caso clínico: artritis séptica

CASO CLÍNICOMabel Rosell

R4 MFiC CS Coll d’en Rabassa

En la consulta de AP...

Varón de 57 años que consulta por fiebre (39-39.5ºC) y dolor en cadera izquierda (portador PTC) de 3 días de evolución.

No traumatismo ni sobreesfuerzo previo. No hematuria ni disuria. No dolor abdominal. No clínica respiratoria. No otra clínica asociada.

- Exfumador- FRCV: HTA, DL. No DM. - NML: EPOC- CARDIO: IAM inferior killip I (2014). Revascularización CD distal con

stent. Función VI conservada con hipocinesia inferobasal.- DIG: estenosis pilórica (2005)- HEMATO: deficit factor VII de la coagulación - IQ: apendicectomía, PTC izquerda (1989 en HSD, reintervenida en

2000 por aflojamiento)- Tratamiento habitual: AAS 100 mg 0-1-0, Valsartan/amlodipino 160

1-0-0, simvastatina 10 mg 0-0-1, bromuro de aclidinio 1 puff cada 12h.

Antecedentes patológicos:

CENTRO DE SALUD URGENCIAS CENTRO DE

SALUD

A/S: leucocitosis 13.4, PCR 204. RX sin signos de aflojamiento.OD: coxalgia.

2ª visita a UCIAS: TA 107/64 FC 124 Tª 38,5ºC Sat 96%

Estado general afectado por dolor.

AC: taquicardia rítmica, sin soplos.

AP: MVC, subcrepitantes base derecha.

ABD: blando, depresible, no se palpaban masas ni megalias, no doloroso. PPR -.

NRL: C y O.

Cadera: dolor a la palpación de trocanter, imposibilidad de realizar flexión >45º, dolor con las rotaciones. Aumento de temp local, sin empastamiento.

GSV: pH 7.46 , lactato 0.8

Analitica: leucocitos 13x109 , neutrofilos 80,1%. PCR 222,6 , procalcitonina 0,20

Rx tórax: ICT<0.5, senos costofrenicos libres, sin condesaciones en parenquima

Rx pelvis y cadera: sin signos de aflojamiento

HCx2: pte.INGRESO EN TRAUMATOLOGÍA

DiagnósticoPunción ecoguiada: 15 cc de liquido purulento → cultivo. * Evitar ATB si no hay criterios de sepsis.

25/07 cultivo: crecimiento de cocos gram positivo tipo estreptococo en 4/4 frascos, pendiente de tipificar.

25/07 HC: crecimiento de cocos gram positivo tipo estreptococo en 4/4 frascos, pendiente de tipificar.

ETT 27/07: FEVI normal. Válvula mitral esclerosa sin disfunción. Válvula aórtica bicúspide con calcificación nodular focal sin signos de disfunción

Se inicia tratamiento antibiótico empírico

ARTRITIS SÉPTICA1.sobre articulación nativa

2.sobre prótesis articulares

ARTRITIS SOBRE ARTICULACIÓN NATIVA

Considerar cualquier monoartritis como una artritis séptica mientras no se demuestre lo contrario

MONOARTRITIS AGUDAFIEBREDOLOR EDEMA

RODILLA (50%)HOMBROCADERAART AXIALES (UDVP)

Infecciones osteoarticulares y de partes blandas. Protocolos Clínicos de la SEIMC. Coordinador A.Guerrero.Guias de Tratamiento Empírico de las Enfermedades Infecciosas. HUSE.

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1º) Recogida de muestra

2º) Antibioterapia empírica urgente

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3º) Confirmación de la sospecha clínica de artritis séptica → ajuste tto

Cultivo liquido articular positivo en el 90% de los no tratados previamente

Hemocultivos positivos 50-70% de los casos

4º) Drenaje articular

5º) Medidas ortopédicas: inmovilización en posición funcional (extensión para rodilla, en flexión para codo). Tras la primera semana, iniciar RHB.

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ARTRITIS EN PRÓTESIS ARTICULARES1960: 9%; hoy: 1% en prótesis de cadera y al 2,5% en rodilla

FR: cirugía previa, tiempo de cirugía>2,5 horas, y comorbilidad (inmunodepresión, diabetes, obesidad, hábito tabáquico, desnutrición...)

Etiología: S. Epidermidis, S. aureus, gram negativos, Streptococcus sp

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Clasificación artritis protésicas

1) Infección precoz (1er mes tras IQ)

2) Infección tardía crónica (>1 mes tras IQ)

3) Hematógena aguda

4) Cultivos intraoperatorios positivos en pacientes que se recambia la prótesis sin sospecha de infección.

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Criterios diagnósticos según forma de presentaciónTipo 1/precoz: pus en el lecho quirúrgico afectando planos profundos, interesando la articulación con cultivo + o cultivo positivo de líquido articular.

Tipo 2/tardía: A) fístulas cutáneas o visualización de exudado purulento en la intervención o histología definitoria de infección > 5 PMN por campo o 3 o más cultivos intraoperatorios + para la misma bacteria fenotipicamente o 2 cultivos en pacientes con sospecha clínica (PCR, VSG). B) Cualquier cultivo + para Brucella, salmonella, M.tuberculosis. C) En pacientes a los que no se interviene cultivos + intraoperatorios en presencia de signos o síntomas.

Tipo 3/hemátogena: Cultivo articular o hemocultivos positivos o bien presencia obvia de pus en interesando la articulación con cultivo + o cultivo positivo de líquido articular.

Guias de Tratamiento Empírico de las Enfermedades Infecciosas. HUSE.

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Tratamiento quirúrgicoDesbridamiento con retención de la prótesis (con recambio polietileno) + antibioticoterapia prolongada (prótesis cadera 2-3 meses, rodilla 2-6 meses)

Recambio en un tiempo + antibioticoterapia 6 semanas

Recambio en 2 tiempos + antibioticoterapia 6 semanas

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A día de hoy:

- Se ha realizado desbridamiento y recambio de cabeza femoral

- En tto antibiótico con ceftriaxona 2 gr/24 h + rifampicina 600 mg/24h

- Ha iniciado deambulación con muletas

Streptococcus mutansPenicilina SAmpicilina SCefotaxima SMeropenem 0.047 SClindamicina SRifampicina 0.032 Sin punto de corteVancomicina S