INFECCIÓN URINARIA EN INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRIAPEDIATRIA

Servicio de Nefrología

Hospital de Niños V.J.Vilela

Setiembre 2009

CONCEPTOSCONCEPTOS

Bacteriuria significativa Bacteriuria asintomática Cistitis Pielonefritis aguda Infección urinaria crónica

Uro + No es = Inf. Urinaria

Uro + No es = Inf. Urinaria

Uro + No es = Inf. Urinaria

Infección urinaria:Sedimento patológico + Clínica + Uro

positivo Factores predisponentes ?

– Constipación– Vulvovaginitis– Higiene– Hábito miccional– Signos de inestabilidad vesical.

DATOS BACTERIOLÓGICOSDATOS BACTERIOLÓGICOS

GÉRMENES COMUNES E. Coli...........................................85% Proteus.........................................10% Klebsiella – Enterobacter...........5-10% Proteus indol +............................1-5% Estafilococo epidermidis............5% Enterococo..................................1-4% Estafilococo Aureus...................infrecuente Serratia – Pseudomona.............infrecuente

PATOGENIAPATOGENIA

Factores mecánicos1. Uretra corta femenina

2. Obstrucción del tracto urinario ( estenosis de la vía urinaria, reflujo vesicoureteral, disfunción vesical)

Factores de virulencia bacterianos1. Fimbrias o adhesinas de ciertas especies de patógenos

2. Antígeno polisacárido K de la E. Coli, inhiben la fagocitosis

3. Producción de hemolisinas o ureasas por otras especies

SÍNTOMAS CLÍNICOS DE INFECCIÓN SÍNTOMAS CLÍNICOS DE INFECCIÓN URINARIAURINARIA

NEONATOS LACTANTES Y ESCOLARES NIÑOS PEQUEÑOS

1.Rechazo del alimento 1.Dolor abdominal 1.Disuria2.Sepsis 2.Vómitos 2.Polaquiuria3.Hiper o hipotonía 3.Diarrea 3.Dolor abdominal4.Mal progreso de peso 4.Detención del crecimiento 4.Alteración de la

micción5.Hiperbilirrubinemia 5.Trastornos miccionales 5.Orina maloliente6.Diarrea 6.Orina maloliente 6.Fiebre7.Vómitos 7. Deshidratación 7.Constipación8.Irritabilidad9.Distensión abdominal

ADOLESCENTES 1.Disuria 2.Polaquiuria 3.dolor abdominal o en flancos

4.Fiebre 5.Escalofríos 6.Dolor lumbar 7.Orina maloliente

Diagnóstico De Infección Urinaria Por Diagnóstico De Infección Urinaria Por Urocultivo Urocultivo (1)(1)

TÉCNICA RESULTADO DIAGNÓSTICO AL ACECHOAL ACECHO(chorro medio)(chorro medio) >10 >104 4 UFC/ml......................... ITUUFC/ml......................... ITU

De elección: para <10De elección: para <103 3 UFC/ml..........................no ITUUFC/ml..........................no ITUniños que controlan 10niños que controlan 1033 - 10 - 1055 UFC/ml..................no interpretable UFC/ml..................no interpretable

o no esfíntereso no esfínteres (Conviene 2do. Uroc.) (Conviene 2do. Uroc.)

PUNCIÓN VESICAL SUPRAPÚBICAPUNCIÓN VESICAL SUPRAPÚBICADe elección: 1 UFC/ml.......................ITUDe elección: 1 UFC/ml.......................ITU-RN y quizás (Enterobacteria)-RN y quizás (Enterobacteria) primeros 2 o 3 10primeros 2 o 3 1033 UFC/ml UFC/mlmeses de vida (Cocos G(+) ) ..................ITU meses de vida (Cocos G(+) ) ..................ITU -Necesidad de-Necesidad de confirmar diag.confirmar diag.-Varones con pre--Varones con pre-pucio no rebatible.pucio no rebatible.

Diagnóstico De Infección Urinaria Por Diagnóstico De Infección Urinaria Por UrocultivoUrocultivo

SONDA VESICALSONDA VESICAL

– De elección: >10 3 10 4UFC/ml germen único ITUDe elección: >10 3 10 4UFC/ml germen único ITU

– Niños con vejiga neurogénica <10 3 UFC/ml no ITUNiños con vejiga neurogénica <10 3 UFC/ml no ITU

BOLSA COLECTORABOLSA COLECTORANo es método útil...............altísimo riesgo de contaminación, No es método útil...............altísimo riesgo de contaminación,

confirmar sospecha de ITU por otro método confirmar sospecha de ITU por otro método

ALGORRITMO PARA LA INTERPRETACIÓN DE ANÁLISIS DE ORINA

SOLO PIURIA BACT. EN ORINA PIURIA Y BACT. PRESENTES

ENVIAR UROCULT. ENVIAR UROCULT. ENVIAR UROCULT.

CULTIVO POSITIVO

NEGATIVO POSITIVO REPETIR ORINA

Piuria y Solo bacterias Nada bacterias

PIURIA NO I. U. TTO. BACTERIURIA CONTAMI- I. U. TTO. ESPECIFICA ASINTOM. NACIÓN

Imágenes

Evaluar qué espero de cada método y pedir lo que me puede dar, según lo que busco:

1 o 2 riñones ?

Normales en tamaño, parénquima y ubicación ?

Hay signos de obstrucción del tracto urinario y/o estasis ?

Hay reflujo vesicoureteral ?

Como detectamos anormalidades de los riñones o de las vías urinarias

La ecografia renal permite identificar la morfología renal

y es útil para establecer calidad de las vías urinarias.

Permite observar cálices y la pelvis pudiendo medir

los diámetros anteroposteriores y espesor del parénquima

Los infantes y niños presentan un riesgo mayor que

los mayores de incurrir en daño renal agudo con

una infección urinaria.

La incidencia de reflujo es mayor en este grupo etario

y la severidad es variable pudiendo presentarse formas

de reflujo intrarrenal o pielotubulares

La SAP divide los reflujos vesicoureterales en cuatro grados de acuerdo a la extensión del mismo y el compromiso renal.

Se consideran que los reflujos de menor grado presentan altas chances de resolución espontánea a los cinco años de edad sostenidos hasta ese término con tratamiento profiláctico antibiótico.

En las siguientes imágenes podemos

evidenciar como se manifiestan los diversos

grados de reflujos según estudio CUMGS.

El diagnostico precoz garantiza la oportunidad de prevenir el daño renal. La demora en instituir el tratamiento de la pielonefritis aguda conlleva a riesgo

aumentado de daño renal . Localiza el sitio de IU el recuento de blancos, la PCR o la velocidad de

eritrosedimentación. Sólo da evidencia confirmatoria estudios por imágenes tales como DMSA que

determina la presencia de áreas de hipocaptación correspondientes a escaras renales.

CUANDO Y A QUIEN ESTUDIAR

Los niños hospitalizados deben efectuar ecografía renal y la CUMGS se puede retrasar a tres o cuatro semanas de transcurrida la I.U. (dejando siempre con profilaxis hasta descartar R.V.U. (reflujo vesicoureteral).

La CUMGS debe hacerse siempre con urocultivo negativo y con profilaxis.

Todos los menores de 2 años deben ser estudiados independientemente del sexo.

Mayores de 2 años con IU febril si es posible realizar DMSA a los 15 días priorizar esto y luego si se confirma pielonefritis realizar CUMGS.

Si no es posible realizar DMSA y la IU fue febril o recurrente también debe realizarse CUMGS-

Todo paciente con cistitis primer episodio, debe realizar ecografía renal y si ésta muestra dilatación de la vía urinaria debe completar con CUMGS.

Los niños con reflujo deben completar con D.M.S.A. (centellografía) que detecta formación de tejido cicatrizal renal, cuantifica la función renal, a seis meses del episodio.

Cuando se demuestra hidronefrosis en ausencia de reflujo debe realizarse D.T.P.A con diuréticos.

Ante IU recurrente no febril , con sospecha de inestabilidad vesical, realizar RX de columna lumbosacra para estudio de espina bífida.

CRITERIOS DE INTERNACIÓN

MENORES DE 3 MESES Y SEGÚN CUADRO CLÍNICO A LOS MENORES DE 6 MESES.

LOS PACIENTES QUE PRESENTEN SIGNOS CLÍNICOS DE BACTERIEMIAS O DE PIELONEFRITES GRAVE.

LOS PACIENTES DESHIDRATADOS, LACTANTES POR VÓMITOS, DIARREA O POR POLIURIA.

LOS PACIENTES CON FALLO RENAL ASOCIADO.

Los infantes y niños pequeños con IU requieren una especial atención debido a la oportunidad de prevenir daño renal.

– Las IU deberían ser cuidadosamente tratadas en niños con obstrucción o severo RVU.

– Debido a que los infantes y niños pequeños con IU pueden tener enfermedad febril y no presentar infección localizada, podría haber una demora en el diagnóstico y tratamiento de la IU. La demora en instituir un tratamiento apropiado de la pielonefritis aguda incrementa el riesgo de generar daño renal.

– El riesgo de daño renal incrementa así como el número de recurrencias.

TRATAMIENTO INICIALTRATAMIENTO INICIAL

PACIENTES HOSPITALIZADOSPACIENTES HOSPITALIZADOS

CEFTRIAXONECEFTRIAXONE 50-80MG/k/DÍA50-80MG/k/DÍA

ÓÓ

CEFOTAXIMECEFOTAXIME 100-150mg/K/día100-150mg/K/día

PACIENTES AMBULATORIOSPACIENTES AMBULATORIOS

CEFALOSPORINAS 1º GEN.(CEFADROXILO) 30mg/k/día v.o C/12hsCEFALOSPORINAS 1º GEN.(CEFADROXILO) 30mg/k/día v.o C/12hs

óó

CEFALEXINACEFALEXINA 50mg/K/día c/6-8hs 50mg/K/día c/6-8hs

óó

CEFTRIAXONECEFTRIAXONE 50-80mg/K/día 1/día 50-80mg/K/día 1/día

NITROFURANTOINANITROFURANTOINA 5-8-mg/K/día c/8hs 5-8-mg/K/día c/8hs

T.M.ST.M.S 6/30mg/k/día 6/30mg/k/día

PREVENCIÓNINDICACIONES

Niños con R.V.U. I.U. recidivante Niños con anomalías estructurales Niños con alteraciones urodinámicas funcionales Niños con malformación urinaria de diagnostico Prenatal Niños con primer episodio de I.U. hasta ser estudiado

ProfilaxisINDICACIONES Niños con R.V.U. I.U. recidivante Niños con anomalías estructurales Niños con alteraciones urodinámicas funcionales Niños con malformación urinaria de diagnostico Prenatal Niños con primer episodio de I.U. hasta ser estudiado

Se utiliza para prevención: los nitrofuranos a 1 –2 mg/Kg/día ó cotrimoxasol a 2 mg/Kg/día

La I.U. es una de las enfermedades bacterianas mas frecuentes en la infancia. Permite reconocer malformaciones de la vía urinaria. Los pacientes con pielonefritis pueden desarrollar escaras con complicaciones en la vida adulta.

El diagnostico es clínico-bacteriológico. La ecografía es el estudio inicial, mientras que la

CUMGS es el método de elección para detectar R.V.U. La cetellografia diagnostica, mediante defectos de captación, la presencia de pielonefritis.

El tratamiento no solo erradica los microorganismos sino que además previene el daño renal. Puede ser efectivo, en la cistitis un tratamiento corto de cinco días, pero la pielonefritis requiere de diez a catorce días.

La profilaxis esta indicada en niños con reflujos o con otras mal formaciones o defectos funcionales de la vía urinaria demostrados.

Caso clinico T.I. Sexo:masc. FN: 05/05/2005 Paciente de 7 dias de vida que ingresa a Neonatología por presentar ictericia

generalizada,rechazo al alimento, disminución de peso y fiebre. Antecedentes personales: embarazo controlado,parto eutócico,PN:3400 Apgar

9/10,GS:0RH+VDRL(-) .Sin antecedentes fliares. de jerarquia. A su ingreso se encuentra irritable, febril(38ºC), ictérico, deposiciones liquidas,

abdomen tenso, doloroso a la palpación profunda y superficial , regular perfusión. Diuresis (+). Buena suficiencia cardiorrespiratoria SS2/6. P:3145 TA:77/48. Se coloca SNG (con débito bilioso con algunas estrias porráceas) e HP:120/3/1.

Rx de Abdomen: importantes niveles intestinales difusos. PL: normalSe realizan cultivos(Hemo-Uro(PSP)-Copro) y con diagnóstico de enteritis

comienza ATB (ampi 100mg/k/dia-genta 5mg/k/dia). Laboratorio: • GB:15.100mil/mm3(0-78-2-0-16-4) GR:6.30millones/mm3 Hto:59.8 Hb:19g/dl

plaq:280mil/mm3 PCR:382mg/l Glic:133mg% Urea:65mg% Creat:0.8mg/% • Bilirrubinemia: T:20.8mg% D:0.5mg% I:20.3mg% TGO:25mUI/ml

TGP:10mUI/ml • EAB:ph:743 PO2:45mmHg PCO2:37mmHg Bic:23.9meq/l EB:-0.3meq/l • Orina: ph:5 D:1010 prot:trazas Hb(++) leuco(++++) pioc(+++)cel(++)

Hties(++). ECOGRAFIA: RD: Aumentado de tamaño, parenquima ecogénico, se observa

hidronefrosis moderada con dilatación del uréter homolateral en todo su trayecto. RI:s/p

Vejiga:s/p.

CUGM: no se visualiza reflujo vésico ureteral

activo ni pasivo. EstudioDinámico Renal (DTPA-DMSA):

Marcada alteración anatómica y

de captación para el riñon dcho.(8% de captación)

RI: normal

Estado Actual: 11meses P:9800(P50) T:72cm TA:90/50 Buen desarrollo pondoestatural . No ha presentado episodios de IU. Continúa en profilaxis ATB . Urologia realizará cirugía para el año de edad Laboratorio Actual: • GB:5.65 mil/mm3(31-4-1-55-9) GR:4.98millones/mm3 Hb:12.3g/dl Hto:35.9%

plaq:334mil/mm3 • Glic:83mg/dl• urea:31mg% Creat:0.40mg%• Ca:10.4mg% P:5.7mg% FA: 527UI/l • EAB: ph7.32 PO2:73mmHg PCO2:29mmHg Bic:18.4meq/l EB:-4.6meq/l .

Na:136meq/l K:4.4meq/l Cl:104meq/l Orina:ph 5 D1020 prot(-) HB(-) Leuco+/- cel+/- Urocultivo: negativo

Gracias por su atención!!!!