1. CIRUGA Estudiantes: Johanna Astudillo Karen Calva Ariana Camacho: Dr. Washington Orellana Mdulo VII

2. DEFINICIN: frecuentesRECUENTO ANATMICO Y CLASIFICACIN Dos regiones anatmicas en el anorrecto son las que contribuyen a la formacin de estos abscesosConducto analdesembocan y drenan su contenido las glndulas anales, situadas en el espesor del esfnter interno 3. En la regin perianal y rectal existen espacios anatmicos que por su localizacin, por encima o por debajo del msculo elevador del ano, reciben los nombres de supraelevadores o infraelevadores que a su vez darn nombre a los abscesos y fstulas. 4. Espacio pelvirrectal situado por encima del msculo elevador y por debajo del peritoneo. Por delante limitado por la vejiga, prstata y vescula seminales en el hombre y por el tero y ligamentos anchos en la mujer. Por detrs con los ligamentos laterales del recto.Espacio retrorrectal situado por encima del msculo elevador y limitado por delante con el recto y por detrs por el hueso sacro.Fosa isquioanorrectal situada por debajo del msculo elevador y limitada por dentro por el esfnter interno y el msculo elevador. Por fuera, en el msculo obturador interno y por debajo, en la piel.Espacio submucoso: constituido por la mucosa del recto y su plano muscular: el esfnter interno.Espacio posanal : situado en la porcin posterior del ano. Pone en comunicacin los dos espacios perianales. 5. Etiologa y frecuencia La presencia de las criptas anales, as como la abundancia de tejido graso perianal y perirrectal, favorece la formacin de estos abscesos de origen pigenoExisten entidades especficas que contribuyen tambin a su formacin Tuberculosis Intestinal 6. Fisiopatogenia La infeccin de las glndulas anales es la causa ms frecuente de la formacin de abscesos fistulosos anorrectalesEn un episodio de diarreas, suele suceder que las heces lquidas penetren a travs de las criptas y conductos anales y causan una adenitis supurativa obstructiva, dando lugar a la infeccin glandular La infeccin penetra a travs de las criptas y conductos anales hasta las glndulas en donde se origina el absceso 7. La constipacin o el trauma pueden, a punto de partida de esta infeccin, formar el absceso en el espacio interesfintrico y provocar su diseminacin por varias vas hacia los espacios perianales y rectales. Esta diseminacin puede extenderse ms all de los espacios perianales y rectales y agravar el procesoCuando el drenaje se causa por la accin quirrgica o espontnea, se origina una comunicacin entre el orificio de entrada de la infeccin y el de salida, unidos por un trayecto fibroso, al que se denomina con el nombre de fstula. 8. ANATOMA PATOLGICA La entrada de los organismos patgenos en los tejidos adyacentes del recto y del ano, provoca un proceso inflamatorio con destruccin de clulas por la accin de las enzimas, dan lugar a la formacin de una cavidad que contiene pus. Este pus buscar salida hacia el exterior; pero si la infeccin persiste, el absceso aumentar de tamao y provocar sntomas caractersticos de acuerdo con su localizacin.Cuadro Clinico Absceso isquioanorrectalAbsceso perianalsntomas de la intoxicacinRetencin de heces y de orina Dolor - aumenta con los movimientosFiebre alta Retencin de heces y de orina 9. El tacto rectal, puede detectar un abombamiento de la pared rectal por encima del anillo anorrectal y una masa fluctuante.Absceso retrorrectalAbsceso Submucoso evoluciona dando escasos sntomas en su inicio. El dolor se hace ms presente borde anal. Al tacto rectal se localiza una masa renitente cubierta por mucosa en la pared posterior del recto.Se localiza en este espacio, provocando un abombamiento de la mucosa, dolor localizado en el interior del ano y sensacin de falso deseo de 10. Fstulas 11. Hemograma completo Glucemia CoagulogramaPacientes con leucosisInicio de la enfermedad 12. Diagnostico + HC (signos y sntomas) Aumento vol. periananl Trombosis hemorroidal Provoca un hematoma subdermico violaceoDiagnostico diferencialTumores malignosConsistencia petreasenos y fstulas pilonidalorificios puntiformes caractersticos en la lnea media de la regin sacrococcgeahidrosadenitis supurativalesin superficial de la dermis 13. Evolucin fistula en pctLa coleccin purulenta del absceso buscar salida espontneamente Unas veces lo har a travs de la piel perianal= fistula completa A travs de la cripta que le dio origen= fistula ciega(sin orificio externo)Pronostico fatal 14. Mas frecuentes Menos frecuentes FISTULA COMO SECUELA DE ABSCESOSLas submucosas y las pelvirrectalesFistula en herradura Frecuencia muy comn de recidivas 15. Sepsis generalizada, en los abscesos no diagnosticados Abscesos profundos enfermedades que causan diseminacin:Pacientes con leucosisRelacionado con la etiologa del abscesoLos abscesos y fstulas que derivan de enfermedades inflamatorias o neoplsicas pronostico de acuerdo a enfermedad baseLos abscesos complicados tienen alto grado de mortalidad 16. Siempre se utiliza antibitico y terapia en el posoperatorio, teniendo en cuenta que la Escherichia coli es el germen ms frecuente.Absceso Perianal Anestesia si se puede anestesia espinal Anestesia localSecuela fistula Anestesia espinal = fistulotomiaEvitar segunda intervencin 17. Absceso Isquioanorrectal Incisin amplia en forma de X Tomar muestra para cultivo y antibiogramaDesbridamiento de la cavidad con el dedo para eliminacin residuosSe lava la cavidad y se deja abierta la herida rellenada con vendaje y crema antibiticaSe usa siempre anestesia espinal baja 18. Absceso pelvirrectalSe utiliza en estos casos la anestesia espinal o general. incisin lateral al recto y por fuera de los esfnteresSe introduce una pinza recta que se introduce a travs de la incisin de la piel hasta el espacio pelvirrectal perforando el msculo elevadorSe debe dejar en el espacio pelvirrectal un dren de goma 19. Seno o absceso que contiene pelo y aparece en la hendidura intergltea Pelos enterrados pueden infectarse a continuacin y presentarse en forma aguda como un absceso en la regin sacrococcgea Abscesos suelen ser muy superficiales Debe evitarse una reseccin extensa Cierre mediante plastia en Z, colgajo por deslizamiento o colgajo rotacional 20. Es el conducto de paredes fibrosas infectadas que comunican una cripta anal con la piel o con la luz del rectoOrigen criptoglandular Los traumatismos, enfermedad de Crohn, Afeccin maligna, Radiacin Infecciones poco comunes (tuberculosis, actinomicosis y clamidosis) 21. La fstula interesfintrica es aqulla cuyo trayecto fistuloso involucra una parte del esfnter anal interno sin tocar el esfnter anal externo y se subdivide en: a) de trayecto bajo sencillo; b) de trayecto ciego, alto; c) de trayecto alto, con abertura rectal; d) de abertura rectal, sin abertura perianal; e) de extensin extrarrectal f) secundaria a enfermedad plvica.La transesfintrica, abarca a ambos esfnteres , y se subdivide en: a) sin complicacin b) de trayecto ciego, alto. 22. La supraesfintrica es aqulla en que el trayecto fistuloso pasa por arriba del aparato esfinterianoEn la extraesfintrica, el trayecto fistuloso corre en forma paralela al aparato esfinteriano y el orificio primario suele estar localizado en el rectoLa fstula en herradura es aquella que tiene trayectos fistulosos a ambos lados, con un orificio primario comn 23. Secrecin purulenta persistente y escasa , que procede de una elevacin cutnea del tejido inflamatorio ( orificio secundario), a veces dolorosa al tactoEn la mitad de los casos se encuentra un aumento en el volumen e hiperpigmentacin de la piel en la regin que rodea el orificio fistuloso 24. Cuando el absceso drena ya sea espontneamente o quirrgicamente, supura cuatro a cinco das se ocluye el orificio y el padecimiento aparentemente se cura El orificio fistuloso una vez desaparecido el absceso contina supurando durante semanas o meses, al cabo de los cuales se ocluye. La fstula persiste supurando constante y escasamente, por el tiempo indefinido sin formacin de abscesos. La fstula supura constantemente se cierra por dos a tres das y se inicia la formacin de un nuevo absceso y as sucesivamente. 25. EXPLORACIN PROCTOLGICA Abertura externa como una protrusin denominada orificio fistuloso secundario con salida de material purulento o serosanguinolentoCon la palpacin externa se puede identificar el trayecto fistulosoSe puede palpar en la lnea anorrectal una fosa indicativa del orificio fistuloso primario.A menudo, la cripta de origen queda retrada en un embudo al estirar el tracto fibroso que conduce al esfnter interno 26. Regla de Goodsall Permite predecir el trayecto de una fstula conociendo la ubicacin del orificio externo respecto al orificio anal Las fstulas con orificios externos situados por delante de una lnea transversal que pase por el medio del orificio anal, tienen un trayecto radiado hasta la cripta anal correspondiente, mientras que aquellas con orificios por detrs de esta lnea, siguen generalmente un trayecto curvilneo hasta su cripta de origen 27. Anoscopia Rectosigmoidoscopia Exploracin del trayecto: estilete o sonda acanalada Exploracin del trayecto simultnea con tacto rectal (maniobra bimanual) Ecografa endorrectal Fistulografa Colonoscopia y colon por enema (ante sospecha de colopata inflamatoria 28. El objetivo del tratamiento de la fstula anal es erradicar la infeccin sin sacrificar la continencia. Con frecuencia es posible tratar las fstulas interesfinterianas simples mediante fistulotoma (abertura del trayecto fistuloso), legrado y cicatrizacin por segunda intencinLas fstulas transesfinterianas altas, que circundan una cantidad mayor de msculo, se tratan con mayor seguridad al colocar de forma inicial un sedallas fstulas supraesfinterianas se tratan con la instalacin de un sedal 29. Las fstulas extraesfinterianas son poco frecuentes y el tratamiento depende de la anatoma de la fstula y su causa.En todos los casos de fstulas complejas o que no cicatrizan debe realizarse una proctoscopia. Deben tomarse biopsias del trayecto fistuloso para descartar una afeccin maligna.Las fstulas ms altas pueden tratarse mediante colgajo endorrectal por deslizamiento 30. Schwartz; Principios de cirugia; Colon recto y ano Novena edicion; Capitulo 29; paginas 1057- 1064Giberto Pardo Gomez- Alejandro Garcia Guutierrez; Temas de Cirugia; abscesos fistulosos anorrectales; Tomo II; Capitulo 76; paginas 908-913Revista Medica del Hospital General de Mexico; Fistula anal; Volumen 70; Numero 2; Abril Junio 2007: Pag 85-92