INFECCIONES EN EL RECIEN NACIDO

Curso de Pediatria

Código MH0464 Promoción ingresantes 2004

UNMSM

15 de setiembre del 2009

Profesor Dr. Roberto Shimabuku

INFECCION EN EL RECIEN NACIDO, contenidos

FACTORES DE RIESGO, INCIDENCIA CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD FISIOLOGIA DE LA INFLAMACION FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS SEPSIS, MENINGOENCEFALITIS CUADRO CLINICO, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS GERMENES IMPLICADOS: CAMBIOS PRODUCIDOS

Salud del Neonato: una clave para la supervivencia infantil

Cada año nacen 130 millones de niños

10,8 millones mueren antes de cumplir 5 años de edad

4 millones mueren antes de las 4 semanas de vida, 3/4 en la primera semana

Un número similar son natimuertos .

99 % mueren en paises pobres o de ingresos moderados

Fuente: Zupan J, Aahman E. Perinatal mortality for the year 2000:

estimates developed by WHO. Geneva: WHO, 2005

Fuente: WHO 2005

Causas directas de mortalidad neonatal

Infecciones 36 %

Sepsis , neumonia 26 %

Tétanos 7 %

Diarrea 3 %

Prematuridad 27 %

Asfixia 23 %

Malformaciones congénitas 7 %

Otros 7 %

BAJO PESO AL NACER El bajo peso al nacer (< 2 500 g), puede

deberse a prematuridad o retardo de crecimiento intrauterino . En ambos casos son causa

indirecta de muertes neonatales , especialmente debidas a infecciones

El bajo peso al nacer representa el 14 % de los nacimientos pero son causa indirecta del

60 al 80 % de muertes neonatales .

MAGNITUD INTERNACIONAL DEL PROBLEMA

Incidencia de sepsis neonatal 6 por 1000 NV (2-21)

Tasa de letalidad 1 a 69 %

Incidencia de meningitis neonatal

1 por 1000 NV (0,33 – 2,8)

Tasa de letalidad 45 % (13 a 59 %)

Regiones: Sur y sureste asiatico, Africa, parte de Oceania, Oriente medio, Latinoamerica y Caribe

Fuente: Stoll BJ. The global impact of neonatal infection. Clin Perinatol 1997; 24:1-21.

Las Américas y el Caribe

Incidencia de sepsis 2-9 por 1000 NV

Tasa de letalidad 1 – 31 %

Incidencia de meningitis 0,4 al 2,8 por 1000 NV

Tasa de letalidad 13 – 35 %

Bacterias patogenas asociadas con infecciones en diferentes regiones

geográficasEstreptococos del grupo B (GBS)son la

causa mas frecuente de sepsis de inicio temprano en muchos países desarrollados.

El GBS es raro de encontrar como causa en paises subdesarrollados

En general hay casi una igual distribución de infecciones por gram negativos y gram positivos

Sepsis es un sindrome clinico caracterizado por signos sistémicos

de infección acompañado de bacteremia en los primer mes

de vida.

Meningoencefalitis es generalmente una secuela de bacteremia y junto

con la sepsis comparten una común etiología y patogénesis

Características Peculiares de las Infecciones Neonatales

1. Formas diversas de transmisión:

transplacentaria, vertical, nosocomial, UCI

2. Menor capacidad de respuesta a las infecciones

3. Enfermedades neonatales complican el

diagnóstico y tratamiento de las infecciones

4. Manifestaciones muy variadas: formas

subclínicas, malformaciones, alteraciones

focales, infecciones sistémicas.

5. La madre con infección aguda puede estar asintomática o presentar signos y síntomas inespecíficos

6. Gran variedad de agentes etiológicos: virus, bacterias, hongos, protozoos y micoplasmas

7. Cada vez nacen más RN muy prematuros y de muy bajo peso con estancia prolongada en las UCIN

Conferencia Internacional sobre Definiciones de Sepsis 2001

SEPSIS: SIRS (sindrome de respuesta

inflamatoria sistémica) + infección

SEPSIS SEVERA: sepsis asociada con

disfunción orgánica,

hipoperfusión o

hipotensión.

SHOCK SEPTICO: sepsis

e hipotensión arterial

Ref. Cri Care Med 2003, 31(4): 1250-6

Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica

Dos o más de las siguientes condiciones:

*Inestabilidad térmica: hipotermia (<35 C),

fiebre (>38,5 C)

* Disfunción respiratoria: taquipnea , hipoxemia

(PaO2 < 70 mmG)

* Transtorno cardiaco: taquicardia, retraso del

llenado capilar (> 3 seg) , hipotensión arterial .

* Anomalias de la perfusión: oliguria (< 0,5 ml/Kg/h),

acidosis metabólica (pH < 7,25)

* Alteración del estado de conciencia

Semin Pediatr Infect Dis 2001; 12:5-16

EN EL PERU LA MORTALIDAD NEONATAL ES DE 18 POR 1000 NV ( Y REPRESENTA EL 55 % DE LA MORTALIDAD INFANTIL): 11,000 por año

Las causas principales son: asfixia , infecciones y malformaciones congénitas

Fuente : ENDES 2000, INEI, Lima, Perú

En el Hospital del Niño, las primeras causas de mortalidad neonatal en el

último quinquenio fueron: infecciones y malformaciones congénitas

Fuente: Of.Est. Inf. INSN

Etiopatogenia de las infecciones

bacterianas ascendentes En el útero:

* Infección amniótica aspiración neumonía

bacteriemia

* Infección amniótica Ingestión colonización

digestiva bacteriemia

En el parto:

* Secreciones vaginales aspiración neumonía

bacteriemia

* Secreciones vaginales ingestión colonización digestiva

bacteriemia

Inmunidad

Hay disminución de los factores inmunitarios y de la función en el neonato en relación al adulto Si no hay factores obstétricos o neonatales la frecuencia de infecciones invasoras es baja. RN con peso < 1 500g tienen hipogammaglobulinemia significativa Los prematuros tienen niveles inferiores de complemento que los RN a término. El compartimiento de almacenamiento de neutrófilos es el 20 a 30 % del adulto. Neutropenia (mal pronóstico) Los macrófagos del SRE están disminuidos, al igual que las células NK, y la síntesis de interferon gamma

Bacteriologíaasociadas con meningitis neonatal

El patrón de gérmenes es cambiante a lo largo del tiempo y lugares, de hospital a hospital y de una comunidad a otra

Estreptococos beta hemoliticos grupo B, Escherichia coli, Klebsiella spp, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus coagulasa-negativo, Proteus spp, Listeria monocytogenes,

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp, Haemophilus spp, Neisseria meningitidis, Salmonella species

Hospitales USA; Europa

(Fuente: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 6th ed. Remington / Klein/Wilson/Baker ; 2006)

Etiología de las infecciones neonatales

1987: Salmonella, Klebsiella, S.epidermidis, E.coli, Shigella, S. pyogenes

1988-1992: S.epidermidis, Klebsiella, S.pyogenes, E.coli, Pseudomonas, Streptococcus spp,

1993-1997: Klebsiella, S.epidermidis, E.coli, Candida, Pseudomonas, S. aureus

1998-2002: S.epidermidis, Klebsiella, S. aureus, Candida, E.coli, Pseudomonas

Fuente: An Fac med 2004; 65(1): 19-24

ETIOLOGIA DE LAS INFECCIONESInstituto Nacional de Salud del Niño,

1983-2002

Quinquenio Gram + Gram –

1983-1987 81 % 19 %

1988-1992 44 % 56 %

1993-1997 64 % 36 %

1998-2002 42 % 58 %

Fuente : Servicio de Neonatología INSN, Lima

Hemocultivos positivos 2003-2005

Staphylococcus epidermidis 37

Pseudomonas 5

Streptococcus spp 5

Acinetobacter 4

Klebsiella 3

Candida spp 3

Corynebacterium, Streptococcus saprophyticus, Alcaligenes, enterococo, E.coli, S. aureus , Streptococcus fecalis 1

Fuente: Servicio de Neonatología, INSN

ETIOLOGIA DE LA INFECCION URINARIA EN NEONATOS, IESN, 1999-2003

Klebsiella 35 %

E.coli 28 %

Candida spp. 14 %

Enterobacter 9 %

S.epidermidis 7 %

Pseudomonas sp. 3 %

Fuente: Servicio de Neonatogía INSN

Urocultivos positivos 2003-2005

Escherichia coli 11

Klebsiella 7

S.epidermidis 2

S.aureus 1

Enterobacter 1

Candida spp 1

Fuente: Servicio de Neonatología, INSN

Organismos comensales, pueden invadir el torrente sanguineo. Incluyen a los

Estafilococos coagulasa-negativos.

Infecciones bacterianas mixtas , no son frecuentes. Presentes en abcesos (cerebro,

hìgado, pulmón, neumonia aspirativa, empiema). Si hay varios gèrmenes, algunos

pueden considerarse contaminantes.

Sepsis nosocomial

LA PROCEDENCIA MAS FRECUENTE DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS SON LA CONTAMINACION DE LAS

MANOS DEL PERSONAL HOSPITALARIO

Ruptura prolongada de membranas

La duración de la rotura de membranas se relaciona con la aparición de

corioamnionitis

El punto de corte actual para alto riesgo de infección neonatal se sitúa pasadas

las 18 horas

Epidemiología de las infecciones INFECCIONES NEONATALES SEGÚN EDAD DE COMIENZO

Características Comienzo precoz Comienzo tardío Comienzo muy tardio

Edad de comienzo 0 a 7 dias 7 a 30 dias más de 30 días

Complicaciones maternas frecuentes infrecuentes variables

Prematuridad frecuente variable habitual

Fuente del microbio genitales maternos genitales maternos medio ambiente

medio ambiente comunidad

Clinica multiorgánica multiorgánica multiorgánica

focal focal

Lugar Nursería Cuidados intensivos Cuidados intensivos

Cuidados intensivos Comunidad Comunidad

Comunidad

Epidemiología

Características importantes en la patogénesis de la sepsis y meningitis:

* Susceptibilidad del huésped

* Factores socio-económicos: pobreza

* Prácticas obstétricas y de enfermeria: ingreso de padres y familiares a las nurserias

* Riesgo de bacteremia está asociado con procedimientos invasivos como : hiperalimentación, ventilación mecánica, catéteres centrales, catéteres periféricos, catéteres umbilicales * Infecciones provenientes del personal o

padres: infecciones respiratorias y gastrointestinales. * Diseminación por gotitas de saliva, manos o heridas abiertas. * Uso de antibióticos, susceptibilidad antimicrobiana

Forma clínica de presentación

Taquicardia fetal (FC >180 x min)

Apgar bajo (<6,<7 a los 5 min)

Disminución de la succiónPobre respuesta

(“decaido”) “no luce bien, sano”

Manifestaciones clínicas de sepsis

Inestabilidad térmica, fiebre, “el niño no va bien”, rechazo al alimento, edema; distensión abdominal, vómitos, diarrea, hepatomegalia,; apnea, disnea, aleteo nasal, quejido, cianosis;

oliguria; palidez, piel moteada, fría; taquicardia, hipotensión, bradicardia; irritabilidad, letargia, hiporrreflexia,, hipotonía, llanto agudo, Moro

anormal, fontanela llena; ictericia, esplenomegalia, petequias, hemorragias

MANIFESTACIONES CLINICAS DE MENINGOENCEFALITIS

Hipertermia (61%), letargia (50%), anorexia o vómitos (49

%),

dificultad respiratoria (47 %), convulsiones (40%),

irritabilidad (32 %), ictericia (28 %),

fontanela abombada (28 %), diarrea (17 %), rigidez de nuca

(15 %), apnea (7%)

Diagnóstico diferencial

Enterocolitis necrosante, , hemorragia intracraneal, encefalopatía hipóxico

isquémica, , convulsiones neonatales, sindrome de dificultad respiratoria, fístula

traqueoesofágica, taquipnea transitoria del recién nacido, hipertensión pulmonar persistente, sindrome de hipoplasia de

corazón izquierdo, anemia intensa, hipoglicemia, enfermedades metabólicas

Datos de los pacientes con diagnóstico de sepsis neonatal 1983-

2002

Género masculino 59 %

Género femenino 41 %

Prematuros 9 %

Bajo peso al nacer 18 %

Fuente: Archivos del Servicio de Neonatología, INSN

Datos de los pacientes diagnosticados con sepsis

Aproximadamente la mitad de los neonatos hospitalizados en el Instituto ingresan al

Servicio de Neonatología

En los últimos 5 años ingresaron 1 341 neonatos de los cuales 223 (16,6 %) tuvieron

alguna infección confirmada con cultivo.

Sepsis o infección temprana representó el 37,7 % y sepsis o infección tardía el 62,3 %

Fuente : Servicio de Neonatología IESN, 1999-2003

MAYOR SUSCEPTIBILIDAD DEL GENERO MASCULINO

• Gene ubicado en el cromosoma X está involucrado con la función del timo o síntesis de inmunoglobulinas

• El género femenino tiene el doble de genes afectando dichos factores, con la consiguiente mayor resistencia a infecciones

PATOGENESIS

Líquido amniótico es bacteriostático.

Luego del nacimiento las bacterias colonizan la piel, faringe, conjuntivas, genitales externos.

La colonización y bacteremia ocurren :1. Procedimientos dañando la integridad del

amnios. amniocentesis, muestra de sangre

umbilical percutánea, cerclaje cervical2. Contaminación a través del pasaje por

canal del parto. 3. Bacterias pueden ser introducidas por

heridas de piel y mucosas: lugar de la circuncisión, corte de cordón umbilical, lesiones abiertas, abrasiones

4. Meningitis y abcesos resultan de bacteremia

Factores del huésped

1. Factores predisponentes : Bajo peso al nacer, prematuridad, RPM, parto séptico, traumático, hipoxia fetal, género masculino, infección materna periparto

2. Factores microbianos: tamaño del inóculo, virulencia del germen

3. Factores metabólicos: Hipoxia, acidosis: impiden desarrollar mecanismos de defensa, o facilitan colonización en tejido necrótico

4. Hipotermia5. Primer gemelo6. Cordón umbilical7. Corticoides a la madre (?)

PATOLOGIAEn sepsis rápidamente mortal, no hay notoria histológica de infección

Hallazgos de bacteremia (mínimos): abcesos múltiples, vasculitis purulenta, identificación intravascular de bacterias

Meningoencefalitis: pus en surcos y espacios subaracnoideos, ventriculitis (inflamación de plexos coroideos), vasculitis, edema cerebral, infartos, necrosis cortical, leucomalacia periventricular. Lesiones crónicas: hidrocefalia, encefalomalacia multiquística, porencefalia, atrofia cortical y de sustancia blanca.

DIAGNOSTICO: anamnesis

Historia materna

Madres que deben recibir quimioprofilaxis antibiótica intraparto

1. Trabajo de parto , menos de 37 semanas de gestación2. Ruptura prematura de membranas, en prematuros3. Fiebre materna intraparto, 38.1°C4. Nacimiento múltiple5. Ruptura de membranas mayor de 18 horas

TECNICAS MICROBIOLÓGICAS

Cultivos de sangre, LCR, orina, otros fluidos corporales (peritoneal, pleural,

articular)

“Buffy coat”(capa leucocitaria sanguinea): Gram (gram+) y azul de metileno (gram -)

Aspirados gástrico, oido externo: gram en busca de bacterias,células inflamatorias.

Amnionitis

METODO DE PUNCION LUMBAR

Riesgos : hipoxemia, desórdenes de coagulación, infección local, aumento

de presión intracraneana

Punción ventricular (ventriculitis)

Punción traumática,fallida

CARACTERISTICAS del LCR

Prematuros0 – 7 dias: células: 9 (4-18) proteinas: 100 mg% (50-138)7-28 dias : células 9 (0-29) Proteinas: 115 mg % (65-150)

A término 0-13 dias : células: 6 (0-15) proteinas: 67 mg % (52-120)

Liquido cefaloraquídeo en neonatos

BACTERIANA AGUDA Leucocitos/mm3,de

cientos a miles de neutrófilos

100 a 500 mg % de proteinas

5 a 40 mg % de glucosa

VIRALHasta algunos cientosde leucocitos: neutrófilos linfocitos

< 100 mg % de proteinas

Glucorraquia normal (75% de glicemia)

PRUEBAS DE LABORATORIO

CULTIVOS

1. Neutropenia (< 5000/L)

2. Relación inmaduros/total de neutrófilos ( 0,2)

3. Proteina C reactiva (0-0,5 mg/dL)

4. Velocidad de sedimentación globular (>15 mm/h)

5. Niveles elevados de haptoglobulina (?)

Philip AGS. Early diagnosis of neonatal sepsis. Pediatrics 1980,

65:1036

UTILIDAD DIAGNOSTICA DE LAS PRUEBAS DE INFECCIÓN BACTERIANA

RECUENTO DE LEUCOCITOS

RECUENTO DE NEUTROFILOS

PROPORCION DE DE NEUTROFILOS INMADUROS A TOTAL DE NEUTROFILOS

+

Anamnesis, examen físico , impresión clínica

Procedimientos diagnósticos

Cultivos sangre, orina, LCR

Hemograma

Proteina C Reactiva

Velocidad de sedimentación globular

Radiografía de tórax

LCR citoquímico

Ecografia, TAC (opcionales)

Tratamiento

Ampicilina y un aminoglicósido

(amikacina, gentamicina)

Cefalosporinas

7 a 10 dias

Meningoencefalitis

21 dias

Medidas de soporte

Dosis de antibióticos DOSIS mg/Kg e intervalos de administración

Peso < 1 200g Peso 1 200 - 2 000 g Peso > 2 000 g

Edad Edad Edad

Via 0-4 sem 0 a 7 d > 7d 0 a 7 d > 7d

Amikacina IV,IM 7,5 c/12 h 7,5 c/12h 7,5 c/8h 10 c/12 h 10 c/8 h

Ampicilina IV,IM

Meningitis 50 c/12h 50 c/12h 50 c/8h 50 c/8h 50 c/6h

Otras infecciones 25 c/12h 25 c/12h 25 c/8h 25 c/8h 25 c/6h

Gentamicina IV,IM 2,5 c/18-24h 2,5 c/12-18h 2,5 c/8h 2,5 c/12h 2,5 c/8h

Madres que recibieron antimicrobianos intraparto

1. RN con signos de sepsis: evaluación y terapia completas2. Rn a T, no sospecha ni signos de sepsis, con madres con dos o más dosis de antibióticos: sólo observación por 48 horas3. RN sin signos de sepsis, con gestación de menos de 35 sem, y madres recibiendo una dosis de antibióticos: hemocultivo, hemograma, y observación por 48 horas o más

TRATAMIENTO EN EL NEONATO CON CULTIVOS NEGATIVOS1. Si no hay signos de sepsis y no hay crecimiento bacteriano por 3 a 5 dias, suspender terapia .2. Si hay signos de sepsis o fuerte sospecha (factores de riesgo) completar terapia antibiótica

TRATAMIENTO DE NEONATOS CON MENINGITIS CON CULTIVO NEGATIVO PERO CITOQUIMICO POSITIVO

(Meningitis aséptica) Debe descartarse terapia antimicrobiana previa, infecciones virales, intrauterinas crónicas, hongos

Tener en cuenta en el tratamiento

Patrón microbiano cambiante en el

tiempo y lugar Etiología en infecciones locales (ITU)

es diferente a la sepsis Presencia oportunista de Candida spp Muy baja frecuencia de Estreptococos del

grupo B Creciente resistencia in vitro a

antibióticos de primera línea

Complicaciones

Endocarditis, émbolos sépticos, abcesos, artritis sépticas u osteomielitis; candidemia:

abcesos

Pronóstico

10 –50 %; mortalidad más elevada en infecciones por gram negativos y hongos.

En meningitis la mortalidad es del 20 al 25 %

PRONOSTICO

Mortalidad

Sulfonamidas, penicilina, cloranfenicol, estreptomicina: 60 %

1960s 40 a 50 %1970s 20 %1980s 10 %

En meningitis: 20 a 25 %

PREVENCION PRIMARIA

* Factores obstétricos : Control prenatal* Atención del parto en establecimientos de salud

* Quimioprofilaxis: Credé * Factores maternos: lactancia materna* Inmunoprofilaxis: toxoide tetánico en madres gestantes

Prevención de infecciones nosocomiales I

Normas de precaución para el contacto con pacientes. Evitar hacinamiento de pacientes. Reducir riesgo de contaminación de catéter. Cuidados de la piel. Limitar relación enfermera/paciente. Lavado de manos. Reducir número de punciones venosas y en el talón. Acortar el periodo de uso de cateteres y ventilación mecánica

Prevencion de infecciones nosocomiales II

Minimizar la infección a través de catéteres (umbilical, venoso central, periférico): limpieza de la piel, mantener la esterilidad durante el procedimiento, minimizar toma de muestras, preparación estéril de líquidos IV, acortamiento de dias de permanencia del catéter.

Prevención de infecciones nosocomiales III

* Cuidado de la Piel de los Recién Nacidos

de muy bajo peso al nacer: evitar

traumatismos

* Educación del personal

* Escuchar sugerencias

* Vigilancia epidemiológica activa

* El uso de guantes no sustituye el lavado

de manos

PREVENCION en el hospital

El lavado de manos es el medio más importante y eficaz para reducir las infecciones

hospitalarias

Antisepsis adecuada en uso de métodos invasivos: catéteres, toma de muestras

Fuente: Nelson Tratado de Pediatria , Behrman et al; Saunders, Elsevier; 17a edición ;Madrid

SEPSIS BACTERIANA

MINSA 2007