abscesos y fistulas anorrectales
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Abscesos, fistulas anorrectales y
enfermedad pilonoidal
Docente: Dr. Washington OrellanaParalelo B1
» Módulo VII
CIRUGÍA
Estudiantes:• Johanna Astudillo• Karen Calva• Ariana Camacho
ABCESOS FISTULOSOSANORECTALES
frecuentes
DEFINICIÓN:
RECUENTO ANATÓMICO Y CLASIFICACIÓN
desembocan y drenan su contenido las glándulas anales, situadas en el espesor del esfínter interno
Dos regiones anatómicas en el anorrecto son las que contribuyen a la formación de estos abscesos
Conducto anal
En la región perianal y rectal existen espacios anatómicos que por su localización, por encima o por debajo del músculo elevador del ano, reciben los nombres de supraelevadores o infraelevadores que a su vez darán nombre a los abscesos y fístulas.
Espacio pelvirrectal
•situado por encima del músculo elevador y por debajo del peritoneo. Por delante limitado por la vejiga, próstata y vesícula seminales en el hombre y por el útero y ligamentos anchos en la mujer. Por detrás con los ligamentos laterales del recto.
Espacio retrorrectal
•situado por encima del músculo elevador y limitado por delante con el recto y por detrás por el hueso sacro.
Fosa isquioanorrectal
•situada por debajo del músculo elevador y limitada por dentro por el esfínter interno y el músculo elevador. Por fuera, en el músculo obturador interno y por debajo, en la piel.
Espacio submucoso:
•constituido por la mucosa del recto y su plano muscular: el esfínter interno.
Espacio posanal
• : situado en la porción posterior del ano. Pone en comunicación los dos espacios perianales.
Etiología y frecuencia
La presencia de las criptas anales, así como la abundancia de tejido graso perianal y perirrectal, favorece la formación de estos abscesos de origen piógeno
Existen entidades específicas que contribuyen también a su formación
Tuberculosis Intestinal
Fisiopatogenia
La infección de las glándulas anales es la causa más frecuente de la formación de abscesos fistulosos anorrectales
La infección penetra a través de las criptas y conductos anales hasta las glándulas en donde se origina el absceso
En un episodio de diarreas, suele suceder que las heces líquidas penetren a través de las criptas y conductos anales y causan una adenitis supurativa obstructiva, dando lugar a la infección glandular
Cuando el drenaje se causa por la acción quirúrgica o espontánea, se origina una comunicación entre el orificio de entrada de la infección y el de salida, unidos por un trayecto fibroso, al que se denomina con el nombre de fístula.
La constipación o el trauma pueden, a punto de partida de esta infección, formar el absceso en el espacio interesfintérico y provocar su diseminación por varias vías hacia los espacios perianales y rectales. Esta diseminación puede extenderse más allá de los espacios perianales y rectales y agravar el proceso
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La entrada de los organismos patógenos en los tejidos adyacentes del recto y del ano, provoca un proceso inflamatorio con destrucción de células por la acción de las enzimas, dan lugar a la formación de una cavidad que contiene pus. Este pus buscará salida hacia el exterior; pero si la infección persiste, el absceso aumentará de tamaño y provocará síntomas característicos de acuerdo con su localización.
Cuadro Clinico
Absceso perianal
Dolor - aumenta con los movimientos
Retención de heces y de orina
Absceso isquioanorrectal
síntomas de la intoxicación
Retención de heces y de orina
Fiebre alta
El tacto rectal, puede detectar un abombamiento de la pared rectal por encima del anillo anorrectal y una masa fluctuante.
Absceso retrorrectal
evoluciona dando escasos síntomas en su inicio.El dolor se hace más presente borde anal. Al tacto rectal se localiza una masa renitente cubierta por mucosa en la pared posterior del recto.
Absceso Submucoso
Se localiza en este espacio, provocando un abombamiento de la mucosa, dolor localizado en el interior del ano y sensación de falso deseo de
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma completo Glucemia Coagulograma
Pacientes con leucosis
Inicio de la enfermeda
d
DIAGNOSTICODiagnostico + HC (signos y síntomas)
Diagnostico diferencial
Trombosis hemorroidal
Aumento vol. periananl
Provoca un hematoma subdermico
violaceo
Tumores malignos Consistencia petrea
senos y fístulas pilonidal
orificios puntiformes
característicos en la línea media de
la región sacrococcígea
hidrosadenitis supurativa
lesión superficial de la dermis
EVOLUCIÓN
La colección purulenta del absceso buscará salida espontáneamente
Unas veces lo hará a través de la piel perianal= fistula completa
A través de la cripta que le dio origen= fistula ciega(sin orificio externo)
Evolución fistula en pct
Pronostico fatal
FISTULA COMO SECUELA DE ABSCESOS
Mas frecuentes
Menos frecuentesLas submucosas
y las pelvirrectales
Fistula en herradura
Frecuencia muy común de recidivas
COMPLICACIONES Sepsis generalizada, en los
abscesos no diagnosticados Abscesos profundos
enfermedades que causan diseminación:
Pacientes con leucosis
PRONOSTICO
Relacionado con la etiología del
absceso
Los abscesos y fístulas que derivan de
enfermedades inflamatorias o
neoplásicas pronostico de
acuerdo a enfermedad
base
Los abscesos complicados tienen alto grado de
mortalidad
TRATAMIENTO Siempre se utiliza antibiótico y terapia en el posoperatorio, teniendo
en cuenta que la Escherichia coli es el germen más frecuente.
Anestesia si se puede anestesia espinal
• Anestesia local
Secuela fistula
• Anestesia espinal = fistulotomia
Evitar segunda
intervención
Absceso Perianal
Absceso Isquioanorrectal
Se usa siempre anestesia espinal
baja
• Incisión amplia en forma de X
Desbridamiento de la cavidad con
el dedo para eliminación
residuos
• Tomar muestra para cultivo y antibiograma
Se lava la cavidad y se deja abierta la herida
rellenada con vendaje y crema
antibiótica
Se utiliza en estos casos la anestesia espinal o general.
• incisión lateral al recto y por fuera de los esfínteres
Se introduce una pinza recta que se introduce a través de la incisión de la
piel hasta el espacio
pelvirrectal
• perforando el músculo elevador
Se debe dejar en el espacio
pelvirrectal un dren de goma
Absceso pelvirrectal
ENFERMEDAD PILONIDAL
Seno o absceso que contiene pelo y aparece en la hendidura interglútea
Pelos enterrados pueden infectarse a continuación y presentarse en forma aguda como un absceso en la región sacrococcígea
Abscesos suelen ser muy superficiales Debe evitarse una resección extensa Cierre mediante plastia en Z, colgajo por
deslizamiento o colgajo rotacional
Fistula anorectal
Es el conducto de paredes fibrosas infectadas que comunican una cripta anal con la piel o con la luz del recto
Epidemiologia
Los traumatismos, enfermedad de Crohn, Afección maligna, Radiación Infecciones poco comunes (tuberculosis,
actinomicosis y clamidosis)
Origen criptoglandular
clasificación
La fístula interesfintérica es aquélla cuyo trayecto fistuloso involucra una parte del esfínter anal interno sin tocar el esfínter anal externo y se subdivide en: a) de trayecto bajo sencillo; b) de trayecto ciego, alto; c) de trayecto alto, con abertura rectal; d) de abertura rectal, sin abertura perianal; e) de extensión extrarrectal f) secundaria a enfermedad pélvica.
La transesfintérica, abarca a ambos esfínteres , y se subdivide en: a) sin complicaciónb) de trayecto ciego, alto.
La fístula en herradura es aquella que tiene trayectos fistulosos a ambos lados, con un orificio primario común
La supraesfintérica es aquélla en que el trayecto fistuloso pasa por arriba del aparato esfinteriano
En la extraesfintérica, el trayecto fistuloso corre en forma paralela al aparato esfinteriano y el orificio primario suele estar localizado en el recto
Cuadro clínico Secreción purulenta persistente y escasa , que procede de una elevación cutánea del tejido inflamatorio ( orificio secundario), a veces dolorosa al tacto
En la mitad de los casos se encuentra un aumento en el volumen e hiperpigmentaciòn de la piel en la región que rodea el orificio fistuloso
Cuando el absceso drena ya sea espontáneamente o quirúrgicamente, supura cuatro a cinco días se ocluye el orificio y el padecimiento aparentemente se cura
El orificio fistuloso una vez desaparecido el absceso continúa supurando durante semanas o meses, al cabo de los cuales se ocluye.
La fístula persiste supurando constante y escasamente, por el tiempo indefinido sin formación de abscesos.
La fístula supura constantemente se cierra por dos a tres días y se inicia la formación de un nuevo absceso y así sucesivamente.
EXPLORACIÓN PROCTOLÓGICA
Abertura externa como una protrusión denominada “orificio fistuloso secundario” con salida de material purulento o serosanguinolento
Con la palpación externa se puede identificar el trayecto fistuloso
Se puede palpar en la línea anorrectal una fosa indicativa del orificio fistuloso primario.
A menudo, la cripta de origen queda retraída en un embudo al estirar el tracto fibroso que conduce al esfínter interno
Diagnostico
Regla de GoodsallPermite predecir el trayecto de una fístula conociendo la ubicación del orificio externo respecto al orificio anal Las fístulas con orificios externos situados por delante de una línea transversal que pase por el medio del orificio anal, tienen un trayecto radiado hasta la cripta anal correspondiente, mientras que aquellas con orificios por detrás de esta línea, siguen generalmente un trayecto curvilíneo hasta su cripta de origen
Anoscopia Rectosigmoidoscopia Exploración del trayecto: estilete o sonda acanalada Exploración del trayecto simultánea con tacto rectal
(maniobra bimanual) Ecografía endorrectal Fistulografía Colonoscopia y colon por enema (ante sospecha de
colopatía inflamatoria
Tratamiento El objetivo del tratamiento de la fístula anal es erradicar la infección sin sacrificar la continencia.
Con frecuencia es posible tratar las fístulas interesfinterianas simples mediante fistulotomía (abertura del trayecto fistuloso), legrado y cicatrización por segunda intención
Las fístulas transesfinterianas altas, que circundan una cantidad mayor de músculo, se tratan con mayor seguridad al colocar de forma inicial un sedal
las fístulas supraesfinterianas se tratan con la instalación de un sedal
Las fístulas extraesfinterianas son poco frecuentes y el tratamiento depende de la anatomía de la fístula y su causa.
En todos los casos de fístulas complejas o que no cicatrizan debe realizarse una proctoscopia. Deben tomarse biopsias del trayecto fistuloso para descartar una afección maligna.
Las fístulas más altas pueden tratarse mediante colgajo endorrectal por deslizamiento
BIBLIOGRAFÍA Schwartz; Principios de cirugia; Colon recto y ano
Novena edicion; Capitulo 29; paginas 1057- 1064
Giberto Pardo Gomez- Alejandro Garcia Guutierrez; Temas de Cirugia; abscesos fistulosos anorrectales; Tomo II; Capitulo 76; paginas 908-913
Revista Medica del Hospital General de Mexico; Fistula anal; Volumen 70; Numero 2; Abril –Junio 2007: Pag 85-92