 92%, p-27 y bcl-2) alteraciones de los receptores celulares, sobre todo en la
familia de las cinasas de tirosina.
Anatomia patologica y patron de desiminacion
Entre los tumores de vesícula y vías biliares, 70 a 90% son adenocarcinomas; el resto son carcinomas epidermoides o mixtos (adenoescamosos); los carcinomas mucoepidermoides y leiomiosarcomas constituyen una extraordinaria rareza.
Hay tres variedades de adenocarcinomas: papilar Nodular (más frecuente en las vías biliares distales) esclerosante (común en las vías biliares
proximales).
La forma de diseminación más común es la extensión directa a órganos adyacentes; la extensión directa al hígado ocurre hasta en 25% de los casos.
La diseminación linfática regional 25 a 75% Las metástasis a distancia son raras y
afectan sobre todo pulmón (32%) y cerebro (5%).
Otra forma de diseminación menos común es la intraperitoneal.
Manifestaciones clinicas
El diagnóstico temprano es difícil. Los pacientes suelen estar asintomáticos hasta
que la enfermedad es avanzada. El dolor es el síntoma más frecuente (60 a
95%) y es indistinguible del provocado por la enfermedad litiásica.
La ictericia es la segunda manifestación (37 a 50%)
Otras manifestaciones frecuentes son pérdida de peso, anorexia, fiebre, masa palpable, náusea y vómito.
Diagnostico y evaluacion de la extencion de la enfermedad
Los estudios de laboratorio revelan alteraciones inespecíficas.
En pacientes de alto riesgo, los marcadores tumorales son útiles para el diagnóstico temprano: en pacientes con colangitis esclerosante primaria, en
quienes las cifras séricas de CA-19-9 mayores de 100 U/ml tienen sensibilidad de 75 a 88% y especificidad de 80 a 86% para el diagnóstico de colangiocarcinoma.
El antígeno carcinoembrionario (ACE) es útil para el diagnóstico del cáncer de vesícula: los valores mayores de 40 ng/ml tienen especificidad de 93%.
Aunque el ultrasonido es el método inicial para el estudio de estos tumores, su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de malignidad son más bien bajas; sirve para diagnosticar hasta 50% de los casos de cáncer de vesícula y 86% de los colangiocarcinomas.
El ultrasonido Doppler puede identificar el sitio de obstrucción biliar y el compromiso de la vena porta con sensibilidad y especificidad de 93 y 99%.
La tomografía por computada (TC) tiene mejor sensibilidad, sobre todo entre lesiones mayores de 2 cm, y su máxima utilidad es en la detección de enfermedad locorregional o metastásica.
La colangiografía percutánea transhepática (CPT) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) son procedimientos importantes para evaluar las vías biliares proximales y distales, respectivamente, ya que permiten valorar la resecabilidad de la lesión, tomar muestras para citología mediante cepillado o tomar biopsias.
En fechas recientes la colangiorresonancia es un procedimiento no invasivo, muy sensible y específico para el diagnóstico de los tumores de vías biliares (con 96 a 100% de sensibilidad)
Estadificacion
Los sistemas usados para determinar el estadio de la enfermedad son los propuestos por la AJCC (2002) porque son los que mejor correlación pronóstica ofrecen.
Estadios TNM para cáncer de vesícula biliar (AJCC, 2002
Estadios TNM para cáncer de las vías biliares (AJCC, 2002)
Tratamiento
El único tratamiento curativo en potencia es la resección quirúrgica completa.
70 a 90% de los casos cursa con enfermedad irresecable y sólo los restantes son susceptibles de tratamiento quirúrgico al momento del diagnóstico.
Entre los tumores de vías biliares, la resección curativa se logra en 8 a 10% de los casos, en contraste con lo ocurrido con los tumores de la vesícula, en los que 85% de los casos reporta resecabilidad.
Tratamiento
Carcinoma de vesícula biliar El tratamiento de estos pacientes debe individualizarse
en relación con las manifestaciones clínicas, resecabilidad y condiciones generales del paciente.
tres grupos clínicos:1. Pacientes con diagnóstico realizado durante o después
de la colecistectomía.2. Pacientes cuyo diagnóstico se sospecha con recursos
clínicos y se confirma antes de la operación.3. Pacientes con cáncer de vesícula avanzado desde el
punto de vista clínico y confirmados antes de la operación.
Las opciones quirúrgicas incluyen: I. Colecistectomía simple. II. Colecistectomía radical o extendida: colecistectomía
con margen mínimo de 2 cm hacia el lecho vesicular y disección ganglionar del ligamento hepatoduodenal, ganglios posteriores a la segunda porción del duodeno, de la cabeza del páncreas y tronco celiaco.
III. Colecistectomía radical con resección hepática segmentaria o lobar.
IV. Colecistectomía radical con disección ganglionar extensa (paraaórticos).
V. Colecistectomía radical con resección de vías biliares o pancreatoduodenectomía.
Si se diagnostica cáncer de vesícula de manera casual durante la intervención quirúrgica (1 a 2% de los casos), se debe evaluar la extensión de la enfermedad y decidir el mejor procedimiento quirúrgico.
En la mayoría de los casos se puede realizar colecistectomía radical.
Cuando el diagnóstico se realiza después del estudio histopatológico definitivo, el tratamiento subsecuente depende de la profundidad de invasión del tumor.
Los tumores en la mucosa y capa muscular sólo requieren colecistectomía.
El tratamiento para los tumores que invaden todas las capas de la vesícula pero no se extienden al hígado es la colecistectomía radical.
Para lesiones T3 y T4 está indicada la colecistectomía radical extendida con resección hepática segmentaría formal o hepatectomía.
El tratamiento quirúrgico del cáncer de vesícula diagnosticado de manera preoperatoria se planea de acuerdo con los hallazgos quirúrgicos.
Los tumores T3 y T4 se tratan mejor con colecistectomía radical, con una sobrevida a 5 años de 15 a 16% en T3 y de 7 a 25% en T4; en contraste, los pacientes sometidos a colecistectomía simple no se encuentran vivos en el mismo tiempo.
El tratamiento de quienes se someten a colecistectomía laparoscópica debe incluir resección de los sitios de los puertos, debido al riesgo de implantes tumorales. Las metástasis a ganglios linfáticos paraaórticos ocurren en 19 a 25% de los casos, con enfermedad localmente avanzada, y la resección no mejora la supervivencia.
Los pacientes con cáncer de vesícula irresecable que cursan con ictericia obstructiva pueden requerir paliación mediante derivaciones bilioentéricas o drenaje biliar percutáneo o endoscópico. Es importante tratar el dolor porque constituye un problema mayor.
A menudo se logra mejoría sintomática importante en casos de tumores francamente irresecables (entre los que se cuentan aquellos con evidencia de enfermedad fuera de los ganglios pericoledocianos, tumores con gran afección hepática mayores de 2 cm o con afección locorregional extensa, así como los metastásicos) cuando se alivia la obstrucción biliar.
La intervención quirúrgica paliativa suele aliviar la obstrucción de los conductos biliares; se justifica cuando los síntomas producidos por el bloqueo biliar (prurito, disfunción hepática, colangitis) predominan sobre otros síntomas del cáncer, aunque en la mayoría de pacientes se prefieren las técnicas menos invasivas, como la colocación de endoprótesis por CPRE.
No existen agentes quimioterápicos útiles en el tratamiento del cáncer de vesícula.
Al igual que en otros tumores del tracto gastrointestinal, las fluoropirimidinas son las más estudiadas, con tasas de respuesta menores a 20%.
Otros agentes probados son mitomicina C, gemcitabina, taxanos, irinotecán y vinorelbina.
La radioterapia se utiliza con fines paliativos, sobre todo para controlar el dolor.
Algunos estudios proponen radioterapia transoperatoria con fines coadyuvantes, pero los resultados no son consistentes.
Carcinoma de vías biliares La resección quirúrgica con márgenes
quirúrgicos negativos es el único tratamiento curativo, pero los límites de resecabilidad oscilan entre 10 a 85%, según la localización del tumor.
Los tumores proximales son menos susceptibles de resección.
El tipo de intervención quirúrgica depende de la localización, según lo establecido por Bismuth y Corlette, quienes describen los patrones de invasión de las lesiones de las vías biliares.
Lesiones tipo I: escisión local. Lesiones tipo II: escisión local con resección del lóbulo
caudado. Lesiones tipo III: escisión local con resección del lóbulo
caudado o hepatectomía izquierda o derecha más linfadenectomía.
En lesiones tipo II y III se incluye la resección en bloque de la vesícula biliar, conducto hepático común, linfadenectomía y reconstrucción con hepatoyeyuno, anastomosis en Y de Roux y hemihepatectomía unilateral.
Lesiones tipo IV: se consideran irresecables, y en teoría se benefician del trasplante hepático, pero los resultados son desalentadores. En estos pacientes la ictericia se puede paliar mediante derivación biliar quirúrgica, percutánea o endoscópica.
Los criterios para considerar irresecables a estos tumores son: enfermedad ganglionar extensa extensión bilateral a conductos hepáticos
secundarios o parénquima hepático afección bilateral de la arteria hepática o
ramas de la vena porta metástasis a distancia.
El principal factor predictivo de recurrencia son los márgenes quirúrgicos positivos.
Por ello, están justificadas las resecciones hepáticas extensas, pancreatoduodenectomías e incluso trasplante hepático, con lo que pueden lograrse supervivencias a 5 años de hasta 25%.
Al igual que en el cáncer de la vesícula biliar, la operación paliativa está indicada para drenar las vías biliares, aunque en casos de obstrucción alta de las vías biliares intrahepáticas la derivación percutánea ofrece mejores resultados; en casos de obstrucción distal, la CPRE con colocación de endoprótesis puede evitar la derivación quirúrgica.
La quimioterapia y radioterapia o sus combinaciones no ofrecen mejoría cuando se utilizan de manera neoadyuvante o coadyuvante.
Sin embargo, con fines paliativos, tanto la radioterapia externa como la braquiterapia y la quimioterapia, pero sobre todo las combinaciones de ambas modalidades, tienen buenos resultados, comparables incluso con las resecciones quirúrgicas con intento curativo.
Pronostico
La supervivencia a 5 años de pacientes con cánceres confinados a la vesícula es de 83%; disminuye a 33% para aquellos con extensión al hígado, y a sólo 0 a 15% cuando hay diseminación ganglionar o enfermedad metastásica.
La supervivencia se reduce aún más para los tumores malignos de las vías biliares ya que en la mayoría de los casos se encuentran localmente avanzados al momento del diagnóstico. La mediana de supervivencia para pacientes con enfermedad limitada a la vía biliar es tan sólo de 12 meses y disminuye a menos de 6 meses cuando la enfermedad se extendió.