ENFERMEDADES DEL ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO APARATO URINARIO

DURANTE LA GESTACIÓNDURANTE LA GESTACIÓN

Dr. Felix Campos Alcala

UNH 2009-2010

INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS

La infección del tracto urinario (ITU) es quizás la complicación médica que más frecuentemente aparece durante la gestación y que, además, puede tener una repercusión importante tanto para la madre como para la evolución del embarazo.

Las modificaciones anatómicas y funcionales del embarazo incrementan el riesgo de ITU, pudiendo afectar hasta al 5-10% de las gestantes, por lo que se recomienda el cribado gestacional sistemático.

Modificaciones del tracto urinario en el embarazo

Animales y humano: Hidronefrosis en el embarazo Dilatación de ureteros y pelvicillas renales Lado derecho

7semana de gestación . Todo el embarazo Disminución del tono vesical . Del tono del músculo detrusor

vesical, aumento del volumen vesical. Efecto de la progesterona Aumento de la secreción urinaria de estrógenos Ambiente hiperosmolar

Inhiben la migración leucocitaria Fagocitosis Activación del complemento

Cambios en la orina

Aumento del bioproductos Glucosada Aminoácidos Aumento de la degradación de las hormonas

placentarias

VARIACIÓN EN LA SENSIBILIDAD DE LOS MICROORGANISMOS RESPONSABLES

IMPORTANCIADEL

TEMA

APARICION DE NUEVOS ANTIMICROBIANOS

NUEVAS MODALIDADES TERAPEUTICAS

DEFINICION & CONCEPTO

“COLONIZACION Y PROLIFERACIÓN DE MICROORGANISMOS EN EL PARENQUIMA RENAL Y/O SUS VÍAS DE EXCRECIÓN”.

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

Infección frecuente25 al 35% de las mujeres entre 20-40 añosAumenta con la edad y la mayoría se produce en TU normal. La presentación habitual es la IU no complicada

ELEMENTOS PARA TENER EN CUENTA FRENTE A UNA INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS

2. EDAD3. EMBARAZO4. PATOLOGIA ASOCIADA5. PROCEDENCIA EXTRAHOSPITALARIA O

HOSPITALARIA6. INSTRUMENTACION UROLOGICA PREVIA7. NUMERO DE EPISODIOS ANTERIORES8. FORMA CLINICA DE PRESENTACION

ETIOLOGIA90% BACTERIAS

90% Bacterias Gram Negativas

75 al 90% = Escherichia coli

Klebsiella (2 al 6%), Proteus (3%) y Enterobacter

10%=Cocos Gram Positivos: enterococo fecalis y estreptococo del grupo B.

INFECCION = AGENTE/HUESPED AGENTE PRINCIPAL : E. COLI Apetencia por urotelio. Orinas alcalinas. Liberación de endotoxinas que lesionan al huésped de manera

directa y indirecta, induciendo una respuesta inflamatoria. Poseen adhesinas o fimbrias P que se unen a receptores

glucoproteicos especificos. Existencia de un Ag capsular (K). Producción de hemolisinas que favorecen la proliferación de

germenes. Ciertos colibacilos presentan modificaciones de las proteinas

de su membrana externa. Aumento de la virulencia bacteriana.

PATOGENIA

MODOS DE CONTAMINACION

VIA ASCENDENTE VIA HEMATOGENA

VIA LINFATICA

Los uropatógenos procedentes de la flora intestinal pueden alcanzar la pelvis renal ascendiendo a través de los uréteres o, con menor frecuencia, por propagación hematógena(Staphylococcus aureus, Pseudomonas aerugínosa, Salmonella spp., Mycobacteríum tuberculosis, Candida spp.)

El mecanismo habitual de producción de la PNA es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres.

Esto depende de la capacidad de adherencia de los microrganismos al urotelio y de la existencia de reflujo vesico-ureteral.

FORMAS CLINICAS

BACTERIURIA ASINTOMATICA

CISTITIS

PIELONEFRITIS AGUDA Y CRONICA

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Es la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de síntomas clínicos

Las bacteriurias durante el embarazo deben ser detectadas y tratadas adecuadamente a fin de disminuir la frecuencia de pielonefritis y sus complicaciones”

EPIDEMIOLOGIA

BACTERIURIA ASINTOMATICA 2-10%

Puede ser: una condición pre-existente que se detecta en el embarazo reflejar una I.U. sub-clínica

RIESGO DE PIELONEFRITIS

B.A. SIN TTO = 20-40%

B.A. CON TTO = 3%

Mas frecuente en multiparas, nivel socioeconomico bajo en ITU previa

Riesgo alto de sufrir bacteriuria recurrente

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO BACTERIOLOGICO

CERTEZA DE INFECCION CERTEZA DE INFECCION

UROCULTIVO

Comprende el examen directoexamen directo de una gota de la orina sin centrifugar y el cultivo cultivo con recuento de colonias

2. Obtención de la muestra Chorro medio Punción suprapúbica Sondeo vesical

Conservación (en heladera a 4-8 ºC durante 48-72 hrs.)

- Recuento de colonias (permite diferenciar bacteriurias verdaderas de contaminación)

POSITIVO: > 100.000 UFC por ml de orina 1000 a 10000 UFC x ml (significativos)

Muestra contaminada

1000-10000 UFC/ml de orina

A bacterias con desarrollo lento (S.Fecalis, piocianico, etc.)

A una bacteria ocultada por residuos de sustancias antimicrobianas

A una uropatia obstructiva A micciones frecuentes por diuresis aumentada A orinas muy ácidas Recomendación del tratamiento: 20 -30. 000 UFM/mL Otros criterios para BA : Nitritos positivos, Leucocituria,

bacteriuria

PORQUE DOS MUESTRAS

RECORDAR Bacteriuria transitoria luego de la actividad

sexual (15%). 1 sola muestra positiva: 80% contaminación. 1 sola muestra sobrestima la frecuencia real de

BA. POR LO TANTO DG DE BA ES DEMOSTRANDO 2

UROCULTIVOS CONSECUTIVOS > 100,000 BACTERIAS/ML

CULTIVO DE ORINA

FALSOS POSITIVOS Contaminación con

secreción vulvovaginal Orina no refrigerada Contaminación de los

antisépticos utilizados Errores de laboratorio

FALSOS NEGATIVOS TTO ATB previo “Arrastre” de antisépticos

en la higiene previa Obstrucción uretral

completa Orinas con pH muy

bajo(<5) o muy alto(>8). Baja densidad urinaria

(1003) Microorganismos inusuales

que requieren medios especiales

METODOS DE SCREENING

Prueba de la reducción de nitritos (Test Griess)Producción de nitritos a partir de nitratos por las bacterias. Se mide con las tiras

reactivas. Sensibilidad 70-90%. Especificidad 90-100% Falsos - : poliuria, infección por bacterias nitrito negativo(enterococo, estafilococo

saprophitycus, acinetobacter, pseudomonas. Detección de estearasas leucocitarias

Los leucocitos neutrófilos contienen enzimas que no están presentes en el suero, orina o riñon. Se mide con las tiras reactivas. Sensibilidad y Especificidad

alta.Coloración de Gram de orina sin centrifugar

La presencia de una o mas bacterias por campo de inmersión, de una muestra de orina tomada con igual técnica que para urocultivo.Correlación de 80-95%

con bacteriurias >100.000 UFC/ml.

Los distintos métodos de “screening” para detectar bacteriuria son útiles como diagnostico rápido y, además, podrían evitar el

urocultivo”

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO SOSPECHA CLINICA SOSPECHA CLINICA

ASINTOMATICOSDiagnosticadas solo por paraclínica. B.ASINTOMATICAScrenning para deteccion en primer trimestre SINTOMATICOA)- Complejo sindromático urinario alto: dolor lumbar y fiebre con o sin escalofríos Puntos de proyección cutánea del sector pielocalicial, si estos son dolorosos evidencian inflamación de las vías y/o del parénquima renal. PIELONEFRITISB)-Complejo sindromático urinario bajo: disuria aguda, pujos, tenesmos miccionales, urgencia miccional, poliaquiuria, hematuria,piuria. CISTITISC)- Complejo síndromático urinario alto y bajo: CISTOURETEROPIELONEFRITIS.

SINTOMAS ASOCIADOS

VOMITOS NAUSEAS ANOREXIA VULVITIS VAGINITIS HERPES GENITAL HIPOTENSION ARTERIAL TAQUICARDIA MATERNA POLIPNEA

COMPLICACIONES

INFECCIOSAS LOCALES, REGIONALES O GENERALES (ABSCESOS, FLEMON, PIONEFROSIS y SEPSIS).

COMPLICAIONES PULMONARES (SDRA) HEPATONEFRITIS GRAVIDICA FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PIELONEFRITIS CRONICA ANEMIA Y TRASTORNOS DE LA COAGULACION. OBSTETRICOS

1. PARTO PRETERMINO2. RPM 3. RCIU 4. PRECLAMPSIA5. MUERTE FETAL 6. CORIOANMIONITIS

CATEGORIZACION CLINICA

EXTRAHOSPITALARIA O INTRAH.(aparece a las 48 hrs de hospitalizada ,asociada a intrevencion)

COMPLICADA O NO COMPLICADA(presencia de alteracion funcional, anatomicos o farmacologico que predisponen a infeccion persistente o recurrente o fracaso de tratamiento

PRIMOINFECCION RECURRENCIAS (3 ITU en un año por urocultivo)5. RECAIDA 6. REINFECCION 7. PERSISTENCIA

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

CURACION Negativización de los cultivos durante y después del TTO.

PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs. de inicio del TTO por resistencia bacteriana, urolitiasis o Malformacion renal.

RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana Vinculada a la conducta sexual.

ESTUDIOS PARACLINICOS

FUNCIONALIDAD RENAL HEMOCULTIVO ECOGRAFIA RENAL UROGRAFIA DE EXCRECION VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO

TRATAMIENTO

1. HIDRATACION MODERADA2. ACIDIFICACION DE LA ORINA: vitamina

C 1 gr/dia por 7 dias3. ANTITERMICOS 4. ANTIBIOTICOS BACTERICIDAS AMPLIO ESPECTRO DE CONCENTRACION RENAL SIN EFECTOS COLATERALES FETALES

ANTIBIOTICOSINDICADOS

AMPICILINA AMPICILINA + ÁCIDO

CLAVULÁNICO CEFALOSPORINAS NITROFURANTOINA FOSFOMICINA-

TROMETAMOL( Categoría B FDA)

CONTRAINDICADOS AMINOGLUCOSIDOS CLORAMFENICOL QUINOLONAS TRIMETROPIN

/SULFAMETOXAZOL

CEFALOSPORINAS

PRIMERA GENERACION: CEFAZOLINA,CEFALEXINA, CEFADROXIL,CEFRADINA

SEGUNDA GENERACION: CEFUROXIME, CEFPROZIL, CEFMETAZOLE, LORACARBEF

TERCERA GENERACION: CEFOTAXIME, CEFTRIAXONA, CEFTIBUTEN, CEFOPERAZONE, CEFTAZIDIME,

CUARTA GENERACION: CEFEPINE,CEFPIROME

Fosfomicina vs CeftibutemITU bajo en embarazadas

Fosfomicina (FOT): 3g única dosis Ceftibutem (CFB)(3ra G): 400 mg día 3 días.

RESULTADOS:Cura clínica mas erradicación:FOT: 95,2 %CFB: 90 %

FARMACOS ANTIMICROBIANOS UTILES RECOMENDADOS

Beta lactamicos Dosis única Otros trat.

Amoxicilina + +

Amoxicilina – ac. clav. o Sulb. No +

Cefalosporinas 1º generación: Cefalexina +

+ Cefradroxil +

Fosfomicina trometamol + No

Nitrofurantoina No +

Trimetoprim + +

Trimetoprim – sulfa No en el tercer trimestre + +

TRATAMIENTO

1. CORTO Dosis Única o 3 días.

2. HABITUAL 7 a 10 días en IU ambulatorias 10 a 14 días en PNG c/ sin complicacion

3. PROLONGADO 4-6 semanas con dosis únicas diarias En Recurrencias por persistencia o recaídas.

TRATAMIENTO CORTO

MENOR COSTO

MEJOR TOLERANCIA

MENOR ABANDONO

MENOR EFECTOS ADVERSOS

NO ALTERA LA FLORA INTESTINAL Y PERINEAL.

MENOR PROBABILIDAD A DESARROLLAR RESISTENCIA

TRATAMIENTO

Gran controversia

Dosis única

Tasas de curacióncomparables 69 vs. 65%

Selecciona pacientes.

Falla temprana Trat. Convencional, vigilancia y/o profilaxis.

Necesita seguimientoestrecho.

1/3 de las pacientes fallaran(PN sub - clínica).

TRATAMIENTOS CORTOS 3 a 7 días

Seguimiento

Fracaso: REINFECCION

RECAIDA

TRATAMIENTO CONVENCIONAL 10 a 14 días

BA DURACION DEL TRATAMIENTO

E. Ramdomizados: Dosis única vs 4-7días 8 estudios: 400 pacientesRESULTADOS: NO hay diferencias en tasas de: Curación Recurrencia PNA posterior Ttos largos asociados a efectos adversos

TRATAMIENTO

DOSIS UNICA

• Ventajas

Complacencia

Escasos efectos colaterales

Exposición fetal

Costos

• Desventajas

Pocas drogas

Seguimiento mas estrecho

TRATAMIENTOS CORTOS Y ESTANDAR

Menor complacencia ABANDONO

Mayores efectos colaterales: madre y feto

Mayores costos

Presión de selección

• Ventajas

Puede disminuir controles posteriores.

TODOS NECESITAN UNA VIGILANCIA MICROBIOLOGICA ESTRECHA CON CULTIVOS CADA 4 – 6 SEMANAS

Antimicrobianos para BA y Cistitis.

DOSIS UNICA

NF: 200 mg FOT: 3 g Cefalexina: 2 g AMX: 3 g

DOSIS: 3 a 7 díasDOSIS: 3 a 7 días

• NF: 100 mg c/ 6hs o 12 hs (macrocristales)

• Cefalexina: 1 a 2 g día

• AMX-C: 875/125 c/12hs

• CFB: 400 mg día

CISTITIS AGUDA

Infección que afecta a la pared y a la mucosa de la vejiga, considerada como una ITU primaria, porque no se desarrolla a partir de una BA previa.

No existen actualmente evidencias de la relación de la cistitis con parto prematuro o restricción del crecimiento intrauterino.

Criterios diagnósticos

Clínica. •Se caracteriza por la aparición del Síndrome

miccional (disuria, polaquiuria y urgencia miccional) que se acompaña, a menudo, de dolor suprapúbico, orina turbia y mal oliente, y ocasionalmente hematuria.

Febrícula. Sensibilidad a la presión vesical en el tacto

bimanual

ORINA COMPLETA

ESTUDIO DE SEDIMENTO URINARIO Recuento de leucocitos en cámara es el método de elección Recuento por campo es la técnica común empleada para determinar piuria.No siempre la presencia de piuria o sedimento patológico se asocia a infección.La hematuria microscópica puede asociarse con infecciones altas y bajas, pero tiene menos sensibilidad y especificidad que la piuria. ESTUDIO DE PhESTUDIO DE DENSIDAD

• Leucocitos inferior a 10/mm3: no patológico.

• Leucocitos superior a 10 e inferior a 50/mm3: sospechoso.

• Leucocitos superior a 50/mm3: patológico.• LEUCOCITURIA SIN GERMENES, pueden ser debidas

a:

a. Extracción en condiciones defectuosas o incorrecto transporte:b. Puede tratarse de uretritis.c. Puede tratarse de infecciones con gérmenes que no han crecido o

multiplicado en el cultivod. Procesos de leucocituria sin gérmenes (deshidratación, litiasis,

glomerulonefritis aguda, ferroterapia, acidosis renal tubular, nefritis intersticiales medicamentosas, infecciones víricas en evolución).

CISTITIS AGUDA

Confirmación por cultivo que es obligatorioConfirmación por cultivo que es obligatorioTratamiento empírico inicial

Dosis única indicada en pacientes con una breve duración de síntomas.

Tratamiento convencional 3 a 7 díasControl a los 10 días

Recaídas promedio 15% – 17%Cultivos de vigilancia durante todo el embarazo

PIELONEFRITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

Incidencia: 20 a 40% de mujeres con BA no tratadas; aumenta en 2º y 3º trimestre.. Mayor recurrencia: 10% promedio. La frecuencia disminuye drasticamente con la deteccion de BA en el 1º control. Mas frecuente en el lado derecho

Factores complicantes: cálculos (0.2%), cicatrices renales, malformaciones

Diagnóstico con urocultivo obligatorio

TRATAMIENTOu Cefalosporinas 2º o 3º G: CTX o cefuroxima + aminoglucosidos : Gentamicina

3-5 mg por Kg. de peso por día (repartido en 3 dosis). Amikacina 15 mg por Kg. de peso por día.

d AMX-S & Cultivo intratratamiento segundo – tercer día

Duración de tratamiento: 7 días = 14 días

SEGUIMIENTO

UROCULTIVO INICIAL +UROCULTIVO INTRATRATAMIENTO –

UROCULTIVO 48 hrs. Posterior TRATAMIENTOUROCULTIVO SEMANAL

3 URO NEGATIVO = ALTA BACTERIOLOGICA

POSTPARTO

UROCULTIVO POSTPARTOIU RECIDIVANTE

PNA a IZQUIERDAPNA COMPLICADA

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOSECOGRAFIA UROGRAFIA TAC o RNM

PROFILAXIS

BACTERIURIA ASINTOMATICAANTIBIOTICOS POSTCOITAL( TMPSMZ 80/400 mg o

Nitrofurantoína 50 mg.) O DOSIS DIARIAMICCION POSTCOITAL

MEDIDAS PREVENTIVAS

Ingesta abundante de líquidos Micción antes del sueño Consumo de cítricos Restricción en el consumo de dulces

SE NECESITAN ESTUDIOS LOCALES, CON BUEN DISEÑO METODOLOGICO, PARA DETERMINAR LA EFICACIA DE LOS ESQUEMAS ACORTADOS EN ESTA ERA DE FALTA DE RECURSOS

UROPATIA OBSTRUCTIVA EN EL EMBARAZO

Se define como la presencia de un obstáculo mecánico o funcional al paso de la orina en algún tramo del tracto urinario alto. Puede presentarse de forma aguda o crónica, y ser uni o bilateral (muy raro en el embarazo).

ETIOLOGÍA. FISIOPATOLOGÍA

FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN

1) HIDRONEFROSIS FISIOLÓGICA ASINTOMÁTICA Es más correcto hablar de ureteropielocaliectasia. Es

una situación fisiológica del tracto urinario superior en el embarazo que puede llevarnos a una interpretación errónea de los hallazgos ecográficos.

2) HIDRONEFROSIS FISOLÓGICA SINTOMÁTICA Se manifiesta como dolor abdominal localizado en el

flanco correspondiente al riñón afectado. Se puede acompañar de hematuria microscópica, procedente de la rotura de pequeñas venas de las pirámides y pelvis renales secundarias a la dilatación del tracto urinario, nauseas y vómitos y mal estar general.

3) CÓLICO NEFRÍTICO Generalmente causado por litiasis. Tiene una

incidencia similar a la de la población general, aunque el empleo rutinario de suplementos de calcio puede aumentar ligeramente su incidencia en el 2º y 3er trimestre de gestación. La mayoría de las veces se resuelve de forma conservadora.

Se caracteriza por dolor cólico, agudo, paroxístico, localizado en fosa renal e irradiado a región inguinal. Se acompaña de síndrome miccional y cortejo vegetativo, hematuria macro o microscópica.

Generalmente se resuelve de forma conservadora.

LITIASIS URINARIA

ETIOLOGIA:El 75% corresponden a sales de calcio, asociados a hipercalciuria asintomática. Los mas frecuentes en el embarazo son los cálculos de oxalato cálcico. Los cálculos de estruvita se asocian a infección por Proteus

Incidencia de alrededor de 1 cada 2.000 embarazos CLINICA

Las embarazadas tiene menos síntomas y eliminan cálculos de manera mas eficaz debido a la dilatación de las vías urinariasPielonefritis peristentes sospechar nefrolitiasis

DIAGNOSTICO Ecografía renal Hidronefrosis oscure hallazgos, puede

usarse radiografía TRATAMIENTO ANALGESICOS Hidratación hasta finalizar gestación No litotricia extracorpórea en la gestación

UROLITIASIS EN GESTANTES

Manejo Conservador (fluidos analgésicos)

Ecografía (Transabdominal,

Transvaginal)

Stend internoNefrostomía percutánea

Rayos X (RMN, TAC, Urografía)

Ureteroscospía

Cirugía abierta

4) PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. PIONEFROSIS

Cuando en el seno de una pielonefritis aguda en el embarazo tras 48 horas de tratamiento médico eficaz, persiste la fiebre o existen datos de progresión y complicaciones es necesario descartar uropatía obstructiva asociada.

5) FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO Su frecuencia es de 1:10.000 embarazos. ocurre en

casos de gestación gemelar que lleva asociado un estado de polihidramnios. Se presenta como deterioro del estado general y oligoanuria o anuria.

DIAGNOSTICO Y MANEJO

ECOGRAFIA RENAL HEMOGRAMA Y BIOQUIMICA ECO DOPPLER COLOR UVI MODIFICADA: Es una técnica válida y segura ante una

indicación precisa, como es la sospecha de uropatía obstructiva de evolución tórpida. Generalmente se realiza una placa simple inicial y otra a los 20 minutos tras la administración del contraste endovenoso

RM: útil en el diagnóstico diferencial de pionefrosis (imágenes hiperintensas) e hidronefrosis fisiológica (imágenes hipointensas).

Ante una embarazada con clínica y diagnóstico de uropatía obstructiva el tratamiento de elección es el manejo conservador, mediante hidratación, analgésicos y antibióticos, resolviéndose entre un 80–90% de los casos. Si tras 48-72 horas el cuadro persiste o evoluciona estarían indicadas medidas invasivas , que consisten en la derivación de la vía urinaria mediante catéter ureteral doble J (“pig-tail”) o nefrostomía percutánea.