artritis sÉptica y osteomielitos final
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
ARTRITIS SÉPTICA Y OSTEOMIELITIS
ESCUELA DE MEDICINAFACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS
INTR
OD
UC
CIÓ
N Las infecciones osteoarticulares son una patología infecciosa relativamente infrecuente en la infancia.
Cuando ocurre afectan generalmente a niños pequeños, < de 5 años.
Infecciones son difíciles de reconocer en las fases precoces.
El momento del desarrollo infantil en el que se producen las I OA favorece que se puedan lesionar tanto el cartílago de crecimiento como las articulaciones,
T. Hernández-Sampelayo Matos, S. Zarzoso Fernández, M.L. Navarro Goméz.,M.M. Santos Sebastián, F. González Martinez, J. Saavedra Lozano; Osteomielitis y artritis séptica; Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica; disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20.pdf
ARTRITIS SÉPTICA
DEFINICIÓN
La artritis séptica es una infección del líquido de la articulación (sinovial) y de los tejidos de una articulación.
La infección suele llegar hasta la articulación a través de la sangre, aunque algunas se pueden infectar debido a una inyección, una cirugía o una lesión..
T. Hernández-Sampelayo Matos, S. Zarzoso Fernández, M.L. Navarro Goméz.,M.M. Santos Sebastián, F. González Martinez, J. Saavedra Lozano; Osteomielitis y artritis séptica; Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica; disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20.pdf
Es la infección del espacio articular en niños, como complicación, en el curso de una baceriemia.
Suelen ser infecciones bacterianas, aunque hay otras causas raras de artritis en niños.
T. Hernández-Sampelayo Matos, S. Zarzoso Fernández, M.L. Navarro Goméz.,M.M. Santos Sebastián, F. González Martinez, J. Saavedra Lozano; Osteomielitis y artritis séptica; Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica; disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20.pdf
DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍAFrecuencia es algo > que la osteomielitis
Edad más frecuente es en lactantes y niños menores de 3 años,
½ afecta niños 2 años¾ niños 5 años
Neonatos y adolescentes = riesgo A. gonocócica
el 90% de los casos son monoarticulares, con mayor frecuencia las extremidades
inferiores: cadera, rodilla y tobillo
> Parte infecciones en
niños x lo demás sanos =
ORIGEN HEMATÓGENO
50% Niños <2 años.
25% Niños de 5 años.
> 2:1
ETIOLOGÍA
T. Hernández-Sampelayo Matos, S. Zarzoso Fernández, M.L. Navarro Goméz.,M.M. Santos Sebastián, F. González Martinez, J. Saavedra Lozano; Osteomielitis y artritis séptica; Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica; disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20.pdf
T. Hernández-Sampelayo Matos, S. Zarzoso Fernández, M.L. Navarro Goméz.,M.M. Santos Sebastián, F. González Martinez, J. Saavedra Lozano; Osteomielitis y artritis séptica; Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica; disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20.pdf
Etiología microbiana se confirma en aproximadamente el 65% artritis séptica
FACTORES DE RIESGO
Artritis reumatoidea Gota Lupus eritematoso Estado de inmunosupresión, VIH ( hongos o micobacterias) o Déficit
de complemento (C7 y C8) Hemopatías: anemia falciforme y hemoglobinopatías Bacteriemia transitoria o persistente Endocarditis infecciosa. Infecciones cutáneas. Varicela Antecedente de IR dos semanas previas. Traumatismo o por contigüidad (osteomielitis) Daño articular previo Prótesis articular Procedimientos quirúrgicos de las articulaciones. Cirugía o instrumentación de la vía urinaria o intestinal. Drogas vía parenteral Catéteres. Artritis esterno-clavicular (vena subclavia) y artritis de
cadera(femoral)
INOCULACIÓN DIRECTA• Traumatismos,
cirugías o artrocentesis.
MIGRACIÓN DE FOCO CONTIGUO • Osteomielitis,
abscesos de tejidos blandos, prótesis infectadas, o infección de la herida
HEMATÓGENA• Bacteriemia
FISIOPATOLOGÍA
PATOGENIA
Bacterias se multiplican en líquido sinovial
Fagocitadas por las células de revestimiento sinovial.
Acumulación Pus
Compresión Vascular
Necrosis
CUADRO CLÍNICO
Articulaciones mas frecuentemente afectadas
Rodilla, cadera y codo
Dolor +
Limitación del movimiento
+Fiebre
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Recién nacidos: son poco sintomáticos.• Puede predominar
irritabilidad y la clínica de sepsis.
• En la exploración llama la atención posturas asimétricas, aspecto pseudoparalítico del miembro y dolor a la movilización.
Lactantes• Predomina la fiebre,
irritabilidad, Llanto y rechazo a la movilización de la articulación.
Niños y adolescentes• Predomina el dolor en la
articulación, • rechazo a cargar peso y a
caminar, • signos inflamatorios
locales (rodilla, tobillo), difícil de evidenciar en la cadera.
• Puede asociar fiebre elevada, aunque no siempre está presente
CLINICA
TETRADA DE CELSO
Eritema
Limitación movimiento
Fiebre
Sensibilidad
SINTOMATOLOGIAINFECCIOSA GENERAL
LOCALIZACIÓNArticulación Porcentaje
Rodilla 39.6%
Cadera (lactantes)
22.2%
Codo 14%
Tobillo 13.3%
Hombro 13.3%
1. HCl
2. EF
3. Análisis del liquido articular.
4.Imagen: Rx, ECO, TAC y RMN.
5. Hemocultivo
6. Reactantes de fase aguda en sangre.
DIAGNÓSTICO
• SIGNOS DE INFECCIÓN AGUDA: leucocitosis con desviación izquierda
PRUEBAS DE
LABORATORIO
PCRVSG
•Se realiza precozmente con fines diagnósticos y terapéuticos siempre que se sospecha una artritis séptica. •Las características bioquímicas y microbiológicas del líquido permiten orientar hacia la etiología (séptico, inflamatorio o traumático)
ARTROCENTES
IS
Hemocultivo
EL LÍQUIDO ARTICUL
AR se analizará
en fresco -Recuento celular - Gram.
Técnicas de
biología
molecular
(PCR).
Signos indirectos de infección articular
Aumento de tejidos blandos
Desplazamiento de las estructuras musculares
Aumento del espacio articular
Luxación de la cadera
1RA SEMANA.
Tumefacción de partes blandas y desmineralización regional.
Rx simple
DÍAS 7 Y 14. Pinzamiento articular y erosiones .Se relaciona con la virulencia del microorganismo.
CLASIFICACIÓN DE HUNKA
Cambios mínimos en cabeza femoral
IIA Deformidad Cabeza Femoral sin alteración en fisis de crecimiento.
IIB Deformación cabeza femoral con fusión de fisis.
III Pseudoartrosis cuello Femoral
Hernández, et al., Manejo de las secuelas de artritis séptica de la cadera en niños, Revista Mexicana de Ortopedia Pediátrica, 5;1, 2003, México D.F.
IVA Destrucción completa epifisis femoral con segmentos de cuello estable
IVBDestrucción completa de epifisis femoral con segmentos cuello corto inestable
VAusencia completa de cabeza y cuello.
Hernández, et al., Manejo de las secuelas de artritis séptica de la cadera en niños, Revista Mexicana de Ortopedia Pediátrica, 5;1, 2003, México D.F.
• Detecta derrame articular en fases muy iniciales
• No diferencia entre una artritis infecciosa o no infecciosa.
• La ausencia de derrame articular puede casi excluir una artritis séptica.
ECO
• Aportan• Reserva para caso especiales o
de difícil diagnóstico.
GAMMAGRAFÍA, TC, RMN
ECO Derrame Articular
Acumulación líquido partes blandas
Líquido en periostio
Guía punción y aspiración
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Depende de la o las articulaciones afectadas y de la
edad del niño
CADERA
•Sinovitis tóxica•Enfermedad de Legg-Calv Perthes.•Abseso del psoas•Osteomielitis femoral
RODILLA Osteomielitis tibial proximal
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES
TRAUMATISMOS
PIOMIOSITIS
HEMOFILIA
ARTRITIS REUMATOIDEA
TRATAMIENTO
PediatraCirujano
ortopédicoRadiólogo
Neonatos.Penicilina anti estafilococica.
-Nafcilina u Oxacilina150-200mg/kg/24h IV
CEFALOSPORINAS de amplio espectro .
Cefotaxima 200mg/kg/24h IV
NIÑOS
Cefazolina
100-150mg/kg/c8h
S.Aureus meticilin
o resistent
e
Clindamicina o
Vancomicina
40mg/kg/IV c6h
PRONÓSTICO.
Drenado el pus + antibioticoterapia.Los reactantes de fase aguda pueden ser indicadores útiles.<10% recidiva o enfermedad crónica.
NECESARIO seguimiento a largo plazo
Las secuelas del daño esquelético pueden aparecer meses o años después
OSTEOMIELITIS
Infecciones huesos en infancia importantes=
causar incapacidad permanente
Diagnóstico temprano antes
diseminación
Riesgo mayor si está lesionada la
fisis o sinovial
DEFINICIÓN
Es la inflamación del hueso del tejido óseo
que se produce secundario a un
proceso infeccioso bacteriano o fúngico y se caracteriza por que
afecta a todas las estructuras del hueso como medula, corteza,
periostio, vasos sanguíneos y nervios.
Art. Osteomielitis y artritis séptica, S. Zarzoso Fernández y col. Asociación Española de Pediatría
OSTEOMILIETIS AGUDA HEMATÓGENA
• MÁS FRECUENTE PRESENTACIÓN INFANCIA
• METÁFISIS DE LOS HUESOS (MUY VASCULARIZADAS)
OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A FOCO CONTIGUO INFECCIÓN
• DESPUÉS TRAUMATISMO ABIERTO, HERIDA PENETRANTE, HERIDA POST, INFECTADA, TRAS IMPLANTE DE UNA PRÓTESIS, DESPUÉS DE UNA CELULITIS
CLASIFICACIÓN
La incidencia exacta de osteomielitis en la población infantil
es desconocida.
Aproximadamente el 50% de los casos
ocurren en los primeros 5 años de vida, que es más frecuente en niños
que en niñas.
Aunque puede afectarse cualquier
hueso, la localización más frecuente son los huesos largos de las
extremidades inferiores
Art. Osteomielitis y artritis séptica, S. Zarzoso Fernández y col. Asociación Española de Pediatría
EPIDEMIOLOGÍA
Más común niños pequeños 30% niños 2 años50% niños 5 años
Mayoría infecciones de origen hematógeno
Con deterioro defensas del huésped aumenta riesgo de infección esquelética
La etiología depende de la edad del
paciente y de si existe
algún problema médico de
base.
Staphylococcu
s aureus es el
patógeno más frecuente en todos
los grupos
de edad, siendo
la causa
del 70% al 90% de
las osteomielitis
ETIOLOGÍA
es un cocobacilo gram–negativo de difícil crecimiento en el laboratorio, procedente de la flora respiratoria,
que afecta generalmente a
niños menores de 5 años de edad
Kingella Kingae
debido a la drástica reducción del
número de infecciones por
Haemophilus influenzae tipo b
tras la introducción de la vacuna.
En lactantes y niños mayores,
la etiología más frecuente después de S. aureus, son Escherichia coli,
Streptococcus agalactiae, otros
bacilos gramnegativos y
Candida albicans .
En recién nacidos
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
METÁFISIS: sobre ellas se encuentra cartílago crecimiento.Arterias nutricias se ramifican en capilares sin anastomosis bajo la fisis, forman asa venosa y drenan en médula ósea
Sistema de Havers
unidad anatómica y funcional del tejido óseo
Osteonas, Conductos de
HaversLágunas
(osteocitos u osteoblastos)
4 a 20 laminillas
concéntricas dispuestas
alrededor de un grupo de
vasos sanguíneos
Canales de Volkmann
atraviesan totalmente las osteonas poniendo en contacto los Conductos de Havers entre si
Alcanzan
la metáfisi
slos
macrófagos no
pueden
acceder por su
mala vascularización,
Se produce
exudado inflamatorio que se
acumula
a tensi
ón entre la corteza y la médula del
hueso.
PRESION PARCIAL O2PH BAJOOSTEÓLISISDESTRUCCIÓN TISULAR
generación radicales libres o2 tóxico y citocinas
HUESO INFECTADO
CONDUCTOS DE HAVERS
CANALES DE VOLKMANN
ESPACIO SUBPERIOSTICO
INFECTADO
CORTEZA VECINA
LA INFECCIÓN PUEDE
EXTENDERSE
ABSCESO METAFISARIO DONDE SE REÚNEN LOS GÉRMENES PATÓGENOS
SUPURACIÓN INESPECÍFICA
NECROSIS ÓSEA
REACCIÓN PERIÓTICA
REACCIÓN INFLAMATORI
A
Varían con:
La edad Virulencia del germen Localización de la infección,
intensidad e extensión Duración de la enfermedad
y tratamiento previo
CLINICA
MÁS FRECUENTE EN HUESOS
LARGOS
EXT. SUPERIOR ¼
HUESOS PLANOS MENOS
FRECUENTE
FÉMUR Y TIBIA AFECTADOS
CON FRECUENCIA SIMILAR 50%
Síntomas Generales
Fiebre
Sudoración
Nausea
Escalofrío
Malestar general
cefalea
Decaimiento
dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad.
Sintomas locales:
El dolor agudo es persistente y se va incrementando en el miembro afectoDolor al cargar y a la movilización
El lactante presenta irritabilidad, rechazo del alimento, e inmovilidad por el dolor.
posee una
vascularización
metafiso- epifisaria.
existe un importante riesgo de
que la infección se propague a
la articulación
lo que podría provocar una osteoartritis
con gran afectación
del cartílago de
crecimiento.
Niño pre escolar y escolar
Dolor agudo localizado en la
región metafisaria, con febricula y dolor a la palpación.
El síntoma inicial es el dolor de
comienzo brusco y retardado.
Produce dificultad a la
deambulación.
Generalmente se observa el foco de entrada (forúnculo, impétigo, sinusitis).
Dolor a la palpación suave
sobre el foco metafisario.
La presión selectiva con la punta del dedo provoca dolor
intenso circunscrito y
selectivo sobre la metafisis afecta.
ESTADIO INICIAL
Segundo estadio
Tercer estadio
presencia de supuración de absceso subperiosticoLos síntomas y signos locales y generales Se acentúan Elevación de la fiebre, que puede alcanzar los 40°, malestar general, cefalea, etc.
El dolor local aumenta de intensidad sensación de pinchazosedema de la piel que a la palpación suave aparece como un rodete duro.
la supuración alcanza los tejidos blandos, puesto que el periostio fracasa en su contención.
DIAGNOSTICO
HEMOCULTIVO Aspiración del foco TINCIÓN GRAM
CULTIVO
Positivo en el 50-80%
LABORATORIOEl recuento
leucocitario normal
PCR 98%.
Pico a las 48 horas del ingreso y desciende a niveles normales a los 7-10 días de tratamiento.
VSG: 80%-90%.
Normalidad a las 3-4 semanas de tto efectivo
Drenaje quirúrgico por fallo del tto
IMAGENOLOGÍA
ECO
48-72 horas : Inflamación de los tejidos blandos; elevación del periostio por el acúmulo de líquido 2 y 4 semanas: Erosión de
la cortical Se normaliza un mes
después de la curación clínica.
RX
Hipercaptación de la zona afectada por:
• Mayor perfusión• Mecanismos activos de
inflamación local• Hipermetabolismo óseo.
GAMMAGRAFÍA ÓSEA
Más sensible para la detección en las primeras 48-72 horas
•Excelente resolución•Localización anatómica de la lesión • Presencia de abscesos que requieran drenaje
RMN
TAC•Más útil para el dg de osteomielitis crónica demostrando la presencia de destrucción cortical y secuestro óseo
•Permite la realización de drenaje por aspiración y biopsia por punción
Artritis séptica o tóxica.
Celulitis.
Tromboflebitis.
Fiebre reumática aguda.
Infarto óseo (drepanocitosis).
Neoplasias.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INICIAL
EMPÍRICO•Edad •Agente infeccioso
ANTIBIÓTICOS PARENTERALES
Concentración adecuada de
antibiótico en el hueso
La duración del tto antibiótico es de 3-6 semanas
Tto inferiores a 3 semanas un alto índice de recidivas (19%) 2% recidivas en los que reciben tratamientos largos
Es importante pasar al tratamiento VO apenas aparezca mejoría clínica
CULTIVO POSITIVO
CULTIVO NEGATIVO
Osteomielitis hematógena que desarrollan un absceso subperióstico o intraóseo.
Punción bajo control radiológico o cirugía abierta.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Absceso secundario a infección contigua, por inoculación directa u osteomielitis crónica, es obligado cirugía abierta con desbridamiento quirúrgico
PRONOSTICO
Los niños correctamente dg y tratados se curan sin secuelas a largo plazoRecaídas 5% de los casos.
Los factores asociados a secuelas son:
Retraso en el dg Tto antibiótico inadecuado
y/o de corta duración Complicaciones (neonatos
6% al 50%.)
Las secuelas: Daño del cartílago de
crecimiento cojera Asimetría de miembros Fracturas patológicas Artritis secundaria Necrosis aséptica de la
cabeza femoral(neonatos)
La osteomielitis crónica es una complicación posible hasta en el 5% de los casos Requiere hasta su resolución tto quirúrgico y médico prolongado.
Seguimiento clínico y multidisciplinar
traumatólogos, pediatras, infectólogos, rehabilitadores
Vigilar hasta los 12 mesesUn control clínico, analítico y
radiológico que demuestren la curación
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