CENTRO DE SALUD ANTEQUERA ESTACION

TRINIDAD PEÑUELA

ANTIDIABETICOS ORALES

DIABETES MELLITUS TIPO 2

• DATOS DE PREVALENCIA: * El 30% de los españoles tienen alguna alteración del

metabolismo de carbohidratos * El 13,8% de los españoles son diabéticos (6% lo

desconoce) * El 11,6% de los españoles están en riesgo de desarrollar

diabetes tipo 2

• DIABETES Y OTROS FACTORES DE RIESGO: * Sedentarismo (50%), obesidad (28%), etc.

CRITERIOS PARA REALIZAR PRUEBAS

– ≥ 45 años– IMC ≥ 25 kg/m2 + FR:

• Intolerancia glucemia en ayunas (100-125mg/dl)• Intolerancia a glucosa (Gluc a las 2h tras SOG

(75g) 140-199mg/dl)• HbA1c 5,7%-6,4%• Mujeres con historia de macrosomía y/o DG• SOP• Sedentarismo• Historia de enfermedad cardiovascular• Familiar de 1º grado con DM• HTA• Dislipemia (HDL ≤ 35 y/o TG ≥ 250)

RETOS EL TRATAMIENTO DM2

• La diabetes tipo 2 es un reto médico muy prevalente y en aumento, que tiene un importante impacto en los resultados sanitarios, la productividad y la calidad de vida

• La mejora del control glucemico está asociada con un menor riesgo cardiovascular

• Muchos pacientes no consiguen los objetivos glucemicos, y el control empeora con el tiempo debido al avance de la enfermedad

• Incluso con el tratamiento, el control glucemico empeora con el tiempo

• Un tratamiento efectivo puede estar limitado por el aumento de peso y los episodios de hipoglucemia

• Son necesarios tratamientos que aporten un control sostenido con un riesgo bajo de sufrir hipoglucemias y efectos secundarios

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

– Desaparición de síntomas por hiperglucemias– Evitar hiperglucemias agudas– Evitar hipoglucemias– Evitar o retrasar complicaciones micro-

macrovasculares– Mantener buena calidad de vida

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • Control glucemico individualizado: -HBA1 < 7: .pacientes corta evolución .larga expectativa de vida .sin complicaciones ecv -HBA1 7,5-8 : .mayores de 70 pluripatológicos .complicaciones micro o macrovasculares .hipoglucemias severas .diabetes muy evolucionadas

. Control de todos los FR asociados

OBJETIVOS DE CONTROL DM2 (ADA 2011)

• HbA1c (%) <7• Glucemia basal y preprandrial * 70-130• Glucemia posprandial * < 180• Colesterol total (mg/dl) <185• LDL (mg/dl) <100• HDL (mg/dl) >40 H; >50 M• Triglicéridos (mg/dl) <150• Presión arterial (mmHg ) <140/80• Peso (IMC=Kg/m2 )IMC <25• Cintura (cm) <94 H ; <80 M• Consumo de tabaco No• (*)Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 60-120 minutos tras la

ingesta

TRATAMIENTO INTEGRAL DM2

– Modificaciones en el estilo de vida• Dieta y ejercicio anaeróbico• Stop tabaco

-Control de Fact. metabólicos modificables Control glucémico, lipídico, TA, trombótico*

*ADA 2012 : AAS 75-162mg/día DM tipo 2 con alto RCV (riesgo a los 10 años>10%):

Varones>50 años Mujeres>60 años1FR(AF,ECV,HTA,MIAL,DL,TABACO)

TRATAMIENTO INTEGRAL DM2– Prevención de complicaciones crónicas

• Macrovasculares:– Enfermedad Coronaria– Enfermedad Cerebrovascular– Art. Periférica

• Microvasculares:

– Retinopatía diabética (E.O en el diagnóstico y cada 2-3 años)

– Nefropatía diabética : anual» Microalbuminuria albúmina/creatinina >30-300µg/mg» Macroalbuminuria>300µg/mg

– Neuropatía diabética : Examen ANUAL completo de los pies : Inspección , pulsos y sensibilidad.

Valorar signos y síntomas de neuropatía autonómica: (TQ,

ortostatismo, gastroparesia, diarrea, estreñimiento, trastornos vesicales e impotencia)

RESUMEN

• La dieta, el ejercicio y la educación son la base de cualquier tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

• La metformina es el tratamiento óptimo de primera línea, salvo contraindicación

• Después del uso de metformina, la información para guiarnos es limitada.

• Muchos pacientes requerirán tratamiento de insulina.• En la medida de lo posible, todas las decisiones

relativas al tratamiento deben tomarse conjuntamente con el paciente.

• Disminución global riesgo CV objetivo importante.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• El inicio precoz del tratamiento favorece el mejor control a largo plazo, porque preserva la reserva pancreática

• Dieta y ejercicio durante 3 meses . Consejo antitabaco • Antidiabéticos orales si : -síntomas -mal control tras 3 meses de medidas higiénico-

dietéticas .. Insulina

Dieta y ejercicio

Metformina + sulfonilurea

3 meses

Metformina(±sulfonilurea) + insulina Basal

Hb A1c > 7%

Metformina

Hb A1c > 7%

Hb A1c > 7%

En sujetos con normopeso o intolerantes puede utilizarse una

sulfonilurea

3 meses

3 meses

- la tendencia debe ser a utilizar el menor numero de fármacos posible, retirando la SU lo antes posible.

- Se iniciará con insulina NPH nocturna hasta que la dosis sea > 25 U que obliga a repartir la dosis en dos o cambiar a

insulinas de mas larga acción (Glargina o detemir). - Caso de rechazar insulinizacion se podría usar triple terapía

con inh. DPP4, glitazonas o incretinmimeticos

Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.; 2008.

ALGORITMO TRATAMIENTO DM 2

En sujetos intolerantes a metformina pueden utilizarse:

Inhibidores DPP4 o Incretinmimeticos o Glitazonas (pioglitazona) o insulina balas

Alteraciones fisiopatológicas responsables de la hiperglucemia y tratamientos específicos DM2

Aumento de la producción hepática de glucosa

Pérdida de peso, ejercicio,

metformina, insulina, pioglitazona.

Aumento de la producción hepática de glucosa

Pérdida de peso, ejercicio,

metformina, insulina, pioglitazona.

Aumento de la secreción de glucagón

Análogos GLP-1, inhibidores DPP-IV.

Aumento de la secreción de glucagón

Análogos GLP-1, inhibidores DPP-IV.

Aumento del apetito

Análogos GLP-1.

Aumento del apetito

Análogos GLP-1.

Déficit de la secreción de insulina

Sulfonilureas, meglitinidas, insulina, Análogos GLP-1,

inhibidores DPP-IV.

Déficit de la secreción de insulina

Sulfonilureas, meglitinidas, insulina, Análogos GLP-1,

inhibidores DPP-IV.

Alteración del efecto incretina

Análogos GLP-1, inhibidores DPP-IV.

Alteración del efecto incretina

Análogos GLP-1, inhibidores DPP-IV.

Aumento de la resistencia a la insulina

Pérdida de peso, ejercicio,

Metformina, pioglitazona

Aumento de la resistencia a la insulina

Pérdida de peso, ejercicio,

Metformina, pioglitazona

Rápido vaciado gástrico

Análogos GLP-1.

Rápido vaciado gástrico

Análogos GLP-1. Absorción de carbohidratos

Inhidores α-glucosidasas

Absorción de carbohidratos

Inhidores α-glucosidasas

Hiperglucemia de la DM2

MECANISMOS DE ACCION DE LOS ADO

Resistenciaa la insulina

Supresióninadecuadade glucagón

Absorción de glucosa

Insuficienciacrónica de

las células beta

Disfunciónaguda de

las células beta

Inhibidores dealfa-glucosidasa1

TZDs2

Metformina1

Sulfonilurea1

Glinida1

Inhibidores de DPP-4 e incretín-miméticos3

Inhibidores de DPP-4 e incretín-miméticos4

Glucemia

TIPOS DE ANTIDIABETICOS ORALES Los antidiabéticos orales disminuyen los niveles de glucosa mediante diferentes

mecanismos de acción:

-insulinisensibilizadores:

- biguanidas :metformina( + higado, tejido adiposo , + músculo) - tiazolidinadionas : pioglitazonas (tejido adiposo +músculo )

-secretagogos: -sulfonilurea: glimepirida , glipizida ,glicazida -glinidas: repaglinida,netaglinida

-retrasan la absorción de glucosa : inhibidores alfaglucosidasa

-efecto incretina: .incretinmiméticos (análogos GLP1):exanatide,liraglutide .incretinpotenciadores (inhibidores DPP4):vildagliptina ,saxagliptina,

sitagliptina.linagliptina

BIGUANIDAS

• Metformina fármaco de elección 450- 2500mg /d• No hipoglucemias• No aumento peso• Reduce la glucemia basal con poco efecto en

pospandrial• Descenso HBA1 :1-2%• Descenso cifras CT y TG• Mecanismo de acción : inhibición producción hepática

de glucosa , mejora sensibilidad a insulina.

EFECTOS ADVERSOS Y CONTRAINDICACIONES

• Efectos adversos: intestinales , se mejoran comenzando a bajas dosis y tomándolo con comida

acidosis láctica malabsorción vit B12• Contraindicaciones: IRenal : FG < 60 DISMINUIR A ½ DOSIS FG <30 SUSPENDER IH severa , IC ,IR (acidosis láctica) Alcoholismo, embarazo y lactancia.• Interrumpir : cirugía ,enfermedades agudas y contrastes

iodados ( 24 -48 horas antes)

TIAZOLIDINDIONAS

• Glitazonas (pioglitazonas): mejoran la captación de insulina por tejido graso y músculo y mejora los niveles de CT y TG

. Dosis: Pioglitazona: 45 mg 4 veces al día.

Rosiglitazona :4 mg dos veces al día . No produce hipoglucemia• Actúan en glucemia basal• Obesos con resistencia a la insulina• Descenso de HBA1 de 1-1,5• Metabolismo hepático : se puede dar en IR• Contraindicaciones: embarazo, lactancia ,IC, IH • NO asociar a insulina

EFECTOS ADVERSOS

• Retención hidroelectrolítica. • Insuficiencia cardíaca.• Osteoporosis. Aumento del riesgo de fracturas.• Aumento de peso.• La rosiglitazona fue asociada en un reciente

metaanálisis con un 30 - 40% de aumento del riesgo de IAM, por lo cual ha sido desaconsejado su uso.

• La hepatotoxicidad es muy infrecuente con la rosiglitazona y la pioglitazona y, además, de menor severidad que con la troglitazona.

SULFONILUREAS

• Derivados de sulfamidas : OJO Alergias• DM2 con pérdida funcional parcial del páncreas• Mecanismo de acción :estimulando células beta del páncreas.

Pierde eficacia tras 2 años de uso.• Vida media :mínimo 12 horas . • Disminución de HBA1: 1-2%• glucemia basal : 60-70 mg/dl• Efectos adversos: hipoglucemia , más intensa y duradera.

Aumento de peso .Colestasis.Anemia aplásica.• Contraindicaciones : embarazo, IR, IH ,IC , DM con escasa

reserva , cirugía mayor o enfermedad grave , alergia sulfamidas

DOSIS SULFONILUREAS

• Se alcanza máximo efecto terapeutico con la mitad de dosis máxima

• Glimepirida: 1 – 8 mg/día un una toma• Glipizida: 5 – 20 mg/día en dos tomas• Gliclazida: 80 – 320 mg/día en dos tomas o 30 – 120 mg/día en una toma de liberación

prolongada

SULFONILUREAS Y ALTERACION CLEARENCE

Se acumulan en la medida en que se deteriora el clearence de creatinina, aumentando el riesgo de hipoglucemia:

Si el clearence está entre 30 y 60 ml/min sólo pueden utilizarse la glipizida y la gliclazida.

Si el clearence es menor a 30 ml/min se deben suspender las sulfonilureas y reemplazarse por insulina.

METIGLINIDAS

• Mismo mecanismo de acción que sulfonilureas pero VM más cortan ( 2-6 h) , lo que supone mejor control de posprandrial y menor riesgo de hipoglucemias

• No tomar si no ingesta• Ventajas: DM con predominio de posprandrial . En ancianos por menor riesgo hipoglucemia. En IRC (metabolización hepática). Contraindicaciones: embarazo, lactancia ,IH

DOSIS

Repaglinida: 30 minutos antes de las comidas. 0,5 a 4 mg. Dosis máxima: 16 mg

Nateglinida: 120 mg 30 min antes de las comidas principales. Dosis máxima 360 mg.

INHIBIDORES ALFAGLUCOSIDASAS

• Actúa por inhibición de la alfaglucosidasa intestinal, impidiendo la ruptura de los disacáridos. Retrasando la digestión y absorción de glucosa

• Disminuye posprandial • Disminuye :HBA1 0.5-1% posprandial 50 mg/dl• En monoterapia :no hipoglucemia• No aumento de peso • Descenso TG• Efectos secundarios: flatulencia , diarrea• Contraindicaciones: cirrosis ,EII, embarazo , IRC : acarbosa FG<30 miglitol FG <60

INCRETINAS

ACTIVIDAD DEL GLP1Cerebro

Estómago

Tejido adiposo y muscular

Corazón

Intestino

↑ Cardioprotección↑ Función cardíaca

↓ Vaciado gástrico

↑ Secreción de insulina ↓ Secreción de glucagón

↑ Biosíntesis de insulina↑ Proliferación de células beta↓ Apoptosis de células beta

↑ Absorción de glucosa↑ Almacenamiento de glucosa

↓ Producción de glucosa

↑ Neuroprotección↓ Apetito

Hígado

Sensibilidad a la insulina

GLP-1

Páncreas

Corazón

MECANISMO DE ACCION DE LOS INHIBIDORES DPP4

Páncreas

GLP-1 activo (7-36)

IntestinoGLP-1 (9-36)

AmidaInactivo

Linagliptina

Secreción de

insulinaAumenta el uso de glucosa por los

músculos y el tejido adiposo

Disminuye la liberación de glucosa hepática mejorando el control global

de glucosa

Supresión deglucagón

DPP-4

Células beta

Células alfa

Adaptado de: - Drucker DJ. Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87-100. - Ahrén B. Curr Diab Rep 2003;3:365-72.

His-AlaEscindida de

amino-terminal

Ingesta de alimentos

INCRETINAS

• Liberadas por células intestinales en respuesta a la ingesta de alimentos, tiene una acción insulinotropa

• Análogos del GLP-1. Liraglutida _ Administración subcutánea una vez al día

_ Mejora la función de la cel. ß _ Suprime la secreción de glucagón . Favorece perdida de

peso _ Reducción HbA1c 1-1,5% _ Efectos secundarios naúseas , diarreas

• Asociación con SU riesgo de hipoglucemia (reducir la dosis de SU)

INCRETINAS

Miméticos de la incretina. Exenatida

– Homólogos al péptido nativo GLP-1– Administración subcutánea 2 veces al día– Mejora la glucemia basal y posprandial. Favorece perdida

de peso. Mejora algunos FRCV.– HbA1c 1-1,5%– Efectos secundarios gastrointestinales– Excreción renal.

INHIBIDORES DPP4

Mecanismo de acción : inhiben la DPP4 ,enzima encargada de degradar al péptido GLP1 ,que se activa ante la llegada de alimentos al intestino , estimulando la secreción de insulina

No producen aumento de peso Incidencia baja de hipoglucemias Descenso de HBA1 :0.5-0.8% .LINAGLIPTINA hasta 1.2%

Administración: Dosis unica : sitagliptina ,saxagliptina y linagliptina Dos dosis : vildagliptina

Se pueden asociar a metformina , sulfonilureas , pioglitazonas . Sitagliptina y linagliptina se puede usar en monoterapia o triple terapia

INHIBIDORES DPP4

Contraindicaciones: Embarazo. Lactancia. DM secundaria a enfermedad pancreática . IR moderada-grave. Vildagliptina también está contraindicada en IH Linagliptina : no contraindicada en IR ,por excreción biliar

LINAGLIPTINA E INSUFICEINCIA HEPATICA

No se necesita ajuste de dosis de linagliptina en pacientes con insuficiencia hepática leve, moderada o grave

Insuficiencia hepática (Clasificación Child-Pugh)n = 7n = 8 n = 9 n = 8

Pacientes con insuficiencia hepática leve, moderada y grave(según la clasificación Child-Pugh A-C)

Grado de clasificación Puntos

A Enfermedad bien compensada 5-6

B Compromiso funcional significativo 7-9

C Enfermedad descompensada 10-15

Sano Leve (Grado A) Moderada (Grado B) Grave (Grado C)

1,5

1

0,5

0

Aum

ento

en

la e

xpos

ició

n re

lativ

a a

la fu

nció

n he

pátic

a no

rmal

FARMACOCINETICA DE LOS INHIB DPP4

Ajuste de la dosis o limitaciones en

insuficiencia renal3

Monitorización debida al fármaco

Ruta primaria de excreción

Proporción de excreción renal2

Metabolitos activos

Órgano relevante para

el metabolismo1

Saxagliptina 5 mg una vez al

día

Sí

Función renal

75%

Sí

Hígado

Sitagliptina 100 mg

una vez al día

Sí

Función renal

Riñón

87%

No

Ninguno

Vildagliptina 50 mg

2 veces al día

Sí

Función renal y

hepática

85%

No

Hígado

Sí

Función renal

Riñón

60-71%

No

Ninguno

Alogliptina 25 mg

una vez al día

No

Ninguno

No

No

Bilis e intestino

5%

Linagliptina 5 mg

una vez al día

1. Si se metaboliza hasta un grado relevante. 2. Incluidos metabolitos y fármacos sin alterar; excreción tras la administración de una única dosis marcada con C14. 3. Como se recomienda en los países donde está disponible el respectivo inhibidor de DPP-4.

- Trajenta®: Ficha Técnica agosto 2011. - Onglyza®: Ficha Técnica octubre 2009. - Scheen AJ. Diabetes Obes Metab 2010;12:648-58. - Deacon CF. Diabetes Obes Metab 2011;13:7-18. - Vincent SH, et al. Drug Metab Dispos 2007;35:533-8. - He H, et al. Drug Metab Dispos 2009;37:536-44. - Christopher R, et al. Clin Ther 2008;30:513-27.

Metabolismo

Excreción

Dosificación y monitorización

RiñónRiñón

CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS INHIB DPP4

* Sin limitaciones en insuficiencia hepática o renal: consultar la ficha técnica antes de su prescripción.

Una dosis única para todos* No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia hepática No es necesario ajustar la dosis debido a interacciones medicamentosas No necesita control de la función renal relacionado con el fármaco No presenta toxicidad cutánea en los estudios preclínicos No presenta toxicidad hepática No existen c omunicaciones sobre una disminución de la función renal

Características Linagliptina Sitagliptina

Vildagliptina Saxagliptina

PROPIEDADES DE LOS ANTIDIABETICOS ORALES

Clase Acción Ventajas Desventajas Coste

BiguanidasMetformina

• producción Hepática glucosa

• Dilatada experiencia• No hipoglucemias• neutra con el peso• ? CVD

• Gastrointestinales• Acidosis láctica • B-12 deficiencia• Contraindicaciones

Bajo

SUs / Meglitinidas • secreción Insulina

• Dilatada experiencia• riesgo Microvascular

• Hipoglucemias• Ganancia de peso• baja durabilidad• ? Ischemic preconditioning

Bajo

Glitazonas(pioglitazon

a)

• sensibilidad a insulina

• No hipoglucemia• Durabilidad• TGs, HDL-C • ? CVD (pio)

• Ganancia peso• Edemas / Insuf cardiaca• Fracturas oseas• ? Cancer vejiga(pio)

Alto

a-GIs • disminuye absorción carbohidratos

• No hipoglucemia• No efectos sistemicos• glucosa Post-prandial• ? CVD eventos

• Gastrointestinales• frecuencia dosificación• Modesta A1c

Mod.

Clase Acción Ventajas Desventajas Coste

DPP-4inhibidores

• Inhiben DPP-4• Incrementan GLP-1, GIP

• No hipoglucemias• Bien tolerados

• Modesta A1c • ? Pancreatitis• Urticaria

Alto

Agonistas Receptor GLP-1

• Insulina, • glucagon• vaciado gástrico,• saciedad

• Pérdida de peso• No hipoglucemia• ? Aumenta masa cel-B

• Náuseas y vómitos• ? Pancreatitis• ? Cancer medular tiroides• Inyectable

Alto

Amilin mimeticos(Pramlintide)

• glucagón• vaciado gástrico• saciedad

• disminuye peso• PPG

• Gastrointestinales• Modesta A1c • Inyectable• Hipo menos/ insulina• frecuencia Dosis

Alto

Secuestrador ácidos biliares(coleselevam)

• producción Hepática glucosa

• No hipoglucemia• No acciones sistémic• glucosa PostPrandial• CVD eventos

• Gastrointestinales• Modesta A1c• frecuencia dosis

Alto

Clase Acción Ventajas Desventajas CosteInsulina • Captación periférica

de glucosa

• disminuye producción hepática glucosa

• Universalmente efectiva• eficacia ilimitada• riesgo Microvascular

• Hipoglucemias• aumento peso• ? Mitogenicidad• Inyectable• requiere aprendizaje• “Stigma”

Variable

CONTRAINDICACIÓN DE LOS ANTIDIABÉTICOS ORALES SEGÚN PATOLOGIA

PATOLOGIA

INSUFICIENCIA RENAL LEVE(SI EL FG < 60 ML/MIN)

MODERADA (SI EL FG < 50 ML/MIN)

GRAVE (SI FG < 30 ML/MIN)

FARMACOS CONTRAINDICADOS

NO USAR: • METFORMINA NO USAR: • METFORMINA • SITAGLIPTINA (iDPP4) • Restricción en el uso de VIDAGLIPTINA (iDPP4) a dosis

máxima de 50 mg/día

NO USAR: METFORMINA • MIGLITOL • SITAGLIPTINA (iDPP4) • SUFOLNIUREAS, • ACARBOSA • EXENATIDE • Restricción en el uso de VIDAGLIPTINA (iDPP4) a dosis • máxima de 50 mg/día

CONTRAINDICACION DE LOS ADO

PATOLOGIA

INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA HEPÁTICA GRAVE

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

FARMACOS CONTRAINDICADOS

NO USAR: • METFORMINA • PIOGLITAZONA

• METFORMINA, • SULFONILUREA, • GLINIDAS, • PIOGLITAZONA, • INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS, • VIDAGLIPTINA (iDPP4)

• METFORMINA

CONTRAINDICACION DE LOS ADO

PATOLOGIAS

ENFERMEDAD INTESTINAL

ALCOHOLISMO CONTRASTE YODADOS ALERGIA A LAS SULFA

FARMACOS CONTRAINDICADOS

INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASASAGONISTAS GLP1

METFORMINA

METFORMINA

SULFONILUREAS

ALGORITMO SOCIEDAD ESPAÑOLA DM

• OBJETIVO:– HbA1c<7-6,5% en general– HbA1c<8-7,5%

• > 10 años de evolución• Episodios de hipoglucemias severas• Esperanza de vida limitada• >70 años o comorbilidad

– Gluc. preprandial 70-130 mg/dl– Gluc. postprandial <180 mg/dl

– Controles : 6M estable

3M no llega al objetivo o cambio de terapia

PRIMER ESCALON

Pacientes con HbA1c del 6,5% al 8,5%1.-Cambio de estilo de vida + metformina2.-SU: glicazida o glimepirida SU de liberación prolongada.

Incremento de peso.

3.- inhib DPP-4 Mínimo riesgo de hipoglucemias y neutralidad en peso.

4.-Repaglinida: útil en insuf renal.

5.- Inhibidores de disacaridasas (acarbosa y miglitol) mejora el RCV pero produce intolerancia intestinal y tiene baja potencia. Practicamente no se usan.

SEGUNDO ESCALON COMBINACIONES:

– Metformina + SU– Metformina + glinidas (repaglinida). IR o ingesta irregular en

ancianos– Metf. + Inh. DPP-4 : bajo riesgo de hipoglucemias y neutralidad

en el peso– Metf. + Ag. Recp. GLP-1 enlentecen el vaciado gástrico,

sensación de saciedad y perdida de peso. – Metf.+ glitazona. Elevación de la gluc basal. – Metf. + insulina. Buen control prandial. HbA1c elevada– Metf.+ inh. Disacaridasas. Es segura. Pero poco eficaz y produce

gran intolerancia digestiva. NO SE USA.

TERCER ESCALON

– Combinación con insulina: • Tratados con 2 farm. y mal control

– Combinación sin insulina:• Metformina + asociación de otros 2 fármacos de los

otros grupos disponibles

ALGORITMO SOCIEDAD ESPAÑOLA DIABETES 2010

CASO CLINICO

Mujer de 54 años de edad, postmenopáusica, con antecedentes de insuficiencia hepática (hepatitis C, en seguimiento por S. Digestivo, estable tras tratamiento inicial con interferón más ribavirina).

Presentó hiperglucemia en analítica rutinaria (141 mg/dl). Se solicitó nuevo estudio analítico en el que se confirmó hiperglucemia (134 mg/dl, HbA1c 7.1%) y estableció el diagnóstico de DM2. Inició tratamiento con medidas higiénico-dietéticas, consiguió pérdida ponderal inicial y, durante los siguientes 2 años, mantuvo cifras aceptables de glucemia basal y HbA1c < 6,5%.

Acude a revisión con control analítico en el que destaca hiperglucemia (145 mg/dl), HbA1c 7.6%, perfil lipídico normal (CT 176 mg/dl, HDL 41 mg/dl, LDL 99 mg/dl, TGL 121 mg/dl) y cifras de transaminasas eleva-das (GOT 112, GPT 141). En la exploración física presenta: peso 79.9 kg, talla 158 cm, IMC 32 Kg/m2 y tensión arterial 120/70 mmHg.

¿Cuál seria su objetivo de controlmetabolico?

¿modificariamos tratamiento?

Av Diabetol. 2010;26:331-8, Metformina: ficha técnica

Contraindicada si insuficiencia

hepática

¿por qué modificaríamos tratamiento?

Los secretagogos aumentan el riesgo

de hipoglucemia

Los secretagogos y las glitazonas inducen ganancia de peso

Las glitazonas aumentan el riesgo de fracturas en

mujeres postmenopáusicas

Las glitazonas aumentan el riesgo de fracturas en

mujeres postmenopáusicas

Modificación del tratamiento

En el caso de esta paciente, que realizaba adecuada-mente las

medidas higiénico-dietéticas prescritas y en el que se observa

deterioro del control metabólico durante el seguimiento es

necesario iniciar tratamiento farmaco-lógico.

El tratamiento con metformina está contraindicado en caso

de insuficiencia hepática, por lo que se optó por iniciar

tratamiento con inhibidores DPP4 (sitagliptina o linagliptina)

PRINCIPALES DEFECTOS FISIOPATOLOGICOS DE DM2

+

-

-

ConsumoperiféricoGlucosa

Secreción Insulinapancreática

Secreciónpancreática Glucagón

Liberación &Absorción Gastrointestinal Carbohidratos

EfectoIncretina

HIPERGLUCEMIA

?