DISTRIBUCION DE LA GRASA CORPORAL YENFERMEDAD METABDLICA

Erwin Chiquete Jesus Enrique Urena Contreras Francisco Jose Anaya G6mez-H

esde hace siglos algunas cultushyras han considerado a la obesishydad no s610 como una desvenshytaja estetica sino una manifesshytaci6n de debilidad frente a las tentaciones mundanas Este concepto evolucion6 con el pashyso del tiempo y aunque en alshygunos momentos particularshymente en los de carencia de alishymentos y hambruna la robusshytez se concibi6 como un signo

de bienestar flsico y econ6mico en realidad la obesidad severa siempre fue considerada como algo no saludable En la decada de 1940 Jean Vague describi6 que la obesidad abdominal predisshyponia principalmente a diabetes aterosclerosis gota y calculos de acido urico12 Vague tambien enfatiz6 que el fenotipo de obeshysidad no presentaba homogeneidad entre los distintos indivishyduos y que por 10 tanto la distribuci6n de la grasa corporal era determinante en la relaci6n que existe entre obesidad y enfershymedad metab6lica en especial las alteraciones del metabolisshymo de Jfpidos e hidratos de carbono Lo propuesto por este aushytor se ha comprobado muchas veces con relativa controversia en las ultimas decadas

La obesidad se define como el exceso de grasa corporal que se estima indirectamente con varios indices somatometricos como el peso que corresponde a una determinada edad yo tashylIa plicometrfa fndice de masa corporal etc Esto se basa en el hecho bien conocido de que el aumento de masa (peso) debido a un balance energetico positivo (exceso de calorias) se da a exshypensas del crecimiento de tejido graso (adiposo) especializado (compuesto por adipocitos) que se encarga de almacenar el exshyceso de energfa en forma de triaciigliceridos4

EI tejido adiposo se distribuye en distintas partes de la ecoshynomia siendo el mas extenso el que se encuentra debajo de la

bull Residente de 2deg ano Servicio de Medicina Interna Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde erwinchiqueterunboxcom bullbull Residente de 2deg ano Servicio de Medicina Jnterna Hospital Civil Fray Antonio Alcalde jenriqueucgmailcom bullbullbull Residente de 3er ano Servicio de Medicina lnterna Hospital Civil Fray Antonio Alcalde guadagalaxiahotmailcom

piel (tejido adiposo subcutaneo 0 bien tejido celular subcutashyneo) sin embargo en menor medida podemos encontrar este tejido en las cavidades corporales circundando algunos 6rgashynos como en la cavidad abdominal Cuando un individuo tiene un balance energetico positivo (debido a que ingiere mas caloshyrias de las que gasta) aumenta sobre todo el tejido adiposo subcutaneo si bien el tejido adiposo localizado en las cavidashydes aumenta paralelamente comportandose en forma distinta dependiendo de la cavidad de que se trate Ademas existen dishyferencias respecto ala distribuci6n que guarda el exceso de grashysa subcutanea La primera es de genero encontrandose que el hombre almacena el exceso de grasa principalmente en la reshygion del abdomen (distribucion androide 0 central) mientras que la mujer 10 hace en la region glutea y en las piernas (distrishybuci6n ginecoide 0 periferica) Sin embargo la distribucion de grasa corporal no es especffica de genero As Enzi y cols han encontrado que hasta un 73 de las mujeres pueden tener disshytribucion androide de la grasa corporaJ (sobre todo en la postshymenopausia) mientras que un 65 de los hombres la pueden tener de tipo ginecoide 2 Existe tambien variabilidad entre los distintos grupos etnicos siendo el de los hispanoamericanos en el que la distribuci6n androide es la de mayor prevalencia 6

La grasa abdominal se divide en dos compartimentos el subshycutaneo y el visceral Este ultimo a su vez se divide en intrapeshyritoneal (mesenterico y omental) y retroperitoneal (delimitado adelante por el borde dorsal de los intestinos y atras por el borshyde lateral y ventral de los rinones) Con el tiempo gracias a inshynumerables investigaciones se ha descubierto que de la grasa abdominal aquella que se encuentra dentro del abdomen (es decir la grasa visceral) es la mas relacionada con las complicashyciones metab6licas de la obesidad- Por 10 general el aumento de grasa subcutanea del abdomen se acompana de un aumenshyto de grasa visceral por 10 que existen maneras de estimar indishyrecta mente la grasa que existe dentro de la cavidad abdominal como medir la circunferencia de la cintura (a nivel del ombligo o bien a la mitad de la distancia entre el borde inferior de las costiUas y el superior de la cresta iifaca) 0 eJ Ilamado indice cinshyturacadera (el resultado de dividir la medicion de la cintura con la correspondiente de la cadera a nivel de la parte mas prom ishynente de la region gluteal No obstante existen excepciones coshymo son los individuos con marcada obesidad abdominal subcushytanea pero con grasa visceral muy inferior a la que se esperaria

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F U N C IONES S U STANTIVAS iNVESTIGACION OOCENCIA VfNCULACIQ bull

(como ya se ha comprobado que ocurre en los luchadores de sushymo) Debido a esto en las poblaciones especiales es recomenshydable usar otros metodos mas directos de estimacion

La cantidad de grasa visceral aumenta con la edad (como 10 hace la resistencia ala insulina) y con incrementos del fndice de masa corporal pero mas en hombres que en mujeres Se ha deshyterminado en mujeres que la disminucion de la sensibilidad a la insulina puede estar menos relacionada a la cantidad de grasa visceral que los cambios en el perfil de Ifpidos Despues de los 60 afios en la mujer existe una redistribuci6n de grasa que en cierta medida pasa a ser de ginecoide a androide

La acumulacion de grasa visceral es un fenotipo complejo en el que al parecer el factor genetico tiene mayor participaci6n Es decir la cantidad de grasa visceral esta dictada sobre todo por la herencia aunque finalmente determinada por el resultashydo del balance energetico No obstante el tejido visceral es bastante sensible a la terapia de reduccion de peso (d ieta ejershycicio etc) mas que el propio tejido subcutaneomiddot9 aunque esto es aun controvertido Quiza esta sea la razon por la que en los inicios de una dieta hipocal6rica algunas personas experimenshytan disminucion ostensible en el peso pero no en tallas Este es un ejemplo mas de que un rasgo (fenotipo) si bien esta inshyfluenciado fuertemente por la carga genetica (genotipo) puede ser molshydeado por el medio ambiente A este tipo de herencia se Ie llama multishyfactorial

Dentro de los factores ambientales que determinan la cantidad de grasa yen mucho menor grado la distribushycion de la misma con tamos ademas de la ingesta de calorias factores tan tempranos en la vida del ser humashyno como son el ambiente intrauterishyno y el estado nutricional in utero Se sabe que los ninos que padecieron sobrenutrici6n en el ambiente intraushyterino (manifestado por peso alto al nacimiento segun la edad gestacioshynal) tienen un riesgo mayor de padeshycer obesidad en la etapa adulta que los de peso normal Tamshybien aunque en menor medida los que nacieron con peso bashyjo para la edad gestacional poseen riesgo aumentado de obesishydad en la adultez IO Il Otros factores tempranos que predisponen a la obesidad futura son haber sido producto de un embarazo

que curso con diabetes mellitus tipo 2 0 diabetes gestacional 0

presentar carencia de energfa en los dos primeros trimestres del embarazo no haber sido amamantado y otrosO Entre los factoshyres tardfos encontramos el sedentarismo la dieta de tipo occishydental migracion del area rural hacia la ciudad ciertas enfermeshydades (como el sfndrome de Cushing)O haber padecido obesishydad en la nifiez12middot14 entre otros

Los adipocitos viscerales son mas sensib les a la lipolisis principalmente la que es mediada por catecolaminas y mas reshysistentes a la accion anti-lipolftica de la insulina Por tal raz6n contribuyen en forma importante al influjo hepatico de acidos grasos Iibres9 con efectos tales como aumento en la sintesis de VLDL y trigliceridos resistencia hepatica a la insulina higado graso esteatohepatiti s no alcoh6lica etc Incluso se pueden obshyservar diferencias en 10 referente a la actividad lipolftica del teshyjido adiposo subcutaneo abdominal respecto al de las piernas

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por ejemplo puesto que el abdominal subcutaneo tiene una acshytividad Iipolitica mayor (pero menor que el visceral) 9

Anteriormente se pensaba que dependiendo de la edad el tishypo de crecimiento del tejido adiposo era a expensas de hipershytrofia (en la adultez) 0 de hiperplasia (en la nifiez) hoy se sabe que esto no es del todo cierto Alcanzado cierto tamafio el adishypocito visceral aumenta su numero dandose asf una combinashycion de hipertrofia y de hiperplasia que explican el aumento de la masa adiposa Se han observado cam bios bioqufmicos que ocurren en el adipocito con el aumento de su tamafio uno de ellos es el de la actividad de la lipasa de lipoprotefnas (LPL por sus siglas en ingles) que se encarga de descargar de triacilglishyceridos a las lipoprotefnas para que aquellos puedan entrar al adipocito y que aumenta paralelamente al tamafio del adipocishyto (siempre y cuando la resistencia a la insulina no sea maxima pues en este estado la LPL disminuye su actividad) De hecho despues de una reduccion importante de peso la LPL mantieshyne una actividad elevada contra rio a 10 que podrfa esperarse por el encogimiento del adipocito Esto sugiere que existe un nuevo punto de regulacion que tiende a oponerse al encogishymiento del adipocito (iY a la perdida de peso )

Los metodos para estimar directa 0 indirectamente el tejido adiposo sea este subcutaneo 0 inshytracavitario son variados pero en general los podemos dividir en tres tipos somatometricos imagenologishycos y la absorciometria 0 bioimpeshydancia (con sus diferentes tecnicas) Entre los primeros tenemos a la plishycometrfa (medicion del grosor de ciertos pliegues cutaneos con el aparato Ilamado plicometro) medishycion de circunferencias (como las de las extremidades 0 bien torax y abshydomen con una cinta metrical y los fndices que resultan de las anterioshyres mediciones como el fndice cinshyturacadera (ICC) 0 el fndice de masa corporal (IMC peso entre la talla eleshyvada al cuadrado) Otro metoda soshy

matometrico muy util es el de la medicion del diametro sagital del abdomen (con el paciente en decubito y la colocaci6n en la parte superior del abdomen de un nivel de plomero 0 carpinteshyro con la correspondiente medicion desde ese nivel hasta la referencia plana donde yace el paciente con una cinta metrical EI diametro sagita l abdominal es el para metro somatometrico que se ha relaci onado mas directamente con la cantidad de grashysa visceral medida con otros metodos mas exactos- Dentro de los metodos imagenologicos tenemos a la tomograffa ax ial computarizada (TAC) de abdomen a la resonancia magnetica nuclear (RMN) y al ultrasonido Estos metodos han side validashydos mediante la comprobaci6n de la grasa estimada (visceral 0

subcutanea) con la medida directamente en cadaveres mosshytrando una excelente correlacion EI ultrasonido aunque con una correlaci6n mas baja es tam bien una prueba util

La obesidad es un fa ctor importante de riesgo para la muerte por cualquier ca usa (no s610 la derivada de enfermedad cardioshyvascular) pues impone una carga metabolica (y por supuesshyto ffsica) a quien la padeceSin embargo existen complicacioshynes que se encuentran directamente relacionadas con la obesishydad a menudo esta5 complicaciones son tratadas como conseshy

FUNC IONES SUSTANT IVAS I bull NVEST G ACO N DaCE CIA V NCU LAC N

cuencias de la obesidad Aunque la relaci6n causa-efecto de estas consecuencias no ha sido en todos los casos bien estashyblecida es claro que en todas la obesidad juega un papel si no causal sf permisivo bastante fuerte Algunas de las complicashyciones asociadas a la obesidad se enlistan en el cuadro I

Cuadro I Condiciones mas frecuentemente descritas asociadas a la obesidad

Los efectos que origina la acumulaci6n excesiva de grasa visshyceral son motivo de intenso estudio en la actualidad tales efecshytos se derivan por un lado de la actividad end6crina que poshyseen los adipocitos y por otro desupapel crucia l en eJ metashybolismo energetico Como se ha dicho antes el tejido adiposo visceral es mas sensible a la lip6lisis 10 que ocasiona una eleshyvaci6n de los acidos grasos libres (AGL) los que ademas de pashysar al hfgado (vfa la circulaci6n portal) originan en este camshybios metab6licos los cuales alcanzan la circulaci6n general y podrfan acumularse en el musculo estriado produciendo resisshytencia a la insulina16 EI adipocito es fuente de muchas sustanshycias que pueden ser secretadas y lIegar a las celulas vecinas 0

alcanzar la circulaci6n general Entre las sustancias cuya partishycipaci6n fisiopatol6gica es clave en las complicaciones de la obesidad se encuentran el factor de necrosis tumoral a (TN Fa por sus siglas en ingles) leptina inhibidor del activador del

Cancer de mama en latinas

Figura I Factores producidos por los adipositos y que participan en la fisiopatologia de ciertas condiciones

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plasmin6geno tisular (PAI- por sus siglas en ingles) angiotenshysin6geno estradiol y estrona (derivados de la conversi6n perifeshyrica de la testosterona) factor de crecimiento I similar a la inshysulina (lGF-I por sus siglas en ingles) entre atros (figura I)

Es importante comprender como ya se mencionara con anteshyrioridad que la obesidad es una condici6n heterogenea 10 que significa que un grupo de personas que padece obesidad puede ser muy diferente entre sf (es del dominio publico este conocishymiento pues a menudo se escucha decir que no todos los gorshyditos son iguales) Estas diferencias se refieren a causas forma de presentaci6n y complicaciones distintas entre quienes tieshynen la condici6n de ser obesos La principal diferencia que no debe escapar a los ojos de quien se encargue de atender a esshytos pacientes es la del patr6n de distribuci6n de la grasa (tipo de obesidad) es decir una vez que se hizo el diagnostico de obesidad es necesario conocer el tipo de la misma pues si bien la obesidad como un todo con IIeva un riesgo elevado de presenshytar ciertas condiciones la obesidad abdominal (pero sobre todo la visceral) implica un riesgo aun mayor

Referencias bibliograticas

1 Hansen BC The metabolic syndrome X Ann NY Acad Sci 1999 892 1-24

2 Waichenberg BL Subcutaneous and visceral adipose tissue their relation to the metabolic syndrome End Rev 2000 21 (6) 697-736

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7 Matzuzawa Y Funahashi T Nakamura 1 Molecular mechanism of metabolic syndrome X Contribution of adipocytokines adipocyteshyderived bioactive substances Ann NY Acad Sci 1999 892 146-1 54

bull DeNino WF Tchernof A Dionne II et al Contribution of abdomishynal adiposity to age-rei ted differences i insulin sensitivity and plasma lipids in healthy nonobese women Diabetes Care 200 I 24 925-932

9 Johnson JA Fried SK Pi-Sunyer FX et al Impaired insulin action in subcutneous adipocytes from women with visceral obesity Am ) Pnysiol Endocrinol Metab 2001 280 E40-E49

10 Martorell R Stein AD and Schroeder DG Early nutrition and later adiposity ) Nutr 2001 131 874S-880S

Godfrey KM and Barker DIP Fetal nutrition and adult disease Am I Clin Nutr 2000 71 1344S-1352S

12 Maffeis C Moghetti P Grezzani A et al Insulin resistance and the persistence of obesity from childhood into adulthood ) Clin Endoshycrinol Metab 2002 87 71-76

Whitaker RC Wright lA Pepe MS et al Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity N Eng J Med 1997 337( 13 869middot873

14 Vanhala M Vanhala P Kumpusalo E et al Relation between obeshysity from childhood to adulthood and the metabolic syndrome Population based study BMI 1998 317319

Calle EE Thun MI Petrelli JM e al Body-mass index and mortashylity in a prospective cohort of US adults N Eng J Med 1999 34 1(15) 1097-1105

16 Pan DA Lillioia S Kriketos AD et al Skeletal muscle triglyceride levels are inversely correlated to insulin act ion Diabetes 1997 46 983middot988

FUNC IONES SUSTANT IVAS I bull NVEST G ACO N DaCE CIA V NCU LAC N

cuencias de la obesidad Aunque la relaci6n causa-efecto de estas consecuencias no ha sido en todos los casos bien estashyblecida es claro que en todas la obesidad juega un papel si no causal sf permisivo bastante fuerte Algunas de las complicashyciones asociadas a la obesidad se enlistan en el cuadro I

Cuadro I Condiciones mas frecuentemente descritas asociadas a la obesidad

Los efectos que origina la acumulaci6n excesiva de grasa visshyceral son motivo de intenso estudio en la actualidad tales efecshytos se derivan por un lado de la actividad end6crina que poshyseen los adipocitos y por otro desupapel crucia l en eJ metashybolismo energetico Como se ha dicho antes el tejido adiposo visceral es mas sensible a la lip6lisis 10 que ocasiona una eleshyvaci6n de los acidos grasos libres (AGL) los que ademas de pashysar al hfgado (vfa la circulaci6n portal) originan en este camshybios metab6licos los cuales alcanzan la circulaci6n general y podrfan acumularse en el musculo estriado produciendo resisshytencia a la insulina16 EI adipocito es fuente de muchas sustanshycias que pueden ser secretadas y lIegar a las celulas vecinas 0

alcanzar la circulaci6n general Entre las sustancias cuya partishycipaci6n fisiopatol6gica es clave en las complicaciones de la obesidad se encuentran el factor de necrosis tumoral a (TN Fa por sus siglas en ingles) leptina inhibidor del activador del

Cancer de mama en latinas

Figura I Factores producidos por los adipositos y que participan en la fisiopatologia de ciertas condiciones

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plasmin6geno tisular (PAI- por sus siglas en ingles) angiotenshysin6geno estradiol y estrona (derivados de la conversi6n perifeshyrica de la testosterona) factor de crecimiento I similar a la inshysulina (lGF-I por sus siglas en ingles) entre atros (figura I)

Es importante comprender como ya se mencionara con anteshyrioridad que la obesidad es una condici6n heterogenea 10 que significa que un grupo de personas que padece obesidad puede ser muy diferente entre sf (es del dominio publico este conocishymiento pues a menudo se escucha decir que no todos los gorshyditos son iguales) Estas diferencias se refieren a causas forma de presentaci6n y complicaciones distintas entre quienes tieshynen la condici6n de ser obesos La principal diferencia que no debe escapar a los ojos de quien se encargue de atender a esshytos pacientes es la del patr6n de distribuci6n de la grasa (tipo de obesidad) es decir una vez que se hizo el diagnostico de obesidad es necesario conocer el tipo de la misma pues si bien la obesidad como un todo con IIeva un riesgo elevado de presenshytar ciertas condiciones la obesidad abdominal (pero sobre todo la visceral) implica un riesgo aun mayor

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16 Pan DA Lillioia S Kriketos AD et al Skeletal muscle triglyceride levels are inversely correlated to insulin act ion Diabetes 1997 46 983middot988