ABSCESOS CEREBRALES

Elsa Camuera GonzálezRamón Sáenz Herranz

6º de Medicina, U.D. Cruces

31 de marzo de 2011

Caso clínico

• Mujer de 68 años que acude por malestar general, cefalea, vómitos y desorientación.

• AP:– NAMC– No hábitos tóxicos– HTA en tto farmacológico– DM de reciente diagnóstico en tto con metformina– Dislipemia en tto. Obesidad– AR, diagnosticada hace unos 15 años, en control por

Sº de Reumatología del Hospital de Cruces

Caso clínico

• AP– Ingreso en Neumología el 10 de abril de 2009 por

neumonía necrotizante con absceso intrapulmonar y derrame metaneumónico asociado. Alta con control por Hospi. Dom. y consultas de Neumología.

– Nuevo ingreso en Neumología el 25 de abril de 2009por mala evolución clínica. Alta con diagnóstico de neumonía necrotizante en LII complicada con derrame pleural metaneumónico.

– Tercer ingreso en neumología el 2 de junio de 2009 por neumonía en LII en resolución.

Caso clínico

– Seguimiento en consultas:

• Masa localizada en LII, se realizan 2 PBA por eco con dx de pleuritis fibrosa y un PET en abril de 2010 informado como masa captante en LII que puede estar en relación a proceso infeccioso o neoproliferativo.

Caso clínico

• Ingreso hospitalario en julio de 2009 por brote de artritis en mano derecha.

• Tto actual:

– Carduran Neo, Isodiur,

metformina, Prevencor,

omeprazol, Transtec,

meloxicam, Dacortin, Arava.

– Ensayo clínico con Golimumab

Anti-TNFα

Anti-TNFαINFLIXIMAB ETANERCEPT ADALIMUMAB GOLIMUMAB

Nombre comercial

REMICADE® ENBREL® HUMIRA® SIMPONI®

Aprobado por FDA

1998 1998 2008 2009

Estructura Ac quimérico Receptor Ac humano Ac humano

Vida media 8-10 días 4-5 días ~14 días 7- 20 días

Administración Iv Sc Sc Sc

Dosis 3 mg/kg 25 mg 40 mg 50 mg

Periodicidad 8 sem 2 sem 2 sem 4 sem

Caso clínico

• EA (11/feb):– Cuadro de una semana de malestar general,

cefalea, astenia y anorexia, junto con náuseas y 2 episodios de vómitos.

– Febrícula días previos.

– No otra clínica.

– Día anterior vista por MAP, quien le pauta betahistina por sospecha de vértigo

– La familia refiere encontrarle muy desorientada y aturdida durante la semana anterior.

Caso clínico

• EF:– TA: 135/77 FC: 69x’ Tª: 36’4ºC Glu: 151

– EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:• Paciente desorientada, aturdida y despistada. Lenguaje

poco fluido.

• No signos de irritación meníngea ni rigidez de nuca.

• Fuerza 4/5, ROT y coordinación normales. Sensibilidad normal.

• No se realizan marcha, tándem ni Romberg.

– Resto de la exploración anodina.

Caso clínico

• Analítica:

– Gluc: 149 mg/dL

– Leuc: 8.400/mcl (77’7% neutrófilos)

– PCR: 1’3 mg/dL

– VSG: 51

– Fibrinógeno: 484 mg/dL

Caso clínico

• TAC cerebral:– Se observan múltiples lesiones

ocupantes de espacio infra y supratentoriales en número aproximadamente de 10, la de mayor tamaño cerebelosa posterior derecha de 2 cm, todas rodeadas de halo de edema perilesional y con realce de predominio periférico en relación con metástasis cerebrales múltiples.

Caso clínico

• ID: metástasis cerebrales múltiples, tumor primario desconocido.

• Actitud: Ingreso en Medicina Interna. Se inicia tratamiento con dexametasona.

Evolución en MDI

• Mejoría clínica, evolución favorable.

• Actitud:

– Analítica con marcadores tumorales.

– Mamografía, TAC-TAP, PET.

– HdC a neumología, reumatología y neurocirugía.

• Neurocirugía recomienda solicitar RMN cerebral urgente.

Evolución en MDI

• RMN (15/feb): múltiples lesiones ocupantes de espacio supra e infratentoriales hipodensas en T1 e hiperintensas en T2 con edema vasogénico y realce periférico tras gadolinio que restringen en secuencias de difusión, hallazgos que sugieren como primera posibilidad abscesos cerebrales.

Evolución en MDI

• TAC BODY (16/feb): – Masa ovoidea y de contornos

bien delimitados en base pulmonar izda de aspecto extrapulmonar de 30 x 39 x 46 mm que se asocia a atelectasiapasiva del pulmón subyacente, valorar posible empiema.

• PBA por ECO (16/feb): – Colección extrapulmonar en LII obteniéndose 15 cc

de líquido purulento que se manda a Microbiología, procedimiento sin complicaciones, colección residual de 20 x 20 mm.

Evolución en MDI

• Nueva actitud:

– Se inicia tratamiento antibiótico empírico: ceftriaxona + metronidazol.

– Interconsulta con la U. de Infecciosas Traslado.

– Juicio diagnóstico: abscesos cerebrales múltiples secundarios a neumonía necrotizante persistente con empiema asociado izquierdo en paciente inmunodeprimida.

Evolución en Infecciosas

• Estable, buena evolución clínica.

• TAC torácico de control (1/mar): colección extrapulmonar basal izda, de 47 x 37 mm.

• RM cerebral de control (2/mar): gran disminución del edema perilesional, lesiones sin cambio de tamaño respecto a RMN anterior pero con un componente más quístico-necrótico en su interior.

• Drenaje del absceso guiado por ECO (10/mar): se obtienen 20 cc de pus, apenas queda colección residual.

• Todos los cultivos han sido negativos.

Abscesos cerebrales

• Definición:– Infección supurada y focal dentro del parénquima

encefálico, rodeada típicamente de una cápsula vascularizada. A menudo se utiliza el términocerebritis para describir el absceso no encapsulado.

• Epidemiología:– 0’3 – 1’3 casos/100.000 personas/año– 1/10.000 ingresos– ♂ 2:1 ♀– 3ª - 4ª década

Abscesos cerebrales

• Etiología:

1. Inmunocompetentes: Streptococcus (anaerobios, aerobios y viridans) 40% Anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium) 30% Enterobacterias (Proteus, E. coli, Klebsiella) 25% Estafilococos 10% Mixtas: 30 a 60 %

2. Inmunodeprimidos: Nocardia Listeria Toxoplasma gondii (SIDA) Hongos: Aspergillus, Candida, C. neoformans Neurocisticercosis por Taenia solium (América Latina) Micobacterias (India, Lejano Oriente)

Abscesos cerebrales

• Fisiopatología:

1. Contigüidad

2. Hematógenos

3. TCE o neurocirugía

4. Criptogénico (10-30 %)

Abscesos cerebrales

1. Abscesos por contigüidad:

A. Otitis media, mastoiditis (33%):

• Lóbulo temporal (55-75%)• Cerebelo (20-30%) 90% de los abscesos cerebelosos son otógenos.

• Estreptococos, Bacteroides, Pseudomonas, Haemophilus y Enterobacteriaceae.

Abscesos cerebrales

1. Abscesos por contigüidad:

B. Sinusitis frontal, etmoidal o esfenoidal (10%)• Lóbulo frontal• Varones 2ª y 3ª década• Streptococos (S. milleri), Haemophilus, Bacteroides,

Pseudomonas, S. aureus

C. Infecciones dentales (2%):• Lóbulo frontal• Estreptococos, estafilococos, Bacteroides,

Fusobacterium• Abscesos criptógenos?

Abscesos cerebrales

2. Abscesos hematógenos (25%):

– Múltiples con mayor frecuencia.

– Los múltiples son a menudo hematógenos (50%).

– Territorio de la a. cerebral media (lóbulos frontal y parietal), entre sustancia gris y blanca.

– Endocarditis viridans, S. aureus.

– Infecciones pulmonares estreptococos, estafilococos, Bacteroides, Fusobacterium o enterobacterias.

Abscesos cerebrales

2. Abscesos hematógenos

– Otras situaciones predisponentes:

• Infecciones de la piel.

• Infecciones pélvicas

• Infecciones intraabdominales

• Dilatación esofágica y esclerosis endoscópica de varices

• Cardiopatías cianógenas congénitas

• MAV pulmonares (10%): THH

Abscesos cerebrales

3. Abscesos tras TCE o neurocirugía (10-25%):

– Pueden aparecer meses después.

– SAMR, S. epidermidis, enterobacterias, Pseudomonas, Clostridium.

Abscesos cerebrales

• Patogenia e histopatologíaA. Inflamación precoz (días 1-3)

• Infiltrado perivascular, núcleo de necrosis.

• Edema intenso.

B. Inflamación tardía (días 4-9)• Formación de pus, crecimiento del centro necrótico

C. Formación de cápsula (días 10-13)• Cápsula que capta contraste en anillo.

D. Formación tardía de la cápsula (día >14)• Absceso formado, regresión del edema, gliosis.

Abscesos cerebrales

• Clínica

– Masa cerebral, no infecciosa.

– Evolución sintomatológica variable, de horas a meses.

Cefalea 75 %

Focalidad neurológica 60 %

Fiebre 50 %

Actividad convulsiva focal o generalizada

15-35 %

Triada clásica (<50%)

Abscesos cerebrales

• Clínica

– Lóbulo frontal hemiparesia

– Lóbulo temporal disfasia / cuadrantanopsia homónima superior

– Cerebelo nistagmo, ataxia.

Diagnóstico

• 1º prueba: TAC • RMN• Cultivo: aspiración bajo guía esterotáxica

• Histopatología• Serología: ac anti-toxoplasma, ac anti-cisticercos

• Laboratorio: VSG, PCR, leucocitosis

• Secuencia ribosomal 16S: PCR avance identificación bacteriana

• Punción lumbar esta CONTRAINDICADA

¿Cómo distinguir los abscesos cerebrales de las metástasis?

• RMN contraste– Difusión

– Espectroscópica

Centro hipointenso rodeados de una capsula lisa y regular de paredes finas con realce periférico

Completo anillo hiperintenso T2

RMN de difusión

• Permite evaluar el estado funcional cerebral

• Se basa en el estudio del movimiento de las moléculas de agua en el espacio intersticial e intracelular.

• Se mide por el coeficiente de difusión aparente(CDA).

• Abscesos cerebrales:

– La difusión está restringida por la viscosidad del pus

CDA ↓

– Hiperintensidad

• Metástasis cerebrales:

– La difusión no suele estar restringida: área quística o necrótica

CDA ↑

– Baja señal

Restricted Diffusion within Ring

Enhancement Is Not Pathognomonic for

Brain Abscess

Marius Hartmanna, Olav Jansena, Sabine Heilanda, Clemens Sommera, Kristin Münkela and Klaus

Sartora

a From the Departments of Neuroradiology (M.H., O.J., S.H., K.S.), Neuropathology (C.S.), and

Neurosurgery (C.M.), University of Heidelberg Medical School, Heidelberg, Germany.

Método:

17 pacientes con lesiones en anillo: 3 abscesos, 6 glioblastomas, 8 metástasis

Resultado:

Difusión sin restricciones: glioblastomas, 7/8 metástasis y 1 absceso

Difusión restringida: 2/3 abscesos y 1/8 metástasis

RMN espectroscópica

• Proporciona información química del metabolismo celular.

• Los niveles de aminoácidos, de acetato y de lactacto son específicos en el absceso

• Diferencia abscesos anaeróbicos de aeróbicos.

Suc

Ac

Ala

Lac AA

DDº

• Clínico:– Cefalea, fiebre, signos focales y actividad convulsiva:

• Trombosis del seno longitudinal superior

• Empiema subdural

• Meningitis bacteriana

• Meningoencefalitis vírica

• Encefalomielitis diseminada aguda

– Sin fiebre:• Tumores encefálicos primarios

• Metástasis cerebrales

DDº• Radiológico:

– Lesiones parenquimatosas con captación en anillo:

• Metástasis cerebrales

• Linfoma

• Gliomas de alto grado

• Toxoplasmosis

• Enf. desmielinizante

• Radionecrosis

• Lesiones vasculares: – malformaciones vasculares, hematoma, infarto subagudo.

Tratamiento

• Tto óptimo:

– Antibiotico i.v (↑dosis) + drenaje neuroquirúrgico

Tratamiento empírico

• Etiología ORL:

– Foco oral:

• Metronidazol + Penicilina G

– Foco ótico o sinusoidal

• Metronidazol + Ceftriaxona/Cefotaxima

• Diseminación hematógena

– Origen pulmonar:• Penicilina + Metronidazol + Sulfonamida

• Nocardia: cotrimoxazol

– Endocarditis:• Vancomicina + Gentamicina/Nafcilina + Ampicilina

– Cardiopatia cóngenita: • Cefalosporinas de 3º generación

– Si el origen es incierto:• Vancomicina + Metronidazol + Cefotaxima/ceftriaxona

• Post-neurocirugía:

– Vancomicina + Ceftazidima /Cefepime (antiPseudomona)

• Trauma penetrante:

– Vancomicina + Ceftriaxona/Cefotaxima

Antibióticos

• No se deben emplear:

– Aminoglucósidos

– Eritromicina

– Clindamicina

– Tetracilinas

– Cefalosporinas de 1º gen.

Por no atravesar la BHE a dosis elevadas.

Linezolid treatment for intracranial abscesses caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus--two case reports.Neurol Med Chir (Tokyo). 2010;50(6):515-7.

Saito N, Aoki K, Sakurai T, Ito K, and col.

Department of Neurosurgery, Toho University Ohashi Medical Center, Tokyo, Japan.

VCM is highly effective against MRSA infection, but penetration into the central nervous system (CNS) is poor. LZD has good CNS penetration, so should be considered for secondline antibiotic therapy for VCM-resistant intracranial MRSA infection.

Tratamiento

• Prolongado; de unas 6-8 semanas.

• Existen variaciones:– Añadir tto oral de 2-6 meses. Eficacia sin valorar.

– Pautas cortas (3-4sem) pacientes con excisión Qx.

– Pautas largas (12sem) en pacientes con tto médico

Tratamiento

• Únicamente tto médico:

– Riesgo quirúrgico

– Múltiples abscesos o >3cm

– Localización profunda o dominante

– Ependimitis o meningitis concomitante

• Controles radiológicos cada 1-2 semanas para evaluar tto.

• La captación de contraste en la localización del absceso puede perdurar varios meses.

Cirugía

• Al inicio del diagnóstico se debe informar al neurocirujano del caso.

• ASPIRACIÓN POR AGUJA

– Rápida, segura y exacta

– Guía estereotáxica por TAC

– Alcanza regiones profundas

– Alivia la PIC

– Útil para Dx y tto

– Tinción Gram y cultivo

• EXCISIÓN QUIRÚRGICA:

– Se realiza por craneotomía

– Abscesos multilobulados

Glucocorticoides

• Se administra cuando existe un edema entorno al absceso, un efecto de masa y un aumento de la presión PIC

• Dexametasona a dosis de carga de 10mg I.V + 4mg cada 6 horas.

• Se deben interrumpir lo antes posible.

• Desventajas:– Disminuye la penetración de los AB en el absceso

– Incrementa el riesgo de rotura ventricular

– Desacelera la formación capsular

– Reduce la captación de contraste en el TAC

Tratamiento anticonvulsionante

• Es un tratamiento preventivo

• Al menos 3 meses después de la resolución del absceso

• Suspenderlo según EEG con posterior control

Pronóstico

• En las series actuales la cifra típica de mortalidad es > 15%.

• En 20% o más de los supervivientes quedan secuelas notables; siendo las convulsiones las más frecuentes.

• Factores de peor pronóstico:– Edad– Enfermedad de base – Gravedad clínica inicial– Alteración del nivel de conciencia– Tratamiento antibiótico empírico inadecuado

Volviendo a nuestro caso…

LA PACIENTE SIGUE VIVA!!!!!

MANEJO INICIAL DE PACIENTES CON ABSCESOS CEREBRALES:

1. Equipo multidisciplinar:

• Neurorradiólogo + Neurocirujano + U.infecciosas oM.Interna

2. TAC y RMN con contraste

3. Aspiración : > 2.5 cm sin cerebritis

4. Tto empírico según sospecha

5. Corticoides

6. Fenitoína

¡GRACIAS!

Bibliografía

• Libro: Mandell, Douglas, and Bennett´s Principles and practice of infectious diseases• Uptodate: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess.• Uptodate: Treatment and prognosis of brain abscess• Hartmann M, Jansen O, Heiland S, Sommer C, Münkel K, Sartor K. Restricted diffusion

within ring enhancement is not pathognomonic for brain abscess. Am J Neuroradiol 2001; 22:1738–1742

• Shetty P, Moiyadi A, Pantvaidya G, Arya S. Cystic metastasis versus brain abscess: Role of MR imaging in accurate diagnosis and implications on treatment. J Can Res Ther 2010;6:356-8

• Garg RK, Sinha MK. Multiple ring-enhancing lesions of the brain. J Postgrad Med 2010;56:307-16

• Mathisen, G. E., and J. P. Johnson. 1997. Brain abscesses. Clin. Infect. Dis.25:763–781.• Ping-Hong Lai, Shu-Shong Hsu, Yuk-Keung Lo, and Shang-Wu Ding. Role of Diffusion-

Weighted Imaging and Proton MR Spectroscopy in distinguishing between Pyogenic Brain Abscess and Necrotic Brain Tumor. Acta Neurol Taiwan 2004;13:107-113

• Mittal M, Raychaudhuri SP. Golimumab and certolizumab: The two new anti-tumor necrosis factor kids on the block. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2010;76:602-9

• Saito N, and col. Department of Neurosurgery, Toho University Ohashi Medical Center, Tokyo, JapanNeurol Med Chir (Tokyo). 2010;50(6):515-7