abscesos hepáticos
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ABSCESO HEPATICO
Int. Gabriela SánchezDr. Washington Orellana
ABSCESO HEPATICO
Colección localizada de pusen el hígado, resultante decualquier proceso infecciosocon destrucción delparénquima y el estromahepático.
Órgano intraabdominal conmayor frecuencia desarrollaabscesos
Clasificación
Absceso hepático Piógeno, el cual tiende a ser polimicrobiano y es la forma más frecuente en países desarrollados.
Absceso hepático amebiano, por el parásito E. histolytica.
Absceso hepático fúngico, por especies del hongo Candida
CLASIFICACIÓN
Localización: Absceso hepático del lóbulo
derecho, Absceso hepático del lóbulo
izquierdo.
Número: Único o múltiple.
Tamaño: En centímetro, un absceso de más de
10 cm Se considera grande.
Absceso piógeno
Se debe a una infección poli microbiana
por gérmenes aerobios gramnegativos y
anaerobios grampositivos.
Escherichia coli
Streptococcus milleri
Streptococcus fecalis
Klebsiella
Proteus vulgaris
Patógenos oportunistas como el
Estafilococo.
Vías de diseminación BILIAR: (40%)
PORTAL: (25%) trombosis de una aferencia venosa portal en
contacto con el foco infeccioso primario que origina una
bacteriemia y siembra hepática.
IDIOPÁTICOS: (20%)
POR CONTIGUEDAD: (25%)
LESIONES PENETRANTES O CONTUSAS .
VÍA LINFÁTICA.
Tras la ingestión de quistes contenidos en alimentos yaguas contaminadas o por déficit de higiene enmanos, los trofozoítos eclosionan en la luz intestinal ycolónica, y pueden permanecer en ese lugar o invadirla pared intestinal para formar nuevos quistes trasbipartición, que son eliminados al exterior por lamateria fecal y volver a contaminar agua, tierra yalimentos. En el proceso de invasión de la mucosa ysubmucosa intestinal, producen ulceracionesresponsables de parte de la sintomatología de laamebiasis, así como la posibilidad de diseminación adistancia y afectación de otros órganos diana (abscesohepático).
Se caracterizan porque se mueven por medio de prolongaciones citoplasmáticas
(pseudópodos), que se proyectan y retraen en respuesta de estímulos externos.
Asintomática
Amebiasis intestinal invasora aguda o colitis amebiana
disentérica:
Amebiasis intestinal invasora crónica o colitis amebiana no
disentérica:
• A través de la circulación portal. Secaracteriza por hepatomegaliadolorosa, con irradiación al hombro delmismo lado. Fiebre mayor de 38ºC . Lacomplicación más frecuente es laruptura del absceso hacia pleura,peritoneo, bronquios o pericardio. Elmaterial necrótico del absceso secaracteriza por su color y aspectochocolatado, generalmente sintrofozoítos ni bacterias. El parénquimahepático que rodea al absceso tienebaja reacción inflamatoria y presentaabundantes trofozoítos.
Amibiasis hepática (hepatitis y absceso hepático):
Absceso hepático amebiano
Predomina en hombres
9:1
es una entidad muy rara
en países desarrollados.
E. histolytica atraviesa el
colon e invade el sistema
porta por donde logra
infectar al hígado.
Patogenia
En la periferia del absceso se encuentra tejido hepático en destrucción y fibrosis, con linfocitos, plasmocitos y trofozoitos; el contenido, que no es purulento, consiste en un líquido de color chocolate o amarillo rojizo, sin trofozoitos.
Al llegar los trofozoitos al hígado son rodeados por neutrófilos. La lisis da origen a la necrosis, son remplazadas por macrófagos granuloma.
Algunos sobreviven y desarrollan su actividad histolítica, generando trombosis y microabscesos.
Las amebas llegan al higado a traves del sistema venoso portal.
Manifestaciones clinicas
Fiebre y escalofrios
Dolor en hipocondrio
derecho
Perdidade peso
Anorexia Nausea y
Vomito
Hepatomegalia
Estudios diagnosticos
Leucocitosis entre 18 000 y 20 000/mm3
La mitad presentaanemia
El cultivo es positivo en casi 40% de los
pacientes
La anormalidad masfrecuente es un
aumento del valor de la fosfatasa alcalina
La rx presenta elevacione inmovilidad o restriccion del
movimiento de la hojaderecha del diafragma
En absceso pormicroorganismos
formadores de gas se encuentran nivelesaereos y liquido en
higado
La TAC la lesión hipodensa se halla rodeada por una
envoltura más o menos gruesa que se realza
claramente.
ECOGRAFÍA: existen zonas hiperecógenas o hipoecógenas
heterogéneas mal definidas que van tomando el aspecto de COLECCIÓN
con refuerzo posterior.
Diagnostico
BH Afeccion aguda
– leucocitosispero no anemia
Afeccioncronica –anemia con leucocitosismenos intensa
Co
pro
pa
rasi
tolo
gia Sólo en 15% de
los casos reunidos de la bibliografía médica se encontraron amebas en las heces
Pru
eba
s fu
nci
on
ale
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epá
tica
s
No son utilespara establecerun diagnostico
Pru
eba
de
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luti
na
ció
n
ind
irec
ta Casi siempre espositiva
•Elevación e inmovilidad o restricción del movimiento de la hoja derecha del diafragma.
•Neumonitis
•Derrame pleural
•Derrame pericardico
•Atelectasuas basales derechas
Rx
Radiografía de tórax AP, donde se aprecia elevación del hemidiafragma derecho, área cardiaca normal, y no lesiones pleuropulmonares.
Radiografía PA de tórax. Imagen radiolúcida sobre el perfil medio izquierdo en la topografía de la aurícula izquierda. Cardiomegalia. Neumopericardio por fístula de absceso hepático amibiano
• La ultrasonografía es el métodopreferido por su capacidad dediferenciar una enfermedad de tractobiliar de la enfermedad hepática conrapidez, bajo costo y ausencia deefectos tóxicos
Ultrasonografia
Estudios ecosonográfico
de abdomen donde se
aprecia proceso
infradiafragmático
complejo que abarca
lóbulo derecho del hígado
que mide 35.6 mm x 21.6
mm sugestivo de acceso
hepático derecho
• La TAC puede dar mayor resolución de laimagen y ser más sensible pero noproporciona datos más específicos.TAC
Se muestra lesion quistica de grantamaño con signos de rupturaintrahepatica, localizada en lossegmentos VI y VII del higadosecundario a absceso amibiano
Complicaciones
Afeccionpulmonar (20-
30%)
•Derrames esteriles, la diseminacion contigua y la rotura del espaciopleural
Roturahacia el
peritoneo•Puede presentarsecomo infiltracionindolora o un abdomen agudo .
Roturahacia el
pericardio
•Por lo general essecundaria a la extension de un absceso en lobuloizquierdo y conlleva el peor pronostico
Tratamiento• Antibioticoterapia apropiada en combinacion con drenaje en casos especiales.
Durante dos semanas, seguido de un mes de tratamiento oral.
• Los abscesos pueden drenarse por via percutanea bajo control con US o TC
•La via de acceso qx puede ser transtoracica o transabdominal
•En un grupo pequenio de pacientes con abscesos multiples limitados a un lobulo el tratamiento mas adecuado es una reseccion
Tratamiento
FarmacosAspiracion o
drenajequirurgico
Metronidazol30-50 mg/Kg./día fraccionada en tres dosis durante 10 días
De ser posible, deben evitarse agentes terapeuticos de segundalinea como la Emetina (efectos secundarios cardiovasculares y
digestivos) y la Cloroquina (mayor indice de recidivas).
Indicaciones para aspiracion percutanea:
• Persistencia de las manifestaciones clinicas despues de un curso de medicamentos amebicidas.
• Absceso mayor de 150 ml.
• Absceso localizado en lobulo izquierdo con inminencia a ruptura o los accesibles a puncion.
• Pruebas clinicas o rdiograficas de un absceso hepatico.
• Ausencia de datos que sugeririan infeccion secundaria de un abscesohepatico..
Drenaje transtoracico extraseroso
La incisión se hace en la parte posterior/la 12a
costilla
Se expone el músculo dorsal ancho
Corte del periostio de la 12a costilla
Extirpación subperiósticade la 12a costilla e incisión
del lecho
Diafragma desprendido y peritoneo reflejado de la
superficie inferior del diafragma
Esquema de la posición del dren
Drenaje transabdominal
Incisión subcostal Penetración en el peritoneo e incisión del absceso
Colocación del dren en el absceso y exteriorización a través de una herida por
transfixión
Cierre de la herida y posición de la incisión por transfixión
PronosticoCon drenaje percutáneo y quirúrgico la mortalidad varía de 7.5 a 20%. Este índice aumenta de manera importante cuando hay abscesos múltiples.
La posibilidad de muerte en quienes se tratan sólo con antibióticos es de aproximadamente 50%.
MORTALIDAD: En casos no complicados: menos 5%. Complicaciones: 43%
Manifestaciones clinicas Absceso amebiano Absceso piogeno
Edad 20-30 >50
Razon de masculinidad >10:1 1.5:1
Solitario >80% 50%
Localizacion Lobulo derecho Lobulo derecho
Viaje a regiones endemicas Si No
Diabetes Rara (2%) Mas frecuente (27%)
Consumo de alcohol Si Si
Ictericia Rara Frecuente
Elevacion de la bilirrubina Poco frecuente Frecuente
Elevacion de la fosfatasaalcalina
Frecuente Frecuente
Hemocultivo+ No Frecuente
Serologia amebiana Si No