TOXOPLASMOSIS y EMBARAZO• Causada por el toxoplasma gondii

• Vias de adquisicion:

via transplacentaria

transplante de organos

transfusion de sangre

RIESGO FETAL Y DEL RECIEN NACIDO

• Depende del momento de la gestacion en que se adquiere la infeccion:

Primer trimestre: menos frecuente pero secuelas mas graves, muerte o aborto

A medida que avanza el embarazo, aumenta el riesgo de infeccion y disminuye posibilidad de defectos graves ( en el 3T los niños infectados son casi en su totalidad aintomaticos al nacer

MANIFESTACIONES CLINICAS

• 75% asintomaticos al nacer

• Sintomas y signos mas comunmente descriptos:

-hepatomegalia -ictericia -hepatitis -rciu

-prematuridad -trombocitopenia – anemia

Compromiso neurologico: coriorretinitis, convulsiones, micro o hidrocefalia, hipotonia, retraso psicomotor

Clasica triada sintomatologica:

Coriorretinitis

Calcificaciones cerebrales

hidrocefalia

Cuando el diagnostico de infeccion congenita se realiza durante el periodo neonatal la infeccion suele ser grave

DIAGNOSTICO

• Toxoplasmosis en el adulto cursa en forma asintomatico y el diagnostico suele ser serologico

• 10 al 20% presentan sindrome mononucleosico: adenopatias, decaimiento, fiebre baja, hepatoesplenomegalia, odinofagia, linfomonocitosis

• Pruebas diagnosticas utilizadas son:

- IgG e IgM por ELISA e inmunofluorescencia

- Prueba de avidez (IgG)

No se recomienda utilizar la tecnica de hemaglutinacion indirecta, ya que tiene seroconvercion tardia y puede retrasar el dx de infeccion aguda

• El dx de toxoplasmosis aguda se confirma por:

- De los titulos de IgG en 2 muestras pareadas (2 extracciones separadas por 14 a 21 dias y procesadas en forma simultanea) por IFI

- Seroconversion (IgG – a +) por ELISA

IgG

• Las IgG presentan una curva ascendente de AC durante los 2 primeros meses de infeccion. Por lo tanto, los titulos de IgG estables en muestras pareadas, cdo la muestra fue tomada antes de la 12w de gestacion, se debe interpretar como toxoplasmosis previa del embarazo

• Cdo las pruebas serologicas pedidas por 1 vez y tardiamente (2 o 3 T) son +, la interpretacion clinica se complica debido a la estabilidad de las IgG luego de las 12 sem de infeccion, y a la sensibilidad y especificidad de las IgM para definir infeccion aguda

• Cdo se confirma infeccion aguda en el embarazo, los metodos de dx directo en LA o sangre fetal permiten evaluar infeccion fetal.

IgM

• Las pruebas para detectar IgM son de poca utilidad para el dx de infeccion aguda en la embarazada, sea por su baja sensibilidad, en el caso de IF o ELISA, o por la persistencia de IgM + aun mas alla del año de haberse presentado la infeccion aguda.

• Cdo IgM es -, tiene alto poder predictivo de que la infeccion no se produjo en los ultimos 3 a 5 meses.

• IgG + e IgM – antes de la 12W de embarazo, debe ser considerada como previa a la gestacion.

• IgM se puede utilizar en centros donde no se puedan realizar muestras pareadas de IgG. Dado que las IgM tienen positivos falsos, se recomienda tecnicas de captura (ELISA, REMINGTON).

• IgM por captura tiene alto valor pronostico cdo es -

• La IgM (IFI) o la prueba de remington tienen errores. Cdo titulos de IgG son muy altos pueden dar falso -. La presencia de factor reumatoideo o factor antinuclear puede dar falsos +. Para evitar errores, el suero requiere pretratamiento con una anti-IgG

• Todo resultado + debe ser confirmado con otra tecnica para descartar positivos falsos o persistencia de titulos +, en este caso Pte debe ser evaluada por infectologo quien solicitara prueba de avidez o IgG A para toxoplasmosis

PRUEBA DE AVIDEZ

• La prueba de avidez de IgG mide la afinidad que tiene la union antigeno-ac. Ac tienen propiedad de lograr uniones mas estables a traves del tiempo. Cto mayor es la union, mayor es la avidez y alta avidez tiene muy buena correlacion con infeccion pasada (+ de 4 meses).

• Baja avidez es compatible con infeccion reciente. Dado que hay ptes que nunca logran alta avidez se debe confirmar la infecc reciente con otro metodo dx.

• Util en la 1 mitad del embarazo en ptes con IgM +

• Prueba con alta avidez descarta infeccion en el embarazo

DIAGNOSTICO PRENATAL

• Dosaje de IgM en sangre fetal

• Aislar parasito en sangre fetal o LA

• PCR de LA (tecnica utilizada, tiene sensibilidad y especificidad del 100%)

Solo estaria indicada la realizacion de PCR en el LA para evaluar infeccion fetal en ptes con infeccion aguda confirmada durante el embarazo y no antes de transcurrido por lo menos un mes del comienzo de la infeccion

TOXOPLASMOSIS INDEFINIDA

• Incluye ptes que se evaluaron serologicamente despues de 20w de gestacion

• Ptes con IgG e IgM + en la 2 mitad del embarazo y sin controles previos, es dificil establecer el momento de primoinfeccion, a menos que se demuestre de IgG en controles pareados o seroconversion IgG

• Se recomienda derivar a infectologo

TTO DURANTE EL EMBARAZO

TMP-SMZ no reemplaza a la sulfadiazina, ya que no tiene accion terapeutica frente a Toxoplasma gondii

• Toda pte que reciba pirimetamina + sulfadiazina debe recibir tambien ac fonilico y tener control de hemograma con recuento plaquetario semanal, durante todo el tto.

• Contraindicado el uso de pirimetamina + sulfadiazina en el 1T por el efecto teratogenico y en el ultimo mes del embarazo por la afinidad de las sulfas con la albumina y el riesgo de kernicterus para el RN

• El tto precoz de la embarazada previene un 60-70% el daño fetal

• Ptes que al nacer presentan sintomas compatibles con toxoplasmosis congenita, se recomienda comenzar tto con pirimetamina, sulfadiacina y ac fonilico.

• Ptes deben ser seguidos con hemogramas semanales, para controlar los efectos adversos hematologicos.

• RN asintomaticos, hijos de madres con dx certero de toxoplasmosis aguda durante el embarazo y adecuadamente tratadas, se sugiere tto precoz con macrolido hasta completar entre 4 y 6 sem de vida, la evaluacion inicial. De confirmarse dx, se completara tto con pirimetamina, sulfadiazina y ac fonilico durante el 1 año de vida.

• Entre las 4 y las 6 semanas de vida, debe definirse si el pte continua o no con tto, para lo cual debe evaluarse:

- Resultado serologico de la IgM por captura

- Informe de fondo de ojo

- Estudio por imagenes (Rx de craneo, eco cerebral)

Si estos resultados no son compatibles con infeccion congenita, se suspende el tto y se sigue cada 3 meses la curva de IgG del RN

Entre los 6 y 9 meses, la desaparicion de los anticuerpos IgG descarta infeccion congenita.

PREVENCION

• Recomendaciones para ptes seronegativas:

• Lavarse las manos antes de ingerir alimentos

• Ingerir carnes rojas bien cocidas, ahumadas o en salmuera.

• Lavarse minuciosamente las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos.

• Limpiar las superficies y utensillos de cocina que tubieron contacto con carne cruda

• No ingerir vegetales crudos cdo no se pueda asegurar que fueron bien lavados.

• No ingerir huevos crudos ni leche sin pasteurizar.

• Si se realizan trabajos de jardineria, usar guantes y luego lavarse las manos.

• Evitar el contacto con excretas de gato