Trasplante hepático

ComplicacionesComplicaciones

Bettina Eugenia Latini

Médica Asistente UCI 72

Trasplantados e Inmunosuprimidos

Hospital Juan P. Garrahan

Trasplante Hepático

� Alternativa de tratamiento consolidada que

ha modificado las expectativas y calidad

de vida de los niños con hepatopatías de vida de los niños con hepatopatías

graves, progresivas e irreversibles.

� Tasa de supervivencia al año 85-95%

En el hospital Garrahan se realizan

trasplantes hepáticos desde el año

1992.

En la actualidad se realizaron mas de En la actualidad se realizaron mas de

700 trasplantes.

Cursan el postquirúrgico en la UCI 72

Complicaciones

� Vasculares

� Biliares

� Disfunción del Injerto

� Infecciosas

� Otras: � Perforaciones Intestinal

� Obstrucción e ileo

� Pancreatitis� Pancreatitis

� Pulmonares

� Hemorrágicas

� Neurológicas

� Renales

Trasplante hepático – Complicaciones- Vasculares

� Trombosis de la Arteria Hepática

� Trombosis de la Vena Porta

� Trombosis de las Venas Suprahepáticas

Trasplante hepático – Complicaciones- Vasculares

� Trombosis Arteria Hepática

� Incidencia: 21% (30% en algunas series)

� Período temprano – tardío

� Clínica (falla del injerto, sepsis, complicaciones

biliares)biliares)

� Factores de Riesgo (Mazzaferro): diámetro arterial

menor 3mm, varios intentos de anastomosis, uso de

graft (algunos estudios actuales no encuentran esta

asociación), administración intraoperatoria de plasma

fresco

Trasplante hepático – Complicaciones- Vasculares

� Trombosis Arteria Hepática

� Diagnóstico: doppler, angioTAC, angiografía

� Tratamiento: trombectomía, reconstrucción arterial,

tto de las complicaciones biliares, retrasplante

INCIDENCIA HOSPITAL

GARRAHAN 2011-2016

EN 191 PACIENTESEN 191 PACIENTES

10%

Trasplante hepático – Complicaciones- Vasculares

� Trombosis de la Vena Porta

� Incidencia: 1 -8% (asocia a longitud excesiva,

trombosis portal previa, hipoplasia porta, déficit de

proteínas anticoagulantes)INCIDENCIA HOSPITAL

proteínas anticoagulantes)

� Clínica: Temprana – Tardía (severa disfunción del

injerto)

� Diagnóstico: doppler

� Tratamiento: trombectomía urgente y revisión de la

anastomosis, retrasplante

GARRAHAN 2011-2016

EN 191 PACIENTES

7,8%

Trasplante hepático – Complicaciones- Vasculares

� Trombosis de las Venas Suprahepáticas

� Incidencia: menor 1%

� Clínica: Budd-Chiari

� Diagnóstico: doppler.

� Tratamiento: Retrasplante - Anticoagulación

Trasplante hepático – Complicaciones- Biliares

� Complicaciones Biliares:

� Incidencia: 7 – 20%

� Un tercio se diagnostican dentro del 1er mes del

trasplante. 80% en los 1ros 6 meses

� Fístulas: tempranas en Y-Roux requiere corrección � Fístulas: tempranas en Y-Roux requiere corrección

quirúrgica

� Estenosis u obstrucciones: dilataciones

� Etiología:

� Estructura no anastomótica: Asocian a la TAH,

incompatibilidad ABO, rechazo crónico e infección por CMV.

� Anastomótica: Técnica quirúrgica

Trasplante hepático – Complicaciones- Biliares

� Tratamiento:

� Tempranas: revisión quirúrguca

� Tardías (luego del mes): dilatación con balón

INCIDENCIA

ESTENOSIS BILIAR 32% ESTENOSIS BILIAR 32%

FISTULA BILIAR 24%

Trasplante hepático – Complicaciones- Disfunción

del Injerto

� Fallo Primario del Injerto:

Ausencia de actividad metabólica y sintética en el injerto

hepático luego del trasplantehepático luego del trasplante

- Incidencia: 5-10%

- Sobrevida depende de un rápido retrasplante

- Debe diferenciarse de la Pobre Función del Injerto

Trasplante hepático – Complicaciones- Disfunción

del Injerto

� Donante:

� Internación prolongada

� Anormalidades

bioquímicas severas

� Receptor:

� Tiempo de isquemia

prolongados

� Trombosis vasculares

INCIDENCIA HOSPITAL

GARRAHAN 2011-2016

EN 191 PACIENTESbioquímicas severas

� Inestabilidad

hemodinámica

� Compromiso cardiovasc

prolongado

� Esteatosis

� Trombosis vasculares

� Factores InmunológicosEN 191 PACIENTES

1,5%

Trasplante hepático – Complicaciones- Rechazo

� Rechazo Celular Agudo

� Incidencia: Un tercio de los trasplantados

� Síntomas: inespecíficos

� Diagnóstico: Biopsia

� Tratamiento: Incrementar inmunosupresión. Pulsos de

corticoides (75% responde). Adicionar

inmunosupresores

Trasplante hepático – Complicaciones- Rechazo

� Rechazo Crónico

� Incidencia 5-10%

� Presentación usual: colestasis progresiva, aumento de � Presentación usual: colestasis progresiva, aumento de

FAL y GGT

� Tratamiento: drogas inmunosupresoras

� Puede requerir retrasplante

Trasplante hepático – Complicaciones- Infecciosas

Representan las causas de morbimortalidad más

frecuente en los pacientes trasplantados

- Bacterianas

- Fúngicas

- Virales

Trasplante hepático – Complicaciones- Infecciosas

� Bacterianas:

� - Gram-negativos

� - Retirar vías centrales colocadas intraoperatorias en

sospecha de infección

� - Bilomas

INCIDENCIA

BACTERIEMIAS 20%

� Fúngicas:

� - Cándida, Aspergillus.

� - Factores de Riesgo: profilaxis antifúngica

BACTERIEMIAS 20% INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER 3,6%

INFECCIÓN FÚNGICA INVASIVA 4%

Trasplante hepático – Complicaciones- Infecciosas

� Virales:

� -Infección oportunista más común

� CMV, EBV, HSV

� CMV:� CMV:

� - El factor de riesgo más importante para desarrollar

infección es la seronegatividad del receptor

� - Efecto inmunosupresor, factor de riesgo para

sobreinfecciones por gérmenes oportunistas

Trasplante hepático – Complicaciones- Infecciosas

� CMV:

� - Categorizar al paciente en alto, intermedio o bajo

riesgo

� Estrategias de prevención:

INCIDENCIA

INFECCIÓN CMV 33%� - Profilaxis

� - Terapia temprana o Preemtive

INFECCIÓN CMV 33%

Trasplante hepático – Complicaciones- Infecciosas

� EBV:

� Asocia a Síndrome Linfoproliferativo Post-trasplante

� - Presentación clínica: amplio espectro

� - Suele ocurrir entre 1er y 6to mes

� - Dg: TAC, biopsia hepática, endoscopía, PCR EBV,

INCIDENCIA

INFECCIÓN EBV 21% � - Dg: TAC, biopsia hepática, endoscopía, PCR EBV,

biopsia de adenopatías

� -Tto: suspender inmunosupresión. Rituximab.

INFECCIÓN EBV 21%

PTLD 5%

Trasplante hepático – Complicaciones

� Perforación Intestinal:

� - Causas multifactoriales

� - Sintomatología solapada e inespecífica

- Dehiscencia Y-Roux

INCIDENCIA

PERFORACIÓN � - Dehiscencia Y-Roux

� -2rias a enteritis por CMV y enf linfoproliferativa

� Obstrucción e íleo:

� Bridas

� Hernias o vólvulos

PERFORACIÓN

INTESTINAL 11%

OBSTRUCCION

INTESTINAL 5%

Trasplante hepático – Complicaciones

� Pancreatitis:

� - Infrecuente.

� - Manipulación quirúrgica, medicamentos, estenosis de

conducto pancreáticos, hiperlipidemia, infección viral o conducto pancreáticos, hiperlipidemia, infección viral o

bacteriana, hipercalcemia

Trasplante hepático – Complicaciones

� Pulmonares:� - Atelectasias

� - Derrames pleurales

� - Infecciones

� - Sme Hepatopulmonar� - Sme Hepatopulmonar

Trasplante hepático – Complicaciones

� Hemorrágicas:

� - Pueden requerir resolución quirúrgica, endoscópica o

de coagulopatía

� Neurológicas:

� - Convulsiones

� - Encefalopatía posterior reversible

� - Mielinolisis pontina

� - Hemorragia intracraneal

� - Neuropatías

Trasplante hepático – Complicaciones

� Renales:

� Diferentes grados de afectación de la función renal,

inmunosupresión previa, clínica previa.

� Insuficiencia renal previa por Sme Hepatorrenal previo

� Oliguria postoperatoria de diversas causas

� Pueden requerir terapia de reemplazo renal

Entonces-

� El trasplante hepático ha avanzado y se ha consolidado

como tratamiento para hepatopatías irreversibles;

mejorando la sobrevida gracias al perfeccionamiento de

técnica quirúrgica, tratamiento de sostén y avances en

inmunosupresión y monitoreo de los pacientes.inmunosupresión y monitoreo de los pacientes.

� El conocer las complicaciones que pueden presentarse

en un paciente trasplantado, nos permite adelantarnos,

detectarlas precozmente para proporcionar el

tratamiento oportuno y adecuado

Muchas Gracias

2011 Hospital Garrahan

inauguracion uci para

inmunocomprometidos