Valoración del Paciente Candidato a Trasplante

Hepático con Enfermedad Respiratoria

Graciela Martínez-PallíServicio Anestesiología. Sección Enfermedades Digestivas.

Hospital Clínic, Barcelona

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Valoración Candidato a THConsideraciones Generales

• Necesita un TH?

• Puede sobrevivir a la intervención y al postoperatorio inmediato?

• Tiene co-morbilidades que condicionan la supervivencia del injerto y/o la suya propia?

Sesión Academia Ciencias MédicasEnero 2010

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• Impacto de la enfermedad asociada en el curso del acto quirúrgico

Estratificación del riesgo

• Impacto de la enfermedad asociada sobre la supervivencia del paciente

Confirmación de la indicación del TH

Valoración Candidato a THConsideraciones Generales

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Tabla 3. Causas de Hipoxemia en el Paciente con Hepatopatía Crónica

AnemiaDisminución de la afinidad para la hemoglobina para el oxígenoAscitisDerrame pleuralEnfermedades respiratorias frecuentemente asociadas a la hepatopatía crónica:- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (tabaquismo)- Infecciones Pulmonares (inmunodepresión)Enfermedades que afectan hígado y pulmón:- Deficit α-1 antitripsina- Fibrosis quísticaEnfermedades Vasculares Pulmonares asociadas a la hepatopatía:- Síndrome Hepatopulmonar- Hipertensión Portopulmonar- Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria- Cortocircuitos portopulmonares (Anastomosis Cavopulmonares)

Enfermedades Respiratoriasasociadas a la Hepatopatía Crónica

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Derrame Pleural

• Condiciona Hipoxemia• Alteración de PFR• Incrementa el riesgo

peroperatorio• Sin consecuencias a

largo plazo.

Incidencia: 2-10%Retención de líquidos

P oncótica AlbúminaPaso de ascitis

Huffmyer et al. Resp Care 2007;52:1030

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

• Condiciona Hipoxemia• Alteración de PFR• Incrementa el riesgo

peroperatorio• CON consecuencias a

largo plazo.Incidencia: 18% (60% fumadores)

Rybak et al. Liver Tranpl 2008;14:1357

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

• Hipoxemia intraoperatoria• Hipoxemia postoperatoria• Prolongación t de ventilación mecánica• Susceptibilidad a infecciones respiratorias• Weaning dificultoso• Viabilidad del injerto ?• Acorta per-sé la esperanza de vida

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Marcadores Pronóstico:• Clínicos: disnea, tos, cor pulmonale• PFR: FEV1, FVC, FEV1/FVC (<0.35)• Gasométricos: PaO2, PaCO2 (>50mmHg)• TAC

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Tabaquismo

• Incrementa el riesgo de trombosis de la arteria hepática. Liver Transpl. 2002 Jul;8(7):588

• Se asocia a mayor incidencia de complicaciones respiratorias post-TH. Exp Clin Transpl. 2008; 6(4):264

• Incrementa el riesgo de padecer eventos cardiovasculares post-TH- Transpl Int 2008; 21:74

• Incrementa la mortalidad por neoplasia post-TH (12.7% vs 2.1%)- Liver Transpl 2009, 15: 648

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Enfermedades Respiratoriasasociadas a la Hepatopatía Crónica

• Enfermedades de la vasculatura pulmonar

– Síndrome Hepatopulmonar– Hipertensión Portopulmonar

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Síndrome Hepatopulmonar

• Condiciona hipoxemia progresiva• PFR Normal, DLCO • Incrementa el riesgo

peroperatorio• El TH es el único tratamiento

eficaz del SHP

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Síndrome Hepatopulmonar

• Aumento morbi-mortalidad asociada al TH

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Síndrome Hepatopulmonar

Marcadores pronóstico:– PaO2 ≤ 50mmHg– MAA Shunt fraction ≥ 20%– Respuesta al O2 al 100% (>300mmHg)

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Síndrome Hepatopulmonar

Afecta la supervivencia

Hepatology 2005

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Comité de Trasplante Hepático

• Paciente SHP candidato a TH–Se acepta siempre y cuando: PaO2>50 mmHg sin

patología concomitante moderada-grave–La presencia de hipoxemia grave (<60 mmHg)

prioriza en el sistema MELD

• Paciente SHP sin indicación “hepática” para el TH– Una PaO2 < 60 mmHg se considera indicación para

TH.

Task Force HPS-HTPP. Eur Resp J 2004

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Síndrome Hepatopulmonar

– Optimización preoperatoria– Maximización del contenido de O2

postoperatorio(Trigger Hb, O2 inspirado….)

Am J Tranpl 2009;9:1

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Hipertensión Portopulmonar

• No condiciona hipoxemia• PFR Normal, DLCO • Incrementa el riesgo

peroperatorio• Acorta la esperanza de vida

Incidencia: 2-8%Elevada mortalidad

Swanson et al. AmJTranspl 2008

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Marcadores pronóstico (riesgo TH)– PAPM

PAPm >35 mmHg (RVP >400 dyn/s.cm-5): Mortalidad TH >50%

– Función cardíaca (GC)– Tratamiento previo con VD pulmonares

• Epoprostenol, Iloprost• Inhibidores Endotelina • Inhibidores de la fosfodiesterasa

Hipertensión Portopulmonar

Swanson et al. AmJTranspl 2008

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Task Force HPS-HTPP. Eur Resp J 2004

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Valoración de la Función Respiratoria

• Historia Clínica• Rx Tórax• Funcionalismo Pulmonar

• Ecocardiograma con contraste• TAC torácico

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Co-existencia de Enfermedades Respiratorias

Martinez-Palli et al. J of Hepatology 1999

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• Deshabituación y abstinencia tabáquica• Mejora de la nutrición• Erradicación infecciones respiratorias• Fisioterapia respiratoria• Uso de broncodilatadores• Diuréticos• Toracocentesis

Optimización y Seguimiento

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Tiempo de espera

• Control clínico• Gasometría (pulsioximetría)• Rx de Tórax• Ecocardiografía

• Enfermedades vasculares pulmonares/3-4meses??

• Resto de candidatosanual

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SHP HTPP