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eNFeRMERÍA INTEGRAL/ diciembre 2005 15

Infección nosocomial por Acinetobacter baumaniimultirresistente en Unidades de Cuidados Críticos

AUTOR

González, J.Enfermero de reanimación cardíaca.Consorcio Hospital General de Valencia.

EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, APROXIMADAMENTE, DEL 6 AL 14 % DE LOS PACIENTES INGRESADOS DESARROLLAN UNA IN-FECCIÓN NOSOCOMIAL. ESTO ES DEBIDO, ENTRE OTROS FACTORES, A LA MAYOR FRECUENCIA DE PACIENTES CON ALTA SUSCEP-TIBILIDAD A LAS INFECCIONES, A LA APARICIÓN DE MICROORGANISMOS RESISTENTES A LOS ANTIBIÓTICOS, AL AUMENTO DE LA COMPLEJIDAD DE LAS TÉCNICAS UTILIZADAS, A LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS, Y TAMBIÉN EN UN PLANO DI-FERENTE, A LA NOTABLE REPERCUSIÓN SOCIAL DE UNOS RESULTADOS QUE SIEMPRE SE INTENTAN EVITAR PERO QUE SON INHE-RENTES A LA HOSPITALIZACIÓN, EN EL QUE NO ES POSIBLE OFRECER NI ASEGURAR UN RIESGO 0 DE INFECCIÓN.EN LOS ÚLTIMOS AÑOS HEMOS ASISTIDO AL INCREMENTO DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES POR ACINETOBACTER BAUMANII, SIENDO RESPONSABLE DE INFECCIONES GRAVES COMO SEPSIS, NEUMONÍAS, MENINGITIS, INFECCIONES URINARIAS, INFECCIO-NES RELACIONADAS CON CATÉTERES INTRAVASCULARES, VENTILACIÓN MECÁNICA, INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA, ETC. LAS UNIDADES MÁS AFECTADAS SON LAS DE CUIDADOS CRÍTICOS, DONDE LA UTILIZACIÓN MASIVA DE ANTIBIÓTICOS, ENTRE OTROS FACTORES, PUEDE SELECCIONAR LA APARICIÓN DE CEPAS MULTIRRESISTENTES DE ACINETOBACTER BAUMANII.

PALABRAS CLAVE: Infección nosocomial, Acinetobacter baumanii multirresistente, Unidades de Cui-Acinetobacter baumanii multirresistente, Unidades de Cui-Acinetobacter baumaniidados Críticos.

TAXONOMIA DE ACINETOBACTER BAUMANII

Las especies de Acinetobacter son co-Acinetobacter son co-Acinetobactercobacilos inmóviles, Gram negativos, ae-róbios, no fermentadores, oxidasa nega-tivos. En 1986, Bouvet y Grimont elabo-ran una nueva clasifi cación que distinguía

12 grupos diferentes (genomaespecies) dentro del género Acinetobacter, sobre la base de características de hibridación DNA-DNA y nutricionales. En 1989, Tjen-berg y Ursing describieron 3 grupos de DNA adicionales, numerándolos del 13 al 15; simultáneamente Bouvet y Jeanjean


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describieron 5 grupos de DNA de especies proteolíticas de Acinetobacter que nume-Acinetobacter que nume-Acinetobacterran del 13 al 17. La genoespecie 2 corres-ponde a Acinetobacter baumanii.

EPIDEMIOLOGÍA DE ACINETOBACTER BAUMANII

Debido a la simplicidad de sus reque-rimientos de crecimiento, y a la capaci-dad para utilizar una gran variedad de fuentes de carbono a través de diversas vías metabólicas, Acinetobacter bauma-nii, puede ser hallado en múltiples me-dios animados e inanimados. Diversos es-tudios epidemiológicos y clínicos sugieren que las cepas de Acinetobacter baumaniiresponsables de infección nosocomial de-rivan de las cepas que existen como fl ora habitual humana, especialmente la piel, sobre todo de las manos, y puede colo-nizar la cavidad oral y faringe. Aunque no es un germen entérico, se ha demos-trado que el tracto digestivo es el mayor reservorio en las epidemias de infección por Acinetobacter baumanii, sin embargo puede ser aislado en material hospitala-rio, como aparatos de ventilación mecá-nica, catéteres intravasculares, transduc-tores de presión, líquido de diálisis, y una amplia variedad de instrumentos, sien-do las Unidades de Cuidados Críticos las más afectadas.

TRATAMIENTOAcinetobacter baumanii es un microor-Acinetobacter baumanii es un microor-Acinetobacter baumanii

ganismo que se caracteriza por su capa-cidad para desarrollar rápidamente resis-tencias, lo que justifi ca su elevada mor-talidad. Existe una relación directa entre el consumo de ciertos agentes antimicro-bianos en determinadas áreas del hospital (como las de Cuidados Críticos) y el incre-mento de la resistencia a dichos antibió-ticos en las cepas de Acinetobacter que se encuentran en estas áreas. En luga-res endémicos, la mayoría de las cepas de Acinetobacter baumanii son resistentes Acinetobacter baumanii son resistentes Acinetobacter baumaniia los aminoglucósidos, ureidopenicilinas, cefalosporinas de tercera y cuarta genera-ción, y fl uorquinolonas, y no tienen indi-cación estos antibióticos en el tratamien-to empírico de infecciones en las que se sospeche Acinetobacter baumanii, por la cambiante y frecuente aparición de resis-tencias, y además por la gravedad clínica y el bajo índice de sospecha.

Actualmente, el tratamiento de elec-ción en la mayor parte de los hospitales son los Carbapenemes (Imipenem y Me-ropenem). Son antibióticos pertenecien-tes al grupo de los beta-lactámicos, dife-renciándose de los demás por su núcleo

original, el carbapenem, obtenido de la tienamicina, sustancia antibiótica extraída de los cultivos de Streptomyces catleya. Hasta el momento son los antibióticos de más amplio espectro entre los beta-lactá-micos. Sin embargo hay que resaltar de nuevo que se han descrito diversos bro-tes epidémicos ocasionados por cepas de Acinetobacter baumanii resistentes a es-Acinetobacter baumanii resistentes a es-Acinetobacter baumaniitos compuestos. Ante esta situación, la disponibilidad antibiótica es mínima. Las alternativas en este caso serían Ampici-lina-Sulbactam, o combinaciones de Imi-penem más Amikacina, Imipenem más Tobramicina, Ampicilina-Sulbactam más Tobramicina, Ampicilina-Sulbactam más Amikacina, y Ticarcilina-Clavulánico más Tobramicina. Hay que resaltar también, la utilización de Polimixina E (Metansul-fonato de Colimicina), pero de una forma restringida, ya que aunque casi el 100 % de cepas de Acinetobacter baumanii son Acinetobacter baumanii son Acinetobacter baumaniisensibles a este antibiótico polipeptídi-co, existen series que en situaciones de endemia o epidemias de larga duración, han descrito resistencias en el 1-2% de las cepas.

En estudios in vitro y en modelos ani-males, se ha demostrado que la Rifampi-cina es bactericida frente a Acinetobacter baumanii. Además se ha comprobado que la combinación Rifampicina con Imipenem y Colistina tiene un efecto sinérgico que no se observa cuando se utiliza con Sul-bactam. No obstante, no se tienen estu-dios concluyentes en humanos, que ha-yan comprobado el comportamiento de la Rifampicina en infecciones graves.

Actualmente existen diversas molécu-las en experimentación que en un futu-ro no muy lejano podrían constituir una opción terapéutica frente a dicho micro-organismo. Se trata de los denominados péptidos antibióticos de origen eucarió-tico (PAE), que son componentes esen-ciales de la inmunidad innata que actúan como primera defensa frente a los pató-genos. Algunos pueden ser elaborados por determinadas bacterias y se sinteti-zan en complejos multienzimáticos. Den-tro de este grupo se encuentran las po-limixinas, los glucopéptidos y la bacitra-cina. Los péptidos descritos más recien-temente son sintetizados como péptidos naturales en los ribosomas y los pueden producir todas las formas de vida (inclu-yendo las bacterias) como moléculas de defensa. Existe una gran variedad de ge-nes que codifi can péptidos antimicrobia-nos producidos por una multitud de or-ganismos vivos como parte de sus me-canismos de defensa naturales. Son al-



tamente bactericidas y su mecanismo de acción se basa en su alta afi nidad con los fosfolípidos aniónicos de la membra-na citoplasmática de los patógenos. Esto lleva a la formación de canales en esta membrana que ocasionan la muerte de la bacteria. Los péptidos producidos por cé-lulas eucarióticas pueden presentar acti-vidad antibacteriana, antifúngica, antipa-rasitaria, antiviral o antitumoral. Diversos PAE han sido estudiados in vitro frente a cepas multirresistentes de Acinetobacter baumanii, entre otros Cecropina A, Ce-cropina P1, Magainina e Indolicilina. Se ha demostrado que estos PAE son real-mente bactericidas frente a Acinetobacter baumanii, pudiendo existir sinergia entre ellos y con otros antimicrobianos beta-lac-támicos. En la actualidad se encuentran en fase de experimentación.

VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS IN-FECCIONES NOSOCOMIALES

El principal objetivo de la vigilancia de las infecciones nosocomiales es disminuir las tasas de infección nosocomial. Para ello se debe elaborar una base de datos que describa la frecuencia y distribución de las infecciones nosocomiales.

Existen diversas técnicas de vigilan-cia, y el que se utilice una u otra depen-den fundamentalmente de los recursos humanos, económicos y de la estructura física del hospital.

Hay diversos criterios de clasifi cación, y así se distingue entre vigilancia pasiva o activa según quién realice la vigilancia, retrospectiva o prospectiva según cuan-do se realice, basado en el paciente o a partir de los datos del laboratorio, y por último, según el ámbito que abarca la vi-gilancia, ésta puede ser global, por obje-tivos o limitada(dirigida).

Todos estos métodos se diferencian básicamente respecto a cinco paráme-tros:

1. La validez de los datos (capacidad de detectar las infecciones y de descar-tar los falsos positivos).

2. La fi abilidad (estandarización en los criterios utilizados).

3. El coste del sistema (consumo de recursos humanos, tiempo que requie-re).

4. La capacidad de detectar y contro-lar brotes.

5. El contacto entre el equipo de vi-gilancia y el personal sanitario al cuida-do del paciente.

La principal fuente de datos utilizada es la historia clínica, de donde se reco-gen variables como la fi liación, enferme-

dad de base, factores de riesgo intrínse-co y extrínseco, antibióticos, clínica, etc. Aunque en principio puede resultar una tarea fácil, es muy laborioso, y no todos los profesionales recogen de igual mane-ra los factores de riesgo.

Otra fuente de datos es la inspección del paciente, y siempre es importante también la consulta con el personal sa-nitario al cuidado del paciente.

La fuente principal de datos puede ser el laboratorio de microbiología, que cuenta con la ventaja de ser una fuente rápida, efi ciente, especialmente útil para las infecciones cuyo diagnóstico es prin-cipalmente microbiológico. Pero también radica aquí su principal desventaja, como puede ser la presencia de falsos positivos debido a contaminación accidental, o una técnica defectuosa a la hora de obtener muestras.

Una vez los datos han sido recogidos, codifi cados, estandarizados con criterios defi nidos y validados, se procede a su in-formatización, y análisis. El tipo de análi-sis variará en función de que se trate de un estudio de prevalencia o un estudio de incidencia. Los estudios de prevalen-cia consisten en estudiar en un momen-to determinado la situación del hospital, unidad o servicio respecto a las infeccio-nes nosocomiales. Son estudios baratos y efi cientes, no precisan muchos recursos humanos, pero no son adecuados para la detección de brotes.

Los estudios de incidencia siguen al paciente durante todo su ingreso (o in-cluso un periodo post-alta) y valora qué infecciones adquiere durante el mis-mo. Permiten detectar y controlar bro-tes, pero por otro lado son estudios muy costosos, con un gran consumo de tiem-po y recursos.

Principales sistemas de vigilancia uti-lizados en España.:

- Estudios de prevalencia: EPINE - Estudios de incidencia: VICONOS PREVINE ENVIN-UCI

EPINEEl EPINE (Estudio de Prevalencia de In-

fecciones Nosocomiales en España)deriva del protocolo de prevalencia del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, de los años 1985 y 1986, que más tarde, en 1988, fue aplicado en Cataluña a 33 centros. La Sociedad Española de Medicina Preventi-va, Salud Pública e Higiene puso en mar-cha en 1990 la adaptación de este estu-dio al ámbito español y desde entonces se viene utilizando ininterrumpidamente.



Consiste en desarrollar una vez al año una encuesta transversal exhaustiva en los hospitales de enfermos agudos, de acuerdo con un protocolo común y con el objeto de determinar la prevalencia de infecciones nosocomiales en cada centro participante. Los criterios empleados para determinar la presencia de infección (se-gún localización y tipo, nosocomial o co-munitaria) han sido los establecidos por el CDC (Centres for Disease Control and Prevention) de Atlanta, Georgia, EE.UU.

VICONOSA principios de 1990, promovida por

la Sociedad Española de Medicina Pre-ventiva e Higiene Hospitalaria se forma el grupo de trabajo EPIHOS para la vigi-lancia y control de las infecciones en los hospitales españoles. En 1993 el progra-ma EPIHOS cambió su nombre por el de VICONOS. El programa VICONOS es un sistema prospectivo de vigilancia epide-miológica de la infección hospitalaria ba-sado en la recogida de datos de inciden-cia y, aunque puede ser aplicado a todo el ámbito hospitalario, va dirigido funda-mentalmente a servicios de cirugía y uni-dades de cuidados intensivos, según los objetivos predeterminados por cada par-ticipante. Los principios que lo rigen son las recomendaciones del CDC.

PREVINELa Sociedad Española de Medicina Pre-

ventiva, Salud Pública e Higiene a través del Grupo de Trabajo formado a tal efec-to, a partir de 1999 ha puesto en marcha el Programa Específi co para la vigilancia de las Infecciones Nosocomiales en Espa-ña, PREVINE. Se trata de un sistema de

vigilancia basado en la incidencia de in-fecciones nosocomiales, en que se reali-za un seguimiento prospectivo de los pa-cientes incluidos en el estudio. Los hospi-tales que participan en el PREVINE tienen la fl exibilidad de desarrollar sus propios programas de acuerdo con sus objetivos de vigilancia y simultáneamente propor-cionar datos a una base nacional con la información recogida de una manera uni-forme. El mínimo exigible para la partici-pación de un hospital es la aportación de los datos de un mes de vigilancia, y de todo un servicio o área cada año.

ENVIN-UCIEl Grupo de Trabajo de Enfermedades

Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Co-ronarias (GTEI-SEMICYUC) ha elaborado un programa informatizado de vigilancia de infección nosocomial específi co para las UCIs conocido como ENVIN-UCI (Es-tudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina In-tensiva). Se trata de un sistema de vigi-lancia prospectivo, y se vienen realizando periodos de estudio anuales (actualmente de 2 meses de duración) desde 1994. Son objeto de control aquellas infecciones re-lacionadas de forma directa con factores de riesgo conocidos y que se asocian con mayor morbimortalidad entre los pacien-tes críticos: neumonías relacionadas con ventilación mecánica (NR-VM), infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral (IU-SU), bacteriemias primarias (BP) y bacteriemias secundarias (BS). El nivel de gravedad se valora mediante el sistema APACHE II, la clasifi cación CDC, y la ne-cesidad de cirugía urgente. El seguimiento de los pacientes es hasta su alta de UCI o hasta un máximo de 60 días.

NORMAS DE AISLAMIENTO DEL PA-CIENTE INFECTADO/COLONIZADO POR ACINETOBACTER BAUMANII RE-SISTENTE A IMIPENEM/MEROPENEM (ABRIM)Consideraciones:

1. La aparición de Acinetobacter Bau-manii con resistencias a Imipenem/Mero-manii con resistencias a Imipenem/Mero-maniipemen en muestras clínicas de pacientes hospitalizados tiene especial importancia por su potencial transmisión a otros pa-cientes y las implicaciones para el trata-miento.

2. Las bacterias multirresistentes re-quieren precauciones por contaco. La transmisión se produce fundamentalmen-te a través de las manos y/o de objetos contaminados.

Crecimiento de Acinetobacter Baumanii en medio de cultivo Mac Conquey Acinetobacter Baumanii en medio de cultivo Mac Conquey Acinetobacter Baumanii—para crecimiento de bacilos Gram Negativos—.



3. Según las normas del NCCLS (Na-tional Committee for Clinical Laboratory Standards) se considera ABRIM cuan-do hay resistencia a Imipenem con una concentración mínima inhibitoria mayor o igual a 16 mcg/ml, intermedio cuando es mayor o igual a 8mcgr/ml, y sensible menor de 4mcgr/ml.

4. Se considera un paciente infecta-do por ABRIM cuando existe cultivo po-sitivo de ABRIM y diagnóstico clínico de infección.

5. Se considera paciente colonizado de ABRIM cuando existe cultivo positivo sin diagnóstico clínico de infección.

6. El principal objetivo del aislamiento es limitar la diseminación del microorga-nismo a otros pacientes hospitalizados, y por tanto es muy importante la identifi -cación precoz de los pacientes portadores de ABRIM, y realizar las medidas de ais-lamiento, y las medidas de control.

7. En las Unidades de Críticos y áreas de alto riesgo, cuando aparezca dos o más casos nuevos de infección/coloni-zación por ABRIM en un periodo de dos semanas, se tomarán muestras de vías respiratorias bajas u orofaringe, recta-les, de axilas, y lesiones cutáneas a to-dos los pacientes.

8. Los cultivos a los pacientes se rea-lizarán semanalmente hasta que existan menos de dos pacientes infectados/colo-nizados por ABRIM en la Unidad o áreas de riesgo. En ese momento se seguirán realizando cultivos de todos los pacientes ingresados a los quince y treinta días.

9. Se recomienda disminuir en lo po-sible la realización de procedimientos in-vasivos y reducir al máximo la duración de canalización de vías centrales, caté-teres, y dispositivos en los pacientes co-lonizados.

10. En los pacientes colonizados se debe evitar, si fuese posible, la utilización de antibióticos de amplio espectro.

11. Después de la identifi cación micro-biológica de ABRIM, el Servicio de Micro-biología ha de comunicarlo al Servicio de Medicina Preventiva del hospital.

NORMAS DE AISLAMIENTO: EL CDC (CENTRES FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION)

El CDC ( Centres for Disease Control and Prevention ), de Atlanta, Georgia, EE.UU, ha clasifi cado los aislamientos por enfermedades, categorías o vías de trans-misión. En 1970 publicó un manual donde agrupó las patologías con características comunes de transmisión y manejo, defi -niendo los aislamientos en: Estricto, res-

piratorio, entérico, sangre y secreciones, protector, protector revertido y precaucio-nes universales. A partir de 1994 el CDC trata de simplifi car, facilitar y hacer más económico el aislamiento al agrupar se-gún el medio de transmisión en: Contac-to, gota, aerosoles y estandar. En 1996 el CDC realiza una posterior revisión y publica las nuevas técnicas de aislamien-tos, las cuales cubren todas las posibili-dades de transmisión: las precauciones estándar, y las precauciones por vía de transmisión.

Las siguientes recomendaciones han sido categorizadas de acuerdo con la fun-damentación científi ca que las avala para el uso apropiado de las precauciones y sistemas de aislamiento:

• Categoría IA: Se recomienda su im-plementación para hospitales al ser so-portadas por estudios de tipo epidemio-lógicos, clínicos y experimentales.

• Categoría IB: Se recomienda su im-plementación para hospitales al ser so-portadas por algunos estudios epidemio-lógicos, clínicos y experimentales, o por expertos basados en evidencias de racio-nalidad científi ca.

• Categoría II: Factible de implemen-tación, esta basado en estudios clínicos y epidemiológicos por algunas instituciones o en la racionalidad científi ca

• Sin recomendación: Practicas con evidencia insufi ciente o sin un consenso de su efectividad

Las precauciones estándar están diseñadas para el cuidado de todos los pacientes internados en la Institución in-dependientemente de su diagnóstico y presunto estado de salud. La implemen-tación de estas “Precauciones estándar”

Crecimiento de Acinetobacter Baumanii en medio de cultivo Mac Conquey.Acinetobacter Baumanii en medio de cultivo Mac Conquey.Acinetobacter Baumanii



es la estrategia primaria para el exitoso control de infecciones nosocomiales. Las precauciones estándar se aplican a los si-guientes fl uidos: sangre, todos los líqui-dos corporales, secreciones y excreciones excepto el sudor, independientemente de si contienen sangre visible, piel no intac-ta, y membranas mucosas. Las precaucio-nes incluyen: Lavado de manos (categoría IB), Uso de guantes (categoría IB), Uso de bata (categoría IB), Uso de mascarilla, protectores faciales y oculares (categoría IB), manejo de material punzocortante (categoría IB), manejo de ropa sucia (ca-tegoría IB), manejo de equipo, material, e instrumental (categoría IB).

Las precauciones basadas en la trans misión son aplicables a aquellos pa-cientes con una infección conocida o sos-pechada, producidas por patógenos impor-tantes epidemiológicamente y de transmi-sión por el aire, gotículas, contacto con piel seca o superfi cies contaminadas. Se pue-den emplear de forma aislada o en com-binación, pero siempre deben emplearse además las precauciones estándar.

Acinetobacter baumanii, al tratarse de un microorganismo multirresistente, requiere precauciones por contacto. Se aplicarán las medidas estándar y por vía de transmisión.

1. HABITACIÓN• Habitación o box individual, o agru-

pamiento de casos.• Señalización de la habitación o box

que permanecerá cerrada.

2. ATENCIÓN AL PACIENTE2.1. Interrupción de la transmisión per-sona a persona:

• Distribución del personal de enfer-mería para el cuidado diferenciado de es-tos pacientes.

• Lavado de manos: Las manos deben lavarse tanto antes como después de un contacto con piel, secreciones respirato-rias, tubos endotraqueales o traqueosto-mía, o cualquier dispositivo respiratorio usado en un paciente, tanto si se utili-zan guantes, como si no. Se utilizará so-lución jabonosa de clorhexidina o povi-dona iodada.

• Barreras:- Utilización de guantes: Los guantes

deben ser utilizados para el contacto con el paciente, para la manipulaciones de se-creciones respiratorias, y objetos conta-minados. Posteriormente los guantes se-rán desechados y se procederá al lava-do de manos.

- Utilización de bata: Su empleo está indicado si se toca material infectado o se va a realizar alguna maniobra al en-fermo.

- Utilización de mascarilla: Solamente será utilizada por las personas que estén en contacto con pacientes con Acineto-bacer en vías respiratorias y en grandes bacer en vías respiratorias y en grandes bacersuperfi cie cutáneas.

- Protección ocular. Indicado en caso de riesgo por salpicadura.

- Calzas. Se utilizarán calzas sobre cal-zado que no sea exclusivo del área.

2.2. Aseo del paciente.• Lavado corporal diario con jabón de

clorhexidina o de povidona iodada, con especial atención a la higiene de las axi-las, ingles, y área perineal. Evitar admi-nistrar crema hidratante antes de trans-curridas 6 horas del aseo con clorhexidi-na o povidona iodada.

• El lavado de cabello se realizará al menos una vez por semana.

• Cambio de cama de ropa a diario y cada vez que el paciente lo necesite.

• Enjuagues bucales con clorhexidina cada 8 horas.

• Vendaje y apósitos secos de cober-tura total de heridas cutáneas, puntos de punción de catéteres intravasculares, drenajes, etc.

• Se utilizarán sistemas de drenaje cerrados.

2.3. Material.• El material contaminado se limpiará

y se enviará a esterilización. En caso de que no se pueda mandar se limpiará y se sumergirá en glutaraldehido al 2% (acti-vo frente a Gram positivos y negativos) durante 20-30 minutos aclarándose abun-

Panel de identifi cación de Gram Negativos en el laboratorio de Microbiología.



dantemente con agua. El agua ha de ser estéril para desinfección de alto nivel.

• Se utilizará material de aseo exclusi-vo para cada paciente (antisépticos, cre-mas corporales, etc)

• El material de uso clínico como ter-mómetros, estetoscopios, esfi gmomanó-metro, medidores de glucemia, etc. será de uso exclusivo de cada paciente, y a ser posible no saldrá de la habitación.

• Ventiladores mecánicos: No es ne-cesaria la esterilización o desinfección de la maquinaria interna de los ventiladores entre pacientes. Los circuitos del ventila-dor con humidifi cadores no deben cam-biarse de forma rutinaria antes de las 48 horas de uso. Los condensadores-humi-difi cadores higroscópicos (nariz artifi cial) deben cambiarse cada 24 horas.

• Los sistemas de perfusión de las bombas volumétricas deben cambiar-se cada 48 horas, y los de nutrición pa-renteral cada 24 horas o cada cambio de bolsa.

• Los transductores de presión se aconseja cambiarlos cada 72 horas.

3. LIMPIEZA DE LA HABITACIÓN O BOX• Se realizará dos veces por día y cada

vez que lo demande la persona respon-sable del servicio.

• Se retirará la basura y se repondrá la bolsa siguiendo los cauces establecidos por el hospital.

• Se limpiarán las paredes hasta 1.5 metros de altura, mamparas, cristales, repisas, azulejos, marcos, mesillas, mesi-tas auxiliares, persianas, etc. con la téc-nica del doble cubo. Esta técnica consiste en utilizar dos cubos, uno con agua y le-jía al 1:10, y otro sólo con agua. La lim-pieza se realizará introduciendo la frego-na o las bayetas (si se trata de techos o paredes) en el cubo con agua y lejía; se empieza la limpieza de una parte de la superfi cie frotando con movimientos de ziz-zag o de arriba a bajo (si se trata de techos o paredes) enjuagándose des-pués en el cubo con agua, para aclararlo y eliminar la suciedad que pudiera que-dar, con el fi n de no contaminar el agua del cubo con lejía.

• Al alta, la limpieza se realizará igual a la limpieza de cualquier habitación o box al alta de un paciente.

4. VISITASRestricción de visitas: Se limitará al

máximo el número de visitas. Estas debe-rán pasar a la habitación con bata y cal-zas, y se lavarán las manos antes y des-pués de la visita con jabón de clorhexidina

o povidona iodada, evitando después todo contacto con superfi cies y objetos presen-tes en la habitación. Uso de guantes para el contacto con el paciente.

5. DESPLAZAMIENTO DEL PACIENTESe reducirán al máximo. El paciente

llevará cobertura textil por todo el cuerpo, y mascarilla si está en ventilación espon-tánea; si está en ventilación mecánica, fi ltros antibacterianos entre el paciente y el ventilador. Se informará de las medi-das estándar al personal que vaya a en-trar en contacto con el paciente.

6. TRATAMIENTO DESCOLONIZADORNo hay evidencias concluyentes sobre

la efi cacia de la descontaminación selecti-va gástrica con antimicrobianos orales y/o intravenosos en la prevención de neumo-nías por Gram negativos, pero reciente-mente se ha publicado en la revista cien-tífi ca Annals of Surgery1 un estudio rea-lizado por la UCI de Grandes Quemados del Hospital Universitario de Getafe (Ma-drid) que ha conseguido reducir un 60 % la mortalidad por infección a través de un tratamiento antibiótico de descontamina-ción selectiva.

Box de aislamiento en una Unidad de Cuidados Críticos.

1 De la Cal MA, Cerdá E, García Hiero P, Van Saeane H K F, Gómez Santos D, Negro E, Lo-rente J A. Survival benefi t in critically ill bur-ned patients receiving selective decontami-nation of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind triall. Ann Surg;2005;241:424-30.



7. SEGUIMIENTO• Se procurará que el paciente se vaya

de alta cuando su estado clínico lo permi-ta, independientemente del resultado de los cultivos de vigilancia. Durante el tiem-po que siga hospitalizado se le realizarán semanalmente tomas de vías respiratoria bajas, frotis rectal, de axilas, de lesiones cutáneas, o de otras localizaciones sus-ceptibles de estar colonizadas, hasta que en tres semanas consecutivas no aparez-ca cultivo positivo para ABRIM. A partir de este momento, se realizarán toma de muestra de vías respiratorias bajas u oro-faringe a los 15 días y si ésta fuera ne-gativa a los 30 días. Si alguno de los cul-tivos durante el seguimiento fuera posi-tivo, se le considerará como un paciente infectado/colonizado y se reiniciarán las tomas a intervalos semanales.

• En el informe de alta de estos pa-cientes deberá señalarse que han estado infectados por ABRIM, y que si dicho pa-ciente tuviera posteriores ingresos en el mismo o en otro hospital, debería con-tactarse con el servicio de Medicina Pre-ventiva.

• Se valorará en cada caso la posibili-dad de realizar estudios de prevalencia de portadores de ABRIM en el personal.

CONCLUSIONESLas infecciones nosocomiales siguen

siendo un problema relevante en el ám-bito hospitalario como causa importante de morbilidad y mortalidad, y por el au-mento del gasto sanitario que suponen. Sin embargo, se estima que la mitad de

las infecciones nosocomiales podrían evi-tarse. El conocimiento del número de in-fecciones es un dato fundamental para su prevención. Su evaluación secuencial per-mite conocer las tendencias y por tanto la efi cacia de las medidas adoptadas.

Existen diversos sistemas de vigilan-cia. En su diseño hay que tener en cuen-ta numerosos factores, entre ellos la dis-ponibilidad del personal, el tiempo em-pleado y la sensibilidad y especifi cidad de cada uno.

En los últimos años, la incidencia de Acinetobacter baumanii en las Unidades Acinetobacter baumanii en las Unidades Acinetobacter baumaniide Cuidados Críticos de nuestro país ha aumentado de forma alarmante, llegan-do a convertirse en uno de los microorga-nismos más frecuentemente aislados en muchos hospitales, caracterizándose por su capacidad para desarrollar rápidamen-te resistencias a los antibióticos.

El conocimiento de los diversos aspec-tos epidemiológicos, clínicos, microbioló-gicos, del arsenal terapéutico, y la inves-tigación, son las únicas armas que pue-den ayudar a un correcto diagnóstico y tratamiento de este microorganismo mul-tirresistente.

Finalmente es imprescindible que el per-sonal sanitario conozca las precauciones estándar y por vía de transmisión ya que son las medidas básicas de seguridad para la prevención y el control de infección no-socomial, y han de ser utilizadas en todos y cada uno de los pacientes. Las diferentes unidades deben adaptarlas a sus propias necesidades y recursos sin perder la esen-cia del objetivo de cada una de ellas.

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12. Protocolo de actuación para el control y seguimiento de los pacientes infectados o colonizados por Acinetobacter baumanii multirresistente en: http:/www.saludpreventi-va.com/web/index

13. Parra M L, Arias S, Estéban A. Procedimientos y técni-cas en el paciente crítico. Madrid: Masson, 2003: 807-815.

03.-infeccion

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