MANEJO TERAPEUTICO EN LA DIABETES TIPO 2. ANTIDIABETICOS ORALES

ESTIBALIZ GOIENETXE

R4 MFYC

OBJETIVOS

Recordar: Criterios diagnósticos La importancia de un tto integral

Conocer los ADO Insulinoterapia

INTRODUCCIÓN

DM tipo 2 enf. metabólica de etiología múltiple (predisposición genética interfieren fact ambientales).

Defecto en la secreción de insulina y una resistencia periférica

Prevalencia 6-10% Criterios Diagnostico (ADA):

HbA1c ≥ 6,5% (repetido)Gluc plasm. en ayunas ≥ 126 mg/dl (repetido)

Gluc tras 2 h de SOG (75g) ≥ 200mg/dl *

Gluc al azar ≥ 200 mg/dl con sint. hiperglucemia* Gluc en ayunas 100-126.

Criterios para realizar análisis:

≥ 45 años IMC ≥ 25 kg/m2 + FR:

Intolerancia glucemia en ayunas (100-125mg/dl) Intolerancia a glucosa (Gluc a las 2h tras SOG (75g) 140-199mg/dl) HbA1c 5,7%-6,4% Mujeres con historia de macrosomía y/o DG SOP Sedentarismo Historia de enfermedad cardiovascular Familiar de 1º grado con DM HTA Dislipemia (HDL ≤ 35 y/o TG ≥ 250)

CRITERIOS DE CONTROL (según el Comité

de Expertos de la ADA. Diabetes Care 2012 January, 35 (suppl 1):

Control glucémico: HbA1c…………………..<7% Gluc preprandial………70-130mg/dl Gluc postprandial……..<180mg/dl

TA………………………<130/80 Lípidos

LDL…………………….. <100mg/dl Triglicéridos………....... <150mg/dl HDL……………………. >50mg/dl

Peso (IMC=Kg/m2)……...IMC <25 kg/m2

Consumo de tabaco…No

TTO INTEGRAL DE LA DM:

Modificaciones en el estilo de vida Dieta y ejercicio anaeróbico Stop tabaco

Control de Fact. metabólicos modificables

Control glucémico, lipídico, TA, Trombótico*• *ADA 2012 AAS 75-162mg/día DM tipo 2 con alto RCV (riesgo a los 10

años>10%):• Varones>50 años• Mujeres>60 años + ≥ 1 FR (AF ECV, HTA, MIAL, DL,Tabaco)

Prevención de complicaciones crónicas Macrovasculares:

Enf. Coronaria Enf cerebrovascular Art. Periférica

Microvasculares: Retinopatía diabética (E.O en el diagnóstico y cada 2-3 años) Nefropatía diabética cada año

Microalbuminuriac. albúmina/creatinina matutina >30-300µg/mg Macroalbuminuria>300µg/mg

Neuropatía diabética Examen completo de los pies Inspección,

palpación de pulsos, exp.sensitiva vibratoria, dolorosa y táctil del pie anualmente

Valorar signos y síntomas de neuropatía autonómica (TQ, ortostatismo,gastroparesia, diarrea, estreñimiento, trastornos vesicales e impotencia)

NEFROPATIA DIABÉTICA SEGUIMIENTO

Estilo de vida (↓Na y Prot, ↓peso) TA objetivo 130/80 Prot 125/75

Control anual, comorbilidad cada 2m MIAL (Cociente alb/creat matutina) y FG cada año Proteinuria >1g/díaIECA dosis máxima FG<45-30

Ajustar dosis de medicamentos FG cada 6M Iones, bicarbonato, Hb, Ca, P, vit D y PTH cada año Evitar fármacos nefrotóxicos

NEFROLOGO HTA resistente Progresión rápida Albuminuria>500mg/24h? FG<30ml/min en >70 años FG<45ml/min en <70 años

CONCLUSIONES ANAMNESIS Y EXP.FISICA

Tabaco…..cada visita…. stop TA….........cada visita…..objetivo 130/80 F.O……… diagn. y cada 2-3 años Expl. Pies..anual

LABORATORIO Perfil lipídico…cada año HbA1c………..cada 3M o 6M…..objetivo <7% MIAL….………cada año Creat, iones….cada año

VACUNAS Neumococo Influenza HB

TRATAMIENTO FARMACÓLOGICO

El inicio precoz del tto favorece el mejor control a largo plazo, porque preserva la reserva pancreática

ADO clasifican : Secretagogos:

Sulfonilureas Metiglinidas

Fárm insulinosensibilizadores: Biguanidas.Metformina Glitazonas

Inhibidores de las α glucosidasas intestinales. Incretinas:

Análogos del GLP-1 Miméticos de la incretina Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4

ADO: 1.-SECRETAGOGOS

Sulfonilureas Insulinosecreción HbA1c reduce 1-1,5% Efectos 2º hipoglucemia, ganancia de peso CIIR severa (FG<30ml/min), IH severa

Glicazida (Unidiamicron®)

Glimepirida (Amaryl®)Una dosis diaria

eliminación renal

Metiglinidas. Efecto insulinosecretor

Regula la glucemia postpandrial HbA1c 0,5-1% Excreción hepatobiliar Efectos menos hipoglucemias interprandiales

Repaglinida (Novonorm®) Nateglinida (Starlix®)

ADO:

2.-F. INSULINOSENSIBIZADORES (I):

BIGUANIDAS. METFORMINA Mejora la sensibilidad de la insulina

Hígado: reduce la producción de glucosa, disminuye la síntesis de ac.grasos

Órganos diana: mejora la resistencia de la insulina

Reduce la gluc en ayunas con poco efecto sobre las postprandiales.

Reduce HbA1c 1-2% Efectos 2º Gastrointestinales Disminuye la absorción de B12 Acidosis láctica < 1%

METFORMINA CI IR (FG<30ml/min). Reducir a la ½ FG 30-

50ml/min, IC (FE<50%), IH e IR.

Suspender Enf aguda grave y 48h antes de Cirugía mayor y contrastes yodados

Indicaciones 1º elección

Sola o en asociación

F. INSULINOSENSIBIZADORES (II)

Glitazona. Pioglitazona (Actos®)

Reducción de la resistencia a la insulina Actuan en la glucemia basal Efectos 2º Retención de líquidos, aumento de

peso e insuf.cardiaca Reduce la HbA1c 1-1,5% Contraindicado IC, IH, cetoacidosis diabética

3.-Inhibidores de las α glucosidasas intestinales

Retrasa la absorción de carbohidratos, reducen la glucemia postprandial.

Reducción de HbA1c 0,5-0,8% (eficacia escasa) Efectos 2º plenitud y molestias abdominales CI Sd intestino irritable, EII e insuf hepática

Acarbosa (Glucobay®) CI FG<30ml/min Miglitol (Diastabol®) CI FG<60ml/min

NO SE USAN

4.-INCRETINAS (I)

Administración subcutánea una vez al día Mejora la función de la cel. ß Suprime la secreción de glucagón. Favorece

perdida de peso Reducción HbA1c 1-1,5% Efectos secundarios naúseas, diarreas

Asociación con SU riesgo de hipoglucemia (reducir la dosis de SU)

Liberadas por células intestinales en respuesta a la ingesta de alimentos, tiene una acción insulinotropa

Análogos del GLP-1. Liraglutida (Victoza®)

Miméticos de la incretina. Exenatida (Byetta®)

Homólogos al péptido nativo GLP-1 Administración subcutánea 2 veces al día Mejora la glucemia basal y posprandial. Favorece

perdida de peso. Mejora algunos FRCV. HbA1c 1-1,5% Efectos secundariosgastrointestinales Excreción renal.

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 Bloquean la degradación del GLP-1 y del peptido

insulino-trópico glucodependiente Mejora en el control gluc. Al aumentar la secreción

de insulina mediada por GLP-1. Bajo riesgo de hipoglucemia, neutralidad del peso HbA1c 0,5-0,8%

Sitagliptina (Januvia®) Efectos secundarios: gastrointestinales, cefalea.. No usar en insuf renal moderada-severa

Linagliptina (Trajenta®) Excreción biliar. No ajuste de dosis en insf renal.

Vildagliptina (Jalra®) No debe usarse en insuf. Renal moderada-severa ni insuf.

hepática

ALGORITMO SEGÚN LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES

OBJETIVO: HbA1c<7-6,5% en general HbA1c<8-7,5%

> 10 años de evolución Episodios de hipoglucemias severas Esperanza de vida limitada >70 años o comorbilidad

Gluc. preprandial 70-130 mg/dl Gluc. postprandial <180 mg/dl

Controles 6M estable

3M no llega al objetivo o cambio de terapia

ALGORITMO SEGÚN LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES

Pacientes con HbA1c del 6,5% al 8,5%

1.-Cambio de estilo de vida + metformina

2.-SU: glicazida (unidiamicron®) o glimepirida (Amaryl®) SU de liberación prolongada. Incremento de peso.

3.- inhib DPP-4 Mínimo riesgo de hipoglucemias y neutralidad en peso.

4.-Repaglinida. (Novonorm®) útil en insuf renal.

5.- Inhibidores de disacaridasas (acarbosa y miglitol) mejora el RCV pero produce intolerancia intestinal y tiene baja

potencia. Practicamente no se usan.

PRIMER ESCALÓN

Pacientes con HbA1c >8,5%

Clínica import de hiperglucemia insulina

Asintomáticos metformina

(Combinaciones)

Metformina + SU Metformina + glinidas (repaglinida). Insuf renal o

ingesta irregular o ancianos Metf. + Inh. DPP-4 : bajo riesgo de hipoglucemias y

neutralidad en el peso Metf. + Ag. Recp. GLP-1 enlentecen el vaciado

gástrico, sensación de saciedad y perdida de peso. Metf.+ glitazona. Elevación de la gluc basal. Metf. + insulina. Buen control prandial. HbA1c

elevada Metf.+ inh. Disacaridasas. Es segura. Pero poco

eficaz y produce gran intolerancia digestiva. NO SE USA.

SEGUNDO ESCALON

Combinación con insulina: Tratados con 2 farm. y mal control

Combinación sin insulina: Metf. + SU + Glitazona Metf.+ Repaglinida + Glitazona en pac ancianos

TERCER ESCALÓN

SU: sulfonilureas; **Gliclazida o glimepirida. iDPP-4; inhibidores de la dipeptidilpeptidasa GLP1: glucagón-likepeptide 1;lLiraglutida; ***Sitagliptina. TZD: tiazolidindionas.

Fig. 1. Algoritmo 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.

*Objetivos de HbA1c: < 7-6,5%; < 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución; < 8-7,5%. >70 años, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con más de 10 años de evolución;

INSULINOTERAPIA

INDICADO: No se llegan a los objetivos con tto combinado Síntomas graves. Descompensado.

PRANDIALES Rápidas (humana o regular) IA 30-60min P2-3H DA 6-8h

Ultrarrápidas (lispro, aspart, glulisina) IA10-20min P1-2H

DA3-5H

BASALES Insulina de acción intermedia. NPH (D12-18H) Analógos de insulina acción prolondada

NPL D12-18H. Glargina D24H. Detemir D24H

PREMEZCLADAS Mezclas fijas 30% IHR y 70% INPH

SECUENCIA DE LA INTENSIFICACIÓN DEL TTO:

Fig. 1. Basal plus: ins. Acción prolongada más I. rápida antes de la comida principal; bolo basal: insulina prolonga más insulina de acción rápida antes de las tres comidas principales.

AO

AO +

AO +

AO AO+

Dosis inicial de insulina prandial en la estrategia basal plus: Dosis en función del peso corporal. Dosis inicial de 0,05 UI/Kg por

ingesta. Ajuste (según la gluc. Postprandial):

GPP 136-153 mg/dl: aumentar 1 UI GPP 154-180 mg/dl: aumentar 2 UI GGP >180 mg/dl: aumentar 3 UI

Dosis de insulina en pauta convencional: Dosis total la dividimos en 2 (70% antes del desayuno y 30%

antes de la cena). Tto intensivo:

Dosis 0,5UI/kg/día 50% al acostarse y 50% repartido en 3 dosis preprandiales.

Dosis inicial en la insulinización basal: Inicia 0,2 U/kg o 10-14U dia. Se aumenta 2 U cada 3 días hasta gluc basales 70-130.

Se reduce noche 4 U si gluc ayunas < 704U si gluc basal >180

Recomendaciones sobre el empleo de agentes orales al iniciar la insulinización Retirar los ADO secretagogos Mantener los sensibilizadores

GA: glucemia en ayunas; GB: glucemia basal; GC: glucemia capilar; IR; insulina regular. Adaptada de Nathan DM, et al46.

Fig. 3. Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico para pacientes con diabetes tipo 2 (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes 2008).

CONCLUSIONES

Recordar DM es una enf. Metabólica Control de FRCV previene las

complicaciones macrovasculares Control Hiperglucemiac. microvasculares Metformina 1º elección. Asociar 2 y/o 3 ADO

BIBLIOGRAFIA

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F.Molina Escribano.Complicaciones macrovasculares del paciente diabético.Medicine. 2012;11(17)1011-1020.

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type 2 diabetes mellitus.

L.Jiménez Murillo.Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y

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ESKERRIK ASKO