anemias relacionadas con alteraciones estructurales del eritrocito
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ANEMIAS RELACIONADAS
CON ALTERACIONES
ESTRUCTURALES DEL ERITROCITO
Camacho Morcillo, Francisco JoséLorenzo Montilla, Ainhoa
Morales López, LauraPardo García, Rebeca
Facultad de Medicina, UCM
ÍNDICE1. Citoesqueleto y cortex del eritrocito.......................................................................................32. Alteraciones patológicas más importantes..........................................................................4➢ Eliptocitosis hereditaria..........................................................................................................4
Definición.................................................................................................................................4Causas........................................................................................................................................ 5Síntomas................................................................................................................................... 8Tratamiento............................................................................................................................ 8
➢ Anemia falciforme...................................................................................................................... 8Definición:................................................................................................................................9Causas:.......................................................................................................................................9Síntomas................................................................................................................................ 12Tratamiento..........................................................................................................................13
➢ Esferocitosis:..............................................................................................................................14Definición.............................................................................................................................. 14Causas..................................................................................................................................... 14Síntomas................................................................................................................................ 15Tratamiento..........................................................................................................................17
➢ HEMOGLOBINURIA PARAXÍSTICA NOCTURNA.........................................................17Definición.............................................................................................................................. 17Causas..................................................................................................................................... 17Síntomas................................................................................................................................ 19Tratamiento..........................................................................................................................20Expectativas......................................................................................................................... 20
3. Bibliografía...................................................................................................................................... 21
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1. Citoesqueleto y cortex del eritrocitoEn la periferia de la célula hay una elevada concentración de filamentos de
actina que forman una red tridimensional bajo la membrana plasmática. Esta red de filamentos de actina y de proteínas de unión a la actina asociadas (denominada el cortex celular) determina la forma de la célula y está implicada en diversas acciones de la superficie celular, incluyendo el movimiento.
Los glóbulos rojos no contienen ni núcleo ni orgánulos internos, por lo que la membrana plasmática y las proteínas asociadas pueden ser aisladas fácilmente. Además, los eritrocitos humanos carecen de otros componentes citoesqueléticos (microtúbulos o filamentos intermedios), por lo que el citoesqueleto cortical es el determinante principal de su morfología característica en forma de discos bicóncavos.
La principal proteína que proporciona la base estructural del citoesqueleto cortical en los eritrocitos es la proteína de unión a la actina, espectrina, relacionada con la filamina. La espectrina pertenece a la extensa familia calponina de proteínas de unión a la actina, que incluye α-actinina, filamina y fimbrina. La espectrina eritrocitaria es un tetrámero constituido por dos cadenas polipeptídicas diferentes, denominadas α y β, con un peso molecular de 240 y 220 kDa, respectivamente. La cadena β presenta un único dominio de unión a la actina en la región amino terminal. Las cadenas α y β se asocian lateralmente para formar dímeros, que se unen cabeza con cabeza para formar tetrámeros con dos dominios de unión a la actina separados aproximadamente por 200 nm.
Los extremos de los tetrámeros de espectrina se asocian con filamentos cortos de actina, dando como resultado una red de espectrina-actina que forma el citoesqueleto cortical de los glóbulos rojos. El principal nexo de unión entre la red de espectrina-actina y la membrana plasmática lo proporciona la proteína denominada anquirina, que se une tanto a la espectrina como al dominio citoplasmático de una proteína transmembrana abundante denominada banda 3. Un nexo adicional entre la red de espectrina-actina y la membrana plasmática viene dado por la proteína 4.1, que se fija a las uniones de espectrina-actina así como reconoce el dominio citoplasmático de la glicoforina (otra proteína transmembrana abundante).
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La glucoforina y el canal transportador de aniones (banda 3) son las dos principales proteínas transmembrana expuestas en la superficie del hematíe. Por otro lado, la anquirina y la banda 3 son proteínas de anclaje de la espectrina, siendo la anquirina la que une la espectrina a la banda 3.
La actina, la tropomodulina, la aducina y la proteína 4.1 forman un complejo de unión que estabiliza, junto con la glucoforina, los tetrámeros de espectrina.
2. Alteraciones patológicas más importantes➢ ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
● Definición
Se trata de un grupo de enfermedades que son causadas por varios defectos moleculares en distintas proteínas de la membrana eritrocítica y, por lo tanto, no corresponden a un grupo homogéneo de entidades, aunque todas tienen en común la presencia de eritrocitos elípticos. Debido
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a estas alteraciones estructurales, estos eritrocitos se rompen más fácilmente, causan una anemia hemolítica.
Son poco frecuentes en Europa (2-5/10.000 individuos), pero su incidencia puede alcanzar hasta un 1% de la población en el África ecuatorial (puesto que este defecto confiere una protección parcial contra la malaria).
● Causas
Estas enfermedades son provocadas por defectos en las zonas de asociación terminal de las moléculas de alfa y beta espectrinas y, básicamente, consisten en mutaciones en las porciones del gen que codifican para los aminoácidos de las “cabezas” de las moléculas, lo que determina un cambio en la estructura tridimensional de la zona de asociación y, por lo tanto, un mal ajuste, que trae como consecuencia la debilidad o ruptura de estas uniones; como resultado, las porciones laterales de los hexágonos se debilitan o rompen, lo que desestabiliza en mayor o menor grado el esqueleto.
Existe una diferencia entre las moléculas de alfa y beta espectrina: en las primeras, el extremo amino (el inicio de la molécula) se encuentra en la zona de asociación terminal, es decir, el aminoácido número 1 se encuentra en esta región y el último aminoácido (COOH terminal) en la zona adyacente a los vértices de los hexágonos; en cambio, en la beta espectrina, el aminoácido número 1 se encuentra en la zona de unión con el vértice, mientras que el último aminoácidos se encuentra en la zona de asociación terminal. Por lo tanto, los defectos que dan origen a eliptocitosis hereditaria son mutaciones en los primeros aminoácidos de la alfa espectrina o de los últimos de las beta espectrinas.
Se han descrito numerosas mutaciones que originan defectos de asociación en las porciones terminales tanto de las alfa como de las beta espectrinas. Dependiendo del tipo de mutación, el cambio tridimensional de la molécula y, por lo tanto, el grado de desajuste son distintos; por ejemplo, los cambios en el aminoácido 28 de la alfa espectrina alteran de manera notable la capacidad de autoasociación: en la espectrina alfa Corbeil, el cambio de la arginina 28 por histidina produce una notable alteración tridimensional de la porción terminal de la molécula, lo que hace que su unión con la beta espectrina sea muy defectuosa.
Por otro lado, en la alfa espectrina Saint Louis, el cambio de la leucina 207 por prolina ocasiona una menor alteración de la estructura tridimensional y el desajuste no es tan marcado como en el caso anterior. En la alfa espectrina Ponte de Sor, el cambio de la glicina 151 por acido aspártico produce una
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alteración tridimensional mucho menor en la zona de asociación y, por lo tanto, un grado de desajuste menor que con las espectrinas Corbeil y Saint-Louis. Los defectos en la beta espectrina también pueden consistir en cambios de aminoácidos; por ejemplo, el cambio de la alanina 2018 por glicina (espectrina Cagliari), ocasiona una alteración tridimensional en la zona de asociación terminal con la molécula de alfa espectrina. Sin embargo, en la beta espectrina, son frecuentes las mutaciones que dan origen a un codón de terminación prematuro, por lo que la porción terminal de la molécula (que es la zona de asociación terminal) queda amputada y, por lo tanto, no puede asociarse con la molécula de alfa espectrina. Por ejemplo, en la espectrina Nagoya, el codón 2069 (GAG) muta por TAG que es un codón de terminación.
El número de mutaciones tanto en cadenas alfa como en cadenas beta es grande y crece cada vez más; los casos que hemos descrito son sólo ejemplos representativos.
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Resumen del ensamblaje de las espectrinas alfa y beta
Una vez mostradas las alteraciones anteriormente explicadas y sus correspondientes representaciones gráficas, detallamos en forma de esquema gráfico la situación normal de estas estructuras en ausencia de alteración, es decir, en la estructura del eritrocito normal.
●Síntom as
Entre los
síntomas que presenta esta enfermedad se encuentran:
Fatiga Dificultad para respirar Piel y ojos amarillos (ictericia) que puede persistir por un largo período
en un recién nacido.
Entre las pruebas y exámenes para diagnosticar esta enfermedad podemos citar medir el nivel de bilirrubina alto, un frotis de sangre para detectar los
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eritrocitos elípticos, un conteo sanguíneo completo (CSC) que puede mostrar anemia o signos de destrucción de los glóbulos rojos, un nivel alto de deshidrogenasa láctica o una ecografía de la vesícula biliar que puede mostrar cálculos biliares.
● Tratamiento
No existe tratamiento necesario para este trastorno, a menos que se presente anemia grave o síntomas de anemia. La cirugía para extirpar (esplecnectomía) el bazo puede disminuir la tasa de daño a los glóbulos rojos.
La mayoría de las personas que tienen eliptocitosis hereditaria no presentan problemas y desconocen que padecen este trastorno.
La eliptocitosis con frecuencia es inofensiva. En los casos leves, menos del 15% de los glóbulos rojos son de forma elíptica. Sin embargo, algunas personas pueden tener crisis en las cuales los glóbulos rojos se rompen, especialmente si tienen una infección viral.
➢ ANEMIA FALCIFORME
● Definición:
La anemia falciforme es una enfermedad de la sangre de origen hereditario que afecta prioritariamente a las personas que tienen antepasados de raza negra, aunque también se da en otros grupos étnicos, incluyendo las personas que tienen antepasados de origen mediterráneo o de Oriente Medio.
Es también conocida como anemia drepanocítica o drepanocitosis. Es un trastorno sanguíneo que afecta a la hemoglobina, la proteína que contienen los glóbulos rojos y que ayuda a transportar el oxígeno por todo el cuerpo.
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● Causas:
La anemia falciforme está causada por un defecto genético y presenta herencia autosómica recesiva.
Tener el rasgo drepanocítico significa que se es portador de un único gen de la enfermedad sin manifestarla.
Los glóbulos rojos que contienen la hemoglobina normal (hemoglobina A o HbA) se desplazan fácilmente por el torrente sanguíneo, repartiendo oxígeno a todas las células del cuerpo. Los glóbulos rojos normales tienen forma de disco o rosquilla con el centro cóncavo y son blandos y flexibles, lo que les permite pasar incluso a través de vasos sanguíneos muy estrechos.
En la anemia falciforme hay una mutación que causa la sustitución del ácido glutámico por la valina en la posición 6 de la cadena beta de la globina, produciéndose en consecuencia HbS.
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La anemia falciforme se manifiesta cuando una persona hereda dos genes anómalos (uno de cada progenitor), lo que determina que sus glóbulos rojos tengan una forma anómala. En vez de ser flexibles y en forma de disco, son rígidos y curvos, adoptando la forma de hoz.
El problema aparece cuando la Hb se desoxigena; ya que sufre un proceso espontáneo de polimerización formándose un gel cristalino.
Cada polímero está formado por 14 haces de deoxi-Hb dispuestos formando una estructura cilíndrica insoluble y rígida.
El proceso de polimerización
La polimerización se inicia por un proceso llamado nucleación homogénea que tiene lugar en la HbS en solución y por el cual se agregan moléculas aisladas de HbS desoxigenada. Una agregación de pocas moléculas es termodinámicamente inestable, pero una vez que un cierto número de moléculas se agrega, se forma el núcleo crítico constituido por alrededor de 30 moléculas.
El segundo proceso llamado de nucleación heterogénea tiene lugar en la superficie del polímero ya existente .Esta reacción es autocatalítica y produce un aumento exponencial del polímero. El resultado del mecanismo de la doble nucleación es un tiempo de demora entre el comienzo de la desoxigenación y la formación del polímero y su aumento exponencial con deformación de la célula. El tiempo de demora es de alrededor de 30 seg.
La oxigenación y desoxigenación de los glóbulos rojos circulantes se produce más o menos en el mismo tiempo en que tiene lugar la falciformación y reversión a la normalidad in vitro.
Cuando entran en los capilares, la saturación de oxígeno disminuye rápidamente y disminuye la solubilidad de la HbS. Los glóbulos rojos demoran
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aproximadamente un segundo en atravesar la microcirculación. Dado que el tiempo de demora en condiciones basales es de alrededor de 30 seg, la mayoría de los hematíes la atraviesan indemnes.
Si se prolonga el tiempo de tránsito o disminuye el tiempo de demora, todos los glóbulos rojos tendrán Hb polimerizada en su interior, se deformarán y ocluirán la microcirculación.
Si el tiempo de
tránsito por la
circulación capilar es corto, no se producirá oclusión. Esto es probablemente lo que ocurre en el miocardio. El infarto de miocardio es raro en la drepanocitosis, a pesar de que en el miocardio, la PO2 es baja. Esto se debe a que el tiempo de tránsito por la circulación es muy corto.
La polimerización de la HbS desoxigenada es el elemento primario indispensable en la patogénesis molecular de esta enfermedad y depende de:
o Concentración de HbS intraeritrocitariao Grado de desoxigenación celularo pH o Concentración intracelular de HbF
Interacción de la HbS con la HbA y la HbF
La HbA y la HbF tienen un efecto importante sobre el tiempo de demora que depende de su concentración dentro del hematíe.
El efecto de los tetrámeros de HbF y de sus híbridos asimétricos 2 s es mucho mayor que el de la HbA. En determinadas condiciones, la HbA puede formar parte del polímero de HbS, pero la HbF es siempre excluída. Por esta razón, la S persistencia hereditaria de la HbF (SPHHbF) es prácticamente asintomática. En la actualidad es posible aumentar farmacológicamente el nivel
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de HbF y por lo tanto, aumentar el tiempo de demora y disminuir la polimerización de la HbS.
Consecuencia de la polimerización:
Originalmente se pensó que las células falciformes eran la causa de la obstrucción en la microcirculación debido a su escasa deformación durante el tránsito por los capilares, lo que provocaría el atrapamiento de los hematíes en el polo venoso de los capilares con enlentecimiento del flujo e inicio de la vaso-oclusión.
El proceso es más complejo y dinámico.
Comienza con la adhesión de los reticulocitos menos densos y más deformables al endotelio activado en las vénulas post-capilares. Seguidamente se produce adhesión de leucocitos a dicho endotelio con formación de agregados heterocelulares, lo que origina hipoxia local y crea las condiciones necesarias para el aumento en la formación local de polímeros y propagación de la oclusión hacia la vasculatura adyacente. La trasmigración de neutrófilos a través de las uniones del endotelio aumenta la inflamación de la microvasculatura, la desregulación del tono vasomotor y la producción de óxido nítrico.
El otro elemento que juega un papel importante es la molécula banda 3 eritrocitaria (AEI), que pertenece a una familia de intercambiadores aniónicos (AEO-3) presentes en la membrana de todas las células y órganos como mitocondrias, aparato de Golgi y núcleo y que participa en diversas actividades fisiológicas. Bajo ciertas condiciones la molécula AEI se agrega a la superficie eritrocitaria lo que trae como consecuencia dos cambios significativos, a saber: las células adquieren naturaleza adhesiva y además son reconocidas por el sistema inmune. Ambas características son importantes en la fisiopatología y en la terapéutica de las crisis vaso-oclusivas.
En la anemia falciforme existe pérdida de la asimetría de los fosfolípidos de la membrana con la aparición de fosfatidilserina aniónica en la superficie de los eritrocitos.
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La exposición de fosfatidilserina es heterogénea y ocurre en los hematíes maduros y los reticulocitos de stress transferasa-positivos. Entre las causas de esta exposición se encuentra la inactivación de la translocasa de aminofosfolípidos dependiente de ATP (la cual transporta fosfatidilserina de la parte externa hacia la interna de la membrana). La activación prematura de la apoptosis en células medulares, el daño de membrana inducido por la falciformación y las altas concentraciones de HbF protegen los eritrocitos falciformes de la externalización de la fosfatidilserina y proteína banda 3.
La externalización de fosfatidilserina trae como consecuencias:
Un incremento de la hemólisis Aumento de la adhesión eritrocitaria al endotelio y la matriz
extracelular.
La fosfatidilserina permite también el desarrollo de eritrocitos con fenotipo procoagulante ya que produce unión de factores de la coagulación a la superficie celular. De esta forma, la bicapa lipídica disfuncional contribuye a la fisiopatología de la enfermedad.
Otras alteraciones de la membrana
La HbS polimerizada se une a la capa interna y es el factor más importante que determina la rigidez de la membrana.
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La HbS es inestable y tiene tendencia a la desnaturalización formando pequeños cuerpos de Heinz que se unen con agregados de banda 3. Los agregados de banda 3 en la superficie de la célula se unen con anticuerpos anti-banda 3, un proceso que también ocurre en el envejecimiento de las células normales y que contribuye a la sobrevida acortada de los glóbulos rojos SS.
Los anticuerpos anti-banda 3 disminuyen la adhesión de los hematíes al CD36 de las células endoteliales.12 Por esta razón, los agregados de banda 3 pueden ser un factor importante en el desencadenamiento de las CVOD, pero pueden intervenir también en su resolución.
Los cuerpos de Heinz secuestran lípidos, espectrina, ankirina y proteína 4.1.
La HbS tiene tendencia a autooxidarse, forma metahemoglobina y se generan potentes oxidantes como superóxido, peróxido y radicales hidroxilo, que producen un daño adicional de la membrana.2
● Síntomas
Las personas con anemia falciforme presentan los siguientes síntomas:
● Palidez cutáneo-mucosa.● Fatiga.● Disminución de la tolerancia al ejercicio.● Ictericia y predisposición a la formación de cálculos biliares.● Úlceras de las piernas.● Episodios repetidos de infarto pulmonar.● Obstrucción de los vasos retinianos que puede ocasionar: hemorragias,
cicatrices.
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● Desprendimiento de retina y ceguera.● Necrosis de las papilas renales: el medio hipertónico de la médula renal
hace salir el agua de los hematíes y favorece la falciformación.● "Autoesplenectomía" por episodios repetidos de infarto esplénico que
provocan calcificación y fibrosis.● Mayor susceptibilidad a las infecciones:o Osteomielitis por Salmonella y por H. Influenzae .o S. Neumoniae con alta mortalidad.● "Síndrome del tórax agudo" caracterizado por:o Fiebre.o Dolor torácico e infiltrados pulmonares.o Hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca por la oclusión repetida
de los vasos pulmonares.● Crisis de secuestro: se produce una acumulación brusca y masiva de
hematíes en el bazo y descenso rápido de la concentración de la hemoglobina en sangre.
● Crisis hemolíticas raras, se caracterizan por el descenso de la cantidad de hemoglobina en sangre e ictericia intensa.
Hay varios factores que influyen en la evolución de la drepanocitosis:
● Fiebre.● Deshidratación.● Disminución del pH.● Infecciones.
● Tratamiento
El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y reducir las crisis.
Los pacientes con anemia falciforme necesitan tratamiento contínuo, incluso si no están experimentando una crisis. Se debe tomar suplementos de ácido fólico, ya que ayuda a producir glóbulos rojos nuevos.
El tratamiento para una crisis drepanocítica abarca:
● Transfusiones de sangre (se pueden administrar regularmente para prevenir accidentes cerebrovasculares)
● Analgésicos
● Tomar mucho líquido
● Hidroxicarbamida (Hydrea), un fármaco que en algunas personas puede ayudar a reducir la cantidad de episodios de dolor (incluso dolor torácico y problemas respiratorios).
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● Antibióticos, los cuales ayudan a prevenir infecciones bacterianas, que son frecuentes en niños con esta anemia.
● Medicamentos para ayudar a reducir la cantidad de hierro en el cuerpo.
Los trasplantes de médula ósea o células madre pueden curar la anemia drepanocítica; pero este tratamiento no es una opción para la mayoría de las personas: bien por su elevado coste o por la dificultad de encontrar un donante compatible de células madre.
Vacunas a recibir para reducir el riesgo de infecciones:
● Vacuna contra el Haemophilus influenzae (Hib)
● Vacuna antineumocócica conjugada
● Vacuna antineumocócica de polisacáridos
➢ ESFEROCITOSIS:
● Definición
La esferocitosis hereditaria es la anemia hemolítica más frecuente en la raza blanca, siendo la incidencia en caucásicos de 1/2000.
Se conoce también con el nombre de Minkowsky Chauffard y, en el 80% de los casos, se transmite con carácter autosómico dominante.
Se trata de un trastorno de la capa superficial (membrana) de los glóbulos rojos, que lleva a que dichos glóbulos rojos tengan forma de esfera y a que se descompongan en forma prematura, es decir, se expresa en forma de anemia hemolítica.
● Causas
La alteración de la membrana del eritrocito se produce debido al defecto de ciertas proteínas del citoesqueleto que debilita las interacciones verticales y
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causa la desconexión entre la bicapa lipídica y el citoesqueleto, con la consiguiente vesiculación de componentes de la membrana.
El defecto conduce a una mayor reducción de la superficie eritrocitaria respecto del volumen, adquiriendo los eritrocitos la forma de esferocitos por la característica reducción de la relación superficie/volumen. Esta condición es deletérea para el glóbulo rojo durante su paso por el bazo, donde por su pobre deformabilidad son selectivamente secuestrados.
La modificación de las proteínas del citoesqueleto se produce debido a las mutaciones o anomalías en genes que codifican dichas proteínas. Las mutaciones más conocidas son:
Mutaciones en el gen SPTA1: afecta a la α-espectrina. Normalmente, esta proteína debe tener una síntesis 4 veces mayor a la de la β-espectrina. En este caso, un alelo débil o nulo en estado homocigótico o doble heterocigótico asociado a un patrón de herencia recesivo resulta en una deficiencia significativo de -espectrina.
Mutaciones en el gen SPTB: afecta a la β-espectrina, con un patrón de herencia dominante. Es bastante frecuente que las mutaciones en este gen aparezcan de novo.
Mutaciones en el gen ANK1: afecta a la ankirina 1, siendo junto con la mutación en el SLC4A1 la más reportada en la esferocitosis hereditaria. Al igual que la anterior, se asocia con un patrón de herencia dominante y frecuentemente aparecen de novo. Se detecta una deficiencia combinada de ankirina y espectrina, reduciéndose la espectrina como efecto secundario debido a que se reduce su ingreso al citoesqueleto por el déficit de ankirina. Otro efecto secundario descripto es el déficit de Proteína 4.2.
Mutaciones en el gen SLC4A1: afecta a la Banda 3, con patrón de herencia dominante. Como ya se ha mencionado, se asocia a la mutación del gen ANK1, y a su vez, puede relacionarse con un déficit secundario de Proteína 4.2. En muchos de los casos, la reducción de banda 3 es compatible con la vida, al contrario que la disminución o falta de ankirina 1 o espectrina, aunque si aparece asociada a estas un agravamiento de la situación.
Mutaciones en el gen EPB42: afecta a la proteína 4.2. Es la variante de esferocitosis más rara y es un patrón de herencia recesivo. Se han descripto siete mutaciones en relación a dicho gen. La ausencia de Proteína 4.2, miembro del complejo banda 3, resulta en una disminución en CD47, miembro del complejo Rh.
● Síntomas
La sintomatología aparece durante las primeras décadas de la vida y rara vez en la edad adulta. Las formas clínicas
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se clasifican según la intensidad de la anemia, siendo la más frecuente, la forma moderada la cual se observa entre el 60 y el 65% de casos.
La forma moderada se caracteriza por anemia discreta, ligera esplenomegalia e ictericia intermitente. En las formas moderadas y severas las manifestaciones clínicas en general son resueltas con la esplenectomía, sin embargo en el caso de las EH severas (déficit de espectrina >50%), los pacientes podrían permanecer anémicos postesplenectomía y en algunos casos requieren transfusión de glóbulos rojos durante complicaciones infecciosas.
Las formas leves son, en general, asintomáticas, aunque la hemólisis puede ser severa con infecciones virales o exacerbada con el embarazo y el ejercicio. Muchos de estos pacientes son diagnosticados durante un estudio familiar o en la edad adulta por litiasis vesicular o esplenomegalia.
También existe un caso que se denomina portador silente. Este paciente se caracteriza por ser clínicamente asintomático, sin esferocitos en el extendido de sangre periférica. La mayoría presenta alteraciones en pruebas de laboratorio, incluyendo leve reticulocitosis, disminución de los niveles de haptoglobina, leve incremento de la fragilidad osmótica o autohemólisis y acortamiento del tiempo de lisis en el test de glicerol acidificado. Ningún test aislado es suficiente para el diagnóstico, requiriéndose la evaluación conjunta de exámenes complementarios.
Para diferenciar entre los distintos niveles de la enfermedad, se tienen en cuenta distintos factores:
En cuanto a la morfología del eritrocito, esta puede ser variable en función de los distintos niveles de la enfermedad. Puede observarse una morfología eritrocitaria diversa. En el 8-15% de los pacientes se observan acantocitos, los cuales se deben más frecuentemente a mutaciones en gen de β-espectrina. En pacientes no esplenectomizados se observan células con forma de hongo, con déficit de Banda 3. En pacientes con esferocitosis hereditaria severa debida a déficit combinado de espectrina y ankirina es frecuente el hallazgo de piropoiquilocitosis. La ovaloestomatocitosis es un signo consistente con la deficiencia de Proteína 4.2.
El diagnóstico de la esferocitosis se realiza mediante distintos criterios, que podemos resumir en la siguiente tabla:
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Esplenomegalia
● Tratamiento
La cirugía para extirpar el bazo (esplenectomía) cura la anemia pero no corrige la forma anormal de las células.
Es importante que las familias con antecedentes de esferocitosis examinen a sus hijos para detectar este trastorno. Se debe esperar hasta que los niños cumplan 5 años para practicarles la esplenectomía debido al riesgo de infección. En casos leves descubiertos en los adultos, es posible que no sea necesario extirpar el bazo.
A los niños y a los adultos se les debe aplicar una vacuna antineumocócica antes de la cirugía de extirpación del bazo y también pueden recibir suplementos de ácido fólico. El suplemento de folato está solamente indicado en caso de niños con hemólisis moderada y severa y durante el embarazo considerando la severidad de la esferocitosis hereditaria.
➢ HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA● Definición
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es la traducción clínica de una alteración de las células hematológicas, cuya etiopatogenia ha sido desconocida hasta hace relativamente poco tiempo. Intentamos resumir los aspectos más relevantes del proceso, y definir las características patogénicas, responsables de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Es una enfermedad poco frecuente, con una prevalencia comprendida entre 7,8-15,9 casos/millón al año. Se suele presentar por igual, tanto en hombres como en mujeres.
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● Causas
La Hemoglobinuria Paroxística Nocturana (HPN), o enfermedad de Marchiafava-Michelli, es una enfermedad relacionada con la expansión clonal de una o varias células progenitoras hematopoyéticas (células madre sanguíneas presentes en el interior de la médula ósea de algunos huesos de nuestro cuerpo) portadoras de una mutación somática adquirida del gen PIG-A (Fosfatidilinositol Glicano de clase A). Situado en el cromosoma X, este gen está implicado en la síntesis del Glicosilfosfatidilinositol (GPI), codifica la síntesis del primer paso del sistema de anclaje del GPI, la combinación de N-acetilglucosamina (GINAc) con el fosfatidilinositol (FI).
El GPI sirve de anclaje a numerosas proteínas de la membrana celular de múltiples células del organismo, de las que dos (CD55 y CD59) son esenciales para proteger las células sanguíneas de su destrucción por el sistema del complemento.
La mutación sufrida por este gen impide o limita la síntesis normal del GPI. De ello deriva un déficit, parcial o total, de CD55 y CD59 en la superficie de las células sanguíneas (leucocitos, plaquetas y eritrocitos especialmente). La CD55 controla la cascada del complemento regulando la actividad de las enzimas C3 y C5 convertasas. La CD59 inhibe la parte final de la cascada del complemento, evitando la incorporación del C9 al complejo C5b-8 e impidiendo la formación del llamado complejo de ataque de membrana o MAC (también C5b-9).
Los eritrocitos muestran entonces una sensibilidad anormal a la acción lítica del complemento, origen de la hemólisis intravascular característica de la enfermedad.
Sin el PIG-A, importantes proteínas no pueden conectarse a la superficie de la célula y protegerla del
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complemento. Como resultado de esto, los glóbulos rojos se descomponen demasiado temprano.
Es una enfermedad heterogénea con tres formas clínicas diferentes:
● HPN clásica o pura.● HPN diagnosticada en un cuadro de insuficiencia medular,
frecuentemente Anemia aplásica o Síndrome Mielodisplásico.● HPN con una forma subclínica. (Todavía sin síntomas y detectada a
menudo casualmente en alguna analítica de laboratorio).
● Síntomas
La hemólisis intravascular es el signo biológico principal de la HPN. Es crónica y se asocia a hemoglobinuria (orina oscura de la mañana). La anemia, como consecuencia de la hemólisis, implica un estado de fatiga crónica invalidante.
Los episodios trombóticos representan un hecho característico y son de diagnóstico frecuente después de la hemoglobinuria. La trombosis es causa importante de mortalidad y de morbilidad.
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Las trombosis venosas se caracterizan por su recurrencia y su localización a menudo poco habitual:
● Suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari)● Esplénicas (bazo)● Cerebrales● Mesentéricas (abdomen)● Portales● Renales● Cava inferior● También se ha observado una incidencia aumentada de trombosis
arteriales
Durante su evolución, la enfermedad provoca: dolor abdominal, disfagia (dificultad o incluso imposibilidad transitoria de deglutir alimentos), espasmo esofágico, dolor esternal, disfunción eréctil y se acompaña de una astenia crónica (cansancio muy acusado que no remite con el tiempo).
Diariamente estos pacientes sufren dolor, fatiga crónica, cansancio intenso, sensación de malestar, mialgia y sensación de pérdida de confort.
● Tratamiento
Los esteroides y otros fármacos que inhiben el sistema inmunitario pueden ayudar a disminuir la descomposición de los glóbulos rojos. Es posible que se requieran transfusiones de sangre. Se suministran suplementos de hierro y ácido fólico. Del mismo modo, los anticoagulantes pueden ser necesarios para prevenir la formación de coágulos.
Eculizumab es un fármaco utilizado para tratar la HPN, que bloquea la descomposición de los glóbulos rojos.
Asimismo, el trasplante de médula ósea puede curar esta enfermedad. Este tratamiento está reservado a las formas graves de la enfermedad y en caso de trombosis visceral y/o recidivante. Los argumentos favorables para la decisión de un trasplante son la aparición recurrente de accidentes trombóticos, la progresión hacia la pancitopenia (disminución de eritrocitos, leucocitos y plaquetas), la transformación mielodisplásica o leucemia aguda y la trombopenia en el momento del diagnóstico
Todos los pacientes que padecen esta enfermedad deben recibir vacunas preventivas contra ciertos tipos de bacterias para prevenir infección siguiendo el criterio médico.
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● Expectativas
El desenlace clínico varía. La mayoría de las personas sobrevive más de 10 años después del diagnóstico. La muerte puede ser causada por complicaciones como formación de coágulos de sangre (trombosis) o sangrado. En casos raros, las células anormales pueden disminuir con el tiempo.
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