anestesia en trasplante hepático

Anestesia en trasplante hepático

Jesús David Miranda Araque Anestesiología y Reanimación

Universidad de Antioquia

Anestesia en trasplante hepático

Introducción e historia Evaluación preanestésica Fases quirúrgicas del trasplante Monitoría Conclusiones

Historia

1er trasplante hepatico Starzl, USA 1963

inmunosupresores (ciclosporina) Starzl 1980 (Boston) Depuración de la técnica quirúrgica

y desarrollo de la inmunosupresión 1983 (NIH) Latinoamerica ( Brasil, Mexico)

1985 Colombia 1988. fundación Santa

Fe de Bogotá

REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA

Supervivencia en trasplantes

1992-2002

72%

Causas de trasplante hepático

• Enfermedad no colestasica (61%)

• Enfemedad hepatica colestasica (11%)

• Necrosis hepática aguda (9%)

• Atresia biliar (4%)• Enfermedades

metabolic(3.9) • Neoplasias malignas(3%)

• Hepatitis C • Enfermedad hepatica por

alcohol• Mixta• Cirrosis criptogenica

Anesthesiology Clin N Am22 (2004) 687– 711

Evaluación preanestésica

Sistemas comprometidos

VALORACION

PRETRASPLATE

ANESTESIOLOGIA

NEFROLOGIA

HEPATOLOGIA

CARDIOLOGIANEUMOLOGIA

UCI

PSIQUIATRIA

GASTROENTEROLOGIA

suprafisiologico

Estado hiperdinámico

RVP

PA

FC

CO suprafisiológico

Valoración cardiovascular:

Evaluación preoperatoria del sistema cardiovascular

EC VALVULAR

CARDIOMIOPATI

A

HT PORTOP

ULMONAR

SD HEPATOPULMONA

R

Función cardiovascular

Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:391–400

Enfermedad coronaria mortalidad50%

Ecocardiografia TT Indicada

Tamizaje HTP

Caterización cardiaca HTP


• Paso 4 > 4 MET

• Paso 5

Proceder con la cirugía

1-2 factores3 factoresclínicos

Sin factoresclínicos

Pruebas noinvasivas

Pruebas no invasivasControl de laFC

Proceder conla cirugía

Cirugía vascular

cirugía vascular

No evaluable o desconocido

Circulation 2007;116

Liver Transpl. 2004 Nov;10(11):1386-90.


• Valoración respiratoria Regulación del tono vascular pulmonar y angiogénesis

- Hipertensión portopulmonar RVP

- Síndrome hepatopulmonar RVP

Curr Opin Organ Transplan200712:274-80

Hipertensión portopulmonar

HTP + hipertensión portal ( con o sin cirrosis ) PAPm > 25 mmHg PAOP < 15 mmHg RVP > 240 Leve 25-35mmHg Moderada > 35 y < 45mmHg Severa > 45 mmHg

Curr Opin Organ Transplant 2007; 12:274-80

SOSPECHA SPP

ETT

PSAP mayor 50

Cateterizacion cardiaca

Leve 35

Buena FC

MODERADA 35 -45

BUENA FC

SeveraMayor 45

tto CanceleY tto

• Estudio prospectivo 1235 pacientes ( 1996-2005 ) Correlación ecocardiografía-cateterismo cardiaco Sensibilidad 100% Valor predictivo negativo 100% Valor predictivo positivo 54% Pobre correlación con la severidad ( sobrestima ) Hepatology 2006; 44(6):1502-10

Síndrome hepatopulmonar

N Engl J Med 2008;358:2378-87.

Candidato a trasplante hepático con disnea

Gases arteriales sanguineo

Pa02 m 80mmHgGradiente mayor 15 mmHG

CEE

Positivo CEE+ PFTs

Pa02 60-80Difer mayor 15

Continuar

Pa02 50-60mHg

OLT

PA02 Menor 50 mmHg

OLT ( alto riesgo)

Pao2 mayor 80

No HPS

Negativo CEE

No HPS

Cardiomiopatía del cirrótico

Disfunción sistólica

Disfunción diastólica

Alargamiento del ST

Valoracion de la función renal

Lancet 2003; 362:1819-27

Incidencia de falla renal 10%-20%Postoperatorio 25% Mortalidad 90%Función renal : 1. Sepsis 2. Sobrevida del injerto 3. costos

HIPERTENSION PORTAL

VASODILATACION ESPLACNICA

BAJO FLUJO ARTERIAL

ESTIMULACION DE SISTEMAS VASOCONSTRICTORES

SD HEPATO RENAL

Lancet 2003; 362:1819-27

Retención H2O, Na+Natriuresis

Resis vascular TFG

cirrosis

Oxido nítricoGlucagónSustancia PInsulina

TIPO 1 • Dep Cr 20 ml ( menos de 2 semanas)• Incremento de la creatinina

mayor de 2.5 mg/dl

TIPO 2 • Caracterizado Ascitis Resistencia a diuréticos

SHR

Criterios diagnósticos: 1. Creatinina > 1.5 mg/dl2. Ausencia de otras causas de falla renal3. Na+ urinario < 10mEq/L, osmolaridad (u) < plasmaSin mejoría con retos de volumen

Current Opinion in Organ Transplantation 2004,9:116–122

Estratificación del Riesgo

Estratificacion del riesgo

Estratificación del riesgo

• Puntaje MELD

• Puntaje de 6 a 40 • Mayores de 18 años• Probabilidad de morir a 3 meses

: 0.957xLogc(creatinina-mg/dL)+0.378xLogc(bilirrubina-mg/dL)+1.12xLogc(INR)+0.643

R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711

Disminuyo a un 11% los muertos en lista de espera


MENOR DE 28 1.1 %

28 a 38 18.8 %

MAYOR DE 38 91.7%

. Surg Today. 2010;40(1):38-45. Epub 2009 Dec 29

(P < 0.001) Predictor de perdidas sanguíneas

Estancia prolongada en UCIMELD. m 38

Fases quirúrgicas deltrasplante hepático

Hepatectomía

Condiciones prequirúrgicas Hemorragia: - Hipertensión portal - Cirugía previa - Antecedente de peritonitis Acidosis metabólica Inestabilidad cardiovascular

Técnica clasica Técnica de Piggyback

Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-120

Hepatectomía

• Metas: PAM> 70 mmHg• PCWP 8-12 mmHg• PVC mayor de 7 • 2-3 minutos del

pinzamiento: RVS



Fase anhepática

• Extracción del hígado nativo

• Alteraciones hemodinámicas

• Acidosis metabólica

• Hipocalcemia

• Ausencia síntesis Factores coagulación

• Depuración hepáticaTratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200

• 1. Estabilidad hemodinámica

• 2. Control de K+• 3. Compensación H+• 4. Normotermia

Fase anhepática

• Activación fibrinólisis• > activador tisular del

plasminógeno• < inhibidor tisular del

plasminógeno

Tratado de trasplantes de órganos 2006;1149-1200


Fase de reperfusion

• Se inicia con la liberación del pinzamiento vascular

• PA, RVS y FC.• GC y presiones de llenado.

Arritmias


Se inicia con la liberación del pinzamiento vascular PA, RVS y FC GC y presiones de llenado. Arritmias


Fase de reperfusión

Síndrome de posreperfusión: PAM 30% por > 1 minuto ( 5 minutos de reperfusión)

Causas: - Despinzamiento vena porta > requerimiento de adrenalina - Técnica quirúrgica Piggyback tolerancia hemodinámica - Procedencia del injerto Donantes > 50 años


Fase de reperfusión

• Síndrome posreperfusión: medidas preventivas

- Infusión NaHCO3 - Solución polarizante - Calcio - Hiperventilación - Vasopresores


Isquemia reperfusión

Gastroenterol Hepatol. 2006;29(5):306-13

Daño celular

Disfunción mitocondrial

Estrechamiento del lumen

Fallo en la homeostasis

celularFenómenos inflamatorio

s

LIVER TRANSPLANTATION 14:504-508, 2008

Equipos Especiales

Accesos venosos Equipo de infusión rápida Equipo de auto transfusión ( cell saver) Equipo de circulación venvenosa

Monitoria y Equipos

hemodinámico

bioquímico

coagulación

PVCCAPCOPAIEKGECO

Capnografia

Pulsoximetria

Gases arteriales

Electrolitos

Glucosa

HB

Temperatura

Cuantitativa

Cualitativa

• 72 pacientes comparación de presiones radial y femoral• Diferencias durante la reperfusión p<0.001• Uso de vasoconstrictores Diferencias en las presiones sistólicas p<0.001

Anaesthesia 2005; 60:766-71

Monitoría hemodinámica

• Saturación venosa mixta Reperfusión: transitoria vasodilatación sostenida < gasto cardiaco


• 244 pacientes, estudio multicéntrico Precarga del ventrículo derecho Volumen de fin de diástole Mejor reflejo de la precarga que la PCV y la POAP RVEDVI of 1 mL m2 resulta en SVI of 0.25 mL m2

(P < 0.05)

Monitoreo hemodinamico

• La piedra angular es el adecuado manejo de la volemia

• Papel ECO TE RVEDV Permite el manejo de varias complicaciones

Current Opinion in Organ Transplantation 2009,14:291–296

• 20 pacientes • Utilización de las dos monitorias • Las intervenciones pueden cambiar deacuerdo a cada

monitoria.• Necesidad de estudios prospectivos

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2006; 20(4):548-53

(Anesth Analg 2008;106:32–44)

La trasfusión de globulos rojos y plaquetas son un factor de riesgo independiente de supervivencia después del trasplante de hígado

Tasa de riesgo 1.057 por U GRE P 0.011.377 por U de plaquetas P 0 .001

437 Pacientes

Mediciones y monitoreo

Perfil basal

Perfil en hepatectomia

Perfil en fase anhepatica

Perfil posreperfusion

Perfil final

Conclusiones

• El conocimiento fisiopatológico es esencial para definir el mejor momento para el trasplante.

• La monitoria y su adecuada interpretación son determinantes.

• Disminuir la utilización de hemoderivados mejora la supervivencia.

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