ALERGIA A LA PROTEINA DE LECHE DE VACA

(APLV)

CLIDER ARIAS AVALOSMÉDICO PEDIATRA - IBCLC

JULIO 2015

Escenario Clínico

Llega a consulta una madre con su bebé de 2 meses de edad con LME quien presenta heces

sanguinolentas de tres días de evolución , llanto persistente, afebril, con buena tolerancia oral. Tiene peso, talla y perímetro cefálico acorde a edad. Reacción inflamatoria en heces : L: 20 x

campo, eritrocitos abundantes. Se indica coprocultivo: resultado negativo a bacterias

patógenas. No mejora con furazolidona.

Relación inversa entre la incidencia de enfermedades infecciosas prototípicas (Panel A) y la incidencia de alteraciones inmunológicas (Panel B). 1950-2000.

100

50

01950 1960 1970 1980 1990 2000

Fiebrereumática

Hepatitis A

Tuberculosis

Inci

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(%)

ParotiditisSarampión

A

PANEL A

Relación inversa entre la incidencia de enfermedades infecciosas prototípicas (Panel A) y la incidencia de alteraciones inmunológicas (Panel B). 1950-2000.

400

300

200

100

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Inci

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(%)

Esclerosis múltiple

Enfermedad de Crohn

Diabetes Tipo 1

Asma

PANEL B

¿Porque aumenta la frecuencia?

• TEORIA DE LA HIGIENE:– Disminución en la exposición precoz de factores

inmunomuduladores como infecciones virales y endotoxinas. (“Sobreprotección?”)

• OTROS FACTORES:– Sensibilización cutánea por el uso de cremas cosméticas que

contienen alérgenos alimentarios.– Supresión de la secreción gástrica.

Alimentos causantes de reacciones alérgicas más frecuentes

Niños:Leche de vacaSoyaHuevoTrigoPescadoManí

Adultos:ManíNuecesPescadoMariscos

Definición de ALPVEs una reacción exagerada del sistema inmunitario ante

una o más proteínas que contiene la leche de vaca.

Es la alergia alimentaria más frecuente en los lactantes y niños pequeños, afecta a un 2,5 - 7.5% de los niños,

con mayor frecuencia en aquellos alimentados artificialmente.

Factores predisponentes

Patogenia

• Sensibilización intrauterina: los antígenos alimentarios y ambientales son capaces de cruzar la barrera placentaria o penetrar en el líquido amniótico, el cual es ingerido por el feto.

• Ingestión de proteínas alimenticias de la dieta excretadas en la leche materna, o directamente

proporcionadas al bebé (fórmulas infantiles).

CASEINA BETALACTOGLOBULINA

Las proteínas son las responsables de la alergicidad de la leche:

• CASEINAS– Alfa caseína : 42%– Beta caseína : 25%– Kappa caseína : 09%

• SEROPROTEINAS– Beta lactoglobulina : 9%– Alfa lactoalbúmina : 4%– Seroalbúmina bovina : 1%– Inmunoglobulinas bovinas 2%– Otras proteínas en menor

proporción: lactoferrina, transferrina, lipasa

Tras la exposición al alérgeno el bebé se sensibiliza y produce anticuerpos específicos para algunas fracciones proteicas de la leche, que son las

inmunoglobulinas E (IgE) específicas: IgE anticaseina, IgE

antibetalactoglobulina.

FisiopatologíaPaso del alergeno por la mucosa intestinal

Presentación de los antígenos por las células presentadoras del antígeno

Activación de los linfocitos T

Cooperación linfocitos T y B induciendo la síntesis de las IgE específicas

Activación de los eosinófilos

Fijación de las IgE específicas a los mastocitos de los órganos diana (piel, bronquios...)

Posterior segundo contacto con el alérgeno que induce la liberación de los mediadores mastocitarios que originan los signos clínicos.

Síntomas

No hay ningún síntoma ni signo que sea patognomónico de APLV

20-30%

50-60% 20-30%

Piel

• Dermatitis atópica

• Inflamación de los labios, párpados (angioedema).

• Urticaria no asociada a infecciones agudas, ingesta de medicamentos u otras causas.

Aparato Digestivo

• Regurgitación frecuente• Vómito• Diarrea• Estreñimiento (con/sin exantema perianal)• Sangre en heces• Anemia ferropénica• Cólicos : (quejumbroso/irritable por mayor o

igual a 3 horas) durante al menos 3 días/semana, durante más de 3 semanas.

Aparato Respiratorio

•Rinitis - otitis media•Tos crónica•Sibilancias (HRB - asma)

Formas graves: Uno o más de los siguientes síntomas:

– Gastrointestinales: Falla de crecimiento debido a diarrea crónica o

regurgitaciones o vómitos o rechazo alimentario.

– Anemia por deficiencia de Fe por pérdida oculta o macroscópica de sangre.

– Enteropatía perdedora de proteína (hipoalbuminemia).

– Colitis ulcerosa grave según endoscopia/histología.

– Dermatológicos: Dermatitis atópica grave o exudativa c/hipoalbuminemia

– Respiratorios: Laringoedema u obstrucción bronquial con dificultad respiratoria.

– Reacciones sistémicas: Shock anafiláctico.

WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125

Diagnóstico• Historia clínica

• Pruebas cutáneas: prick test a leche y sus fracciones. Se puede realizar con extractos comerciales, leche de vaca y fórmulas adaptadas.

• Determinación sanguínea de IgE específica a las distintas proteínas.

• Test de provocación oral: contraindicada en anafilaxia o formas graves.

Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con LME

FeH: fórmula extensamente hidrolizada

Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con fórmula

FeH: fórmula extensamente hidrolizada

Tratamiento

• Dieta estricta de eliminación de leche, derivados y productos que la contengan.

• Excluyendo también leche de cabra y oveja, ya que por la similitud de sus proteínas, puede producir igualmente reacción alérgica.

• Si se mantiene la lactancia materna, la madre seguirá una dieta sin PLV.

• Si se establece lactancia artificial se usarán fórmulas especiales.

Durante la dieta de exclusión deben considerarse otros alimentos que pueden causar reacciones alérgicas con menor frecuencia que la PLV, como maní, huevos, soja,

pescado, mariscos y frutas secas.

Tecnología para reducir la alergenicidad de la proteína

Hidrólisis enzimática

Someter a calor

Ultrafiltración

Cuanto más reducido es el largo de la cadena y más pequeño es el peso molecular, menor es la alergenicidad residual de la proteína.

¡Atención!

Se debe prestar atención rigurosa al etiquetado de los alimentos.

Las PLV se encuentran en lácteos y derivados, pero también están presentes en otros productos como pan, fiambres, embutidos, pescados congelados, golosinas, conservas, cosméticos y medicamentos.

Alérgenos Alimentarios

El Codex Alimentario de la OMS-FAO identifica 8 grupos de alimentos cuyas propiedades alergénicas exigen ser incluidos en las etiquetas de todos los productos:

• Cereales que contienen gluten• Crustáceos y sus productos• Huevos y sus productos• Pescados y sus productos• Maní, soja y sus productos• Leche y productos lácteos• Frutos secos• Sulfitos en concentraciones mayores de 10 mg/kg

Clásicamente se los suele reconocer como “los grandes 8”

Pronóstico

La tolerancia clínica se consigue en el 28-56% al año de edad, el 60-77% a los dos años, el 71-87% a los tres años y el 90% a los seis

años.

A tener en cuenta…..

La APLV tiene una predisposición genética que se puede expresar en el futuro con nuevas enfermedades alérgicas.

Aproximadamente la mitad de los niños con APLV desarrollan alergia a otros alimentos y hasta un 28% alergia a inhalantes antes de los tres años de edad.

GRACIAS